Содержание к диссертации
Введение
2. Глава 1. Обзор литературы 8
3. Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика больных и методы обследования 34
2.2 Исследование желудочной кислотности 45
2.3 Лечебные мероприятия 47
4. Глава 3. Результаты исследования 50
3.1 Клиническая симптоматика и ее динамика 50
3.2 Суточная поэтажная рН-метрия 69
3.3 Подбор индивидуальной дозы ИПП 80
3.4 Клинические примеры 96
5. Глава 4. Обсуждение полученных результатов 104
6. Заключение 116
Выводы 121
Практические рекомендации 123
7. Список использованной литературы
- Общая характеристика больных и методы обследования
- Исследование желудочной кислотности
- Клиническая симптоматика и ее динамика
- Суточная поэтажная рН-метрия
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы гастроэзофагальной рефлюксной болезни обусловлена широкой распространенностью данной патологии среди детей [Исаков Ю. Ф., 1996; Семенюк Л. А., 2001], развитием большого числа осложнений, в том числе, и жизнеугрожающих (пищевод Барретта, стриктуры пищевода, аденокарцинома пищевода, [Ивашкин В. Т., 2001; el-Serag H. В., 2002; Shaheen N., 2002].
Наличие большого числа стертых и атипичных клинических форм, отсутствие общепринятых подходов в диагностике ГЭРБ у детей дошкольного и младшего школьного возрастов при описании жалоб, затрудняет диагностику гастроэзофагальной рефлюксной болезни, делает ее несвоевременной и приводит к появлению и прогрессированию осложнений, с другой стороны – к гипердиагностике таких заболеваний, как различные виды аритмий, остеохондроз и других [Ивашкин В. Т., 1998; Gardia-Compean D., 2000; Бельмер С. В., Хавкин А. И., 2002]. Доказано, что неадекватная терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни утяжеляет течение бронхиальной астмы, заболеваний верхнего отдела респираторного тракта и ротоглотки [Patti M. G. 1992; Машкова Т. А., 1996; Каган Ю. М., 2006].
Качество жизни пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью при отсутствии режимных мероприятий, специальной диеты и адекватной терапии прогрессивно снижается и по объективным критериям приближается к уровню качества жизни больных, страдающих сердечной недостаточностью и стенокардией [Пасечников В. Д. и др., 2000, Рощина Т. В. и др., 2000].
В подходах к терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни остается много нерешенных вопросов. В частности, нет общепризнанных схем ведения больных, продолжительности терапии, кратности введения препаратов и режимов дозирования. У детей данные аспекты проблемы практически не изучены [Хавкин А. И. и др., 1999; Бельмер С. В. и др. 2001; Andrew D., 2001; Семенюк Л. А. и др. 2002].
Особую значимость проблема гастроэзофагальной рефлюксной болезни приобрела в последние годы, когда была показана прямая связь между гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и развитием пищевода Барретта [Johnson D. A., 1987; Трухманов А. С., 1999; Ивашкин В. Т., 2002]. Рост числа больных пищеводом Барретта, а также таких осложнений гастроэзофагальной рефлюксной болезни, как стриктуры пищевода, свидетельствует о несвоевременной диагностике и недостаточной эффективности проводимой терапии.
Таким образом, проблема гастроэзофагальной рефлюксной болезни является актуальной для педиатрии. Дети, страдающие гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, нуждаются в индивидуальном подходе к терапии с учетом возраста, выявленных нарушений и продолжительности заболевания.
Цель исследования:
Разработать алгоритм обследования и лечения детей с различными формами гастроэзофагальной рефлюксной болезни с целью повышения качества терапии и профилактики развития осложнений.
Задачи исследования:
-
Выявить клинические особенности течения различных форм гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.
-
Оценить возможности применения компьютерного рН-метрического мониторирования для оценки имеющегося варианта рефлюкса (в зависимости от рН рефлюктанта).
-
Определить эффективность действия блокаторов H+K+- АТФазы париетальных клеток желудка (омепразола и рабепразола) на рН желудочного содержимого у детей с различными формами гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Оценить эффективность и длительность терапии прокинетиками гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей.
-
Определить кратность и особенности мониторирования кислотности у пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью в динамике на фоне приема антисекреторных препаратов.
-
Разработать оптимальные схемы терапии детей с различными формами гастроэзофагальной рефлюксной болезни используя данные суточного компьютерного рН-метрического мониторирования.
Научная новизна:
Впервые выделены группы детей с различными вариантами имеющегося рефлюкса, для последующего назначения дифференцированной терапии.
Выявлен клинический полиморфизм гастроэзофагальной рефлюксной болезни в зависимоси от возраста.
Определена эффективность блокаторов H+K+- АТФазы париетальных клеток желудка, критерием которой являлась нормализация базальной кислотности у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью.
Показана целесообразность использования суточного рН-метрического мониторирования с целью контроля достижения базальной нормацидности у пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, а также для подбора оптимальной индивидуальной дозы антисекреторного препарата.
Практическая значимость:
Предложен алгоритм обследования и ведения детей с различными формами гастроэзофагальной рефлюксной болезни.
Предложены схемы мониторирования базальной кислотности у пациентов с ГЭРБ с использованием суточного рН-метрического обследования.
Разработаны индивидуальные схемы терапии различных форм гастроэзофагальной рефлюксной болезни с использованием ингибиторов протонной помпы и прокинетиков (с учетом длительности и кратности приема) на основании данных клиники, эндоскопического и суточного рН-метрического обследования.
Показана необходимость выявления и лечения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью.
Апробация и внедрение работы.
В завершенном виде диссертация апробирована на совместном методическом совещании отделения гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования с отделением аллергологии и клинической иммунологии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.
Материалы диссертации обсуждены на совместном методическом совещании консультативно-диагностического отделения поликлиники №1 Отделенческой клинической больницы ОАО РЖД.
Результаты исследования были представлены в материалах XII и XIV Конгресса детских гастроэнтерологов (Москва, 2005, 2007).
Предложенные алгоритмы и методы исследования пациентов с различными формами гастроэзофагальной рефлюксной болезни внедрены в практику отделения гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, а также консультативно-диагностического отделения поликлиники №1 Отделенческой клинической больницы ОАО РЖД (г. Волгоград).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 152 страницы машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 272 источника, из них 106 на русском и 166 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 21 диаграммой и 4 рисунками.
Общая характеристика больных и методы обследования
Все пациенты, включенные в группы исследования имели гиперацидность или нормацидность по данным суточной внутрижелудочной рН-метрии. Если у пациента с диагностированной ГЭРБ исходно определялась базальная гипацидность, то он исключался из исследования.
В каждой из выделенных групп (кислые и щелочные рефлюксы) были выделены подгруппы пациентов с эндоскопически негативной и эндоскопически позитивной ГЭРБ. Это выделение было проведено на основании данных, полученных при эндоскопическом исследовании. Для определения степени ГЭРБ использовалась эндоскопическая классификация по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт. Итоговое распределение больных по группам и подгруппам представлено в таблице 2.
Таблица 2 Распределение пациентов на основании рН-метрических и эндоскопических показателей. Пациенты с кислыми рефлюксами Пациенты с щелочными рефлюксами Эндоскопически позитивная ГЭРБ Эндоскопически негативная ГЭРБ Эндоскопически позитивная ГЭРБ Эндоскопически негативная ГЭРБ Кол-во больных % Кол-во больных % Кол-во больных % Кол-во больных % 18 28,6% 24 38,1% 10 15,9% 11 17,5%
Таким образом, из 42 детей с кислыми рефлюксами эндоскопически позитивную ГЭРБ имели 18 детей (28,6% от общего количества обследованных), а эндоскопически негативную 24 ребенка (38,1%), из 21 пациента с щелочными рефлюксами эндоскопически позитивная ГЭРБ была выявлена у 10 детей (15,9%), эндоскопически негативная ГЭРБ у 11 пациентов (17,5%). Всего было обследовано 35 детей с эндоскопически негативной ГЭРБ (55,5% от общего количества больных) и 28 детей с эндоскопически позитивной ГЭРБ (44,4%). Средний возраст больных достоверно не отличался в группах с кислыми и щелочными рефлюксами и составлял 11,7+3,2 лет (Таблица 3). Таблица 3 Средний возраст наблюдавшихся пациентов Диагноз Число пациентов Средний возраст Пациенты с кислыми ГЭР 42 11,3±3,2 Пациенты с щелочными ГЭР 21 12,0+3,1 Всего 63 11,7+3,2
Возрастной диапазон пациентов представлен в таблице 4. Как мы. видим, что в возрастном диапазоне преобладал возраст от 12 до 15 лет. Больные этого возраста составляют 65,1% от общего числа обследованных детей. Таблица 4 Возрастная характеристика обследованных больных Группа Возрастной диапазон 4-7 лет 8-11 лет 12-15 лет Кислые рефлюксы 8 12,7% 8 12,7% 26 41,3% Щелочные рефлюксы 3 4,8% 3 4,8% 15 23,8% Всего 11 17,5% 11 17,5% 41 65,1% Клинические симптомы выявлялись с помощью опросника, включающего следующие клинические симптомы и жалобы пациентов: 1. Боли в животе. Данный симптом, в свою очередь, дифференцировался в зависимости от времени возникновения и характера боли на: боли в животе натощак, боли после еды, боли приступообразного характера, боли постоянного ноющего характера и боли неопределенного характера, усиливающиеся после физических нагрузок, наклонов; 2. Изжога, привкус кислого во рту; 3. Жжение за грудиной; 4. Отрыжка; 5. Запах изо рта; 6. Привкус горечи; 7. Чувство кома за грудиной; 8. Тошнота; 9. Рвота;
Исследование желудочной кислотности
Оценивая возраст начала заболевания, мы не выявили какой-либо определенный период возраста, на который приходится пик заболеваемости. Жалобы, характерные для ГЭРБ, были выявлены у пациентов с 4 до 15 лет включительно. Средний возраст пациентов 9-11 лет (в зависимости от группы).
Хотя нами не было обнаружено четкой зависимости клиники ГЭРБ от возраста ребенка, однако был выявлен клинический полиморфизм в зависимости от возрастной группы. Данные представлены на диаграммах 2, 3,4.
Диаграмма 4. Жалобы пациентов (возраст 12-15 лет) Согласно;данным;диаграммам, в зависимости.от: возраста клиническая картина заболевания значимо различалась. Старшие дети (возрастная группа 12-15 лет) предъявляли более специфические для ГЭРБ жалобы (боли в животе у 23 человек (82,1%)), изжога у 19 (67,8%), отрыжка у 14 (50,0%). В младших возрастных группах, наряду с жалобами на боли в животе преобладают другие неспецифические симптомы; Так, в возрастной группе 4-7 лет, ведущими симптомами являются боли в животе неопределенного характера- 12 детей (100,0%), снижение аппетита- 11 детей (91,7%) и запах изо рта - 5 пациентов (41,7%)..В группе 8г 11 лет преобладают боли в животе, связанные с приемом пищи-18 пациентов (78,2%); тошнота у 14 пациентов (60,9%), снижение аппетита у 12 человек (52,2%); Изжога достоверно чаще встречается, в возрасте 12-15 лет (%= 12,68, р 0,05), отрыжка статистически достоверно чаще встречается в возрасте 8-15 лет в сравнении с пациентами 4-7 лет (х =7,95, р 0,05). Таким образом, специфичные для: ГЭРБ симптомы являются ведущими симптомами только у пациентов старшей возрастной группы (12-15 лет).
Такие жалобы как, снижение аппетита достоверно чаще встречается в возрасте 4-7 лет (х =10,54, р 0,05). Частота встречаемости болей в животе в разных возрастных группах статистически незначима (% =2,93; р 0,05). То же самое можно сказать и.о таких симптомах, как тошнота (х =3,98, р 0,05)..
Оценивая жалобы больных с диагностированной ГЭРБ вне зависимости от возраста, в сравнении между различными группами пациентов (таблица 5, см. главу «Материалы и методы»);, нами; были получены следующие результаты (см. таблицы 10, 11). Таблица 10Симптомы Эндоскопическинегативная ГЭРБ(число пациентов) Эндоскопически позитивная ГЭРБ (число пациентов)
Примечание: -р 0,05. В группе кислых рефлюксові достоверно чаще встречается изжога и привкус кислого во рту (%2=8,1 8, р 0,004), а в группе щелочных рефлюксов - привкус горечи (%2=13,22, р 0,00001). Другие жалобы, прямо указывающие на наличие патологических рефлюксов, предъявляло относительно небольшое количество пациентов. Ниже раздельно указывается количество детей в группах с кислыми и щелочными рефлюксами соответственно. Так, жалобы на жжение за грудиной отмечались у 3 (7,1%) и 2 (9,5%) больных, на отрыжку - у 14 (33,3%) и 11 (52,4%) пациентов, жалобы на чувство кома за грудиной предъявляли 3 (7,1%) и 2 (9,5%) ребенка соответственно. Таким образом, за исключением изжоги и привкуса кислого/привкуса горечи во рту, другие специфические для ГЭРБ жалобы предъявляли менее половины больных.
Жалобы неспецифического характера (боли в животе различного характера, тошнота, рвота) у детей с различными формами ГЭРБ были более многочисленными и встречались гораздо чаще (таблицы 10 и 11).
Пациенты с щелочными рефлюксами чаще предъявляют жалобы на приступообразные боли, не зависящие от приема пищи, на отрыжку и тошноту, но разница статистически недостоверна.
Не было обнаружено каких-либо специфических вариантов болей в животе при ГЭРБ. Боли в животе носили самый разнообразный характер.
В таблице 11 представлены жалобы совокупности пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ в сравнении с пациентами с эндоскопически позитивной ГЭРБ. У пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ в сравнении с эндоскопически негативной достоверно чаще встречается тошнота (% =3,91, р 0,05).
Клиническая симптоматика и ее динамика
После проведения исходной поэтажной суточной рН-метрии и определения базальной кислотности все пациенты получили «стандартную» терапию (см. главу «материалы и методы»): антисекреторный препарат (ингибитор протонной помпы) двухкратно в -сутки (утро, вечер) в течении 2-х недель; домперидон в возрастной дозировке 3 раза в день (разовая доза 0,25 мг/кг).
Через 2 недели всем пациентам провели первую контрольную суточную поэтажную рН-метрию, повторно оценили жалобы. Динамику жалоб после 2-недельного курса терапии наглядно демонстрируют диаграммы 5 и 6. ? Боли в животе Начало исследования ? Боли в животе Через 2 недели D Изжога, привкус кислого или горечи во рту Начало исследования D Изжога, привкус кислого или горечи во рту Через 2 недели 1 Отрыжка Начало исследования Отрыжка Через 2 недели Диаграмма 5. Динамика жалоб после курса "стандартной" терапии. Группа больных с щелочными рефлюксами. зо Боли в животе Начало исследования Q Боли в животе Через 2 недели ? Изжога, привкус кислого или горечи во рту Начало исследования ? Изжога, привкус кислого или горечи во рту Через 2 недели ? Отрыжка Начало исследования ? Отрыжка Через 2 недели Диаграмма 6.
Динамика жалоб после курса "стандартной" терапии.
Группа больных с кислыми рефлюксами. Представленные диаграммы свидетельствуют о явной положительной динамике жалоб в обеих группах пациентов. В группе пациентов с щелочными рефлюксами. количество пациентов с болями в животе уменьшилось с 17 (81,0%) до 8 (38,1%) (%2 =9,5, р 0.05), с изжогой или привкусом горечи с 15(71,4%)до 7 (33,3%) (% =6,1, р 0;05). Эффективность терапии статистически достоверна в отношении всех вышеперечисленных симптомов.
Количество пациентов с отрыжкой уменьшилось с 11 (52,4%) до 7 (33,3%) (%=1,6, р 0;05). Эффективность терапии статистически недостоверна. Мы предположили, что для устранения такого симптома, как отрыжка необходимы более длительные (чем 2-х недельный) курсы терапии.
В группе пациентов с кислыми рефлюксами результаты сходные. Количество пациентов с болями в животе уменьшилось с 34 (81,0%) до 9-человек (21,4%) (х =29,8, р 0,0001), количество детей с изжогой с 28 (66;7%) до 7 (16,7%) (х =21,6, р 0,0001). Эффективность терапии статистически-, достоверна. Количество пациентов с отрыжкой уменьшилось с менее выраженной положительной динамикой (с 14 человек (33,3%) до 9 (21,4%); X =1,5, р 0,05). Таким образом, как и в группе с щелочными рефлюксами, в данной группе эффективность терапии в отношении такого симптома, как отрыжка, статистически недостоверна. Напомним, что речь идет о коротком курсе терапии (2 недели).
При сравнении эффективности терапии в двух различных группах (кислые и щелочные рефлюксы) получены следующие результаты. Боли в животе исчезли у 25 (73,5%) пациентов с «кислыми» рефлюксами и у 9 (52,9%) детей" с щелочными. Разница в эффективности терапиив отношении болевого синдрома в этих группах статистически недостоверна (х=2,1, р 0,05). Изжога и привкус горечи исчезли у 21 (75,0%) ребенка с кислыми рефлюксами и у 8 (53,3%) с щелочными рефлюксами. Разница в эффективности терапии в этих группах применительно к изжоге также статистически недостоверна (х =3,6, р 0,05). Если применить полученные результаты к совокупности пациентов с эндоскопически позитивной и эндоскопически негативной ГЭРБ, то динамика жалоб выглядит следующим образом (диаграммы 7 и 8). Диаграмма 9 Динамика жалоб после курса "стандартной" терапии. Пациенты с эндоскопически негативной ГЭРБ. Боли в животе исчезли у 16 (57,1%) человек с эндоскопически позитивной ГЭРБ и у 18 (51,4%) пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ (разница в эффективности терапии в группах недостоверна: % =0,0011, р 0,05). Изжога и привкус горечи у 17 (60,7%) детей с эндоскопически позитивной ГЭРБ и у 12 (34,3%) с негативной ГЭРБ (разница в эффективности терапии в группах недостоверна: %=\,9%, р 0,05). Отрыжка купирована, соответственно, у 5 (17,9%) и 4 (11,4%) пациентов. Таким образом, на первый взгляд, во всех группах мы получили достаточно выраженную положительную динамику в отношении таких симптомов, как боли и изжога/привкус горечи. Теперь представим те же самые результаты, но в качестве критериев оценки возьмем не только положительную динамику, а дополнительно учтем количество пациентов с отсутствием изменений и отрицательной динамикой. Уточним термины. «Пациенты с положительной динамикой» - пациенты, которые изначально предъявляли жалобы и избавились от них после курса «стандартной» терапии. «Пациенты без динамики» - дети, которые предъявляли жалобы до и после курса лечения. «Пациенты с отрицательной динамикой» - пациенты, не имевшие данной жалобы до лечения и предъявляющие ее после курса терапии. С учетом этих критериев, полученные данные будут выглядеть следующим образом (таблица 12 и диаграммы 10, 11, 12).
Суточная поэтажная рН-метрия
Данные, полученные при проведении поэтажной суточной рН-метрии, позволили определить базальную кислотность у пациентов всех групп. Напомним, что она определялась по показаниям датчика, расположенного в теле желудка (см. главу «Материалы и методы»). Пациенты с базальной гипоацидностью (рН в теле желудка 2,1 и выше) из исследования исключались.
Для наших групп пациентов мы получили следующие результаты (таблица 15). Таблица 15 Показатели суточной поэтажной компьютерной рН-метрии исходно, средние значения Показатели(среднее арифметическоезначение + ошибкарепрезентативности, М + т) Пациенты скислымирефлюксами(п=42) Пациенты сщелочнымирефлюксами(п=21) Общее время с рН 4, мин (1=22,1, р 0,05) 763,0+5,34 1005,1+9,57 Время с рН 4 в вертикальном положении, мин (1=16,5, р 0,05) 621,2+9,27 792,3+4,82 Время с рН 4 вгоризонтальном положении,мин(1=17,6, р 0,05) 132,8+2,67 189,3+1,84 Общее число рефлюксов (1=4,4, р 0,05) 154,4+1,98 163,6+0,72 Число рефлюксовпродолжительностью более 5минут(1=8,1, р 0,05) 14,2+0,81 22,3+0,61 Наиболее продолжительный рефлюкс, мин (t=7,3, р 0,05) 32,7±1,87 48,7+1,12
Число ДГР (t=ll,0,p 0,05) 2,4+0,81 15,7+0,93 Статистически значимые отличия в группах наблюдается по всем показателям (р 0,05). Таким образом, в данных группах показатели общего времени рефлюксов, времени с рН 4,0 в вертикальном и горизонтальном положениях, общее число рефлюксов, число ДГР достоверно различаются. Особенно резкое отличие в группах имеет показатель числа ДГР. Этот факт подтверждает правильность критериев, взятых нами за основу при разделении пациентов на группы щелочных и кислых рефлюксов.
Заметим, что при щелочных забросах из дуоденума в антральный отдел нами не было зафиксировано щелочных рефлюксов в пищеводе. Это говорит не об отсутствии последних, а о невозможности зафиксировать их с помощью имеющейся аппаратуры. Временное синхронное с ДГР повышение рН в теле желудка можно считать косвенным признаком щелочных рефлюксов.
Вследствие нейтрализации щелочного секрета желудочным содержимым, рефлюктант, попадающий в пищевод, не имеет щелочного рН.: Возможно этим объясняется тот факт, что общее время с рН 4 в группе щелочных рефлюксов не только не меньше, чем в группе кислых рефлюксов, а даже превышает его.
При сравнении групп по абсолютным показателям (количеству пациентов) были получены следующие данные (таблица 16).
Данные о базальной кислотности у пациентов с кислыми и щелочными рефлюксами представлены в таблице 17. Мы видим, что в группе кислых рефлюксов наблюдались 36 пациентов с исходной гиперацидностью и 6 пациентов, у которых исходно была выявлена нормацидность (85,7 и 14,3% соответственно). Группа пациентов с щелочными рефлюксами представлена 14 пациентами с гиперацидностью и 7 с исходной нормацидностью (66,6 и 33,3% соответственно). Таблица 17 Базальная кислотность в группах пациентов с кислыми и щелочными рефлюксами до лечения Показатели рН Пациенты с кислыми рефлюксами Пациенты с щелочными рефлюксами Количество пациентов, N % Количество пациентов, N % Нормацидность (рН 1,6-2,0) 6 14,3 7 33,3 Гиперацидность (рН менее 1,6) 36 85,7 14 66,6 Итого: 42 100 21 100 Распределение пациентов в группах по показателю кислотности статистически недостоверно (х2-3,11, р 0,05).
Среди пациентов с эндоскопически позитивной ГЭРБ 7 детей с нормацидностью (25%) и 21 ребенок с гиперацидностью (75%), с эндоскопически негативной ГЭРБ 6 (17,1%) больных с нормацидностью и 29 (82,9%) пациентов с гиперацидностью. Распределение кислотности в данных группах также недостоверно (% =0,59, р 0,05). Теперь проследим изменение базальной кислотности. Напомним, что всем пациентам после окончания 2-х недельного курса «стандартной» терапии мы проводили первое контрольное суточное рН-метрическое исследование. В том случае, если мы не получали положительного результата (за «положительный результат» мы принимали достижение базальной нормацидности), то на фоне коррекции терапии контрольные суточные рН-метрические исследования повторяли каждые 2 недели. Диаграмма 14 наглядно показывает, что после 2-х недельного курса «стандартной» терапии далеко не у всех пациентов удается достичь нормацидности. Более того, у небольшой части пациентов даже после 3-х месячного курса терапии сохраняется гиперацидное состояние.
![Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4353/196426.png "Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии [Электронный ресурс] Каган Юлия Михайловна")