Состояние здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний Ткаченко Ирина Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Состояние детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний (обзор литературы) 15

1.1. Педиатрические аспекты поздних эффектов противоопухолевой терапии у детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 17

1.2. Состояние высших психических функций 34

1.3. Вторичные опухоли 40

1.4. Качество жизни - основа реабилитационных программ 42

1.5.Основные принципы и приоритетные направления программ комплексной реабилитации детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 44

Глава 2. Материалы и методы исследования 53

2.1 Исследование морфофункционального состояния детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 55

2.2. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 56

2.3. Исследование поздних эффектов комбинированной противоопухолевой терапии у детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 58

2.4. Методы комплексной реабилитации детей, излеченных от онкогематологических заболеваний 73

2.5. Исследование возможности использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника PedsQL для оценки качества жизни детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 73

2.6. Статистический анализ данных исследования 74

Глава 3. Исследование состояния здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 78

3.1. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 78

3.2. Сравнительный анализ заболеваемости у детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, и данных популяционного контроля 79

Глава 4. Исследование состояния здоровья детей и подростков, излеченных от лейкемий 83

4.1. Исследование заболеваемости у детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза 83

4.2. Сравнительный анализ состояния здоровья детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза, при терапии по протоколам ALL-BFM и ALL-MB 102

4.3. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от острого миелобластного лейкоза 105

4.4. Сравнительный анализ заболеваемости у детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного и миелобластного лейкоза 111

4.5. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от хронического миелобластного лейкоза 114

4.6. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от острых лейкозов бифенотипических, билинейных и неуточненного клеточного типа 114

Глава 5. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от лимфом 117

5.1. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от неходжкинских лимфом 117

5.2. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от болезни Ходжкина 120

5.3. Сравнительный анализ заболеваемости среди детей и подрост ков, излеченных от неходжкинских лимфом и болезни Ходжкина 123

Глава 6. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от солидных новообразований 126

6.1. Исследование состояния здоровья детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС и герминоклеточных опухолей интракраниальных 126

6.2. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от опухолей симпатической нервной системы 129

6.3. Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от ретинобластомы 133

6.4 Исследование заболеваемости у детей и подростков, излеченных от опухоли почки 135

6.5 Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от опухоли печени 138

6.6 Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от злокачественных опухолей костей 140

6.7 Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от сарком мягких тканей 143

6.8 Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от герминоклеточных опухолей 146

6.9 Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от эпителиальных опухолей и меланомы 149

6.10.Исследование заболеваемости детей и подростков, излеченных от других и неуточненных злокачественных новообразований 151

Глава 7. Поздние эффекты противоопухолевого лечения у детей с онкоге матологическими заболеваниями 154

7.1. Поздние эффекты у детей с онкогематологическими заболеваниями в зависимости от программы специфической терапии 154

7.2. Отдаленные эффекты антинеопластического лечения у детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, по системам и органам 161

Глава 8. Личностные особенности детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей детско-родительских отношений в семьях 201

8.1. Самооценка, ожидаемая оценка и экспертная оценка матерей у детей, излеченных от острого лимфобластного лейкоза 201

8.2. Уровень тревожности у детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза 204

8.3. Формирование личностных черт у детей, излеченных от острого лимфобластного лейкоза 204

8.4. Предпочтения в межличностном общении детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза 208

8.5. Типы родительского воспитания в семьях детей, излеченных от острого лимфобластного лейкоза 211

8.6. Состояние высших психических функций у детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний 214

Глава 9. Оценка возможности использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника PedsQL для оценки качества жизни детей и подростков, излеченных от онкогемато логических заболеваний 217

9.1. Сравнительная характеристика показателей качества жизни детей и подростков, излеченных от злокачественных заболеваний крови и солидных новообразований 217

Глава 10. Комплексная реабилитация детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, на санаторно-курортном этапе 223

10.1. Медицинская реабилитация 224

10.2. Медико-психологическая реабилитация 229

10.3. Медико-социальная реабилитация 232

10.4. Оценка эффективности лечения детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза, на санаторно-курортном этапе 234

Заключение 237

Выводы 262

Практические рекомендации 265

Список литературы 268

Приложение 300

• Педиатрические аспекты поздних эффектов противоопухолевой терапии у детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний
• Сравнительный анализ заболеваемости у детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, и данных популяционного контроля
• Поздние эффекты у детей с онкогематологическими заболеваниями в зависимости от программы специфической терапии
• Оценка эффективности лечения детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза, на санаторно-курортном этапе

Введение к работе

Актуальность работы

Онкогематологические заболевания (ОГЗ) являются одним из определяющих факторов инвалидизации детского населения, что влечет за собой необходимость решения обществом сложных медицинских, медико-психологических, медико-социальных и экономических вопросов, обусловленных тяжестью и длительностью течения заболевания (Л.А.Дурнов, 2003; А.Г.Румянцев, А.А.Масчан, 2003; А.А.Баранов, Т.П.Никитина, 2005; А.Г.Румянцев и соавт., 2008).

Успешная реализация современных технологий лечения на любом этапе терапии детей с ОГЗ позволила значительно улучшить общую и безрецидивную выживаемость детей с данной патологией. Применение новых протоколов интенсивной химиотерапии комбинированного лечения позволило добиться пятилетней выживаемости детей при остром лимфобластном лейкозе 70-80%, неходжкинских лимфомах- 60-70%, лимфогранулематозе - 95%, нефробластоме - 75%, опухолях костей и мягких тканей – 60-65%, ретинобластоме - до 90%, опухолях головного мозга (в зависимости от вида, локализации и распространенности) - 25-60%, что подтверждается данными отечественной и мировой литературы (А.Г.Румянцев, Е.В.Самочатова, 2004; М.Д.Алиев, В.Г.Поляков, 2008).

Однако, чем больше детей выживает после ОГЗ, тем более явными оказываются последствия комбинированного противоопухолевого лечения, которое им проводилось. Антинеопластическое лечение оказывает влияние на дальнейшее физическое, интеллектуальное, психологическое развитие детей и подростков с ОГЗ, снижает их социальную адаптацию. Нарушается качество жизни, в дальнейшем эти дети лишены возможности вести полноценную жизнь, учиться, общаться, иметь семьи; некоторые последствия лечения, такие как вторичные опухоли, оказываются смертельно опасными (Г.Я.Цейтлин и соавт., 2002; М.А. Золотухина и соавт, 2002; Ж.Б.Досимов и соавт., 2003).

Клинические наблюдения свидетельствуют о токсичности длительного химиолучевого лечения, частых осложнениях и развитии сопутствующих заболеваний более, чем у 80% детей. Наиболее частыми осложнениями, требующими коррекции, являются заболевания печени - 38,1%, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - 32,7%, ЦНС - 25,0% и ЛОР-органов - 22,1%. С одинаковой частотой встречаются патология опорно-двигательного аппарата - 18,0%, желудочно-кишечного тракта - 17,0% и эндокринной системы - 16,0% (О.Г. Желудкова и соавт., 1999).

Возвращение детей, излеченных от ОГЗ, в педиатрическую среду, делает актуальным разработку и внедрение оздоровительных мероприятий, которые должны проводиться на различных этапах наблюдения больного педиатром с целью достижения физического благополучия и нормального качества жизни. Однако, в настоящее время методические подходы к изучению медицинских, психологических и социальных проблем пациентов и содержание программ реабилитации детей с ОГЗ отличаются фрагментарностью исследований, смещением акцентов на решение базисных или частных аспектов многогранной и по существу целостной проблемы (С.Р. Ким, 1997; Е.И Моисеенко, 1997; Г.Я Цейтлин, 1999; А.Ш Калыкбаева, 2001; И.Д Бородина, 2002; А.М., Тимаков, 2003; Г.Ш., Хондкарян, 2003; И.Г. Киян, 2003).

Именно поэтому необходимо определение структуры патологии, формирующейся вследствие противоопухолевого лечения детей с ОГЗ, оценки их состояния здоровья, междисциплинарного анализа медицинских, психологических и социальных проблем пациентов с ОГЗ после завершения лечения и научного обоснования комплексной реабилитации детей с ОГЗ на диспансерном и санаторно-курортном этапах с наблюдением педиатра.

Цель исследования

Оценить структуру заболеваемости и инвалидности детей и подростков, излеченных от злокачественных заболеваний крови и солидных новообразований, и обосновать принципы восстановительного лечения детей с онкогематологическими заболеваниями на санаторно-курортном этапе.

Задачи исследования

1. 1. 1. 1. Оценить показатели состояния здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, с целью разработки индивидуального подхода к проведению реабилитации и диспансерного наблюдения.

         2. Изучить нозологическую структуру поздних эффектов противоопухолевого лечения у детей и подростков, излеченных от ОГЗ.

         3. Изучить личностные особенности детей и подростков, излеченных от ОГЗ, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей детско-родительских отношений в семьях детей с онкогематологическими заболеваниями по окончанию антинеоплас-тического лечения.

         4. Изучить состояние высших психических функций у детей и подростков, излеченных от ОГЗ.

         5. Оценить возможность использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника PedsQL. для оценки качества жизни детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний, на санаторно-курортном этапе.

         6. Определить основные принципы и направления программы комплексной реабилитации детей и подростков, излеченных от ОГЗ, на диспансерном и санаторно-курортном этапе.

         Научная новизна

         1. Разработана и внедрена в практику междисциплинарная методика комплексной оценки состояния здоровья детей с ОГЗ после окончания программной терапии на диспансерном и санаторно-курортном этапе наблюдения.

         2. Определена структура поздних осложнений при современных многокомпонентных программах комплексного противоопухолевого лечения в зависимости от нозологической формы ОГЗ, объема и дозы лучевой терапии, объема и характера противоопухолевого хирургического лечения.

         3. Впервые показаны различия в заболеваемости и инвалидности детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, с популяционными данными, что обосновывает предложенную систему диспансеризации этого контингента детей и подростков.

         4. Впервые в отечественной педиатрии в соответствии с международными рекомендациями в группе детей, излеченных от ОГЗ, проведена оценка возможности использования родительской и детской форм адаптированного варианта русской версии опросника PedsQL. для оценки их качества жизни.

         5. Обоснованы основные принципы реабилитационных мероприятий на диспансерном этапе для профилактики отдаленных последствий противоопухолевой терапии и улучшения уровня качества жизни детей с онкогематологическими заболеваниями.

         Научно-практическая значимость работы

         1. Показатели выживаемости онкогематологических больных детей и подростков коррелируют с функциональным состоянием организма ребенка, излеченного от ОГЗ.

         2. Полученные данные о состоянии здоровья и динамике заболеваемости детей и подростков РФ с ОГЗ за длительный временной период использованы в качестве информационной базы для оценки состояния здоровья детей и подростков, излеченных от ОГЗ, и разработки эффективных мероприятий по профилактике развития поздних эффектов противоопухолевого лечения.

         3. Результаты проведенного исследования по изучению личностных особенностей детей, излеченных от ОГЗ, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей детско-родительских отношений в семье могут служить теоретическим обоснованием для совершенствования программ лечения и реабилитации онкологических больных в плане профилактики и коррекции кризисных и психопатологических реакций у данной когорты детей и подростков.

         4. Анализ качества жизни (КЖ) при планировании программы лечения онкогематологических больных представляется важным не только с позиций необходимости учета индивидуальных черт больного, но в связи с данными о высокой корреляции уровня КЖ с показателями выживаемости при злокачественных заболеваниях крови и солидных новообразованиях.

         5. Усовершенствованная методика комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на санаторно-курортном этапе служит основой для обоснованного выбора плана и метода лечения данной группы детей и подростков с целью улучшения их качества жизни.

         6. Применение в клинической практике авторского алгоритма восстановительного лечения ОГЗ у детей обеспечивает улучшение отдаленных результатов противоопухолевого лечения.

         Внедрение результатов работы в практику

         Разработанные методы обследования, восстановительного лечения, медико-психологической и медико-социальной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на диспансерном и санаторно-курортном этапе; апробированы и внедрены в практику работы на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями, поликлинического отделения ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, кабинетов гематолога детских городских поликлиник. Они используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-курсантов Российского Государственного Медицинского Университета им. Н.И.Пирогова.

         Апробация работы

         Апробация диссертации проведена 30 июня 2009 года на совместной научной конференции сотрудников отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, отдела онкогематологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии и на базе ФГУ Санаторий «Русское поле» для детей и подростков с гематологическими и онкологическими заболеваниями Росздрава. По теме диссертации опубликовано 21 работа, в том числе в 8 научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и методические рекомендации «Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с с гематологическими заболеваниями в амбулаторных условиях». Материалы и основные положения работы доложены на IV Съезде детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии», Москва (2008); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2009); на конгрессе педиатров СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев (2009); на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей, Орел (2008).

         Структура и объем диссертации

         Педиатрические аспекты поздних эффектов противоопухолевой терапии у детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний

         Поздние эффекты противоопухолевой терапии связаны с повреждением структуры и функции различных органов и систем, в связи с чем медицинские проблемы больных онкогематологического профиля последовательно смещаются в плоскость педиатрических дисциплин [64]. Физическое развитие детей. При оценке показателей физического развития детей, имеющих в анамнезе ОГЗ, одним из наиболее важных и заметных осложнений противоопухолевого лечения является задержка физического развития ребенка (отставание в росте и низкий конечный рост), что может быть следствием комбинированной противоопухолевой терапии [55,144].

         Наиболее значимыми факторами являются облучение диэнцефальной области в дозе 18 Гр и выше, вызывающее нарушения секреции гормона роста (ГР), ускорение пубертатного развития, а также спинальное облучение, повреждающее ростовые зоны позвоночника [34]. Дети, получившие лечение в младшем возрасте, имеют наиболее высокий риск нарушений роста. Прямое воздействие радиации возникает при локальном облучении: укорочение роста при облучении тел позвонков (краниоспинальное облучение при опухолях головного мозга), длинных трубчатых костей, при вовлечении в облучение зон роста. Многие исследователи отмечают и связывают степень задержки роста с такими факторами как доза облучения (зависимость прямо пропорциональна) и возраст ребенка в момент проведения лучевой терапии (зависимость обратно пропорциональна) [34].

         Опубликованные данные о росте у детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, противоречивы. Одни авторы приводят данные об отсутствии изменений в скорости роста у детей после лечения ОЛЛ [26] или временного снижения роста с последующим ростовым скачком, приводящим к нормальному конечному росту [39]. При психометрическом исследовании в период ремиссии, по мнению других авторов, показатели длины тела у 76,2% детей с острым лимфобластным лейкозом, в том числе у 77,3% мальчиков и 74,8% девочек, соответствуют условно-нормальным значениям (нормосомия). Низкие значения длины тела (гипосомия) выявлены у 13,1% пациентов. Соответственно гиперсомный вариант морфотипа отмечен у 10,7% детей с ОЛЛ. Комплексная оценка по данным соответствия массы и длины тела пациентов позволила констатировать факт гармоничности физического развития только у 51,1% детей. Вместе с тем, у остального контингента пациентов выявлена дисгармоничность физического развития с дефицитом или избытком массы тела. Так в частности, дефицит или избыток массы тела I и II степени выявлены соответственно у 16,3% и 20,6% пациентов с нормосомией. Очевидное несоответствие росто-весовых показателей прослеживается у детей с гипосомией (18,9%) и гиперсомией вариантом морфотипа (30%). По данным других авторов, эти больные, имея поначалу хорошие темпы роста, не дают адекватного ростового скачка в период пубертатного периода на фоне нарушения спонтанной секреции ГР, что приводит к снижению конечного роста [8]. Задержка роста выражена в большей степени у тех, кто получал более высокие дозы краниального облучения и у детей, получавших лечение в младшем возрасте [82]. У детей с подтвержденным дефицитом ГР конечный рост снижен на 1,7 SD, но даже при нормальном выбросе ГР на фоне стимуляции отмечается снижение показателей конечного роста на 0,9 SD [85].

         При изучении показателей физического развития детей, излеченных от солидных опухолей, отмечено, что идет замедление роста во время противоопухолевой терапии, по окончанию которой рост ребенка выравнивается. Физическое развитие нарушается, если ребенок получил облучение черепа в дозе больше 30 Гр [35,49].

         Данные о росте у больных, лечившихся в связи с лимфомой Ходжкина, опухолью Вильмса и опухолями костей, показывают, что дети, получившие высокие дозы и большой объем ЛТ на абдоминальную область или позвоночник, могут иметь умеренное снижение показателей роста с диспропорциональным отставанием верхнего сегмента тела, более выраженное у пациентов, получавших лечение в более раннем возрасте, а также получавших кроме ЛТ, ПХТ [64].

         В отличие от детей с ОЛЛ, у которых нарушение секреции гормона роста (ГР) может не сопровождаться снижением ростовых показателей, у детей с опухолями головного мозга, получивших краниальное или краниоспинальное облучение (КСО), уже в первый год лечения развивается нарушение процессов роста [7,24,82]. Задержка роста, как правило, прогрессирует и становится клинически явной уже на 2-3 год от начала лечения [21]. Это, вероятно, связано с более высокими дозами краниального облучения и влиянием спинального облучения на рост костно-мышечного аппарата спины [21,24]. По данным ряда авторов конечный рост больных с опухолями мозга, получавших краниальное облучение, составляет -1,14 SD, при применении КСО — -2,37 SDS [55,83]. Одной из наиболее распространенных опухолей, требующих КСО в детском возрасте, является медуллобластома. Конечный рост при медуллобластоме без лечения гормоном роста составляет от —2,9 до -5,0 SDS [61]. Конечный рост у получивших в детстве антинеопластическое лечение в связи с различными опухолями мозга, в 40% случаев ниже 10-го процентиля [33].

         Повреждение ростовых зон позвоночника под воздействием спинального облучения приводило к диспропорционально короткому туловищу по отношению к конечностям. Наиболее выраженным отставание в росте было у детей, получивших лечение в раннем возрасте [88].

         При увеличении времени наблюдения степень задержки роста нарастает. Отмечается корреляционная зависимость между длительностью ремиссии и длиной тела, а также между длительностью ремиссии и длиной верхнего сегмента тела. При этом длительность ремиссии на момент начала заместительной терапии ГР значительно выше у детей с медуллобластомой. Это связано с тем, что медуллобластома первично не поражает эндокринные центры, поэтому задержка роста развивается спустя годы после завершения ЛТ. Напротив, при герминоклеточных опухолях задержка роста может отмечаться уже при диагностике заболевания [88, 279].

         Отставание костного возраста от хронологического выражено в большей степени у больных с герминоклеточными опухолями хиазмально-селлярной области, что связано с сопутствующим вторичным гипогонадизмом.

         В единичных случаях определяется полное прекращение продукции гормона роста [103].

         Перспективным является разработка новых протоколов лечения со сниженной дозой краниоспинального облучения - уменьшение дозы краниоспинального облучения при лечении ОГМ с 23-39 Гр до 18 Гр улучшает показатели конечного роста на фоне терапии ГР (Xu W., 2004). Кроме того, улучшить ростовой прогноз поможет назначение заместительной терапии ГР в максимально ранние сроки (через 2 года ремиссии) и использование аналогов гонадолиберина у определенной группы больных [263].

         Половое развитие и нарушение репродуктивного здоровья. Половое созревание (препубертатный, пубертатный период) является основным процессом, в результате которого происходит формирование репродуктивной функции человека [13,88,144].

         Функция половых желез и фертильность - следующая проблема, возникающая у детей и подростков, излеченных от ОГЗ. Хирургическое удаление половых желез (орхэктомия, овариэктомия), применение ряда химиотерапевтических агентов могут повлечь за собой возникновение стерильности. Рядом исследователей доказано, что при лечении лимфогранулематоза (ЛГМ) с использованием схемы СОРР в 100% случаев развивается стерильность [278]. Главными "виновниками" возникновения стерильности считаются алкилирующие агенты и натулан (прокарбазин). Показано, что при общей дозе 300/кг веса тела циклофосфамида идет поражение яичек в препубертатном периоде, что в последующем приводит к инфертильности во взрослом возрасте [214]. По результатам лечения болезни Ходжкина, как утверждает ряд исследователей, у девочек химиотерапия не оказывает отрицательного влияния на функцию яичников [98]. Прямым следствием лучевой терапии при гемобластозах и солидных опухолях может быть снижение фертильности и/или стерильность после облучения половых желез как у мальчиков (облучение яичек при тестикулярном рецидиве острого лимфобластного лейкоза), так и у девочек (облучение таза) [55]. При облучении малого таза доза на яичники свыше 20 Гр в большинстве случаев приводит к стойкой дисфункции яичников. При необходимости использования более высоких доз на область таза, в частности, при лечении лимфогранулематоза, возможно выполнение оварикопексии.

         Сравнительный анализ заболеваемости у детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, и данных популяционного контроля

         Нами проведен анализ структуры заболеваний среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, и показателями заболеваемости по данным популяционного контроля в зависимости от возрастных групп (таблица 3.2, 3.3).

         Анализируя полученные данные, можно утверждать, что заболеваемость в диагностической группе детей и подростков кардинально отличается от популяционного контроля (рис. 1,2, таблицы 3.2; 3.3). Кроме того, значительно отличается структура заболеваемости в возрастных группах детей, излеченных от ОГЗ: по сравнению с детьми до 14 лет у подростков в структуре заболеваний на первое место выходят болезни ЖКТ, происходит значительный рост (почти в 2 раза) заболеваемости эндокринной системы и болезней костно-мышечной системы, почти на треть — болезней нервной системы (приложение, таблица 5).

         Диспансерная группа часто болеющих детей была прогнозирована. В популяции часто и длительно болеющие дети составляют 4,9%, среди детей диагностической группы - 9,3%, различия статистически значимы (р=0,0001).

         Таким образом, частота встречаемости заболеваний среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, чрезвычайно высока. Получены статистически значимые различия по сравнению с популяционным контролем по всем классам патологии, за исключением Класса VIII (болезни уха и сосцевидного отростка).

         В среднем, у обследуемых детей выявлено сочетаний заболеваний и расстройств более 3,6 на одного больного. Выявленные различия сочетанной заболеваемости у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, и показателей популяционных контроля достоверно статистически значимы, р 0,0001, (табл.3.4).

         Таким образом, крайне высокая заболеваемость среди детей и подростков, излеченных от ОГЗ, ее необычная структура, различающаяся от данных популяционного контроля, а также их временная динамика, неоспоримо свидетельствуют о том, что она является отдаленным следствием противоопухолевого лечения, приводящая к инвалидизации детей и подростков после проведенной противоопухолевой терапии.

         Поздние эффекты у детей с онкогематологическими заболеваниями в зависимости от программы специфической терапии

         Исследование было направлено с целью выявления связи между конкретными лечебными агентами и последствиями, возникающими вследствие лх применения.

         Дети диагностической группы получили следующие схемы комбинированного противоопухолевого лечения (рис.25):

         Поздние эффекты химиолучевой терапии, согласно результатам исследования, представлены в таблице 7.1.

         Специфика детского организма и развитие опухолевого процесса определяют ряд особенностей проведения лучевой терапии и возникновения побочных реакций и осложнений. Лучевая терапия проводилась в следующих случаях: предоперационное облучение с целью уменьшения размеров опухоли; при неполном (нерадикалыюм) удалении опухоли; сочетание лучевой терапии с химиотерапией или операцией. Учитывая тот факт, что лучевая терапия является одним из важных компонентов лечения злокачественных новообразований у детей, результаты исследования показали широкий спектр поздних эффектов комбинированного противоопухолевого лечения у детей и подростков диагностической группы.

         Анализируя полученные данные, можно утверждать, что поздние эффекты комбинированного противоопухолевого лечения наблюдались у всех излеченных детей с ОГЗ. В большей степени органные дефекты, как было указано выше (глава 6), выявлены у 51,7% детей и подростков с солидными новообразованиями. В зависимости от типа перенесенного злокачественного новообразования органные и тканевые дефекты были распределены следующим образом: после мягкоткатканных сарком наблюдались дефекты костей и мягких тканей (глаза) лица и в одном случае - отсутствие доли легкого; после герминоклеточных опухолей отмечались дефекты/отсутствие костей таза и гонад; после злокачественных новообразований костей отмечалось отсутствие и укорочение конечностей. После нейробластом отсутствовали почки и надпочечники, в одном случае - доля легкого. После ОГМ - алопеция и отсутствие мозжечка. После опухолей печени - отсутствие сегментов и долей печени. После опухолей почек у 100% пациентов отсутствовала одна почка, и в части случаев — надпочечник. Отсутствие одного глаза наблюдалось у 93,3% детей, излеченных от ретинобластом, в одном случае — полная слепота. После эпителиальных опухолей и меланом отмечено отсутствие щитовидной железы и рубцовые изменения кожи (таблица 7.4).

         Анализируя вышеуказанные показатели отдаленных последствий у детей, излеченных от ОГЗ, с показателями популяционного контроля, выявлен высокий уровень патологических изменений со стороны центральной нервной системы - до 74,9%, р 0,001; желудочно-кишечного тракта, включая нарушения гепатобилиарпоГі системы - 62,5%, р 0,005; сердечно-сосудистых нарушений - 36,7%, р 0,01; психических нарушений - 34,6%, р 0,005. Поздние анатомические дефекты выявлены у 51,7% детей и подростков с солидными новообразованиями. Существенную роль играют нарушения слуха, зрения, а также функциональные нарушения при хронических соматических болезнях.

         Таким образом, по данным проведенного исследования, в структуре причин детской инвалидности преобладают нарушения функций психики и центральной нервной системы, изменения желудочно-кишечного тракта, нарушения системы кровообращения, анатомические дефекты. Поздние эффекты комбинированного противоопухолевого лечения в результате снижения функциональных возможностей организма детей и подростков, реакций приспособления и защиты приводят к инвалидизации детей и подростков как с гемобластозами, так и солидными новообразованиями. 7.2 Отдаленные эффекты антинеопластического лечения у детей, излеченных от онкогематологических заболеваний, по системам и органам 7.2.1 Физическое развитие детей, излеченных от ОГЗ

         Антропометрическое исследование 498 детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, с целью оценки физического развития показало следующие результаты (таблица 7.5).

         Анализируя полученные результаты проведенного исследования у излеченных от ОЛЛ детей и подростков, выявлено, что парциальные значения данного показателя у 390 (78,3%) обследуемых, в том числе, у 78,2% мальчиков и 7 7,0% девочек соответствуют условно-нормальным значениям, т.е. преобладает нормосомия. Низкие значения роста (гипосомия) выявлены у 49 (9,8 %) детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, что выше вероятности процентильного распределения данного показателя популяционного контроля. Аналогичная закономерность прослеживается при анализе показателей длины в соответствии с половой принадлежностью детей. Гиперсомия отмечена у 59 (11,9%) детей, преимущественно у девочек. Оценивая гармоничность физического развития обследуемых детей по результатам длины тела, массы тела, окружности грудной клетки, выявлено, что у 47,2 % детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, физическое развитие по мезосоматотппу (пормосомии), гармоничное, р 0,001 (с учетом показателей популяционного контроля по физического развития и его гармоничности).

         Таким образом, результаты исследования морфофункционального состояния детей, излеченных от ОГЗ, свидетельствуют о том, что уровень и гармоничность физического развития детей подвержены значительным колебаниям, однако преобладает контингент детей и подростков с нормальным уровнем и гармоничным развитием, что подтверждается результатами исследований отечественных и зарубежных авторов [144].

         Результаты оценки массы тела у детей исследования показали, что нарушения обмена веществ отмечены у 158 (7,6%) обследуемых: дефицит массы тела I-II степени выявлен у 4 (0,2%) детей, преимущественно в группе детей с нарушениями роста (гипосомия), изменение липидного обмена (ожирение лекарственного гепсза) - у 154 (7,5%) детей и подростков, имеющих макросоматотип.

         При сравнении нарушений со стороны роста и массы тела у детей, излеченных от лейкемии, лимфомы Ходжкина и новообразованиями головного мозга, получившими различные схемы антинеопластического лечения, получены следующие данные (рис.26).

         Оценка эффективности лечения детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза, на санаторно-курортном этапе

         Оценка чувствительности родительской формы русской версии опросника PedsQL позволила выявить положительную динамику средних значений качества жизни у детей, излеченных от ОЛЛ, по физическому -улучшение с 54,6 до 75,2 баллов, в группе детей и подростков, излеченных от опухолями ЦНС с 49,9 до 64,3), эмоциональному (улучшение в группе детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, с 50,2 до 74,7; в группе детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС, - с 46,5 до 67,9) и социальному (улучшение в группе детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, с 62,3 до 77,8; в группе детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС, - с 58,2 до 73,4) функционированию на момент повторного заполнения анкеты. Аналогичная динамика выявлена и по суммарным шкалам: по шкале ПСФ отмечено улучшение среднего балла качества жизни в группе детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, с 51,2 до 74,2; в группе детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС, с 33,4 до 59,2; по шкале СШ в группе детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, с 53,7 до 75,7; в группе детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС, с 51,1 до 69,7.

         Таким образом, параметры качества жизни у детей с ОГЗ по окончанию комплексного реабилитационного лечения статистически выше (р 0,001), чем отмечалось до момента получения реабилитационной терапии. Улучшенные показатели качества жизни у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, свидетельствует о чувствительности адаптированной русской версии опросника PedsQL к выраженности клинических проявлений последствий противоопухолевого лечения в состоянии ремиссии при заполнении опросника родителями.

         Детская форма русской версии опросника PedsQL при исследовании качества жизни детей со злокачественными новообразованиями выявила аналогичную положительную динамику средних значений показателей качества жизни по физическому, эмоциональному, социальному и ролевому функционированию.

         Опыт показывает, что проводимая комплексная реабилитация детей и подростков, излеченных от ОГЗ, в полном объеме способствует улучшению здоровья и физической работоспособности. Помощь в решении психологических, педагогических и образовательных проблем повышает качество жизни детей, перенесших онкологические заболевания, улучшает их социальную адаптацию, способствует эффективной интеграции в общество.

         Необходимо отметить, что излечение ребенка от ОГЗ не является эквивалентом его выздоровления, т.е. полного восстановления параметров его физического, психологического и социального функционирования. Результаты данного исследования могут явиться основой для разработки рекомендаций по реабилитации детей с целью полной адаптации в общество после выздоровления за счет единого методологического и методического подхода к реабилитации и диспансеризации данной когорты детей.

         Очень важно соблюдать принцип непрерывности образования на этапах специального лечения и реабилитации. Это обязательное условие гармоничного развития личности, включенности в систему, в которой ребенку предстоит существовать всю жизнь.

         Похожие диссертации на Состояние здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний

         

         Здоровье и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний подростков Крайнего СевераТокарев Сергей Александрович

         

         Распространенность, структура йоддефицитных заболеваний и состояние когнитивных функций у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицитаЛибис Татьяна Николаевна

         

         Состояние здоровья детей дошкольного возраста и предикторы острых заболеванийГолубев Александр Сергеевич

         

         Состояние здоровья детей школьного возраста, проживающих в регионе зобной эндемии и коррекции йододефицитных заболеваний в комплексе оздоровительных мероприятийСтепанова Лена Анатольевна

         

         Состояние цитокиновой системы и клеточного иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных детейПинаева Ангелина Рэмовна

         

         Состояние клеточной рецепции у детей с бронхообструктивными заболеваниями и влияние на нее лекарственных средствЛукьянов Сергей Викторович

         

         Клинико-генетическая характеристика и мониторинг состояния здоровья детей и подростков, больных фенилкетонурией, в Свердловской обл.Обабкова Любовь Валерьевна

         

         Состояние здоровья и реабилитация детей и подростков с хроническим гастродуоденитомАнфиногенова Ольга Борисовна

         

         Медико-биологические факторы и условия формирования инвалидности у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системыБорисова Татьяна Алексеевна

         

         Факторы риска развития туберкулеза и особенности клинического течения заболевания у детей и подростков из социально-дезадаптированных семейРусских Наталья Юрьевна