Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.. 13
1.1. Афакия: этиология, классификация, функциональные особенности глаз с афакией и повреждениями капсулы хрусталика 13
1.2. Методы коррекции афакии с повреждениями капсулы хрусталика 15
1.3. ИОЛ с фиксацией в передней камере.. 17
1.4. ИОЛ с фиксацией к радужке 20
1.5. ИОЛ с комбинированным типом фиксации 23
1.6. ИОЛ с фиксацией в задней камере
1.6.1. Цилиарная фиксация ИОЛ 25
1.6.2. Цилиарная транссклеральная фиксация 26
Глава 2. Экспериментальные исследования 39
2.1. Материал и методы экспериментальных исследований 39
2.2. Математическое обоснование расположения точек подшивания опорных элементов ИОЛ 40
2.3. Экспериментальные имплантации ИОЛ для склеральной фиксации на три точки 50
Глава 3. Клинические исследования 53
3.1. Материал и методы клинических исследований 53
3.1.1. Методы офтальмологического обследования 55
3.2. Результаты клинико-функциональных методов исследования пациентов 63
Глава 4. Методы хирургического лечения 74
4.1 Хирургические технологии интраокулярной коррекции афакии при повреждении капсулы хрусталика 74
4.2.Особенности предоперационной подготовки 77
4.2.1. Анестезиологическая подготовка больных к операции 78
4.3. Выбор модели ИОЛ в зависимости от особенностей клинического состояния оперируемого глаза 79
4.3.1. Описание конструкций ИОЛ для коррекции афакии при повреждении капсулы хрусталика и радужки 79
4.3.2. Расчет ИОЛ 84
4.3.3. Хирургическое оборудование и инструментарий 86
4.3.4.Техника имплантации ИОЛ в условиях сохранной капсулы хрусталика 89
4.3.5. Техника имплантации ИОЛ при ограниченных дефектах капсулы 90
4.3.6. Техника вторичной имплантации ИОЛ с иридовитреальной фиксацией в отсутствие задней капсулы 92
4.3.7.Техника имплантации ИОЛ для склеральной фиксации 93
4.3.8. Техника имплантации модифицированной ИОЛ для склеральной фиксации на три точки 95
4.4. Операционные осложнения 102
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с бескапсульной афакией 103
5.1. Ранний послеоперационный период 103
5.1.1. Течение раннего послеоперационного периода 103
5.1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода и их коррекция 105
5.1.3. Функциональные результаты операций 109
5.2. Отдаленный послеоперационный период 113
5.2.1. Осложнения позднего послеоперационного периода 113
5.2.2. Клинико-функциональные результаты позднего послеоперационного периода 120
Заключение 134
Рекомендации 150
Выводы 152
Список литературы
- Методы коррекции афакии с повреждениями капсулы хрусталика
- Математическое обоснование расположения точек подшивания опорных элементов ИОЛ
- Методы офтальмологического обследования
- Техника имплантации модифицированной ИОЛ для склеральной фиксации на три точки
Методы коррекции афакии с повреждениями капсулы хрусталика
Исторически первыми видами ИОЛ, которые имплантировали больным с афакией, были переднекамерные ИОЛ, предложенные практически одновременно Baron R. (1953), Barraquer J. (1954, 1956) и Strampelli В. (1958). Эти модели интраокулярных линз фиксируются опорными элементами в углу передней камеры глаза [116, 118, 230]. Офтальмохирургов привлекала простота и легкость имплантации, возможность ее осуществления при выпадении стекловидного тела, дефектах радужной оболочки, нарушении анатомии и функции зрачкового сфинктера радужки. Риск дислокаций ИОЛ был минимальным, а в случае осложнений эти линзы можно было легко эксплантировать. Однако при использовании переднекамерных ИОЛ возникали такие серьезные осложнения, как иридоциклиты, кистозные отеки макулярной области сетчатки, рецидивирующая гифема, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы [117, 125]. Это было связано, по мнению Strampelli В., Choyce D.P. и др., с наличием жестких опорных элементов, трудностью правильной центрации ИОЛ [133, 229]. Огромный вклад в развитие способа переднекамерной фиксации внес Choyce DP. [133, 134], предложивший десять модификаций переднекамерных линз. Он определил оптимальную толщину и форму опорных ножек ИОЛ, расширил функциональные возможности переднекамерных линз, впервые стал их использовать с косметической и оптической целью при сопутствующих дефектах радужки, имитируя диафрагму и формируя зрачок.
Однако недостатком известных моделей было несоответствие размеров ИОЛ и диаметра передней камеры, что приводило к возникновению значительных морфологических и функциональных нарушений в структурах угла передней камеры глаза, и, связано, по мнению ряда авторов, с избыточным давлением опорных элементов ИОЛ на трабекулу, радужку, цилпарное тело [116, 118, 230]. Имеющиеся осложнения были объединены в один синдром - UGH, включающий глаукому, увеит, гифему и как следствие приводящие к дистрофии роговицы [26, 31, 56, 74, 143]. При меньшем диаметре гаптической части, за счет возможной ротации ИОЛ в передней камере аналогично «пропеллеру» или движения ее вверх-вниз по типу «качели» возникало повреждение тканей глаза, провоцируемое движениями головы, глаз, реакцией зрачков. Следовательно, до операции необходимо было точно определить размер линзы, соответствие ее диаметру передней камеры глаза. С этой целью Barraquer J. (1985) производил трансиллюминацию склеры, Ridley Н. к длине вертикального диаметра роговой оболочки прибавлял 0,5 мм, Strampelli В., Choyce DP., Бедило В.Я., Недоспасов В.В. к длине горизонтального диаметра прибавляли 2,0 мм [11, 229]. Однако в 1973 г. Федоровым С.Н. было отмечено, что точно измерить диаметр передней камеры невозможно, так как часть угла передней камеры глаза закрыта передней частью лимба, и поэтому ошибка в пределах 100 микрон неизбежна [87].
В значительной степени проблема соответствия размера линзы и диаметра передней камеры глаза была решена в новом поколении переднекамерных линз, отличительной особенностью которых стали эластичные опорные элементы [25]. Отдаленные результаты показали хорошую переносимость данных ИОЛ, но все же не исключили развития дистрофии роговицы.
Совершенствование конструкций переднекамерных ИОЛ позволило применять их в случаях вторичной имплантации, т.е. тогда, когда предполагается исходно более тяжелая патология структур глаза (рубцы роговицы, дефекты радужки, передние- и задние синехии, грыжи стекловидного тела и т.д.). Наибольший опыт в этих случаях накоплен у Kraff М., Liberman Н., Sandies D. - 300 наблюдений [183], Lindstrom R., Harris W. -153 наблюдения [193], Коорег К., Dulaney D., Zimmerman Т. -124 наблюдения [180]. Отмечая высокий процент положительного результата (повышение остроты зрения достигнуто в 81,6-85%), авторы подробно останавливаются и на осложнениях, которые наблюдались в 19,3-30,8% случаев. При этом вторичная глаукома отмечена в 3,9-11,3% случаев, гифема и увеит - в 2,4-3,3 %, отек роговицы - в 2%, дислокация ИОЛ - в 3,2%, кистозный макулярный отек - в 0,8-15% наблюдений и в 1,3-2% - отслойка сетчатой оболочки. Анализируя причины осложнений, авторы подчеркивают, что на фоне исходных изменений структур глаза возникают особые трудности в подборе переднекамерной линзы соответствующего размера. Особенно это отражается в частоте вторичной глаукомы, когда несоответствующая по размерам линза вызывает хроническое повреждение тканей угла передней камеры с последующим нарушением гидродинамики глаза. Сочетанная патология радужки в виде обширных колобом и эктопии зрачка, а также разжиженное стекловидное тело в 13,2% наблюдений может приводить к такому осложнению, как дислокация переднекамерной ИОЛ [37].
Однако и в наши дни есть офтальмологи, защищающие переднекамерный тип фиксации ИОЛ при неадекватной капсульной поддержке. Наиболее часто вышеуказанные осложнения встречаются при имплантации переднекамерных ИОЛ с закрытой гаптикой. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается линзам с открытой гаптикой. Так, Lyle W. с соавт. приводят данные ретроспективного изучения 348 случаев вторичной имплантации, из которых 234 глаза с ПК, 114 - с ЗКЛ склеральной фиксации (средний послеоперационный срок 19,5 мес.) [195]. Острота зрения была приблизительно одинаковой в обеих группах до и после операции - 20/40. В глазах без предшествующей патологии такая острота зрения достигнута у пациентов с ПК ИОЛ в 93% и с ЗКЛ - в 91 % случаев. Число осложнений в двух группах не имело значительного различия. Авторы заключают, что ПК ИОЛ (one-piece-flexible) создают не больше угрозы осложнений, чем ЗКЛ и позволяют достичь высоких функциональных результатов. Возникает необходимость выбирать оптимальный тип ИОЛ согласно данным тщательного предоперационного исследования роговицы, стекловидного тела и сетчатки. В 2001 г. Паштаев Н.П. с соавт. предлагают и внедряют в клиническую практику новую модель монолитной переднекамерной ИОЛ, выполненной из полиметилметакрилата «П-3» (67). Особенностью данной модели является наличие на каждом опорном элементе 2 выступов для фиксации в углу передней камеры, которые выполнены в виде шарообразных окончаний с диаметром сечения 0,2 мм. Таким образом, уменьшена площадь контакта опорных элементов ИОЛ с тканями угла передней камеры и, следовательно, их травматизация. За счет наличия 10 угла наклона гаптических элементов к оптике ИОЛ сохраняется свободное пространство между радужкой и линзой, и создаются условия для свободной циркуляции внутриглазной жидкости.
Таким образом, заключая исследование литературы по переднекамерным ИОЛ, можно сделать вывод, что высокая частота серьезных послеоперационных осложнений (вторичная глаукома, гифема, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, атрофия радужки с нарушением диафрагмальной функции) в сочетании с имеющимися выраженными изменениями тканей глаза, выявленные у пациентов с бескапсульной афакией, ограничивает их применение у этой группы больных.
Математическое обоснование расположения точек подшивания опорных элементов ИОЛ
На основании представленных расчетов, получено заключение, что минимально достаточное расстояние между ближайшими точками фиксации ИОЛ составило: при замкнутой гаптике X = 3,4 мм, при С-гаптике X = 3,6 мм.
Таким образом, в результате экспериментального обоснования можно сделать заключение о том, что для достижения стабильного положения ИОЛ в области цилиарной борозды без смещений в случаях бескапсульной афакии необходимо не менее трех точек склерального подшивания. Причем, рассчитаны расстояния между точками фиксации, которые обеспечивают стабильное положение ИОЛ двух моделей. Эти параметры являются минимально достаточными условиями для достижения стабильности положения склеральной ИОЛ. На основе этих результатов предложено две модели ИОЛ для склерального подшивания. Рис. 8. Схема ИОЛ с замкнутой гаптикой для склеральной фиксации на 3 точки Рис. 9. ИОЛ для склеральной фиксации на 3 точки и ИОЛ Т-26 Первая создана на базе широко используемой модели Т-26 (ЗАО ЭТП «Микрохирургия глаза»), у которой наряду с увеличением общего диаметра линзы до 13 мм, оптики - до 6 мм, одна из дужек имеет два шарнира второго порядка на расстоянии 3,4 мм (рис. 8, 9). Рис. 10. Схема ИОЛ для склеральной фиксации с разомкнутой гаптикой 49 Вторая модель с разомкнутой гаптикой сконструирована фирмой «Репер НН» (Нижний Новгород) с использование технологии фотополимеризации, общим диаметром 12,5 мм, оптикой 6 мм и тремя приливами для фиксации нити на опорных элементах: два на одной дужке, на дистанции 3,6 мм и один - на противоположной (рис. 10,11).
Обе ИОЛ занимают стабильное положение при склеральной фиксации. Нити фиксируются в расчетных точках гаптических элементов, исключающих их соскальзывание. Увеличенный общий размер гаптической части ИОЛ приводит в соответствие их габариты с диаметром цилпарной борозды, причем размер первой модели несколько меньше в силу большей жесткости конструкции и меньшей эластичности опорных элементов. Предложенные конструкции не усложняют технику хирургического вмешательства, позволяя осуществить шовную фиксацию соседних точек через один хирургический доступ, не снижая удобство манипуляий. Наличие трех точек подшивания обеспечивает надежную центрацию ИОЛ. Оптимальной можно признать ИОЛ с разомкнутой гаптикой, сочетающей в себе достаточную жесткость конструкции при широком диапазоне приспособляемости эластичных опорных элементов к различным размерам. Технология производства ИОЛ с применением фотополимеризации позволяет получить эластичную модель без изменения ее конструкции, что позволит имплантировать такую ИОЛ через доступ 3,9 мм. В настоящее время на базе предложенной ИОЛ с разомкнутой гаптикой, разрабатывается эластичная модель аналогичного дизайна.
Эксперимент выполнен на 4 кадаверных глазах. Использован операционный микроскоп фирмы Carl Zeiss OPMI-6 (Германия). Глаз фиксировали в специальном держателе, позволяющем достичь тонуса. При помощи ножниц Westkott вскрывали конъюнктиву на 3 и 9 ч, после чего при помощи одноразового общехирургического лезвия в подготовленных зонах выкраивали два треугольных лоскута 3x3 и 2,5x2,5 мм на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу.
Через роговичный доступ проводили удаление прозрачного хрусталика с его оболочками, создавая условия бескапсульной афакии, и приступали к выполнению этапа экспериментальной имплантации. Для этого изогнутую под углом 120 одноразовую иглу 15G вкалывали у основания треугольного лоскута под средним углом между перпендикуляром к склере и плоскостью, параллельной радужке, на расстоянии 1,5 мм от лимба. Аналогично из-под второго склерального лоскута в полость глаза вкалывали прямую иглу с полипропиленовой нитью 10-0. Иглы продвигали навстречу друг другу, затем иглу с полипропиленовой нитью помещали в просвет инъекционной, используемой как проводник для выведения ее из глаза. Второй иглой с полипропиленовой нитью прокалывали склеру под треугольным лоскутом на расстоянии 3,5 мм, таким образом, что оба вкола оставались прикрытыми одним поверхностным лоскутом склеры. Иглу захватывали цанговым иглодержателем и выводили через основной разрез из полости глаза, затем ее отсекали. Свободный конец нити подвязывали к соответствующему приливу на гаптике ИОЛ. Полипропиленовую нить, по хорде пересекающую заднюю камеру глаза, захватывали микрокрючком и выводили в виде петли через основной разрез на 12 ч. Нить в области петли рассекали и ее свободные концы подвязывали к приливам гаптики ИОЛ для склерального подшивания. Затем основной разрез расширяли до 6,5 мм для имплантации ИОЛ. После заполнения объема передней камеры вискоэластиком, линзу заводили в полость глаза за радужку и разворачивали по горизонтальной оси. Фиксирующие нити натягивали и поочередно фиксировали к глубоким слоям склеры узловыми швами под треугольными лоскутами. Во всех случаях, за счет натяжения нитей в трех направлениях удалось достичь центрального положения оптики ИОЛ без смещения. Роговичный разрез герметизировали непрерывным обвивным швом 10-0. Треугольные лоскуты склеры укладывали на место, фиксировали узловыми швами за их верхушку. Конъюнктиву адаптировали узловыми швами (рис. 12).
На основании математического моделирования проведено теоретическое обоснование стабильности положения ИОЛ при наличии двух и более точек подшивания, в ходе которых доказано, что наличие более двух точек склерального подшивания ИОЛ прогрессивно увеличивает показатель ее стабильности и как следствие предохраняет от возможных ее смещений при всех типах бытовых ускорений.
Вычислено минимальное расстояние между соседними точками одного опорного элемента, исключающее смещение ИОЛ, которое составило для ИОЛ с замкнутой гаптикой 3,4 мм и 3,6 мм - для ИОЛ с разомкнутой гаптикой.
На основе полученных результатов предложены две новые модели ИОЛ с разомкнутой и замкнутой гаптикой с возможностью шовной фиксации в трех точках. Предложена техника их имплантации без существенного увеличения объема хирургического вмешательства.
Произведены экспериментальные имплантации в кадаверные глаза разработанных ИОЛ со склеральной фиксацией на три точки. А Таким образом, проведенные доклинические исследования, включающие математическое обоснование количества точек фиксации, расположение и минимально достаточное расстояние между точками подшивания опорных элементов позволили разработать и предложить новые конструкции ИОЛ со склеральной фиксацией на три точки, обеспечивающей их стабильное центральное положение в цилиарной борозде. Полученные экспериментальные данные позволили рекомендовать данные модели для клинического использования.
Методы офтальмологического обследования
Деление пациентов по принципу сохранности капсулы хрусталика и передних отделов стекловидного тела позволило на предоперационном этапе планировать тактику хирургического вмешательства, выбор модели ИОЛ и способа ее фиксации в глазу.
Таким образом, основываясь на описанных изменениях структур передней и задней камер глаза можно четко выработать показания к использованию различных типов ИОЛ для минимизации операционной травмы.
Офтальмоскопия. Офтальмоскопию проводили всем пациентам. В случаях пленчатых катаракт и у пациентов с узким зрачком для визуализации зон преднего отрезка глаза, недоступных при биомикроскопии и офтальмоскопии, проводили УБМ. У 53 (35,8%) пациентов выявлены изменения в макулярной области различной степени выраженности. У 8 пациентов диагностирован кистозный макулярный отек в разных стадиях его проявления. В основном это были пациенты в течении первого года после травмы глазного яблока. Им были проведены курсы консервативного лечения с целью регресса отека и предотвращения развития дистрофических изменений. У 45 пациентов определялись склеротические изменения без видимого отека. Этим пациентам назначалась сосудорасширяющая и антисклеротическая терапия таблетированными формами амбулаторно.
Дистрофические изменения периферии сетчатки обнаружены у 98 пациентов (66,2%). Формы изменений: решетчатая дистрофия, ретиношизис, клапанные разрывы сетчатки, выявленые у 79 (53,4%) пациентов, требовали обязательной отграничительной лазеркоагуляции заблаговременно до отпико-реконструктивной операции.
Такая частота и полиморфизм изменений сетчатки связаны с травмой органа зрения, а также зачастую с не вполне адекватным ведением таких пациентов в ранние сроки после перенесенной травмы. В региональных офтальмологических отделениях нередко после стихания ярких симптомов воспаления в короткие сроки после травмы отменяют инстилляции стероидных препаратов, что в большинстве случаев приводит к затянувшемуся вялотекущему увеиту с развитием реактивного макулярного отека, переходящего во вторичную макулодистрофию.
Ультразвуковая биометрия. Всем пациента проводили биометрию. Исследование повторяли трижды в разные сроки наблюдения пациентов для получения максимальной точности при расчете ИОЛ в силу большой значимости величины ошибки у пациентов, перенесших травму. У 13 пациентов были получены данные, свидетельствующие о наличии гиперметропии, у 42 - миопии, у остальных 93 - длины глаза характерной для эмметропической рефракции. Длина глаза варировала от 18,0 до 29,7 мм. Обнаружение дополнительных пиков при проведении этого обследования служило показанием для проведения ультразвукового В-сканирования. Ультразвуковая биомикроскопия. УБМ выполнена у 57 пациентов для: - визуализации зон, свободных от рубцов, спаек, новообразованных сосудов, пригодных для фиксации ИОЛ; - получения точных данных глубины передней камеры, особенно при ее деформациях; - уточнения дистанции до плоскости, проходящей через цилиарную борозду. Это единственная из методик, давшая возможность увидеть недоступные для осмотра рутинными методами обследования структуры глазного яблока, такие как задняя поверхность радужки, цилпарное тело, цилпарные отростки, угол передней камеры. УБМ успешно применяется для объективной оценки состояния переднего и заднего отрезков глаза. Данный метод позволяет не только увидеть объект, но определить анатомическое взаимоотношение морфологических структур переднего отдела глаза и количественно оценить их акустическую плотность.
С помощью этого исследования удалось определить состояние структур расположенных в задней полости глаза и угла передней камеры: выявить сращения между корнем радужки и роговицей, обнаружить гониосинехии, определить их протяженность; оценить состояние цилиарного тела, выявить наличие или отсутствие кист в иридоцилиарной зоне (рис. 18-20). Рис ШОстатки капсулы Рис. 19. Киста радужки Рис. 20. Передние (а) и задние синехии (б) Для более точного расчета оптической силы ИОЛ проводили измерения глубины передней камеры от задней поверхности роговицы до предполагаемой плоскости положения ИОЛ. По результатам, полученным при исследовании нашей группы пациентов, были внесены коррективы в расчет ИОЛ для фиксации в цилиарной борозде, в сравнении с расчетом заднекамерной ИОЛ для капсульной фиксации. Усредненная разница составила 0,5 дптр. Определяли расстояние до предположительных точек склеральной фиксации, а также их наиболее безопасную локализацию.
Электро-физиологические исследования сетчатии и зрительного нерва. Проведение ЭФИ позволило комплексно оценить функциональное состояние всех внутриглазных нервных структур, что особенно важно для прогноза исходов сочетанных оптико-реконструктивных операций.
Кроме этого, по результатам комплексного ЭФИ возможно с высокой точностью (более 80%) прогнозировать развитие послеоперационной макулярной патологии на дооперационном этапе. Обнаружение среди оперируемых больных группы риска дает возможность профилактически проводить медикаментозную подготовку для снижения вероятности развития макулярных осложнений. Проведенные исследования показали, что у 121 (81,8%) больных наблюдали нормальные показатели деятельности сетчатки и зрительного нерва. Незначительные и умеренные изменения отмечены в 25 (16,9%) случаях и в 2 (1,3%) случаях эти показатели были значительными, вплоть до грубых. В проведенных исследованиях, у 129 (87,2%) пациента, ЭЛ находилась в диапазоне от 35 до 60 Гц, что соответсвовало норме. У 19 (12,8%) пациентов показатели ЭЛ были изменены и были в пределах от 30 до 35 Гц, что расценивалось как незначительные изменения и указывало на различные нарушения в зрительном нерве и наружных слоях сетчатки.
Электроретинография оценивает состояние наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия и является основным методом диагностики их патологии: воспалительных и дистрофических поражений, отслойки сетчатки и других. ЭРГ является очень чувствительным методом в оценке функциональной ретинальной активности, отражая самые незначительные биохимические нарушения, которые предшествуют начальным клиническим проявлениям.
При афакии амплитуда b-волны может снижаться до 49 мкВ при скотопической ЭРГ и до 14 мкВ - при фотопической. При анализе данных отмечено, что среднее значение а-волны фотопической ЭРГ составило 11,5±0,03 мкВ и b-волны - 20,9±0,08 мкВ. Причиной снижения амплитуд b-волны ниже 40 мкВ в белом свете и ниже 14 мкВ в красном свете, а также увеличение соотношения амплитуд может быть наличие патологии сетчатки.
Электроокулография позволяет получить данные о ранних доклинических признаках нарушения функциональной активности сетчатки и пигментного эпителия, определить тяжесть патологического процесса. Это позволяет дать функциональную оценку состояния сетчатки на доклинических стадиях ее изменений. Для прогноза функционального состояния макулярной области сетчатки оценивали исходный уровень базового потенциала, коэффициент Ардена, наличие асимметрии этих показателей и ее величину. У всех пациентов коэффициент Ардена изменялся от 141 до 245%. Средняя величина исходного уровня базового потенциала составляла 3,9 мкВ/град. Процент асимметрии этих показателей не превышал 10%.
Полученные параметры предоперационных электрофизиологических исследований позволяли прогнозировать повышение функциональных результатов.
Эндотелиальная биомикроскопия (рис. 21) выявила значительные количественные изменения пласта клеток ЗЭР у всех пациентов с афакией. Наблюдалась разница в плотности клеток ЗЭР обоих глаз (оперированного и парного) -в среднем на 19,2% соответственно. Средняя плотность клеток ЗЭР 1900 клеток/мм2 (от 1600 до 2100 клеток/мм2). Причинами потери клеток ЗЭР служили как непосредственно травмирующий агент, так и последовавшие за ним воспалительные и дистрофические процессы. Кроме того, следует отметить, что наименьшая плотность клеток эндотелия отмечена в области рубцов роговицы, где она составляла от 864 до 1156 клеток/мм2. На основании полученных данных определяли показания к оперативному вмешательству -виды доступа и интраокулярной коррекции, типы фиксации ИОЛ.
Техника имплантации модифицированной ИОЛ для склеральной фиксации на три точки
После разреза в переднюю камеру вводили вископротектор, затем по меридиану 12-6 ч выполняли разделение задних синехий для обеспечения свободного введения ИОЛ и ее ориентации в вертикальном положении. Имплантацию линзы осуществляли либо с помощью модифицированного пинцета либо с помощью пинцета для завязывания и шпателя.
Преимуществом данной конструкции является и то, что задний опорный элемент может использоваться для вправления грыжи стекловидного тела, если таковая имеется. В момент имплантации опорный элемент как «щит» заправляет волокна стекловидного тела из передней камеры на свое естественное место. Передняя витрэктомия в этих случаях практически не требуется.
Обязательно вне проекции заднего опорного элемента производитят периферическую иридэктомию. При имеющейся после первой операции колобоме линзу микрокрючками, введенными через отверстия, ориентируют таким образом, чтобы не блокировать иридэктомическое отверстие.
Операцию заканчивают удалением вископротектора, восстановлением передней камеры и наложением непрерывного шва на разрез.
Наиболее частые дополнительные манипуляции при первичной и вторичной имплантации ИОЛ связаны с сопуствующей патологией радужки: небольшие до 1/3 дефекты радужки, деформация и эктопия зрачка, травматический мидриаз. В случае указанной патологии конструкция ИВ ИОЛ позволяет атравматично и эффективно провести пластику радужки.
Особое внимание уделяли стабильному положению ИОЛ. Поэтому имплантацию ИВ ИОЛ при повреждении или отсутствие задней капсулы хрусталика необходимо дополнять шовной фиксацией к радужке. Нить 10-0 завязывали вокруг оптического цилиндра ИОЛ, а затем после имплантации ИОЛ фиксировали к радужке на 12 ч как можно ближе к ее зрачковому краю.
Возможно провести ушивание зрачка по хорде, при этом на радужке на 12 ч максимально близко к зрачковому краю выполняли стежок нитью 10-0. Это ограничивает диафрагмальную функцию радужки и препятствует мидриазу в послеоперационном периоде. В дальнейшем техника операции не отличается от описанной выше.
Для коррекции афакии предпочтение отдавали интраокулярным линзам для склеральной фиксации, которая является наиболее физиологичной, так как искусственный хрусталик при этом находится в задней камере глаза и максимально приближен к положению собственного хрусталика.
В процессе работы были разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, материалы и технические приемы для склеральной фиксации. А именно: - разработаны и внедрены в клиническую практику новые модели ИОЛ для склерального подшивания на 3 точки; - создан оригинальный разметчик для точного определения зон склеральной фиксации; - предложена хирургическая техника, при которой подготовительные этапы операции подшивания ИОЛ проводятся до вскрытия глазного яблока, а основной этап вмешательства выполняется на герметичном глазу, через клапанный самогерметизирующийся разрез; - использована техника склерального подшивания, включающая в себя элементы известных техник «ab interno» и «ab externo»; - разработана техника склерального подшивания ИОЛ на 3 точки с использованием двух склеральных клапанов; - предложена оригинальная конструкция иглы с нитями для подшивания ИОЛ в 3 точках; - разработана технология точной локализации и интраоперационной визуализации зон склерального подшивания ИОЛ при помощи эндоскопа, на базе которой создана упрощенная техника склерального подшивания. Техника склеральной фиксации впервые описана Shearing в 1979 году. Имплантация не зависит от сохранности радужки и деформаций передней камеры.
Для имплантации использовали ИОЛ из полиметилметакрилата с диаметром оптики 6,0 мм и общим размером 12,5 мм, представляющие собой модификацию заднекамерной модели линзы Simcoe, и имеющие два разомкнутых опорных элемента с отверстиями для фиксации. Для фиксирования линзы использовали нить пролена 10-0 (Prolene) с иглой Etikon SIFM.
Операция начинали с определения мест фиксации ИОЛ. Для этого выбирали зону, как правило, на 3 и 9 ч или в косых меридианах. В этих зонах проводили разрез конъюнктивы и выкраивание треугольных лоскутов на половину толщины склеры, основанием к лимбу. Треугольные лоскуты необходимы для защиты нитей и снижения риска развития в послеоперационном периоде воспалительных реакций вплоть до эндофтальмита, вследствии распространения инфекции по ходу фиксирующей ИОЛ нити.
У 28 пациентов для определения проекции цилиарной борозды на склере использовали световод, наконечник которого вводили через парацентез и располагали за радужкой. При выключении света операционного микроскопа и освещения в операционной цилиарная борозда становилась видной через склеру в виде светлой полоски, расположенной у заднего лимба. Для создания нормотонуса в переднюю камеру вводили вискоэластик. Обязательное условие - введение вискоэластика. за радужку для расширения цилиарной борозды, чтобы не повредить радужку и отростки цилиарного тела во время проведения иглы за радужкой. На склере маркером отмечали цилиарную борозду.
В зоне свободной от выраженных рубцовых деформаций, выполняли корнеосклеральный тоннельный разрез 6 мм. Проведение операции через малый самогерметизирующийся разрез вызывает минимальную хирургическую травму, снижает вероятность длительной декомпрессии глазного яблока, приводящую к осложнениям со стороны сетчатки и сосудистой оболочки. Величина разреза соответствует диаметру оптической части ИОЛ.
Для проведения фиксирующих ИОЛ нитей существует 2 основные техники: ab interno и ab extemo. При первой иглу проводят через операционную рану, зрачок, под радужкой, а затем через склеру. При прохождении иглы позади радужки хирург должен позаботиться о сохранении ее в плоскости, параллельной поверхности радужки, и избегать положения кзади, чтобы не повредить цилиарные отростки. Место выхода иглы в склере локализуется в 1 мм позади хирургического лимба, в точке, отмеченной маркером. Нить разрезают и подвязывают к опорным элементам ИОЛ. При второй техники1 иглой сначала прокалывают склеру в намеченных зонах в 1 мм от хирургического лимба, затем проводят позади радужки в область зрачка, а оттуда в переднюю камеру и выводят через операционный разрез из глаза.
Использовали обе техники, а в последствии элементы обеих были соеденены вместе (описание смотри ниже). ИОЛ с привязанными к гаптическим элементам нитями имплантировали в заднюю камеру глаза. Нити натягивали с целью центрации линзы и фиксировали к основанию склерального ложа. Накладывали швы на склеральные лоскуты, основной разрез, конъюнктиву.
Большинство используемых для этого ИОЛ имеют две точки фиксации к склере, что может приводить к появлению патологической подвижности вокруг оси фиксации и развитию децентрации. Поэтому в большинстве случаев мы использовали оригинальные модели ИОЛ с фиксацией на три точки и разработанная техника для склеральной фиксации. Хирургическое вмешательство выполняли под местной анестезией. Перед началом операции проводили разметку на склере предполагаемых мест фиксации ИОЛ. С целью облегчения процедуры склерального подшивания был разработан специальный разметчик, который позволяет стандартизировать выбор зон фиксации ИОЛ к склере (свидетельство на полезную модель № 33002 от 08.05.2003) (рис. 37).
Разметчик дает возможность одновременно выбрать местоположение трех точек фиксации на хирургическом лимбе, точно совпадающее с конструкцией линзы. Такая конструкция ускоряет процедуру выбора зон фиксации, позволяет обойти участки Рубцовых деформаций с целью снизить риск геморрагических осложнений (рис. 38). Использование точки фиксации в одном миллиметре от заднего хирургического лимба позволило снизить риск геморрагических осложнений, так как по данным литературы, сосуды, образующие большой артериальный круг радужки, располагаются на расстоянии 1,5-2 мм от лимба [147, 160]. Точки разметки, находясь на хирургическом лимбе, сохраняются в течение всей операции.
![Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4477/205806.png "Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна")
