Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования результаты собственных исследований 30
ГЛАВА 3. Состояние физического развития школьников- подростков Республики Татарстан 37
ГЛАВА 4. Состояние здоровья школьников-подростков с ДМТ 51
4.1 Особенности раннего онтогенеза у школьников-подростков с ДМТ 51
4.2 Оценка антропометрических параметров у подростков с ДМТ 54
4.3 Комплексное обследование состояния здоровья школьников- подростков с ДМТ 68
4.4 Функциональное состояние основных органов и систем у подростков с ДМТ 71
4.5 Оценка биохимических параметров белково-энергетического статуса у подростков с ДМТ 76
ГЛАВА 5. Оценка питания школьников, энергетические потребности и фактическое питание школьников-подростков 82
ГЛАВА 6 Влияние диетотерапии на белково-энергетический статус подростков с ДМТ 92
ГЛАВА 7. Заключение 96
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Особенности раннего онтогенеза у школьников-подростков с ДМТ
- Оценка антропометрических параметров у подростков с ДМТ
- Комплексное обследование состояния здоровья школьников- подростков с ДМТ
- Функциональное состояние основных органов и систем у подростков с ДМТ
Введение к работе
Актуальность темы. Дети - это наши инвестиции в общество будущего. От их здоровья и от того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в странах Европейского региона в последующие десятилетия [46].
Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте. Распоряжением Правительства РФ от 29.12.2001 г. № 1756-р была одобрена «Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года». Наряду с прочим, она предусматривает и создание в образовательных учреждениях условий для сохранения и укрепления здоровья обучающихся, в том числе за счет «организации мониторинга состояния здоровья детей и молодежи; улучшения организации питания обучающихся в образовательных учреждениях; создание на базе образовательных учреждений (особенно в сельской местности) культурно-образовательных, учебно-производственных, медико-оздоровительных центров». В основу Концепции легли положения федеральной целевой программы «Образование и здоровье школьников», разработанной в соответствии с решением Коллегии Минобразования РФ от 19.12.2000 г. № 21/2 на основе анализа позитивного опыта накопленного в Республике Татарстан по реализации концепции школы, содействующей здоровью обучающихся.
На фоне изменившихся за последние годы социально- экономических и экологических условий, ухудшения качества жизни выявляются отчетливые негативные сдвиги в состоянии здоровья населения России [6, 11, 49, 132]. Отклонения в состоянии здоровья, сформировавшиеся в подростковом возрасте, снижают возможности реализации молодым человеком, вступающим в социально активный период жизни, важнейших социальных и биологических функций.
На протяжении последних 40 лет отмечается уменьшение количества детей I группы здоровья (абсолютно здоровых) и увеличение численности лиц с функциональными отклонениями (II группа здоровья) и хроническими заболеваниями (III группа здоровья). В начале 70-х и 80-х годов наблюдалась некоторая стабилизация, сменившаяся в 90-х годах ухудшением, а в конце ушедшего века - практически лавинообразным снижением числа здоровых детей (до 2-3%) и увеличением практически до 70% количества хронически больных старшеклассников [63].
На четырех последних крупнейших форумах, посвященных проблемам детства - сессии Общего собрания РАМН «Научные основы охраны здоровья детей (2004" г.), X Съезде педиатров России (2005 г.), коллегии Минздравсоц- развития РФ (2005 г.) и X конгрессе педиатров России (2006 г.) - подчеркивалось, что для коренного улучшения ситуации с состоянием здоровья подрастающего поколения необходимо комплексное решение вопросов детского здравоохранения. Наиболее актуальными из них являются: формирование и законодательное закрепление государственной политики в данной области; интенсивное развитие фундаментальных исследований по обеспечению эффективной профилактики заболеваний в подростковом возрасте; широкомасштабное внедрение в практику передового отечественного и зарубежного опыта [19, 82, 106, 167, 199].
Процессы формирования здоровья детского населения достаточно точно отражают происходящие в стране события социально- экономического характера. Ускоренное физическое развитие (акселерация) сменилась его замедлением (ретардацией). В последние 30 лет регистрируется снижение практически всех соматометрических показателей. К закономерностям физического развития современных детей можно отнести грациализацию телосложения (уменьшение всех широтных и обхватных размеров тела) и дефицит массы тела у 13-14 % детей (в некоторых регионах эта цифра достигает 25%) [11,213].
К закономерностям физического развития современных детей относится низкорослость, которая наблюдается у 1,5% детей. Антропологи и генетики рост числа таких детей связывают с распространением алкоголизма среди родителей. Среди социально неблагополучных детей (воспитанники специальных учебных заведений) количество низкорослых достигает 10%.
Увеличение возраста менархе также является современной закономерностью. На пике акселерации возраст менархе составлял 12 лет 6 месяцев, а в настоящее время - 13 лет 5 месяцев.
Знание этих закономерностей чрезвычайно важно для организации различных видов деятельности, кроме того, и состояние здоровья в значительной степени определяется уровнем физического развития ребенка [3, 11, 136].
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили установить связь фактора питания и заболеваемости по таким классам болезней, как эндокринные болезни, болезни расстройства питания, обмена веществ, органов пищеварения, инфекционные и паразитарные болезни. Белково-энергетическая недостаточность питания приводит к снижению массы тела у детей и подростков, их физической работоспособности, изменению биохимических и иммунологических показателей, повышению заболеваемости [89, 126, 79, 113, 118, 55,48, 27,31].
Питание рассматривается как один из важнейших факторов, опосредующих связь человека с внешней средой и оказывающих решающее значение на здоровье, работоспособность, устойчивость организма к воздействию экологически вредных факторов. Значительное изменение структуры питания за последнее время, неблагоприятно отражающееся на растущем организме, характеризуется дефицитом витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот - веществ, являющихся регуляторами биохимического и функционального статуса организма [37, 24, 31, 32, 56, 57, 58].
Белково-энергетическая недостаточность - это не только состояние пониженного питания, а своеобразный комплекс нарушений функций целого ряда органов и систем, непременно влекущих за собой раннее формирование хронической соматической патологии и психологических особенностей у подростков [75, 76, 217].
Вышеперечисленные факторы определяют актуальность, перспективную и практическую значимость научного поиска причин, способствующих формированию дефицита массы тела у подростков.
Цель исследования: установить частоту и причины дефицита массы тела у школьников РТ и разработать рекомендации по его профилактике и коррекции.
Задачи исследования:
1) Изучить состояние физического развития у школьников в Республике Татарстан.
Оценить частоту развития дефицита массы тела (ДМТ) и причины его формирования.
Исследовать состояние соматического здоровья и основных гомео- статических параметров у школьников с дефицитом массы тела.
Изучить питание школьников и его взаимосвязь с физическим развитием и социальными факторами.
Разработать рекомендации для профилактики и нутриционной коррекции дефицита массы тела у школьников.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на основании комплексного обследования школьников- подростков установлено состояние их физического развития при оценке по региональным и общероссийским стандартам, а также частота и характер дефицита массы тела у них в зависимости от пола, типа образовательного учреждения, состояния здоровья, места и условий проживания. Установлена роль отягощенности антенатального периода, особенностей соматического здоровья, полового развития у подростков с дефицитом массы тела по сравнению со здоровыми сверстниками.
Впервые предложены перцентильные нормативы антропометрических индексов, а также оценочная таблица БЭН различной степени тяжести в зависимости от дефицита антропометрических показателей.
Получены новые данные об изменениях клинических и лабораторных показателей белково-энергетического статуса, висцерального и соматического пулов белка, перцентильного распределения жировой и тощей массы при дефиците массы тела у подростков. Впервые у подростков проведен расчёт суммарных суточных энерготрат в сутки и их сравнительная оценка с фактическим питанием. Показано, что суточная энергетическая ценность рационов, энергетические потребности и суммарные энерготраты у подростков с дефицитом массы тела на 40-50% ниже физиологических норм. Впервые, с помощью регрессионного анализа разработана модель расчета жировой и тощей массы тела, исходя из индекса массы тела, которая позволяет значительно упростить диагностику БЭН у подростков.
Обоснована необходимость нутриционной коррекции ДМТ с включением энтеральной смеси «Берламин-Модуляр», которая помимо улучшения белково-энергетического статуса у подростков оказывает выраженное нормализующее действие на показатели обмена железа.
Практическая значимость работы. Разработанные для подростков в зависимости от возраста нормативы перцентильного распределения показателей жировой, тощей массы и антропометрических показателей могут быть использованы в практической работе врачей-педиатров для оценки пищевого статуса подростков. Представлены оценочные таблицы для диагностики БЭН различной степени тяжести в зависимости от дефицита антропометрических показателей.
С помощью регрессионного анализа разработана модель расчета жировой и тощей массы тела, исходя из индекса массы тела, что значительно упрощает расчет и делает его доступным для практического здравоохранения. Для оценки рациона подростков даны рекомендации по оценке как суточной энергетической ценности рациона, так суммарных энерготрат и энергетических потребностей.
Установленные причины развития ДМТ у школьников-подростков, его влияние на особенности соматического здоровья, полового развития, антропометрических и гомеостатических показателей позволяют формировать группу риска и раннюю диагностику белково-энергетической недостаточности.
Рекомендуется включить подростков из многодетных, неполных, социально неблагополучных семей, а также городских детей, обучающихся в специализированных школах в группу риска по развитию ДМТ и обеспечить у них обязательный контроль за физическим развитием и рационом питания не реже 2 раз в год. В план диагностических мероприятий необходимо включить подсчёт ИМТ, измерение ОП, ОМП, ЖМТ и ТМТ (по предложенной формуле регрессионного уравнения), определение уровня трансферрина, железа и витамина С в сыворотке.
Обоснована и апробирована методика нутриционной коррекции белково-энергетической недостаточности с помощью энтеральной смеси «Берла- мин-Модуляр».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наибольшая частота ДМТ отмечается у учащихся городских учебных заведений, особенно у детей из специализированных школ, чаще у девочек, а также у детей из многодетных семей, с наличием хронических заболеваний и проживающих в экологически неблагополучном районе.
На развитие ДМТ оказывает влияние неблагоприятное течение антенатального периода. У подростков с ДМТ чаще выявляются болезни сердечно - сосудистой, мочевой системы, артериальная гипотензия, вегетососудистая дистония, заболевания гастродуоденальной зоны, ЛОР — патология и сколиозы, отставание развития вторичных половых признаков.
У подростков с ДМТ отмечается значительное уменьшение жировой массы (на уровне 5-25 перцентиля) и менее выраженное - тощей массы тела (на уровне 25 перцентиля), а также достоверное снижение уровня транс- феррина, креатинина, абсолютного количества лимфоцитов и железодефи- цитные состояния.
У подростков с ДМТ снижение фактического потребления пищи по энергетической ценности по сравнению с общепринятыми,нормами, достигает 42-51%. ДМТ у мальчиков-подростков развивается, когда суммарные суточные энерготраты превышают фактическое потребление энергии, а у девочек- подростков - в условиях равного потребления и расходования энергии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу педиатрического отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан, педиатрического отделения детской городской больницы №8 г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».
Апробация и реализация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Съезде педиатров России - «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (г. Москва, 2001), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), Всероссийской научно- практической конференции (г. Казань, 2002), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2004), научно - практической конференции «Педиатрия в ПФО» (г. Нижний Новгород, 2004), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007), Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (г. Нижний Новгород, 2007).
Личный вклад соискателя и публикации
Все использованные в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах выполнения работы. Группа подростков из г. Казани, других городов и районов Республики Татарстан обследованы сотрудниками Республиканского Центра охраны семьи, материнства и детства МЗ Республики Татарстан, в том числе и автором, совместно с кафедрой педиатрии КГМА. Кроме того, лично автором была исследована медицинская и иная документация на всех подростков (1077 человек), которая была формализована и внесена в первичную базу данных
С участием автора были модифицирована и уточнена структура основной части исследовательского инструмента, а также полностью разработан его специальный исследовательский блок. Проведен анализ первичной научной информации, в том числе статистическая обработка полученных данных.
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Особенности раннего онтогенеза у школьников-подростков с ДМТ
Подростковый возраст, по мнению экспертов ВОЗ, охватывает период жизни от 10 до 18 лет. На этом этапе завершается становление ряда морфологических, физиологических и психологических функций, существенно отличающих подростков от детей и взрослых. Знание этих особенностей необходимо как для адекватной оценки состояния здоровья и его динамики, так и для выбора рациональных организационных технологий оказания медицинской помощи лицам этой возрастной группы [5, 20, 50, 97].
Нарушение здоровья и питания в детском возрасте - результат действия широкого круга факторов. Они тесным образом связаны с общим уровнем жизни. Оценка физического развития служит средством определения здоровья и питания, а также косвенно определяет качество жизни всего населения [78, 123, 69, 63, 64].
За последние десятилетия в Российской Федерации значительно ухудшилось состояние здоровья детей всех возрастных групп, что существенно повышает значение профилактических медицинских осмотров, интерес к которым в последнее время вырос и приобрел характер государственной политики [83, 10, 120].
Результаты профилактических осмотров более 17 тыс. детей в возрасте от 5-17 лет показали ухудшение основных показателей здоровья детей [63]. Распространенность функциональных отклонений, хронических заболеваний и общая патологическая пораженность в школах нового вида (гимназиях и лицеях) в 1,3- 1,5 раза выше. В младших классах по сравнению с дошкольным периодом регистрируется увеличение количества детей III группы здоровья с 27 до 45% и в пубертатном возрасте - уменьшение в 2 раза числа абсолютно здоровых школьников и увеличение количества учащихся III группы здоровья до 69%. В старших классах эти показатели состояния здоровья сохраняются [64, 63].
Наблюдения Ю.А. Ямпольской [134] за физическим развитием (ФР) школьников г. Москва во второй половине XX века (1960-2004гг., более Ютыс человек, поперечные и продольные срезы) позволили зафиксировать начало акселерации в 1960-е годы, её пик-в середине 1970-х, элементы децелерации - в начале 1980-х и её развитие в 1990-е. Подобную вековую изменчивость роста и развития подрастающего поколения нашей страны и стран почти всего Европейского региона можно, очевидно, признать реальностью [134, 29, 175, 2].
Массовые обследования московских школьников свидетельствуют, что к концу XX века сдвинулись в сторону старших возрастов сроки их полового созревания. Замедлился прирост продольных размеров тела, а по широтным, обхватным параметрам и массе тела (МТ) они реально отстали от своих ровесников начала века [ 131, 134, 123, 92, 52].
Наблюдения за ФР школьников в 1998-2002 гг. выявили четкую тенденцию к увеличению во всех возрастно-половых группах числа учащихся, имеющих относительный дефицит МТ. В среднем, только за последнее десятилетие доля таких случаев выросла в среднем с 13,6% до 14,5% среди мальчиков, с 12,7% до 18,4% - среди девочек. Причем, этот «рост» в наибольшей степени проявился в старшем подростковом возрасте (в 15-18 лет) и свидетельствует об изменении соматического статуса подростков к моменту формирования дефинитивных размеров тела [51, 132, 134, 122, 75].
С начала 90-х годов XX века в России отмечалась устойчивая и выраженная тенденция к грацилизации телосложения, снижению динамометрических показателей и силовых возможностей детей и подростков [9, 28, 45, 87,91].
Пубертатный период является крайне важной - рубежной фазой развития человека, когда организм подвергается ряду изменений, способствующих наступлению его половой и физической зрелости. Пубертат, транзиторный период между детством и половой зрелостью, контролируется комплексом ней- роэндокринных факторов, обеспечивающих ряд физических и психических изменений, приводящих к физической, психической и репродуктивной зрелости организма. От того, насколько полноценно у подростка протекает и насколько благополучно завершается пубертат, во многом зависит окончательное становление репродуктивных функций, фертильность и детородный прогноз, финальный рост и метаболический статус у взрослого поколения [7, 8, 23, 128, 25, 26]. Сроки наступления пубертата, как и формы его протекания, зависят от пола ребенка, многочисленных генетических и внешних факторов — они чрезвычайно изменчивы и индивидуальны [44, 127]. Течение пубертатного периода у подростков подробно было исследовано в трудах Дедова И.И. и Тарусина Д.И. [38, 114].
В настоящее время в течение пубертатного периода произошли существенные изменения - значительно снизился возраст наступления пубертата. Возраст менархе в странах центральной Европы и в США за последние 100 лет снижается каждое десятилетие на 2-3 месяца. Особенно заметно это снижение в последние 50 лет, что связано со стабильностью социально-экономических условий, повышением качества жизни и общего здоровья популяции [3,38].
Изменения в социальной сфере, а также негативное экологическое влияние, обусловили формирование двух полярных по признакам течения пуберта- ции групп подростков. С одной стороны, это группа, имеющая более или менее выраженную тенденцию к раннему, активному пубертату и половой социализации и которая с каждым годом становится все меньше. Другой полюс составляют дети с ретардацией (задержкой) полового и психосексуального развития. Ускоренное и замедленное половое развитие наблюдалось и раньше, однако сегодня выросло число малодифференцированных конституциональных форм, не обусловленных конкретными органическими причинами. В целом число детей с нормально протекающим пубертатным развитием в популяции уменьшилось. Группу подростков с относительной ретардацией полового развития составляют дети из семей с формирующимся или устойчивым дефи цитом питания. В пищевом рационе таких детей выявлена нехватка жирорастворимых витаминов и витаминов группы В [114, 59, 56].
В работе Баранова A.A. дается характеристика «трофологического синдрома» у подростков [6]. Характерным для подростков нашего времени становится «трофологический синдром», характеризующийся дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов, задержкой полового развития. В современной популяции школьниц увеличивается процент девушек, отстающих по биологическому возрасту от календарного. Так, среди 13-14-летних девочек их 32%, среди 15-16-летних - 25%, среди 17-18- летних - 22%. Это является неблагоприятным прогностическим признаком в плане дальнейшего ухудшения физического развития и репродуктивного здоровья детей. Об этом свидетельствует и сокращение в популяции числа девушек с ранним появлением менархе - до 12,5 лет, за последние 10 лет с 33 до 10% [6, 13, 133].
Оценка антропометрических параметров у подростков с ДМТ
Исследования проводились на базе кафедры педиатрии (зав. кафедрой — профессор C.B. Мальцев) ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», в консультативной поликлинике РЦ ОСМиД МЗ РТ (директор — профессор C.B. Мальцев) и в городской детской клинической больнице № 8 г. Казани (главный врач - Ф.М. Зайкова) в 2 этапа.
На первом этапе для решения поставленных задач, было изучено состояние физического развития 1077 подростков в возрасте 10-17 лет: 613 школьников, обучающихся в школах разного типа в городах и районах РТ, 76 подростков (10-12 лет), воспитываемых в многодетных семьях, 203 пациента в возрасте 10-17 лет с заболеваниями желудочно - кишечного тракта, 80 девушек-подростков (12-17 лет), больных хроническим пиелонефритом и 105 учащихся мальчиков - подростков (13-15 лет) из г. Нижнекамска (таблица 2.1).
Обследование 613 учащихся (278 мальчиков, 335 девочек) проводились в общеобразовательной школе № 98, школе - лицее №5, специализированной школе № 18, Академическом колледже КГУ, хореографическом училище г. Казани, специализированной школе г. Зеленодольска, детском доме и сельской школе посёлка Лаишево.
Физическое развитие (ФР) подростков оценивалось с использованием «Стандартов физического развития детей города Казани в возрасте от 0 до 17 лет, 2002», разработанных с учетом национального фактора; оценочных таблиц [Баранов A.A., 1998; Пр. МЗ России №81 от 15.03.2002].
Для более детального изучения состояния белково - энергетического статуса у 444 подростков из всей группы обследованных проведена оценка индекса массы тела и количественное исследование важнейших компонентов состава тела методом антропометрии.
Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по следующей формуле: соотношение показателя массы тела (в кг) и показателя роста (в метрах) в квадрате: ИМТ= Вес (кг)/Рост (м2)
Определение антропометрических показателей (АП) является наиболее распространенным методом оценки белково-энергетического статуса. АП включают определение массы и длины тела, окружности плеча (ОП) и толщины кожно - жировой складки трицепса (КЖСТ). КЖСТ измерялась калипе- ром по задней поверхности середины плеча «нерабочей» (обычно левой) руки [73]. КЖСТ является интегральным показателем состояния жировых депо организма [36]. ОП измерялась сантиметровой лентой в средней трети плеча «нерабочей» (обычно левой) руки. Этот показатель оценивает состояние соматического пула белка в организме[36].
Для характеристики состояния мышечной массы рассчитывалась окружность мышц плеча (ОМП)=ОП (в см) - 0,3 ИХ КЖСТ (мм) [73].
Процент отклонений антропометрических показателей от стандарта определяет степень выраженности недостаточности питания. Если отклонения изучаемых показателей не превышают 10% от стандарта, то следует считать, что у обследуемого эйтрофический ТС. Выраженность недостаточности питания в зависимости от степени дефицита ОП, ОМП, КЖСТ определяется по следующим критериям: отклонение в пределах от 10 до 20% легкая степень, от 20 до 30% - средняя степень, 30% и более - тяжелая степень недостаточности питания [73].
Перечисленные показатели являются достаточно информативными для оценки состояния мышечной массы и жировых депо организма, и позволяют диагностировать белковую (ОМП менее 90% от стандарта), энергетическую (КЖСТ менее 90% от стандарта) и белково-энергетическую (ОМП и КЖСТ менее 90% от стандарта) недостаточность питания [124].
Оценка состава тела основана на концепции G.Blackburn(1977), который выделил пластические и энергетические ресурсы массы тела: обезжиренную или тощую массу тела, которая является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую энергетический обмен.
Для более тонкой дифференцированной оценки ТС человека применяется анализ компонентного состава тела, под которым понимается две основные составляющие: так называемую обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты, и является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический. Таким образом, для расчёта применяют формулу: МТ = ТМТ + жировой компонент.
Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания.
Определение жировой и тощей массы тела проводили каждому подростку по методу Durnin-Womersley (1972) [100], котрый последовательно включает следующие этапы: 1. Определение роста по возрасту подростка. 2. Измерение кожно-жировых складок (КЖС, в мм): над бицепсом, трицепсом, субскапулярной и супраилеальной области методом калиперометрии. 3. Определение логарифма суммы кожно-жировых складок (log S). 4. Определение плотности тела (D, г/мл) по следующим формулам, зависящим от пола и возраста: Для юношей: D= 1,1620-0,0630 х (log S) Для девушек: Е)= 1,1549-0,0678 х (log S) 5. Подсчет жировой массы тела (ЖМТ) = МТ х (4,95/ D -4,5) 6. Подсчет тощей массы тела (ТМТ) = МТ - жировая масса Оценка половых признаков проводилась по стандартам полового развития [205, 206, 207].
На втором этапе исследования для оценки функционального состояния органов и систем у 340 подростков проводили инструментальные исследования, включающие измерение артериального давления (АД), определение жизненной ёмкости легких (ЖЁЛ), реакции на дозированную физическую нагрузку (проба Шалкова).
У 104 школьников проводилось более глубокое клиническое и лабораторное обследование. Для проведения комплексного обследования детей была разработана и составлена специальная анкета, которая включала: изучение анамнеза жизни и заболеваний, семейного и социального анамнеза. Состояние здоровья оценивали по результатам изучения генеалогического, биологического и социального анамнеза, комплексной оценки физического развития, полового развития, заболеваемости, функционального состояния органов и систем. Проводился анализ клинических симптомов, оценивались результаты общих стандартных анализов крови, мочи и кала, биохимического исследования крови и мочи, отражающих функциональное состояние печени и почек. Состояния желудка и двенадцатиперстной кишки изучалось по показанию с помощью эзофагогастродуоденоскопии. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек проводилось по показанию по общепринятой методике. При этом учитывали размеры печени и состояние паренхимы, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек. Часть детей при необходимости была консультирована специалистами: эндокринологом, подростковым гинекологом, офтальмологом и отоларингологом.
Комплексное обследование состояния здоровья школьников- подростков с ДМТ
Нами были проанализированы данные анте- и перинатального анамнеза у 203 подростков (72 мальчика и 131 девочка). Среди 203 подростков ДМТ был установлен в 16,7% случаев, причем частота среди девочек в 3 раза превышала таковую среди мальчиков (соответственно 22,5% и 7,5%). При оценке физического развития этих же подростков по общероссийским стандартам, ДМТ был установлен у каждого третьего подростка (31,1%), причем частота его среди девочек уже в 4,9 раза превышала таковую среди мальчиков (соответственно, 28,5% и 5,3%),
Изучение анамнеза жизни и заболевания у детей с ДМТ показало, что одной из причин развития ДМТ у них является патология анте - и интрана- тального периода. Об этом свидетельствует анализ течения беременности и родов у матерей, имеющих детей с ДМТ и нормотрофией, результаты которого представлены в таблице 4.1.
Течение антенатального периода у детей с ДМТ было отягощено по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела. Так, гестоз и угроза прерывания беременности отмечалась у 23,1-28,6% матерей подростков с ДМТ(р 0,01). трофией: нормальную массу тела при рождении имели лишь 42,1% (р 0,05) из них, в то время как в группе сравнения 70% (таблица 12). Масса тела детей при рождении (%) Показатели массы тела к 1 году у подростков с ДМТ (%)
Исследования показали, что среди обследованных нами девочек с ДМТ 48,6% (р 0,05) имели также ДМТ и при рождении, что в 2 раза превышало аналогичный показатель в группе сравнения подростков с нормотрофией. У мальчиков ДМТ имели при рождении 33,3% мальчиков, в группе мальчиков с нормальной массой при рождении - 17,1% (таблица 4.2).
Для более детального анализа состояния белково - энергетического статуса проведены расчеты ИМТ и количественная антропометрическая ( оценка важнейших компонентов тела у 340 подростков в возрасте от 12 до 16 лет ( мальчиков -143, девочек - 197) из различных типов школ (таблица 11).
Обследование проведено в общеобразовательной школе № 5 г. Казани, специализированной школе г. Зеленодольска, общеобразовательной сельской школе и детском доме пос. Лаишево. Результаты представлены в таблице 4.5.
Показатель ИМТ школьников, обучающихся в школах разного типа, в зависимости от массы тела и пола был различным. Более низкие показатели ИМТ наблюдались у подростков с ДМТ из специализированной школы и детского дома. В то же время, подростков с ДМТ в сельской школе вообще не наблюдалось.
Дальнейший анализ данных, представленных в таблице 11, показал, что антропометрические показатели (ОП, ЮКСТ, ОМП) имели четкую корреляционную взаимосвязь с ИМТ (г=0,84, 0,48, 0,59, р 0,05).
Поскольку показатели ОП и ОМП являются маркерами соматического пула белка (мышечной массы тела), а КЖСТ отражает состояние жировых депо организма, представляет интерес состояние этих параметров у детей подросткового возраста с различными показателями физического развития.
Анализ показал, что показатель ОП подростков менялся с в зависимости от ФР и мало различался по полу. Показатель КЖСТ имел различия по полу: у девочек был выше, чем у мальчиков. У подростков с ДМТ больший процент снижения показателя КЖСТ обнаружен также у девочек. Показатель ОМП был выше у мальчиков, чем у девочек.
Таким образом, показатель КЖСТ, отражающий состояние жировых депо организма, был выше у девочек, а ОПМ, показатель мышечной массы - у мальчиков.
В настоящее время нет комплексных стандартов, позволяющих судить о нарушении белково-энергетического статуса у детей. В частности, данные о ОМП, которые позволяют судить о состоянии мышечной массы тела, описаны только у взрослых. Поэтому нами на основании антропометрических измерений, проведенных у 340 школьников, были рассчитаны средние значения этих показателей (таблица 4.6), которые могут использоваться как нормативные при углубленной оценке белково-энергетического статуса подростков.
Известно, что процент снижения антропометрических показателей (ОП, КЖСТ, ОМП) определяет степень тяжести белково-энергетической недостаточности. Если отклонения изучаемых показателей не превышают 10% от стандарта, то следует считать, что речь идет об эйтрофическом (нормальном) белково-энергетическом статусе. При отклонении АП на 10, 20 и 30% определяется белково-энергетическая недостаточность легкой, средней и тяжелой степени [73]. Полученные данные, которые отражены в таблицах 4.7 и 4.8 позволяют оценить степень тяжести БЭН у школьников в различные возрастные периоды. ков 14-16 лет в зависимости от вариантов АП
Функциональное состояние основных органов и систем у подростков с ДМТ
На состояние белково-энергетического статуса влияют предшествующее питание, условия жизни, длительность хронической патологии. В то же время сама белково-энергетическая недостаточность, вызывая биохимические и морфофункциональные изменения в организме, влияет на клинические проявления, длительность периода обострения, ухудшает прогноз заболевания и, соответственно, качество жизни этих больных. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция белково-энергетической недостаточности приобретает немаловажное значение наряду с этиологическим и патогенетическим лечением [36].
Опыт, накопленный при лечении больных с нарушенным белково- энергетическим статусом, показывает, что одной из необходимых мер является коррекция у пациентов нарушений питания, адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма [44, 51, 47, 163].
. По нашим данным, калорийность фактического рациона подростков не соответствовала их суточным энерготратам и физиологическим нормам потребления. Поэтому на наш взгляд существовала необходимость в восполнении суточных энерготрат у подростков.
С целью изучения влияния диетотерапии на антропометрические и биохимические показатели у подростков с белково-энергетической недостаточностью выбрана специализированная питательная смесь «Берламин - Модуляр» (Берлин - Хеми, Германия). Содержание белка в 100 г смеси «Берламин - Модуляр» составляет 17,0 г, жира - 15,2 г, углеводов — 61,2 г, калорийность - 450 ккал. Смесь содержит как растительный (соевый), так и животный (молочный) белки в соотношении 50:50. Из жиров 77% составляют полиненасыщенные жирные кислоты. В составе - 15 макро- и микроэлементов и 13 витаминов.
Из обследованной группы отобраны 10 подростков (I группа) с дефицитом массы тела (ДМТ) и белково-энергетической недостаточностью легкой и средней степени: 6 мальчиков 14-15 лет и 4 девочки 10-12 лет. У подростков изучали антропометрические показатели, гемоглобин крови, сывороточного железа и трансферрина.
Эта группа подростков после обследования и лечения основного заболевания в стационаре, кроме рекомендуемой диеты с целью дополнительного питания в течение 4 недель получала сбалансированную питательную смесь «Берламин- Модуляр» (Берлин - Хеми, Германия) в дозе 90 г порошка в сутки (400 ккал/сут), растворенной в кипяченой воде.
Ко П-ой, контрольной группе, состоявшей из 10 подростков (5 мальчиков и 5 девочек), применялась стандартная схема лечения и диетотерапии основного заболевания.
Антропометрические показатели юношей и девушек, получавших питательную смесь, имели существенные различия. Так, у юношей изначально преобладал показатель тощей массы тела - ОМП, а у девушек - жировой массы тела - КЖСТ. Под влиянием диетотерапии, ОМП увеличилась на 4,7% у мальчиков и на 6,6% девочек, а КЖСТ увеличилась на 30% у мальчиков и на 11,1% у девочек (р 0, 001). Прибавка массы тела у мальчиков и девочек была одинаковой и составила 4,2%, в росте прибавили на 1,4 % мальчики и на 0,5% девочки, ИМТ увеличился на 1,14% у мальчиков и 2,9% у девочек (р 0, 001) (Таблица 6.1).
Примечание: А - до диетотерапии, Б - после использования смеси. -р 0, 001- по сравнению с исходным уровнем Примечание: А- до диетотерапии, Б- после использования смеси. Все подростки хорошо переносили диету с включением сбалансированной питательной смеси «Берламин - Модуляр». Аллергических и побочных реакций не наблюдалось. В процессе диетотерапии у подростков наблюдалось улучшение самочувствия, повысилась физическая и эмоциональная активность.
Во П-ой, контрольной группе, под влиянием стандартной схемы лечения и режима питания, достоверных изменений антропометрических и лабораторных параметров не произошло.
Таким образом, 4 недельный курс диетотерапии смесью энтерального питания «Берламин - Модуляр» в дозе 90 г порошка в сутки (энергия - 400 ккал/сут, б - 15,3 г/сут, ж - 13,7г/сут, у - 55 г/сут) оказал положительный эффект как на антропометрические показатели, так и показатели обмена железа у подростков. В результате диетической коррекции у подростков с ДМТ отмечалась прибавка массы тела на 4,2% и увеличение антропометрических показателей (особенно КЖСТ у мальчиков с ДМТ). Представляет особый интерес, что в результате проведенной диетотерапии значительно увеличился уровень трансферрина, сывороточного железа и, как результат, гемоглобина. При этом, у девочек после проведенного лечения гемоглобин соответствовал норме для данного возраста (128 г/л), за счет более высокого прироста биохимических показателей (трансферрин - 70%, сыв. железо - 52%, гемоглобин - 7,2%), а у мальчиков сохранялся сниженным (123 г/л) (прирост биохимических показателей: трансферрин — 37%, сыв. железо - 35%, гемоглобин - 3,6%), что свидетельствует о необходимости более длительного назначения нутритивной поддержки у мальчиков.
Это является свидетельством того, что использование энтеральной питательной смеси может использоваться в комплексном лечении белково- энергетической недостаточности у подростков. Анализ изменений основных показателей физического развития (ФР) у детей и подростков за последние годы позволил выявить определенные тенденции. Отмечается увеличение заболеваемости подростков и рост частоты хронических заболеваний. Установлено достоверное снижение темпов роста, уменьшение широтных и охватных размеров, а также массы тела во всех возрастно-половых группах, отмечается сокращение доли подростков с нормальным физическим развитием. Доля старшеклассников, имеющих недостаточную массу тела, значительно возросла - с 12,4 до 18,8% у юношей и с 13,5 до 19,8% у девушек.
На протяжении последнего десятилетия XX века у детей и подростков произошла смена векторов секулярных изменений ряда размеров тела. Если в отношении продольного роста можно констатировать его стабилизацию на уровне среднеевропейских значений соответствующих показателей [164], то по весу, обхватным, некоторым широтным размерам, а также по показателям, характеризующим развитие подкожного жироотложения, выявляются отрицательно направленные сдвиги, особенно выраженные у девочек [29]. Одно из наиболее распространенных объяснений связывает эти изменения с ухудшением социально-экономических условий в России на протяжении 90-х гг. прошлого столетия и соответствующим ухудшением физических кондиций современной молодежи [112, 130, 62]. Подобного взгляда придерживаются чешские и польские ауксологи, выявившие сходные тенденции у подрастающего поколения этих стран [214, 203]. При несомненной обоснованности этой точки зрения кажется возможным выдвинуть и другую причину, связанную с социальными воздействиями на рост. Речь идет о стремлении современных молодых людей, в особенности девушек, соответствовать неким «идеальным» представлениям о том, как они должны выглядеть. «Биологическое тело» становится все более зависимым от социальных влияний. При этом с одной стороны, социальные факторы оказывают формирующее воздействие на биологические характеристики, а с другой — вновь обретенные параметры становятся инструментом, социальной мобильности. Происходит смена стереотипов — «от матрешки к Барби». По сообщению Дж. Коули [147] на II Международной конференции «Экономика и биология человека», состоявшейся в Мюнхене в июне 2004 г., в США женщины с более высоким индексом массы тела (ИМТ), в первую очередь, белые, испытывают трудности при приеме на работу. Человеческое тело «вылепливается» в соответствие с заданными канонами и требованиями социума [17].
Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось: установить частоту и причины дефицита массы тела у школьников РТ и разработать на этой основе рекомендации по совершенствованию его диагностики, профилактики и коррекции. Для её достижения были поставлены задачи: 1) Изучить состояние физического развития у подростков в Республике Татарстан. 2) Оценить частоту развития дефицита массы тела (ДМТ) и причины его формирования. 3) Исследовать состояние соматического здоровья и основных гомео- статических параметров у школьников с дефицитом массы тела. 4) Изучить питание школьников и его взаимосвязь с физическим развитием и социальными факторами. 5) Разработать рекомендации для профилактики и нутриционной коррекции дефицита массы тела у школьников.
Исследования проводились на базе кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии (зав. кафедрой - профессор C.B. Мальцев) ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», в консультативной поликлинике Республиканского Центра охраны семьи, материнства и детства (директор - профессор C.B. Мальцев) МЗ РТ и в городской детской клинической больнице № 8 г. Казани (главный врач - Ф.М. Зайкова) в 2 этапа.
