Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Оганов Р.Г. и др., 2011; Чазова И.Е., 2011), в развитии которого лежит психогенный фактор (Погосова Г.В. 2011). По данным литературы, примерно у 18-60% кардиологических больных имеется субклиническая форма депрессии (Штарик С.Ю. и др., 2009; Антонышева О.В. и др., 2010; Гафаров В.В. и др., 2010; Медведев В.Э., 2010). Согласно результатам многочисленных клинико-эпидемиологических исследований, наличие депрессии у больных АГ при исходном обследовании в 1,5-2 раза увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти (Чазов Е.И. и др., 2007, 2010).
В настоящее время метод суточного мониторирования АД (СМАД) входит в обязательный стандарт обследования и лечения больных АГ и позволяет осуществлять контроль за показателями артериального давления (АД) в ночные и ранние утренние часы, являющиеся опасными в плане развития сердечно-сосудистых осложнений.
Немаловажным для практической кардиологии является поиск ответов на следующие вопросы: изменяются ли показатели суточного мониторирования АД у больных АГ с субклинической депрессией? Если изменяются, то, каким образом? Имеют ли больные АГ с субклинической депрессией отличительные особенности по течению заболевания в сравнении с больными АГ с нормальным психоэмоциональным фоном (ПЭФ)? Известно, что избыточно низкий уровень АД в ночные часы у больных АГ может являться предиктором развития ургентных сердечно-сосудистых состояний, таких как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, гипертонический криз, транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт (Агафонова Л.В., Заикина Н.В., 2009; Протасов К.В., Боронова В.Б., 2011). Возможно, это связано с развитием гипоперфузии головного мозга в ночные часы и избыточным приростом АД в ранние утренние часы. В настоящее время накоплено немало данных, свидетельствующих об увеличении риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений, связанных как с собственно пониженным АД, так и с его избыточным снижением при неадекватно проводимой антигипертензивной терапии. По-прежнему, большая часть работ по методике проведения суточного мониторирования АД посвящена влиянию повышенного АД на органы-мишени.
Немалый интерес представляет выявление особенностей реагирования гемодинамических показателей при проведении нагрузочных проб (холодовой пробы, пробы с физической нагрузкой) в группе больных АГ с субклинической депрессией, а также исследование изменений показателей СМАД у данной категории больных. Можно предполагать различное гемодинамическое обеспечение стресса при проведении нагрузочных проб у больных АГ с различным состоянием психоэмоционального фона. Помимо исследований гемодинамических особенностей у больных АГ с различным ПЭФ, актуальным является исследование состояния психоэмоционального фона и его изменений при проведении эффективной антигипертензивной терапии.
До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся особенностей изменений показателей СМАД, состояния ПЭФ при проведении длительной антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом у больных АГ с нормальным ПЭФ и с субклинической депрессией. Изучение поставленных в работе вопросов актуально, имеет большую практическую значимость, позволит проводить адекватную антигипертензивную терапию больным АГ, избегать развития ятрогенных осложнений, основываясь на показателях суточного мониторирования АД.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на то, что суточное мониторирование АД является обязательным методом обследования лиц, страдающих повышенным АД, а его проведение - единственной возможностью осуществления контроля над уровнем АД у больного АГ в ночные и опасные ранние утренние часы, в настоящее время основной упор делается на выявление повышенных значений АД. Немаловажным является факт выявления транзиторной, в том числе ятрогенного характера, артериальной гипотензии в ночные часы, что может быть связано с развитием гипоперфузии головного мозга в ночные часы и избыточным приростом АД в ранние утренние часы.
Немалый интерес представляет изучение характера изменения гемодинамических показателей при проведении суточного мониторирования АД, нагрузочных проб, состояния психоэмоционального фона больных артериальной гипертензией женщин на фоне регулярной антигипертензивной терапии с достижением целевых уровней АД. В настоящее время существуют лишь предположения о том, что у больных АГ с субклинической депрессией и с неизмененным психоэмоциональным фоном гемодинамическое обеспечение стресса происходит отлично друг от друга.
Для практической кардиологии ответы на эти вопросы имеют первостепенное значение, однако они остаются недостаточно исследованными, так как основаны на единичных публикациях.
Цель исследования
Изучить особенности изменения показателей СМАД в условиях проведения нагрузочных проб (холодовой, пробы с физической нагрузкой), а также при проведении регулярной антигипертензивной терапии амлодипином, метопрололом и достижении целевого уровня АД у больных АГ женщин с различным психоэмоциональным фоном, оценить влияние этих препаратов на психоэмоциональный фон больных АГ.
Задачи исследования
-
Выявить особенности изменения АД при проведении нагрузочных проб у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией.
-
Изучить особенности вариабельности АД, сопряженность показателей нагрузки пониженным АД в ночные часы и утреннего подъема АД у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией до лечения и через месяц эффективной терапии амлодипином и метопрололом.
-
Исследовать приверженность и переносимость антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом, особенности изменения показателей суточного мониторирования АД у больных АГ женщин при длительном наблюдении (до 2-х лет).
-
Изучить влияние амлодипина и метопролола на состояние психоэмоционального фона в группах больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией.
Научная новизна исследования
Впервые исследованы особенности изменения показателей суточного мониторирования АД при проведении холодовой пробы, пробы с физической нагрузкой у больных АГ женщин с различным состоянием психоэмоционального фона.
Впервые исследована нагрузка пониженным АД на органы-мишени, показатели вариабельности АД у больных АГ женщин с нормальным психоэмоциональным фоном и с субклинической депрессией в течение 24-х часов с помощью метода суточного мониторирования АД.
С помощью метода суточного мониторирования АД изучены показатели среднегемодинамического АД, выходящие за нижние пределы нормальной ауторегуляции кровотока в органах-мишенях в ночные и ранние утренние часы у больных АГ женщин до лечения и после лечения амлодипином и метопрололом.
Впервые проведены клинические наблюдения при длительной антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом за больными АГ с различным психоэмоциональным фоном, оценена приверженность больных АГ к лечению.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты проведенной работы позволят достаточно четко индивидуализировать назначение антигипертензивных препаратов, основываясь на показателях нагрузки повышенным и пониженным артериальным давлением у больных артериальной гипертензией с различным психоэмоциональным фоном, изучить особенности изменения этих показателей в течение суток и, что особенно важно, в ночные часы с использованием метода суточного мониторирования артериального давления и нагрузочных проб.
Показано, что результаты динамического, повторного проведения психометрического тестирования должны быть обязательно учтены при лечении больных артериальной гипертензией, так как выявление признаков субклинической депрессии в сочетании с появлением клинической симптоматики служит критерием выделения таких больных в отдельную диспансерную группу из-за повышения риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Отмечена целесообразность выполнения метода суточного мониторирования артериального давления, холодовой и велоргометрической пробы в практической кардиологии.
Выработаны рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией, основываясь на индивидуальных результатах суточного мониторирования артериального давления, особенно в ночные и ранние утренние часы на фоне длительной антигипертензивной терапии. Разработаны принципы трактовки данных изменений, позволяющие улучшить результаты и повысить эффективность проводимой антигипертензивной терапии для своевременного предотвращения развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Положения, выносимые на защиту диссертации
-
Вариабельность АД в ночные часы у больных АГ женщин с субклинической депрессией выше, чем у больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном. Терапия амлодипином и метопрололом увеличивает вариабельность АД у больных АГ с нормальным психоэмоциональным фоном и неоднозначно влияет на нее у больных АГ с субклинической депрессией. В группе больных АГ с субклинической депрессией отмечается неадекватное гемодинамическое обеспечение нагрузочных проб.
-
Антигипертензивная терапия как амлодипином, так и метопрололом в течение месяца влияет на состояние психоэмоционального фона у больных АГ. Наиболее неблагоприятная клиническая ситуация складывается у больных с исходно имеющейся субклинической депрессией, так как у них возможно ухудшение состояния психоэмоционального фона вплоть до развития клинической депрессии.
3. Динамическое проведение суточного мониторирования АД больным АГ позволяет выявить эпизоды артериальной гипотензии в ночные часы, способные привести к нарушению ауторегуляции кровотока в органах-мишенях (головной мозг, сердце, почки) до лечения и через месяц антигипертензивной терапии амлодипином и метопрололом. Коррекция лечения АГ с помощью методики суточного мониторирования АД позволяет избежать развития ятрогенных сердечно-сосудистых осложнений, связанных с гипоперфузией.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично обследовано 82 больных артериальной гипертензией II степени женщин, всем больным выполнено суточное мониторирование АД, эхокардиографическое исследование, велоэргометрическая и холодовая проба, психометрическое тестирование и анкетирование больных АГ по выявлению приверженности к антигипертензивной терапии. Самостоятельно провел статистическую обработку полученных данных, анализировал литературные данные с привлечением отечественных и зарубежных источников, подготовил публикации по результатам исследования.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии, кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 4 апреля 2013 г.). Основные результаты и положения исследования представлены и обсуждены: на научно-практической конференции молодых ученых, В. Новгород (2009, 2010, 2011 гг.); на 10-м и 11-м Конгрессе РОХМиНЭ (2009, 2010 гг.); на III, IV, VI Национальных конгрессах терапевтов (2008, 2009, 2011 гг.); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2009); на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия от Короткова до наших дней» (2009); на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (2011); на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2011); на X Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (2012).
Внедрение результатов работы
Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии, кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, в работу поликлиники №3, городского кардиологического центра поликлиники №4, кардиологических отделений Клиники №1 и №2 ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» Великого Новгорода.
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 17 работах, в том числе, 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 163 листах машинописи, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, методологию и методы исследования, результаты клинического исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 17 рисунков, 6 таблиц. В работе использовано 261 отечественных и 126 иностранных источников литературы.
