Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные методы фиксации ИОЛ при отсутствии капсулы хрусталика 10
1.2. Архитектоника сосудистого русла глаза человека и животных 19
1.2.1 Архитектоника сосудистого русла глаза крысы 24
1.2.2 Архитектоника сосудистого русла глаза кролика 25
1.2.3. Архитектоника сосудистого русла глаза человека 28
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Экспериментальные исследования 31
2.1.1. Техника изучения динамического состояния микрососудов глаза крысы 31
2.1.2. Техника определения силы плоскостного давления при прохождении иглы через «проводник-наконечник» 32
2.1.3. Способ «бескровной» фиксации ИОЛ в иридоцилиарную зону глаза 33
2.1.4. Подготовка гистологического материала для световой микроскопии 37
2.2. Клинические исследования 38
2.2.1. Возрастно-половая и клиническая характеристика пациентов ...39
2.2.2. Клинические и офтальмологические методы исследования 40
2.2.3. Биомикроскопия сосудистого русла конъюнктивы 40
2.2.4. Вазотонометрия 41
2.3. Статистическая обработка 43
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Функциональное состояние сосудов глаза при различном трансмуральном давлении 44
3.1.1. Результаты фотокалиброметрии 45
3.1.2. Результаты вазотонометрии 51
3.2. Сила плоскостного давления при прохождении иглы через «проводник-наконечник» 53
3.3. Физико-математическое моделирование деформации сосудов 54
3.4. Экспериментальное исследование на кроликах 61
3.5. Результаты клинических исследований 64
3.5.1. Сравнительный анализ результатов имплантации ИОЛ в исследуемых группах 66
Глава 4. Обсуждение результатов 74
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список использованной литературы 80
- Современные методы фиксации ИОЛ при отсутствии капсулы хрусталика
- Способ «бескровной» фиксации ИОЛ в иридоцилиарную зону глаза
- Возрастно-половая и клиническая характеристика пациентов
- Функциональное состояние сосудов глаза при различном трансмуральном давлении
Введение к работе
Актуальность проблемы
По сведениям, представленным Всемирной организацией здравоохранения, в мире насчитывается 45 миллионов слепых и 135 миллионов слабовидящих [188]. Среди них — 20 миллионов (42 %) больных с помутнением хрусталика [113]. Распространённость катаракты в Российской Федерации по критерию обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения [72].
В современной офтальмохирургии самым оптимальным методом коррекции афакии является имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок хрусталика [14, 97]. Однако в процессе экстракции катаракты нередко возникают осложнения в виде разрыва задней капсулы хрусталика, выпадения стекловидного тела, что осложняет имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы (ЗК ИОЛ). В последнее время всё реже, но встречаются пациенты с послеоперационной афакией, которым по разным причинам не была имплантирована ИОЛ. Во всех этих случаях особенно остро стоит проблема надежной фиксации интраокулярной линзы.
В литературе имеются многочисленные публикации, посвященные разработке хирургической тактики в подобных ситуациях [3, 5, 38, 56, 59, 91, 94, 118, 129]. Рекомендуются для имплантации различные модели ИОЛ: переднекамерные, зрачковые, заднекамерные, и различные способы фиксации ИОЛ. Большинство авторов рекомендует имплантировать переднекамерные, зрачковые ИОЛ с различным типом фиксации, однако все они обладают известными недостатками. Переднекамерные ИОЛ нередко вызывают эндотелиально-эпителиальную дистрофию роговицы, раздражение тканей угла передней камеры, что обусловливает вялотекущий увеит и, как следствие развитие вторичной глаукомы. Зрачковые линзы зависят от диафрагмальной функции зрачка, часто дислоцируются и требуют дополнительной шовной фиксации, что небезразлично для глаза.
На сегодняшний день предпочтение в коррекции афакии отдаётся наиболее физиологичной интраокулярной линзе — заднекамерной, в том числе и при отсутствии или обширном повреждении задней капсулы хрусталика. Эти линзы различаются по способу фиксации гаптической части: к радужке [32, 35, 190] или склере [37, 197, 216]. Существуют варианты фиксации ИОЛ за край переднего капсулорексиса путём ущемления капсулы в петле шарниров гаптических элементов [59, 100].
Широко известный метод транссклеральной шовной фиксации ИОЛ в цилиарной борозде также имеет множество осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Самыми опасными и частыми являются: геморрагические осложнения (1-25%), булллёзная кератопатия (0-26,3%), децентрация и вывих ИОЛ (0-15,3%), отслойка сетчатки (1,1-6%) [212].
В последние годы в литературе появились сообщения о положительном опыте применения переднекамерных линз [19], линз с креплением к радужке по типу «клешни краба» [200], однако в ходе операции не всегда имеется возможность замены запланированной для имплантации модели ИОЛ на другую модель с иным типом фиксации, поэтому разработка метода шовной фиксации заднекамерных ИОЛ в цилиарную борозду с минимальной травматизацией и риском геморрагических осложнений весьма актуальна
Цель исследования
Повысить качество исходов имплантации заднекамерных интраокулярных линз при отсутствии или нарушении фиксирующей функции задней капсулы хрусталика.
Основные задачи исследования
Патогенетически обосновать возможность «бескровного» оперативного вмешательства в иридоцилиарной зоне глаза.
Разработать технику проведения иглы с «проводником-наконечником» в область иридоцилиарной зоны для фиксации интраокулярных линз.
Разработать и внедрить в клиническую практику атравматичный метод фиксации заднекамерных интраокулярных линз в цилиарной борозде при отсутствии или обширном повреждении задней капсулы хрусталика.
Оценить эффективность результатов оперативных вмешательств на афакичных глазах с отсутствующей или нарушенной опорной функцией задней капсулы хрусталика при фиксации интраокулярных линз с использованием «проводника-наконечника» для транссклекрального проведения нити в сравнении со стандартной склеральной фиксацией.
Научная новизна
В эксперименте изучены структурно-функциональные особенности микроциркуляторного русла переднего отрезка глаза в зависимости от уровня трансмурального давления. Установлено, что при плоскостном сдавливании сосуда вплоть до прекращения кровотока его поперечный диаметр не увеличивается, а существенно уменьшается.
Патогенетически обоснована возможность «бескровного»
оперативного вмешательства в иридоцилиарной зоне глаза.
Разработана техника атравматичного проведения иглы с использованием «проводника-наконечника» через оболочки глаза в иридоцилиарной зоне для фиксации ИОЛ.
Практическая значимость
Разработанный способ фиксации заднекамерных линз при повреждении или отсутствии капсулы хрусталика позволяет избежать замены запланированной для имплантации ИОЛ в ходе операции на линзу с другим типом фиксации и минимизировать риск развития осложнений в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
Сосуды микроциркуляторного русла переднего отрезка глаза человека и животных (кролик) однотипно реагируют на колебания трансмурального давления изменением своего диаметра.
Использование «проводника-наконечника» при проведении шовной иглы создаёт достаточное плоскостное давление, обеспечивающее спадение до нуля диаметра сосудов подлежащих тканей глаза.
Фиксация заднекамерных ИОЛ в иридоцилиарную борозду с помощью предложенной методики является атравматичной, надёжной и ареактивной в послеоперационном периоде, позволяющей добиться высоких зрительных функций.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в клиническую практику офтальмологической клиники ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» (СибГМУ), ООО «Западно-Сибирский Офтальмологический Центр профессора Запускал ова И.В.» г. Томска, ООО «Офтальмологическая клиника «Эксимер» г. Новосибирска.
Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов и аспирантов кафедры офтальмологии СибГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Томского областного офтальмологического общества, кафедре офтальмологии СибГМУ (Томск, 2006, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2007» (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения-2007» (Москва, 2007), конференции «Биомеханика глаза-2007» (Москва, 2007), VII Западно-Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Новое в
офтальмологии» (Новосибирск, 2007), конференции, посвященной 80-летию НГИУВ и кафедры офтальмологии «Современные проблемы диагностики и лечения заболеваний глаз» (Новокузнецк, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в центральной печати. Получен патент РФ на полезную модель № 57116 «Устройство для транссклерального проведения нити при фиксации интраокулярных линз и других интраокулярных устройств» от 10.10.2006 г. и патент РФ на изобретение № 232219 «Способ и устройство для фиксации заднекамерных интраокулярных линз» от 20.04.2008 г. Доклад на юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения-2007» награждён дипломом «За лучший стендовый доклад»
Структура и объём работы
Диссертационная работа изложена на 102 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический список включает 216 источников, из них 114 отечественных и 102 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 3 таблицами.
Современные методы фиксации ИОЛ при отсутствии капсулы хрусталика
Самым оптимальным методом коррекции афакии является имплантация интраокулярной линзы [60, 97]. Выполнение данного этапа операции зависит от выбранной модели ИОЛ и способа её введения. Наиболее физиологичными признаны заднекамерные ИОЛ с интракапсулярной фиксацией, так как при этом исключён контакт линзы с реактивными структурами глаза [4]. Используются, преимущественно, эластичные ИОЛ из различных полимерных материалов: силикон, акрил, гидрогель [72, 113, 181]. Продолжают оставаться востребованными ИОЛ, изготовленные из полиметилметакрилата (ПММА), несмотря на то, что использование «твёрдых» линз требует большего по протяжённости разреза [7, 12, 120, 200].
Проблему фиксации ИОЛ в условиях отсутствия задней капсулы хрусталика в задней камере глазного яблока офтальмохирурги пытаются решить на протяжении нескольких десятилетий [148]. И, несмотря на многолетнюю историю вопроса, частота осложнений, возникающих при хирургическом лечении этой патологии остаётся весьма высокой от 8,6 до 37,9% [93, 154,164,169, 199,200,211]. Ещё сравнительно недавно отсутствие связочно-капсулярного аппарата хрусталика считалось абсолютным противопоказанием для интраокулярной коррекции афакии [1, 55]. В последующем были предложены способы имплантации ИОЛ в переднюю камеру как жёстких [7, 19, 82], так и эластичных [43].
Однако, использование передекамерных линз имеет риск возникновения множественных осложнений, таких как: внутриглазная гиперензия, отслойка сосудистой оболочки, отслойка сетчатки, гифема, воспалительные реакции, гемофтальм, дислокация и децентрация ИОЛ, синдром Ирвина-Гасса, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы [18, 82, 138, 139]. Разработанные позже переднекамерные ИОЛ с открытой петлёй гаптики вызывали меньшее количество осложнений, но были противопоказаны при наличии глаукомы, синдрома мелкой передней камеры, передних синехиях, дефектах радужки [122, 174, 176], и часто требовали обязательной шовной фиксации к радужной оболочке.
Паштаев Н.П. с соавт. (2006 г.) сообщили о результатах ретроспективного анализа 151 имплантации переднекамерных ИОЛ моделей П-3, ТИОЛ-125Б, ТИОЛ-135Б, разработанных в их клинике с ангулярной фиксацией на глазах с недостаточной капсульной поддержкой и пришли к выводу, что отсутствие интраоперационных и незначительное количество послеоперационных осложнений свидетельствуют о возможности применения этих моделей ИОЛ в клинической практике [7].
Впервые имплантация ИОЛ в область цилиарной борозды была произведена в 1978 году Shearing [196]. Им же были предложены модели ИОЛ различных размеров для подобной фиксации и оригинальный метод определения диаметра цилиарной борозды: измерение «от белого до белого», т.е. наружного диаметра хирургического лимба в горизонтальной плоскости, что являлось основанием для выбора размера ИОЛ. Использование этого способа автором и его последователями не привело к значительному сокращению числа осложнений в послеоперационном периоде. Возможно, это связано с тем, что цилиарная борозда произвольно может существовать не на всём протяжении цилиарного тела и диаметр её различен в вертикальном и горизонтальном меридианах [33, 141, 154, 216].
С 1986 года, когда Malbran et al. [171] впервые описали технику шовной фиксации ИОЛ в задней камере, многие авторы пытались предложить различные варианты хирургической техники с целью снижения риска осложнений Часть авторов при шовной склеральной фиксации ИОЛ использовала склеральный надрез [145, 165, 175], другие пользовались склеральным лоскутом, который защищал шов, фиксирующий ИОЛ и был предназначен для предупреждения развития эрозии конъюнктивы и интраокулярнои инфекции, распространяющейся по ходу шва [74, 117, 120, 143, 155, 169, 185, 216], есть сообщения о применении комбинированных методик [149, 166].
В литературе встречаются многие работы, посвященные технологии трансцилиарно-склерального подшивания специальных импортных моделей заднекамерных ИОЛ. Хирурги идут на осознанный риск, поскольку и при выпадении стекловидного тела во время экстракции катаракты, и при афакии операцией выбора, т.е. наиболее физиологичной и надежной, является имплантация и фиксация ИОЛ в задней камере. Главной причиной риска таких операций является встречающееся почти в 100 % случаев осложнение - частичный или полный гемофтальм. Причина такого осложнения заложена как в технологии операции, так и в топографии цилиарного тела и проходящей в нем достаточно крупной артерии — большого артериального круга радужки. Известно, что данная артерия расположена в проекции цилиарной борозды на склеру, поэтому только очень удачливому хирургу и, скорее всего, при аномалии расположения артерии удается проколоть цилиарное тело и склеру, не повредив сосуд, при этом совершенно не принципиально, в каком направлении будет идти игла: изнутри — со стороны цилиарной борозды или снаружи — со стороны склеры; в любом случае игла должна задеть артерию, причем чем тоньше, а значит, и острее игла, тем больше вероятность прокола артерии [86].
Важности такого этапа операции перед имплантацией ИОЛ в условиях недостаточной капсулярной поддержки как витрэктомия многие авторы уделяли недостаточное внимание [134]. Почти во всех сообщениях, касающихся шовной фиксации заднекамерных ИОЛ, представлена только передняя витрэктомия, выполненная через лимбальный разрез.
Способ «бескровной» фиксации ИОЛ в иридоцилиарную зону глаза
Хирургические манипуляции на глазах экспериментальных животных проводили под наркозом с помощью внутримышечного введения Sol. Sibasoni 0,5% - 0,5 мл и «Рометар 2%» - 0,2 мл/кг массы тела. В ходе операции, в случае проявления двигательной активности животного, дополнительно внутримышечно вводили «Рометар 2%» из расчёта 1Л от первоначально введенной дозы. Выведение экспериментальных животных из опыта осуществляли с помощью инъекции ветеринарного препарата «Рометар 2%».
Набор микрохирургических инструментов включал нож для выполнения тоннельного разреза, нож для парацентеза, ножницы конъюнктивальные, пинцеты для захвата тканей и нитей, иглодержатели, одноразовый шприц, наполненный 2,0 мл стерильного физиологического раствора, пинцеты для имплантации ИОЛ, инжектор, цанговый пинцет, атравматичный шовный материал 10/0 полипропилен с прямой иглой 0,2 15 и 8/0. Операцию выполняли под контролем операционного микроскопа. Имплантация и подшивание ИОЛ (модель «МИОЛ-2» производства «Репер-НН» г. Нижний Новгород) в условиях отсутствия задней капсулы хрусталика проводилось на фоне медикаментозного мидриаза (инстилляции Sol. Tropicamidi 1%). Выполняли тоннельный разрез роговицы. Переднюю и заднюю камеры заполняли вискоэластиком. К концам гаптических элементов ИОЛ привязывали нити, соединенными с длинными иглами, на режущую часть которых, накалывали силиконовый шарик, выполняющий роль «проводника-наконечника» и позволяющий атравматично проводить иглу под радужкой и фиксировать конец иглы в иридоцилиарной борозде (рис. 6).
Иглу продвигали дальше, прокалывая склеру, при этом с наружной стороны создавали противодавление с помощью микрохирургического пинцета или пинцета-вязалки. Снаружи конец иглы захватывали иглодержателем, иглу выводили через поверхность склеры (рис. 7). Рис. 7. Схема имплантации и фиксации ИОЛ в условиях отсутствия капсулы хрусталика при афакии: 2 этап - выведение иглы через склеру, «проводник-наконечник» прижат в иридоцилиарную борозду
Верхний гаптическии элемент подшивали аналогичным образом в верхнюю часть цилиарной борозды (рис. 8). Рис. 8. Схема имплантации и фиксации ИОЛ в условиях отсутствия капсулы хрусталика при афакии: 3 этап - ИОЛ имплантирована в заднюю камеру. Подшивание верхней гаптической части ИОЛ в иридоцилиарную борозду После этого сложенную пинцетами ИОЛ имплантировали в заднюю камеру и центрировали с помощью предварительно введенных нитей (рис. 9). Рис. 9. Схема имплантации и фиксации ИОЛ в условиях отсутствия капсулы хрусталика при афакии: 4 этап - концы нитей подшиваются к склере и укрываются конъюнктивальным лоскутом. Концы нитей подшивали к склере и укрывали треугольным конъюнктивальным лоскутом, который фиксировали с помощью диатермокоагуляции либо узловым швом. На последнем этапе вискоэластик удаляли из передней камеры, после чего производили герметизацию тоннельного разреза.
Динамическое наблюдение за состоянием прооперированных глаз проводили на 3, 7, 30 сутки, через 3 и 6 месяцев после операции. Животных выводили из эксперимента через 7 дней, 1 мес, 3 мес, 6 мес Гистологические исследования выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии СибГМУ (зав. кафедрой - д-р мед. наук, проф. СВ. Логвинов). 2.1.4. Подготовка гистологического материала для световой микроскопии
В качестве фиксирующей смеси использовалась жидкость Карнуа, которая готовилась непосредственно перед применением. В ее состав входят: спирт 96% - 6 частей, хлороформ - 3 части, ледяная уксусная кислота - 1 часть. Кусочки материала помещались в жидкость Карнуа и фиксировались в течение 2 часов на холоде. Далее материал обезвоживался в спиртах увеличивающейся концентрации: сначала 3 смены в 96% спирте по 2 часа каждая, затем 2 часа в абсолютном спирте. Обезвоженные и уплотненные кусочки материала перекладывались из абсолютного спирта в смесь спирта с толуолом (1:1) на 2-3 часа, а потом в чистый толуол - по 2 смены на протяжении 2-4 часов до просветления материала. Затем объекты помещались в смесь из равных частей толуола и мягкого парафина, где находились при 37 С в течение 2-3 суток. После этого материал переносился в расплавленный чистый парафин и помещался в термостат, где находился при температуре 56 С в течение 2 часов. Далее материал помещался в парафин-воск на 2 часа в термостат при 56 С. По прошествии 2 часов проводили ориентирование препаратов в парафине с помощью подогретого металлического шпателя, а затем помещали в холод на ночь.
На следующий день из затвердевшего парафина скальпелем вырезались четырехугольные блоки, таким образом, чтобы каждый объект со всех сторон был окружен слоем парафина толщиной 1-3 мм. Полученные парафиновые блоки наклеивались на деревянные кубики. Для приготовления парафиновых срезов использовался санный микротом. Толщина срезов - 5-6 мкм. Парафиновые срезы наклеивались в расправленном положении на предварительно подготовленные предметные стекла. На тщательно очищенную поверхность предметного стекла стеклянной палочкой помещалась капля раствора белка с глицерином (1:1) и растиралась до получения равномерного слоя. Расправление и наклеивание парафиновых срезов на предметные стекла осуществлялось влажным способом. На стекло с помощью пипетки наносили несколько капель дистиллированной воды и получали плавающие срезы. Затем стекло осторожно подогревали над спиртовкой, что обеспечивало полное расправление срезов. После этого удаляли излишнюю воду, предметные стекла со срезами перекладывали в термостат при 37 С на 1-2 суток.
Окрашивание препаратов проводилось гематоксилин-эозином. Предварительная обработка парафиновых срезов заключалась в депарафинизации, для чего использовался толуол — промывание в течение 10 мин. Затем срезы обрабатывали 96% спиртом - 3-5 капель, после чего предметные стекла с наклеенными срезами промывали в дистиллированной воде. Далее, после удаления излишков влаги вокруг срезов, на них помощью пипетки наносили раствор гематоксилина до полного покрытия препаратов. Через 5-7 мин. красящий раствор с предметных стекол сливали и помещали их в дистиллированную воду на 30 мин. с целью дифференцировки. После промывки удаляли излишнюю влагу с предметных стекол и наносили раствор эозина - экспозиция 1-2 мин. Затем краситель сливали и срезы вновь обрабатывали 96% спиртом. Для просветления срезов предметные стекла помещали в толуол на 10 мин. После извлечения из толуола на срезы наносили каплю канадского бальзама и закрывали покровным стеклом.
Клинические исследования выполнены на базе офтальмологической клиники ГОУ ВПО СибГМУ г. Томск, ООО «Западно-Сибирский офтальмологический центр проф. И.В. Запускалова» г. Томск, у 34 больных (34 глаза). Из них 23 пациента (23 глаза), у которых за период 2005-2008 гг. в ходе операции экстракции катаракты нарушалась целостность задней капсулы хрусталика и 11 пациентов (11 глаз) с афакией, которым по каким либо причинам ранее не была имплантирована ИОЛ. Больные составили 2 группы:группа «А» — (группа сравнения)-14 пациентов (14 глаз), которым имплантировали заднекамерную ИОЛ по стандартной методике со склеральной шовной фиксацией; группа «Б» - (исследуемая группа) — 20 пациентов (20 глаз), которым имплантировали ИОЛ с шовной фиксацией по разработанной нами методике. Всем пациентам имплантировали линзы модели МИОЛ-2, ТИОЛ-5512-П (производства «Репер-НН», Россия) или Acrysof Natural (производства «Alcon», США).
Возрастно-половая и клиническая характеристика пациентов
Всем пациентам перед операцией проводили общеклиническое обследование, включавшее общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, анализ крови на содержание глюкозы, электрокардиографию и консультации врачей: стоматолога, оториноларинголога, терапевта. Предоперационное офтальмологическое обследование: визометрия по таблице Головина-Сивцева; биомикроскопия переднего отрезка глаза с использованием щелевой лампы ЩЛ-2Б; обратная офтальмоскопия с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа НБО-2; офтальмометрия; ультразвуковая эхобиометрия; исследование электрического фосфена и лабильности зрительного нерва; тонография при помощи тонографа ТНЦ-100. В послеоперационном периоде в ходе динамического наблюдения проводили визометрию, оценку рефракции очковыми линзами, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию на периметре Фёрстера. 2.2.3. Биомикроскопия сосудистого русла конъюнктивы Изучение сосудов бульбарной конъюнктивы у обследованных пациентов выполняли в соответствии с методикой, предложенной Т.И. Селицкой [83]. При этом на участке конъюнктивы глазного яблока с 5 до 7 часов оценивали состояние следующих сосудов: Помимо традиционных клинических и электрофизиологических методов, для изучения микроциркуляции в сосудах переднего отрезка глаза проведена вазотонометрия с одновременной фотокалиброметрией у 8 практически здоровых добровольцев в возрасте 20-30 лет. Вазотонометрию осуществляли прибором, основанном на методе Зайделя. Вазотонометр устанавливали на исследуемый сосуд и производили фотосъёмку исходного состояния, а затем — после обескровливания сосуда или исчезновения пульсации при сдавливании сосуда. Фотографирование сосудов глазного яблока выполняли с помощью цифровой камеры для микроскопа DCM 130 (1.3М pixels, USB 2.0). Применение в комплексе методов исследования кровообращения в переднем сегменте глаза вазотонометрии в эписклеральных сосудах (ЭС) может быть обосновано двумя теоретическими положениями: 1) анатомо-функциональное - передние цилиарные артерии (ПЦА) являются одними из основных магистральных артериальных сосудов переднего сегмента глаза [152], по передним цилиарным венам (ПЦВ) оттекает кровь из переднего отдела увеального тракта-радужки и цилиарного тела, кроме того, ПЦВ наряду с эписклеральными венами (ЭВ) принимают водянистую влагу, приносимую водяными венами; 2) функциональное — давление в микрососудах является очень важным фактором, определяющим состояние органа, а таюке интенсивность транскапиллярного обмена [45, 76, 77, 83, 119, 150, 151, 152]. В основе принципа вазотонометрии лежит клиническое измерение давления в ЭС, которое заключается в их сдавливании до обескровливания или пульсации. Давление, оказываемое вазотонометром и превышающее внешнее (экстравазальное) давление, вызывает вытеснение крови из измеряемого участка, что фиксируется исследователем. Принято считать, что при измерении давления в ЭС противодавление на контактную поверхность измеряющей части прибора складывается из трех компонентов: сопротивления ткани конъюнктивы, сопротивления сосудистой стенки и сопротивления, вызванного давлением столба крови на стенки сосуда [13, 127]. Так как ригидность конъюнктивы и стенки ЭС очень мала, то их сопротивлением можно пренебречь. Таким образом, давление, оказываемое прибором, приходится на столб несжимаемой крови в сосуде.
После получения результатов, значения переводятся по специальным расчетным таблицам в мм рт.ст. Величины нормального давления в ЭС, определенные разными авторами, существенно различаются вследствие применения различных методик вазотонометрии (контактных и неконтактных) и приборов. Разброс средних значений систолического давления в ПЦА по данным литературы варьирует от 90 до 55 мм рт. ст., диастолического - от 28 до 42 мм Т. ст., венозного в ПЦВ — от 6 до 20 мм Т. ст. у здоровых лиц. Разность интерпретации значений последнего связаны еще и с тем, что в литературе по клинической офтальмологии отсутствуют четкоие указания о том, в каких именно сосудах — ПЦВ или ЭВ — измерялось давление, хотя феноменологически они различимы по ходу и расположению [8, 50, 83]. Чаще всего авторы оперируют термином «эписклеральное венозное давление» (ЭВД), хотя описательные и иллюстративные данные, приводимые в различных источниках, позволяют предположить, что в исследованиях недифференцированно фигурировали различные сосуды, лежащие эписклерально — как ПЦВ, так и ЭВ. На величину давления в ЭВ влияет и место измерения, поэтому некоторые исследователи для стандартизации результатов предлагали проводить его как можно ближе к месту впадения водяной вены в ЭВ, а при отсутствии ее визуализации — на расстоянии 3 мм от лимба [21, 116, 203]. 2.3. Статистическая обработка
Для описания изменчивости количественных признаков использовали общепринятые статистические процедуры, включая расчет параметров распределений в изученных группах. Проверку на нормальность распределений осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Попарное сравнение средних значений связанных выборок проводили с помощью непараметрического теста Уилкоксона с поправкой Бонферроне. Для множественных сравнений использовали тест Фридмана [49].
В случае необходимости устранения межполовых различий в изученных группах, использовали следующий подход [147]: где Yn — скорректированное значение признака (Y) в первой группе у г-го индивида; Yx, SD{ — соответственно среднее значение и стандартное отклонение показателя в первой группе; Y2, SD2 — то же во второй группе. При необходимости устранения различий только средних значений, SDX=SD2\ при необходимости устранения различий только в дисперсиях, YX=Y2.
Возрастную динамику количественных признаков в различных группах изучали с помощью линейного регрессионного анализа. Поправку на возраст вводили по алгоритму [52]: Yi = Yi + b(t0i), где Yi — исправленное на возраст значение признака (Y) у /-го индивида в группах одного пола, скорректированное на состояние здоровья; b — коэффициент линейной регрессии признака на возраст; г0 — возраст, к которому приводится признак (принимали за средний возраст в конкретной возрастной группе), t,- — возраст г -го индивида на момент обследования. Последующий анализ скорректированных по полу и возрасту признаков проводили с применением программных пакетов «STATISTICA for Windows 6.0» и «Microsoft Excel 2002».
Функциональное состояние сосудов глаза при различном трансмуральном давлении
Для уменьшения риска развития кровотечения во время операции общие хирурги обычно используют перекрытие приводящих артерий, местное введение адреномиметиков, ультразвуковые режущие ножи, диатермо- и криокоагуляцию, общую гипотонию и гипотермию. Для офтальмохирургии, к сожалению, эти методы малоприемлемы. В последнее время офтальмохирурги при проведении дисцизии диска зрительного нерва стали использовать предварительную офтальмогипертензию, что существенно снижает риск кровотечения [85]. Однако во время проведения полостных операций повысить внутриглазное давление до прекращения пульсации ІДАС практически невозможно. Единственным способом в данном случае является локальная гипертензия, получаемая придавливанием сосудистого тракта к склере каким-либо проводником. Однако, если при повышении ВГД спазмирование сосудов происходит за счёт уменьшения в них трансмурального гидравлического давления, то что происходит с сосудами при сплющивании их между двумя плоскостями? По некоторым литературным данным, капилляры представляют собой тоннель в среде, поэтому их можно сравнить с эластичной нерастяжимой трубкой (рис. 10) [119].
Геометрическая динамика эластичного нерастяжимого сосуда при плоскостном давлении: а — исходное состояние; б — после сжатия Даже при исчезновении кровотока в сплющенном сосуде площадь его стенки должна становиться значительно больше, что естественно увеличивает риск повреждения ее во время прохождения через ткань режущей иглы с последующим возникновением кровотечения после удаления плоскостного давления.
Большинство клинических и морфофункциональных классификаций сосудов, включая микроциркуляторное русло, наделяют сосуды определенного уровня средним диаметром, не указывая при этом в каком состоянии находились эти сосуды и при каком трансмуральном давлении [193]. Планируя разработать бескровный способ проведения режущей иглы через ткани глаза, в том числе и через сосудистую оболочку, перед нами встал вопрос, что будет с микрососудами при сдавливании их между двумя плоскостями?
Если исходить из классических представлений, приведённых в главе 1, площадь сосудистой стенки, несмотря на прекращение кровотока, должна увеличиваться (см. рис. 10). Проведя ряд экспериментальных исследований мы, тем не менее, получили обратный результат, т.е. отсутствие кровоизлияния при проколе тканей, находящихся под действием плоскостного давления. Для объяснения данного феномена нами изучено состояние сосудов микроциркуляторного русла глаза кролика и человека при различном трансмуральном давлении крови, а также выполнен математический анализ поведения эластических сосудов при сдавливании их между двумя плоскостями.
При фотокалиброметрии сосудов сетчатки и бульбарной конъюнктивы было наглядно показано, что при полной кровопотере, т.е. при падении трансмурального давления до нуля все сосуды этого уровня (артериолы, капилляры и венулы) полностью выдавливают из себя кровь за счет сокращения эластической стенки.
Диаметр сосудов глазного яблока очень динамичен и может существенно изменяться при колебаниях трансмурального давления, о чём свидетельствует сравнительный анализ фотографий сосудов переднего и заднего отрезка глаза крысы, полученных с помощью разных методов исследования и при различном трансмуральном давлении (рис. 11-15). Рис. 12. Состояние сосудов глазного дна крысы в условиях острой кровопотери
При нулевом трансмуральном давлении которое наблюдается при полной кровопотере и при исследовании с помощью методики trypsin digistation сосуды микроциркуляторного русла практически полностью спадаются до нулевого диаметра. Между тем в прижизненном состоянии и после заполнения сосудистого русла тушью просвет сосудов существенно увеличивается (рис. 16-18).
Данные результаты подтверждаются и клиническими исследованиями, полученными с помощью вазотонометрии с одновременной фотокалиброметрией сосудов бульбарной конъюнктивы глаза человека. Вазотонометр устанавливался на исследуемый сосуд и производилась фотосъёмка его исходного состояния (рис. 19). Давление в вазотонометре постепенно повышалось до появления пульсации, затем давление несколько снижалось до исчезновения пульсации и вновь производилась фотосъёмка (рис. 20). Если кровоток во время диастолы полностью исчезает и концы
![Особенности зрительных функций и хирургической реабилитации у пациентов при децентрации интраокулярных линз с внутрикапсульной фиксацией [Электронный ресурс]](/i/i/4588/187341.png "Особенности зрительных функций и хирургической реабилитации у пациентов при децентрации интраокулярных линз с внутрикапсульной фиксацией [Электронный ресурс] Алиев Эльман Гасанбала оглы")
![Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4477/205806.png "Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна")
