Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Способы коррекции афакии при слабости связочно-капсулярного аппарата хрусталика 10
1.1.1 Нехирургические методы коррекции афакии 10
1.1.2 Хирургические методы коррекция афакии 12
А. Кераторефракционные. 12
Б. Интраокулярная коррекция афакии 13
1.2 Профилактика гипертензии у пациентов с ПОУГ после экстракции катаракты в осложненных случаях 28
1.3 Заключение по обзору литературы 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Характеристика клинического материала 31
2.2 Характеристика и технические особенности ретропупиллярной имплантации ирис-линзы 2.2.1 Характеристика модели ирис-линзы фирмы Артизан 38
2.2.2 Микроинструменты необходимые для имплантации 38
2.2.3 Техника ретропупиллярной имплантации ирис-линзы 40
2.3 Клинико-функциональные методы исследования 42
2.3.1 Традиционные методы исследования 43
2.3.2 Дополнительные методы исследования 46
2.4 Методика исследования индивидуальной нормы внутриглазного давления 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1 Результаты исследования зрительных функций 55
3.2 Результаты исследования индивидуальной нормы ВГД 56
3.2.1 Изменение показателей индивидуальной нормы у пациентов 1 группы после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы 56
3.2.2 Изменение показателей индивидуальной нормы у пациентов 2-ой группы после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы 59
3.2.3 Результаты исследования статической периметрии Humphrey 63
3.2.4 Результаты лазерной сканирующей томографии ДЗН 3.3 Ультразвуковая биомикроскопия 66
3.4 Осложнения в послеоперационном периоде 67
Клинический пример 70
Заключение 83
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Хирургические методы коррекция афакии
- Характеристика модели ирис-линзы фирмы Артизан
- Дополнительные методы исследования
- Изменение показателей индивидуальной нормы у пациентов 1 группы после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы
Хирургические методы коррекция афакии
Как известно, катаракта является одним из наиболее распространенных заболеваний глаз, поэтому реабилитация пациентов с афакией представляет собой одну из актуальных проблем офтальмологии. Оптимальным методом коррекции афакии считается интраокулярная коррекция с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок. Однако, в осложненных ситуациях, когда данный вид коррекции затруднен, ранее использовались очковая или контактная коррекция.
Одним из самых распространенных и первых способов коррекции афакии является очковая коррекция. [1,2,3]
Очки, как правило, позволяют добиться достаточно высокой остроты зрения афакичного глаза, однако при этом они имеют ряд существенных недостатков. Прежде всего, следует указать, что при афакии приходится применять сильные положительные стекла (обычно от +8,0 до +17,0 D и более), а так как афакия нередко сопровождается астигматизмом, то при добавлении цилиндрического компонента эти стекла еще более утяжеляются, усложняется технология их изготовления. Собирательные линзы большой силы имеют существенные аберрации. Кроме того, пациентам с афакией необходимы две пары очков - для дали и для близи. При афакии из-за наличия так называемой "кольцевой скотомы", обусловленной специфическим призматическим действием сильных плюсовых стекол, возникает неприятное ощущение, которое получило название в англоязычной литературе "чертик из табакерки" - внезапное появление предметов в поле зрения, что весьма тяжело переносится больными. Это затрудняет, например, переход улиц, особенно при интенсивном движении [1,2].
Серьезная проблема возникает и при односторонней афакии - ко всем указанным недостаткам присоединяется анизейкония, т.е. разная величина ретинальных изображений в обоих глазах, которая сопровождается обычно нарушениями бинокулярного зрения [4,17]. Для коррекции односторонней афакии были предложены изейконические очки (в основе - телескопическая система Галилея), состоящие из двух линз – положительной и отрицательной. Однако, тяжесть конструкции, неудобство в применении и высокая стоимость являются основными недостатками данного метода коррекции [1,3].
Контактная коррекция является более эффективным методом коррекции зрения у пациентов с афакией. Контактные линзы (КЛ), как правило, дают большую остроту зрения, так как не изменяют ретинального изображения, увеличивают его четкость и не сужают границ периферического поля зрения. Контактная коррекция лишена многих недостатков очковой коррекции, однако сопряжена с риском возникновения инфекционных и аллергических осложнений, а также хронической гипоксии роговичной ткани, ухудшающей в итоге ее оптические свойства [3]. Развитие современных технологий направлено на улучшение переносимости КЛ за счет упрощения ухода за линзами, совершенствования материалов и конструкции КЛ, оптимизации режима ношения.
Среди относительных противопоказаний к контактной коррекции можно выделить: хронические воспалительные заболевания глаз, аллергические реакции, гормональная терапия или прием гормональных контрацептивов, сахарный диабет [1,2,3].
Существует тактика комбинированного использования КЛ и очков для коррекции афакии, в этом случае создаются более благоприятные условия для восстановления бинокулярных функций за счет уменьшения анизейконии почти вдвое [3].
Коррекция афакии хирургическими методами интересует офтальмологов и пациентов в большей степени, что связано как с усовершенствованием оперативных методик коррекции, так и с повышением информированности пациентов в области рефракционной хирургии.[4,35]. К хирургическим методам коррекции относят кераторефракционные и интраокулярные вмешательства. А. Кераторефракционные. Кераторефракционные вмешательства направлены на изменение оптических свойств основной преломляющей среды глаза — роговицы. К кераторефракционным операциям относят: эксимерлазерную абляция, ламеллярную кератопластику, кератомилез, кератофакию, эпикератофакию. Эти вмешательства, как правило, выполняются в центральной зоне роговицы. Радиальная кератотомия, имплантация интракорнеальных сегментов, различные варианты термокератопластики затрагивают парацентральные и периферические отделы роговицы [8]. Впервые хирургическое вмешательство на прозрачной роговице с целью изменения рефракции глаза было предложено в 1949 г. Barraquer J. Им же было введено понятие «рефракционная кератопластика». Впоследствии в литературе получил также распространение термин «кераторефракционная хирургия» [23].
Модификация кератофакии, предложенная Barraquer J., заключалась в том, что после срезания поверхностного диска роговицы реципиента с помощью микрокератома, имплантат-биолинза укладывался в образованное ложе и накрывался иссеченным диском собственной роговицы, с последующим укреплением его швами. Автор привел результаты 120 кератофакий выполненный при афакии [72,73,74].
В конце 70-х и в 80-е годы методика кератофакии в модификации Barraquer J. получила за рубежом определенное распространение для коррекции афакии и гиперметропии высокой степени.
В 1980г. Kaufman H., Werblin T. и Friendlander M. разработали концепцию операции эпикератофакии, на основе работ Barraquer J., показавшего принципиальную возможность изменения рефракции роговицы, путем ауто- и гомотрансплантации биолинз, полученных с помощью замораживающей токарной установки. Эпикератофакия была впервые применена в клинике в качестве метода хирургической коррекции афакии [23,135,136], а затем использована с целью исправления миопии и лечения кератоконуса [99,113].
Характеристика модели ирис-линзы фирмы Артизан
Основной роговичный разрез размером 5.0мм прокол по верхнему лимбу примерно с 11 до 1 часа (8 случаев). При переходе от факоэмульсификации к экстракции катаракты тоннельный разрез с височной стороны расширяли до 5.5 мм. В случаях выраженного подвывиха хрусталика и невозможности сохранения капсулярного аппарата производили интракапсулярную экстракцию. Перед имплантацией зрачок суживали с помощью раствора пилокарпина 1%, это облегчало фиксацию линзы на периферии радужки и повышало вероятность симметричного положения ИОЛ. В переднюю камеру вводили вискоэластик. Затем специальным пинцетом ARTISAN DO2-74 в переднюю камеру вводили линзу «Артизан» и разворачивали с помощью крючка-манипулятора гаптические элементы по горизонтальному меридиану 3-9 часов. При имплантации предпочтительнее использовать этот пинцет, так как он имеет три точки опоры и обеспечивает надежную фиксацию ирис-линзу при манипуляциях. Далее линзу захватывали пинцетом и вводили левый гаптический элемент под радужку на меридиане 3 часов. Линзу центрировали и приподнимали таким образом, чтобы через радужку был виден контур гаптической части. При помощи изогнутой канюли, введенной через парацентез, надавливали на радужку в области проекции диастаза гаптики и ущемляли ткань радужки. Далее под радужку вводили другую гаптическую часть линзы и ткань радужки фиксировали в дужках через второй парацентез. Таким образом, ИОЛ оказывалась фиксирована к радужке в двух точках и находилась в задней камере (рис. 5 – до операции, рис.6 – после операции, стр. 41,42). Неправильная центрация и фиксация гаптических элементов на ассиметричные участки радужки может привести к изменению формы зрачка (овализация). После окончательной фиксации линзы вискоэластик вымывали из передней камеры, а на роговичный разрез накладывали шов (супрамид 10-0). В конце операции под конъюнктиву вводили дексаметазон и раствор антибиотика широкого спектра действия. На глаз накладывали стерильную монокулярную повязку.
Техника имплантации этой линзы требует бережного отношения к тканям радужки, особенно при проведении их через прорезь в гаптике. При сильном стягивании может произойти диализ корня радужки.
Клинико-функциональные методы исследования При обследовании пациентов на дооперационном этапе применяли общепринятые (традиционные) офтальмологические методики: сбор анамнеза, визометрию без коррекции, со сфероцилиндрической коррекцией для дали, авторефрактокератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, гониоскопию, определение размера переднезадней оси глаза.
Кроме стандартных методов обследования, применяли специальные: УЗ-биомикроскопи, исследование индивидуальной нормы ВГД, исследование биомеханических свойств роговицы, статическая периметрия, конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию (HRT). Учитывая предстоящее проведение хирургического вмешательства на внутренних структурах глаза, проводили микроскопию заднего эпителия роговицы. Визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, гониоскопию проводили до и после операции. Необходимые дополнительные методы исследования повторяли после операции через 3, 6-12 месяцев.
Исследование остроты зрения и рефракции. Остроту зрения исследовали без коррекции, а также с помощью пробных сферических и цилиндрических линз для дали с использованием таблиц Головина -Сивцева, определяя, таким образом, степень клинической рефракции и астигматизма субъективным способом. При необходимости для определения максимально возможной остроты зрения (вдаль) использовали диафрагму диаметром 3,0 мм.
RODENSTOK (Германия). Особое внимание уделяли состоянию роговицы, обращая внимание на ее прозрачность, наличие дистрофических изменений и преципитатов на задней поверхности. Оценивали глубину передней камеры, состояние радужки, наличие иридодонеза, синехий по зрачковому краю и псевдоэксфолиаций. При биомикроскопии хрусталика обращали внимание на характер его помутнений, наличие факодонеза, люксации/сублюксации и степени их выраженности.
В послеоперационном периоде наблюдали за состоянием искусственного хрусталика, его положением, состоянием радужки в местах захвата гаптическими элементами, наличием отложений (макрофагов, преципитатов, пигмента или фибрина) на его поверхности и его положением относительно оптической оси глаза.
Исследование проводилось бесконтактным эндотелиальным микроскопом Topcon SP-2000P (Япония) с функцией центральной пахиметрии, позволяющим измерять толщину и изучать состояние роговицы. С помощью этого прибора оценивали состояние роговицы, а также измеряли ее толщину. Таким образом, проводился контроль состояния эндотелиальных клеток до и после операций при имплантации ирис-линзы (рис.8, стр. 46).
Дополнительные методы исследования
Геморрагические осложнения наблюдали в 2 случаях (3,22%). Интраоперационно, после фиксации ИОЛ за радужку сформировалась гифема, которая наблюдалась в течение 2 недель после операции и спровоцировала появление послеоперационной гипертензии. Стабилизация ВГД появилась через 2-3 недели после операции (рис. 22 и 23, стр. 68). В одном случае проводилась ревизия передней камеры и базальная иридэктомия. Во втором случае в отдаленные сроки (1,5 месяца) проводилась антиглаукоматозная операция в связи с вторичной декомпенсацией ВГД. - При имплантации ирис-линзы наблюдали неправильную фиксацию одного гаптического элемента (недостаточный захват радужки в прорези гаптического элемента) на 2 глазах (3,22%). При неудовлетворительной фиксации линзу отсоединяли и рефиксировали в правильном положении.
В 1 случае (1,61%) наблюдалась децентрация ИОЛ из-за выраженного интраоперационного мидриаза (рис.24, стр. 69).
Сквозное ранение радужки в месте захвата одним гаптическим элементом фиксировано в 2 случаях (3,22%) (рис.25, стр.69). Рис. 22. Биомикроскопическая картина переднего отдела глаза пациентки Ф. 1-е сутки после операции. Гифема. Транзиторная гипертензия.
Биомикроскопическая картина переднего отдела глаза пациентки Ф. 12 сутки после операции (стрелками указаны места крепления ирис-линзы). Рис. 24. Биомикроскопическая картина переднего отдела глаза пациента Д. Децентрация ИОЛ из-за интраоперационного мидриаза (стрелками указаны места крепления ирис-линзы).
Биомикроскопическая картина переднего отдела глаза пациента З. Сквозное ранение радужки гаптическим элементом ИОЛ. Осложнения во 2-ой группе не наблюдались. Клинический пример Клинические проявления нарушения целостности цинновых связок в виде подвывиха или вывиха хрусталика в стекловидное тело встречаются в практике офтальмохирурга достаточно часто. В результате дислокации хрусталика происходит снижение зрения, возникает риск развития таких осложнений, как вторичная глаукома, отслойка сетчатки, вследствие чего подвывих и дислокация хрусталика в стекловидное тело требуют хирургического лечения. Ряд авторов находят довольно частое повышение ВГД у больных с дислокацией хрусталика . Вероятной причиной возникновения вторичной глаукомы при смещении хрусталика в стекловидное тело можно считать нарушение циркуляции витреальной жидкости.
Возможная хирургическая тактика при полном вывихе хрусталика в стекловидное тело, при отсутствии повышения уровня ВГД, процесса швартообразования в стекловидном теле, признаков воспаления и разрывов капсулы хрусталика, может быть ограничена имплантацией заднекамерной ИОЛ без удаления дислоцированного хрусталика. Однако, при наличии хотя бы одного из вышеуказанных симптомов дислоцированный хрусталик удаляют. В литературе нет единого мнения относительно тактики ведения и выбора способа хирургического лечения таких больных.
При отсутствии связочно-капсулярного аппарата хрусталика имплантация ИОЛ, как у пациентов с глаукомой, так без таковой, может приводить к декомпенсации ВГД. Манипуляции по склеральной фиксации ИОЛ могут спровоцировать транзиторное или стойкое повышение ВГД, а так же выраженный в различной степени гемофтальм.
Данный клинический пример двусторонней ретропупиллярной имплантация ирис-линзы у пациента с полным вывихом хрусталика в стекловидное тело на обоих глазах. В январе 2010 г. в клинику обратился пациент Н. 1938 года рождения, с жалобами на двустороннее снижение зрения, наступившее сначала на правом, затем на левом глазу более 7 мес. назад. Из анамнеза известно: глаукома на обоих глазах выявлена в 2003 г. В том же году проведена операция синустрабекулоэктомии на правом глазу. Медикаментозный режим – ОU – Бетоптик 0,5% - 2 раза в день. Острота зрения с коррекцией: OD Vis 0,05 sph+ 11.0 D = 0,6 OS Vis 0,05 sph+11.0 D = 0,5 OD: При биомикроскопии: глаз спокоен, на 12 часах фильтрационная подушка – склерозирована , роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, равномерная, зрачок в центре, круглый, реакции на свет живые, на 12 часах базальная колобома.
Рефлекс с глазного дна розовый, хрусталик отсутствует. Офтальмоскопия: деструкция стекловидного тела, ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН 0,6 ДД; сосудистый пучок смещен в носовую сторону; артерии сужены, вены расширены. А:В=1:2. Макулярная зона без патологических изменений. На периферии на 6 часах виден дислоцированный хрусталик.
OS: Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная, зрачок в центре, круглый, реакции на свет живые. Рефлекс с глазного дна розовый, хрусталик отсутствует. Офтальмоскопия: деструкция стекловидного тела, ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Экскавация ДЗН 0,5 ДД; сосудистый пучок в центре, артерии сужены, вены расширены. А:В=1:2. Макулярная зона без патологических изменений. На периферии на 9 часах виден дислоцированный хрусталик.
Изменение показателей индивидуальной нормы у пациентов 1 группы после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы
Современная хирургия катаракты позволяет получить быструю реабилитацию пациентов. Но, несмотря на хорошо отработанную и практически совершенную технологию и приемы, выполнение хирургического пособия может быть затруднено в осложненных случаях. При этом сама операция может стать двухэтапной, возможны затруднения в выборе ИОЛ и дополнительное лечение последствий.
Одним из таких состояний, которые создают сложности при факохирургии, являются различные нарушения связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Довольно часто в таких случаях имплантация ИОЛ в капсульный мешок невозможна или крайне затруднительна. В настоящее время, стандартной манипуляцией для фиксации ИОЛ в осложненных случаях является транссклеральная шовная фиксация, другим вариантом может быть применение переднекамерных ИОЛ с фиксацией опорных элементов в области угла передней камеры глаза.
Однако наличие достаточно серьезных осложнений после проведения швов через плоскую часть цилиарного тела и при деформации угла передней камеры гаптическими элементами ИОЛ у пациентов с глаукомой, создает опасность длительной послеоперационной гипертензии и, тем самым, дает основания для поиска альтернативных методов фиксации ИОЛ.
Дислокация ИОЛ, как дополнительно рассматриваемое осложнение, особенно у больных с глаукомой, несмотря на относительную редкость подобных случаев, является серьезной проблемой для офтальмохирургов, так как является причиной значительного снижения зрения и декомпенсации ВГД. Хирургическая тактика устранения дислокации ИОЛ выбирается с учетом функциональных показателей глаза, уровня ВГД, степени дислокации, оценки состояния остатков капсульного мешка. Очень важно правильно выбрать вариант вторичной имплантации в этом случае.
В изученной нами научной литературе имеются многочисленные работы, посвященные разработке хирургической тактики интраокулярной коррекции афакии при дефектах и отсутствии капсулы хрусталика, в том числе и с помощью имплантации ирис-линзы «Артизан». Однако единого мнения о состоянии ВГД у больных глаукомой и катарактой после операции нет.
Таким образом, проблема выбора оптимального метода коррекции афакии при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика и при дислокации ИОЛ у больных с глаукомой является актуальной проблемой в офтальмологии.
Целью настоящей работы явилось изучение динамики и компенсации ВГД по критерию индивидуальной нормы офтальмотонуса у пациентов после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы на глазах с несостоятельностью связочно-капсулярного аппарата при отсутствии и наличии ПОУГ.
Для осуществления поставленной цели нами были решены следующие задачи: оценка динамики показателей ВГД после ретропупиллярной имплантации ирис-линзы в исходе осложненной факоэмульсификации у пациентов с ПОУГ и без установленного диагноза глаукома; изучение влияния вторичной отложенной имплантации ирис-линзы на ВГД на глазах с ПОУГ и без глаукомы; оценка возможности прогнозирования послеоперационной офтальмогипертензии и декомпенсации ВГД с использованием показателя индивидуальной нормы офтальмотонуса, как критерия компенсации ВГД; определение показаний к первичной и вторичной ретропупиллярной имплантации ирис-линзы. В качестве основного хирургического метода нами была избрана имплантация ирис-линзы, которая фиксируется к радужной оболочке в так называемом положении обратного профиля, при котором существует дополнительное пространство между линзой и зрачковым краем, что способствует более свободному току внутриглазной жидкости в этой зоне. В качестве основного диагностического метода избрана методика определения индивидуальной нормы ВГД.
Наш анализ отдаленных клинико-функциональных результатов при имплантации ирис-линзы в заднюю камеру с фиксацией к радужке показал хорошие функциональные результаты и стабильность ВГД в послеоперационном периоде.
Преимуществом имплантации ирис-линзы у больных с глаукомой перед другими способами является относительная техническая простота манипуляций и практически отсутствие влияния особенностей прикрепления ИОЛ к радужке на ВГД. Признаки воспалительного характера сосудистого тракта (гиперемия и отек радужки, клеточная реакция влаги передней камеры и стекловидного тела) не наблюдались. Неправильная форма зрачка, деформированного после прикрепления гаптических элементов, была предсказуема, так как объяснялась, как правило, погрешностями в технике фиксации ИОЛ по разным причинам.
При исследовании флоуметрических показателей у пациентов с ПОУГ с компенсированным по отношению к индивидуальной норме ВГД в 61,7% случаев через год было зарегистрировано отсутствие изменений офтальмотонуса. Повышение ВГД отмечено только в 4,2% случаев. Так же у этих пациентов стало возможным ослабление гипотензивного режима в 12,5% случаях, а необходимость усиление гипотензивного режима потребовалось в 3,3 % случаях . В 1 случае потребовалось антиглаукомное хирургическое вмешательство.
![Динамика артериального давления и вариабельности сердечного ритма при лечении артериальной гипертензии рилменидином [Электронный ресурс]](/i/i/4283/175645.png "Динамика артериального давления и вариабельности сердечного ритма при лечении артериальной гипертензии рилменидином [Электронный ресурс] Никитина Наталья Николаевна")
