Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Факторы риска артериальной гипертензии у работников локомотив-ных бригад .11
1.2. Особенности патогенеза артериальной гипертензии у работников ло-комотивных бригад .18
1.3. Характеристика препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад 31
Глава 2. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика на-блюдаемых больных 41
2.1. Материалы и методы 41
2.2. Специальные методы исследования .44
2.2.1. Специальные инструментальные методы исследования 44
2.2.2.Специальные биохимические методы исследования 47
2.2.3.Методы статистического анализа .48
2.3. Характеристика наблюдаемых больных 48
Глава 3. Результаты собственных исследований. Особенности формирования артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад .
3.1. Анализ биохимических показателей у больных артериальной гипертен-зией работников железной дороги 55
3.2. Анализ центральной гемодинамики у работников железной дороги, больных артериальной гипертензией 58
3.3. Анализ показателей суточного мониторирования артериального давле-ния больных артериальной гипертензией работников железной доро-ги .63
3.4. Характеристика мембранопатологических процессов у больных артери-альной гипертензией работников железной дороги 67
3.5. Оценка психоэмоционального статуса у больных артериальной гипер-тензией работников железной дороги 69
Глава 4. Результаты собственных исследований. Оценка эффективности гипо-тензивной терапии (лозартаном и рамиприлом) у работников локомотивных бригад 73
4.1. Анализ биохимических показателей у работников локомотивных бри-гад, больных артериальной гипертензией, на фоне терапии лозартаном и рами-прилом .74
4.2. Анализ показателей центральной гемодинамики у работников локомо-тивных бригад, больных артериальной гипертензией, на фоне терапии лозарта-ном и рамиприлом 79
4.3. Анализ показателей суточного мониторирования артериального давле-ния у работников локомотивных бригад, больных артериальной гипертензией, на фоне терапии лозартаном и рамиприлом .85
4.4. Анализ мембранопатологических процессов тромбоцитов у работников локомотивных бригад, больных артериальной гипертензией, на фоне терапии лозартаном и рамиприлом .91
4.5. Оценка психоэмоционального состояния у работников локомотивных бригад, больных артериальной гипертензией, на фоне терапии лозартаном и рамиприлом 94
Заключение .97
Выводы .115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Характеристика препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад
- Специальные инструментальные методы исследования
- Анализ центральной гемодинамики у работников железной дороги, больных артериальной гипертензией
- Анализ показателей центральной гемодинамики у работников локомо-тивных бригад, больных артериальной гипертензией, на фоне терапии лозарта-ном и рамиприлом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Работники локомотивных бригад (РЛБ) являются группой повышенного риска развития АГ. Актуальность данной проблемы связана с ежегодным ростом заболеваемости АГ и повышением её роли в медицинском обеспечении безопасности движения поездов [Крюков Н.Н., 2005]. У работников железной дороги болезни, связанные с повышением кровяного давления в структуре болезней системы кровообращения занимают 85,2% случаев, в то время как у РЛБ - 96,5% случаев. При АГ с самого начала заболевания в патологический процесс вовлекаются жизненно важные органы, в том числе почки, которые, с одной стороны, являются органом-мишенью, с другой – участвуют в поддержании и прогрессировании АГ. Ранним признаком вовлечения почек в патологический процесс при АГ является микроальбуминурия (МАУ), поздним протеинурия, которые отражают степень нарушения проницаемости почечной мембраны [Арутюнов Г.П.,2011; Мухин Н.А.,2009]. Для длительной гипотензивной терапии у РЛБ с АГ важным является выбор патогенетически обоснованных препаратов, которые не влияют на профессионально значимые функции, имеют хороший спектр переносимости, обладают выраженной гемодинамической эффективностью, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления (АД), функционального состояния почек, способствуют уменьшению метаболических факторов риска, гипертрофии левого желудочка, а также улучшают качество жизни пациентов. К числу препаратов, разрешенных для лечения АГ у РЛБ, относятся: блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) [Гутникова О.В., 2007]. Несмотря на многочисленные сравнительные исследования иАПФ и БРА, накопленный опыт их использования, четких клинических рекомендаций по выбору между указанными группами препаратов не существует. Немногочисленные научные работы, посвященные особенностям формирования АГ у РЛБ, не дают исчерпывающие ответы на механизм формирования данного заболевания у этой категории железнодорожников. Представляет интерес установить связь между основными патогенетическими механизмами формирования АГ, показателями оксидативного стресса и структурно-функционального состояния тромбоцитов у работников железнодорожного транспорта. Также необходимо уделить особое внимание функциональному состоянию почек у данной категории железнодорожников, в том числе на фоне гипотензивной терапии.
Цель работы: Оценить при динамическом наблюдении по данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований эффективность иАПФ и БРА и их влияние на показатели центральной гемодинамики и функционального состояния почек у больных с АГ, работников локомотивных бригад.
Задачи исследования:
-
Оценить показатели центральной гемодинамики по данным Эхо-КГ, стресс Эхо-КГ у больных АГ, работников железнодорожного транспорта.
-
Дать характеристику показателей суточного профиля АД у работников железнодорожного транспорта, больных АГ
-
Исследовать показатели липидного обмена и оценить состояние функции почек у работников железнодорожного транспорта, больных АГ.
-
Изучить процессы липопероксидации, содержание -токоферола и особенности липидной структуры мембран тромбоцитов у работников железнодорожного транспорта, больных АГ.
-
Оценить эффективность ингибитора АПФ рамиприла и блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана на клинико-лабораторные и инструментальные показатели, а также на функциональное состояние почек, при динамическом наблюдении, у работников локомотивных бригад, больных АГ.
Научная новизна:
Впервые изучены особенности морфометрических показателей сердца и диастолической функции ЛЖ на фоне изометрической нагрузки у РЛБ, больных АГ. Обнаружено, что у данной категории железнодорожников на фоне изометрической нагрузки происходит увеличение пиков А и Е, соотношения Е/А, снижение диастолического резерва по сравнению с работниками железной дороги, не связанными с безопасностью движения поездов.
Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния почек у РЛБ, больных АГ. При этом установлено, что значительная часть больных имеет нарушение функции почек и азотистого обмена.
При исследовании мембран тромбоцитов обнаружено повышение уровня продуктов пероксидации, снижение содержания -токоферола, повышение уровня ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ у больных АГ работников локомотивных бригад.
Впервые показано, что применение лозартана и рамиприла у РЛБ, больных АГ, положительно влияет на функциональное состояние почек. Однако на фоне терапии лозартаном наблюдается более выраженное снижение МАУ.
Оба режима терапии оказали сопоставимое влияние на основные показатели трансмитрального кровотока, как в покое, так и при изометрической нагрузке. При этом на фоне терапии лозартаном положительная динамика показателей трансмитрального кровотока наблюдается уже через 8 недель от начала лечения.
Впервые показано, что на фоне терапии лозартаном и рамиприлом у РЛБ, больных АГ, происходит уменьшение содержания продуктов пероксидации, ОХС, коэффициента ОХС/ОФЛ и увеличение уровня -токоферола, ОФЛ в мембранах тромбоцитов.
Практическая значимость:
В результате изучения особенностей формирования АГ у РЛБ, предложено комплексное исследование функции почек (СКФ, МАУ, оценка уровня креатинина, мочевой кислоты), которое в совокупности позволяют судить о ранних нарушениях функционального состояния почек.
В результате анализа особенностей центральной гемодинамики предложены методы оценки диастолической функции ЛЖ у машинистов и их помощников, больных АГ (проведение стресс-Эхо-КГ с изометрической нагрузкой), которые позволяют судить о наличии диастолической дисфункции ЛЖ у данной категории железнодорожников.
Выявлено положительное влияние лозартана и рамиприла на функциональное состояние почек и азотистого обмена у РЛБ, больных АГ. При этом более выраженное положительное влияние на динамику МАУ наблюдалось в группе больных, принимавших лозартан.
Показано благоприятное влияние лозартана на диастолическую функцию ЛЖ у машинистов и их помощников, больных АГ (диастолический резерв, время изоволюметрического расслабления)
Полученные положительные данные о применение лозартана у данной категории железнодорожников позволяют рекомендовать данный препарат для длительной терапии АГ у машинистов и их помощников, больных АГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Среди машинистов и их помощников, больных АГ, наблюдается более выраженное нарушение функционального состояния почек по сравнению с работниками офиса, больными артериальной гипертензией.
-
У работников локомотивных бригад, больных АГ, при сохранной систолической функции ЛЖ, наблюдается более выраженное нарушение диастолической функции ЛЖ в том числе на фоне изометрической нагрузки (увеличение пика Е и А, соотношения Е/А, периода изоволюметрического расслабления и диастолического резерва) по сравнению с работниками офиса, больными АГ.
-
У работников локомотивных бригад, больных АГ, обнаружено более значительное повышение уровня продуктов липопероксидации (ДК), содержания ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ в мембранах тромбоцитов по сравнению с больными АГ, не связанными с движением поездов.
-
Терапия БРА (лозартаном) у работников локомотивных бригад, больных АГ, приводит к улучшению функционального состояния почек, диастолической функции ЛЖ и скоростных параметров трансмитрального кровотока при стресс-Эхо-КГ.
-
Терапия иАПФ (рамиприл) у работников локомотивных бригад, больных АГ, приводит к улучшению показателей липидного обмена (увеличение ХС ЛПВП), показателей центральной гемодинамики (уменьшение ИММЛЖ).
Апробация результатов исследования:
Результаты исследований представлены на конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (г. Тюмень), 2009, 2010 гг., на Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург), 2011.
Апробация диссертации состоялась 28 июня 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса».
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования функционального состояния почек, диастолической функции ЛЖ, СМАД, перекисного окисления липидов (ПОЛ), структуры и антиоксидантной защиты мембран тромбоцитов, а также результаты эффективности применения терапии лозартаном и рамиприлом у больных АГ работников ЛБ используются в клинической работе в НУЗ «Отделенческая больница ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения России.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 в рекомендуемых ВАК журналах.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 4 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 наименования, в том числе 127 отечественных и 97 иностранных источника.
Характеристика препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад
Исследование А.А.Куршакова показало, что выраженность метаболиче-ских нарушений у машинистов и их помощников ассоциируется с нарастанием ИМТ. При этом АО различной степени выраженности встречается в 37,7% слу-чаев, гипертриглицеридемия - 41,5% [А.А.Куршаков и соавт., 2008].
Проведенные исследования показали высокую частоту встречаемости ли-пидных нарушений у машинистов и их помощников, связанных с обеспечением безопасности движения поездов. В данной группе пациентов дислипидемия (ДЛП) встречается чаще на 18%, чем группе работников железнодорожного транспорта, профессиональная деятельность которых не связанна с безопасно-стью движения поездов (инженеры и другие работники офиса). При этом ра-ботники ЛБ имеют в среднем более высокие уровни ХС ЛПНП и ТГ. Эта осо-бенность позволяет предполагать у них более ранее развитие атеросклеротиче-ского процесса и более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложне-ний [О.Е.Габерман и соавт., 2011]. На развитие и прогрессирование АГ наряду с генетическими, соматиче-скими, поведенческими, социально-экономическими, экологическими и други-ми ФР существенное влияние оказывают неблагоприятные производственно-профессиональные факторы (физические – вибрация, шум, нарушение темпера-турного режима, эргодинамические – гиподинамия и монотонный труд, физи-ческое перенапряжение, химические, биологические, стрессовые и т.д.). Известно, что железнодорожный транспорт вносит определенный вклад в экологию, являясь источником неблагоприятных химических, физических и биологических факторов, характерных как для стационарных, так и для под-вижных объектов. [В.А.Капцов и соавт., 2001]. Малоподвижный, неактивный образ жизни (гиподинамия) является фак-тором риска развития АГ, а физические упражнения снижают АД (Staessen и соавт 1994). Гиподинамия может способствовать прибавке в весе, формирова-нию ДЛП, инсулинорезистентности, что увеличивает риск развития атероскле-роза и ИБС. [Кобалава Ж.Д., 2003].
Малоподвижный образ жизни у пациентов с АГ встречается в 68,7% (в РФ) [Брюханов А.Н. и соавт., 1998]. По данным Фремингемского исследования, гиподинамия регистрируется у 50% гипертоников [Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999.]. Повреждающие профессиональные факторы могут приводить не только к развитию профессиональных заболеваний, но и к прогрессированию широко распространенных общих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых.
Неблагоприятное воздействие на организм человека – от субъективных реакций до объективных функциональных и органических изменений органов слуха, а также центральной нервной и сердечно-сосудистой систем – оказывает железнодорожный транспорт, который вносит существенный (6%) вклад в об-щую шумовую нагрузку селитебной зоны; при этом его влияние дополняет шум от городского транспорта (42%), нерегулярных источников (35%), воздушного транспорта (17%) [В.Е.Остапкович и соавт., 1983; А.А.Прохоров и соавт.,1990].
По данным А.М. Волкова, регулярный транспортный шум приводит к развитию беспокойства и раздражительности (86%), бессонницы (68,3%) вызы-вает нарушение сна и способствует возникновению неврозов (33,4%) у рабо-тающих. Уже при уровнях шума 35-40 дБ снижается скорость усвоения инфор-мации и умственная работоспособность, а при действии шумов более высоких уровней их неблагоприятное влияние на состояние здоровья резко возрастает.
Нашими учеными проведены гигиенические исследования производств различных отраслей промышленности с измерением шума на рабочих местах одновременно с изучением состояния здоровья работников. Исследования по-казали наличие стойких изменений функционального состояния миокарда в за-висимости от интенсивности шумового воздействия. Отмечено отчетливое на-пряжение сердечного ритма и повышение ригидности аорты, наклонность к АГ. По данным Talbott, Veerbeck и др. относительный риск для высокого артери-ального давления колеблется в пределах от 1 до 1,3 в зависимости от интенсив-ности воздействия шума. [Н.Ф.Измеров и соавт., 2005].
Сведения, полученные, при изучении санитарно-гигиенических характе-ристик условий труда данных профессий железнодорожников, определяют уро-вень шума в кабинах отдельных тепловозов до 118-120 дБ. [Я.И.Бичкаев и со-авт., 2008]. Наиболее шумоопасными участками на железнодорожном транспорте яв-ляются подвижной состав (в особенности тяговой), служба ремонта пути и предприятия железнодорожного транспорта. К числу шумоопасных железнодо-рожных профессий относятся водительские профессии (машинисты и помощ-ники машинистов локомотивов), механики рефрижераторных секций и поездов, водители самоходных путевых машин, а также работники вагоноремонтных предприятий. [Н.Ф.Измеров,1996].
Дополнительным неблагоприятным производственным фактором при ра-боте на локомотивах является вибрация, параметры которой превышают допус-тимые в 2-2,5 раза, а также выраженное нервно-эмоциональное напряжение и работа в ночные смены. [Т.Г.Маховская, 2000].
К числу виброопасных профессий железнодорожников кроме работников ЛБ относятся также машинисты электровозов и тепловозов, водители дрезин, самоходных кранов, составители поездов, работники виброучастков.
На тепловозах и электровозах старых серий вибрация превышает пре-дельно допустимый уровень (ПДУ) преимущественно в средней и нижней час-тях спектра среднегеометрических частот 1,5-14,0 раза. На локомотивах по-стройки последних 10 лет параметры вибрации значительно снижены и в сред-нем превышают ПДУ а 2,2-2,5 раза [В.А.Капцов и соавт., 2001].
Специальные инструментальные методы исследования
При допплер-эхокардиографии изучали трансмитральный кровоток - диа-столическое наполнение левого желудочка из апикального доступа в четырех-камерной позиции в импульсноволновом режиме. Контрольный объем устанав-ливали в полости левого желудочка над местом смыкания створок митрального клапана. Оценивали следующие параметры трансмитрального кровотока: мак-симальную скорость раннего диастолического потока (пик Е, м/с), максималь-ную скорость потока предсердной систолы (пик А, м/с), отношение потоков раннего и позднего наполнения левого желудочка Е/А.
Для определения диастолического резерва ЛЖ проводили стресс-ЭхоКГ с изометрической нагрузкой по стандартной методике с регистрацией на третьей минуте пробы трансмитрального кровотока. При этом изучали следующие по-казатели диастолического наполнения ЛЖ: пик Енагр. - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки (м/с), пик Анагр. - максимальная скорость позднего (предсердного) диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, Е/Анагр. - отношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ на высоте нагрузки. По результатам стресс-ЭхоКГ вычисляли диастолический резерв ЛЖ - DЕ/А,%. Согласно литературным данным [Char-man P., еt.аl. 1984; Picano E. 1992; Ботвин И.М., и др. 1997; Карпов Р.С., Дудко В.А. 1998], диастолический резерв является наиболее информативным показа-телем в оценке диастолической функции ЛЖ, суммарно характеризующий диа-столу ЛЖ. Он представляет собой разницу Е/А на высоте изометрической на-грузки и исходно, выраженную в процентах, рассчитывается по формуле: DЕ/А=(Е/Анагр.- Е/Аисх.) / Е/Аисх. х 100%.
Показатели СМАД были получены с помощью аппарата суточного на-блюдения и измерения АД и пульса МнСДП-2 «BPlab» (ООО «ДМС Передовые технологии», Россия, г. Москва). При оценке данных использовали следующие показатели: среднее и максимальные значения САД и ДАД (дневные и ноч-ные), вариабельность АД, индекс времени (ИВ), степень ночного снижения АД (СНС АД), величина и скорость утреннего подъема. Степень ночного сниже-ния АД рассчитывалась по формуле: СНС АД= (АД день-АД ночь) 100/АД день.
В зависимости от величины СНС были выделены типы суточного ритма: «dipper» (10% СНС АД 20%); «non-dipper» (СНС АД 10); «night-peaker» (СНС АД 0%) и «over-dipper» [СНС АД 20%) (Рогоза А.Н. и соавт., 1996; Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., 1999].
Методы специального биохимического научного исследования выполне-ны в лаборатории клинической биохимии ОБИЛ. Взятие анализа крови на ис-следование проводилось в первые 1 - 2 суток после поступления больного в стационар или обращения в поликлинику, в динамике анализ крови повторяли через 24 недели от начала лечения. Забор крови осуществляли в вакуумные пробирки фирмы Vacuette (5 мл), содержащими цитрат натрия 3,2%. Тромбоци-ты выделены из цельной крови методом центрифугирования, в дальнейшем проведено исследование мембран тромбоцитов:
1. Определение содержания продуктов ПОЛ в мембранах тромбоцитов: пер-вичных - диеновых конъюгатов (ДК) [Стальная И.Д. 1977], промежуточных - малонового диальдегида (МДА) [Стальная И.Д., ГаришвилиТ.Г. 1977].
2. Определение общих фосфолипидов (ОФЛ) по реакции с малахитовым зеле-ным на неорганический фосфор; общий холестерин (ОХС) по методу Златкиса-Зака.
3. Исследование основного жирорастворимого антиоксиданта альфа-токоферола в клеточных мембранах (вит.Е) [Спиричев В.Б.1979, Рудакова-Шилина Н.К. 1982].
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использова-нием пакета статистических программ Statistica 6.1. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 10.0.
Методом максимального относительного отклонения был произведен отсев грубых погрешностей. Распределение переменных определяли с помощью кри-терия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном рас-пределении использовали критерий Стьюдента, при ненормальном — непара-метрический критерии Манна-Уитни или непарный t-критерий Стьюдента. При сравнении средних величин в двух зависимых группах использовали непа-раметрический критерий Вилкоксона. Множественные сравнения осуществля-лись при помощи критерия Крускала- Уоллиса. Для качественных признаков различия установлены методом 2 с учетом поправки Yates. Для непрерывных переменных результаты представляли как M±m, где М – среднее арифметиче-ское, m – стандартное отклонение от среднего арифметического. Для исследо-вания зависимости между переменными использовали коэффициент корреля-ции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р 0,05 с учетом числа степеней свободы
Анализ центральной гемодинамики у работников железной дороги, больных артериальной гипертензией
В данной главе представлены результаты влияния монотерапии лозарта-ном и рамиприлом на показатели центральной гемодинамики у работников ЛБ больных АГ. Как видно из таблицы 20, до начала терапии в обеих группах работников ЛБ, больных АГ, достоверных различий по показателям центральной гемоди-намики не было выявлено. Как видно из таблицы 20 на фоне восьминедельной монотерапии лозар-таном достоверной динамики показателей ЭхоКГ не наблюдалось. Терапия ра-миприлом в течение восьми недель также не оказала значимого влияния на по-казатели ЭхоКГ. Через 24 недели от начала лечения в группе пациентов, принимавших ло-зартан, выявлено достоверное уменьшение ИММЛЖ на 3,6% (р=0,046) в срав-нении с показателями до лечения. По остальным показателям достоверных раз-личий не было получено. На фоне 24-х недель терапии рамиприлом наблюдалось достоверное уменьшение ИММЛЖ на 5,6% (р=0,049) по сравнению с данными, полученны-ми до начала лечения. При сравнении остальных показателей ЭхоКГ достовер-ных различий не было получено.
Сравнивая эффективность терапии в обеих группах работников ЛБ, больных АГ, обнаружена достоверно более выраженная положительная динамика на ве-личину УО в группе пациентов, принимавших лозартан. В этой группе УО уве-личился на 5,9% (р=0,041) по сравнению данным показателем в группе пациен-тов, принимавших рамиприл. Однако назначение рамиприла в качестве моно-терапии оказало более выраженное влияние на ИММЛЖ: выявлено достовер-ное уменьшение данного показателя на 2,8% (р=0,031) в сравнении данным по-казателем в группе пациентов, принимавших лозартан.
Из таблицы 20 видно, что несмотря на проводимую гипотензивную тера-пию, большинство морфометрических показателей в обеих группах работников ЛБ, больных АГ, достоверно отличаются от показателей здоровых лиц. Таким образом, на фоне терапии лозартаном и рамиприлом отмечалось сопоставимое влияние на показатели систолической функции ЛЖ. Из таблицы 21 видно, что показатели трансмитрального кровотока в об-следованных нами группах работников ЛБ, больных с АГ, до начала лечения достоверных различий не имели.
Далее из таблицы 21 видно, что у больных, получающих монотерапию лозартаном, отмечено достоверное уменьшение скорости раннего и позднего наполнений ЛЖ как через 8, так и 24 недели от начала лечения. Соотношение скорости раннего и позднего наполнений ЛЖ на фоне 8-недельной терапии достоверно увеличивается, через 24 недели также отмечено достоверное увели-чение данного показателя, что свидетельствует о положительном влиянии ло-зартана на диастолическую функцию ЛЖ. Через 8 недель монотерапии лозартаном у работников ЛБ, больных АГ, время изоволюмического расслабления снизилось на 6,3% (р=0,001), через 24 недели – на 17,9% (p=0,001) по сравнению с данными, полученными до начала лечения.
Как видно из таблицы 21 на фоне терапии рамиприлом выявлено досто-верное снижение скорости раннего наполнения как через 8, так и 24 недели от начала лечения. На фоне 8 недель монотерапии рамиприлом время изоволю-метрического расслабления снизилось на 4,6% (р=0,004), при более 24-недельной терапии выявлено достоверное снижение данного показателя на 12,2% (р=0,000) по сравнению с данными, полученными до начала лечения.
Как видно из таблицы 21, оба препарата оказали положительное влияние на показатели диастолической функции ЛЖ у работников ЛБ, больных АГ. Од-нако терапия лозартаном оказала более выраженное влияние на скорость ранне-го и позднего диастолического наполнений, соотношение Е/А, время изоволю-метрического расслабления. Несмотря на положительную динамику показателей трансмитрального кровотока, на фоне терапии лозартаном и рамиприлом, достоверные различия с данными показателями здоровых групп сохраняются и через 24 недели от нача-ла лечения.
Результаты скоростных параметров наполнения ЛЖ при стресс-ЭхоКГ с изометрической нагрузкой у больных АГ работников ЛБ представлены в таб-лице 22.
Изучая показатели стресс-ЭхоКГ у работников ЛБ, больных АГ, выявле-но достоверное увеличение пика Е и А в обеих группах по сравнению с данны-ми показателями здоровых лиц (таблица 22). На высоте изометрической на-грузки соотношение Е/А у больных обеих групп достоверно выше, чем данный показатель в группах здоровых лиц.
Диастолический резерв (DЕ/А) у работников ЛБ, больных АГ, значитель-но снижен в среднем до -10,09% в первой группе и до -13,24% во второй по сравнению с группами здоровых лиц. Нами также проведена оценка показателей трансмитрального кровотока на фоне монотерапии лозартаном и рамиприлом. Как видно из таблицы 22 до начала лечения обе обследуемые группы не имели достоверных различий показателей стресс-Эхо-КГ.
Исследуя показатели диастолической функции на фоне изометрической нагрузки, выявлено, что в группе больных, получающих терапию лозартаном (таблица 22), через 8 и 24 недели лечения достоверно уменьшились скорости раннего и позднего наполнений. При этом наблюдается достоверное уменьше-ние соотношения скорости раннего и позднего наполнений, как через 8, так и через 24 недели от начала лечения. Терапия лозартаном привела к достоверно-му увеличению диастолического резерва через 8 недель на 9,7% (р=0,000), че-рез 24 недели на 17,4% (р=0,000) по сравнению с показателями, полученными до начала лечения.
Анализ показателей центральной гемодинамики у работников локомо-тивных бригад, больных артериальной гипертензией, на фоне терапии лозарта-ном и рамиприлом
При изучении показателей СМАД на фоне гипотензивной терапии как ло-зартаном, так и рамиприлом, отмечалось достоверное снижение средних значе-ний САД, ДАД и ПАД в дневные и ночные часы. При оценке сравнительной эффективности обоих препаратов достоверные различия между группами по этим показателям отсутствовали.
При этом целевой уровень по систолическому и диастолическому АД к концу исследования был достигнут у 38 (94%) из 40 больных в первой группе (лозартан), во второй группе (рамиприл) - у 44 из 47 (93%). На фоне гипотензивной терапии в обеих группах наблюдается достовер-ное снижение вариабельности в течение суток, однако более выраженное влия-ние на величину вариабельности ДАД в дневные часы получено в группе, по-лучавшей лозартан (р=0,009). Изучая динамику индекса времени АД, было установлено положительное влияние обоих режимов терапии на данный показатель, как в дневные, так и в ночные часы. При этом выявлено, что лозартан более эффективно, по сравне-нию с рамиприлом, уменьшал нагрузку давлением в ночное время, как для САД, так и для ДАД (р=0,051и р=0,05 для САД и ДАД в ночное время соответ-ственно).
Исследуя типы суточных кривых АД, выявлено, что в группе больных получавших лозартан, через 24 недели лечения достоверно увеличилось число дипперов и снизилось число нон-дипперов по САД и ДАД. В группе, получаю-щей рамиприл, через 24 недели лечения также отмечалась тенденция к увели-чению дипперов как по САД, так и по ДАД. При этом на фоне монотерапии лозартаном по сравнению с рамиприлом отмечено достоверное увеличение ди-пперов по ДАД. Как показало наше исследование, терапия лозартаном, по сравнению с рамиприлом, привела к более выраженному снижению величины утреннего подъема САД (р=0,046) и ДАД (р=0,027). Изучая утреннюю динамику по данным СМАД, в обеих группах на фоне терапии выявлено, что через 24 недели лечения у больных, получающих лозар-тан, отмечалось более выраженное снижение СУП САД (р=0,048) и ДАД (р=0,006) в сравнении с таковыми показателями у больных получавших рами-прил.
Таким образом, на фоне 24-х недельной терапии оба препарата оказали положительное влияние на показатели СМАД. Однако лозартан более эффек-тивно снижал «нагрузку давлением» как в дневные, так и в ночные часы, также оказал более выраженное положительное влияние на суточный ритм АД, ВУП и СУП АД. Можно полагать, что выявленное в нашем исследовании положительное влияние лозартана на исследуемые параметры СМАД позволит опосредованно повлиять и на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у работников ЛБ, больных АГ.
Результаты нашего исследования согласуются с данными исследования Бравковой Е.И. (2009) в котором длительная контролируемая гипотензивная те-рапия с использованием эпросартана, небиволола и эналаприла у работников ЛБ оказала положительное влияние на основные параметры суточного профиля АД: нагрузку давлением, вариабельность и суточный индекс. Нами также проведена оценка влияния гипотензивной терапии на биохи-мические показатели мембран тромбоцитов. На фоне терапии лозартаном вы-явлено достоверное уменьшение уровня ДК и МДА в мембранах тромбоцитов. Также терапия лозартаном привела к достоверному увеличению уровня -токоферола, ОФЛ и уменьшению ОХС и коэффициента ОФЛ/ОХС в мембранах тромбоцитов. В группе пациентов, получавших рамиприл, через 24 недели лечения вы-явлено достоверное уменьшение ДК и МДА в мембранах тромбоцитов. На фоне терапии рамиприлом отмечено достоверное увеличение -токоферола. При анализе липидного состава мембран тромбоцитов в группе больных, получав-ших рамиприл, через 24 недели отмечено достоверное увеличение ОФЛ и уменьшение ОХС и коэффициента ОХС/ОФЛ в мембранах тромбоцитов.
Сравнивая эффективность терапии в обеих группах работников ЛБ, боль-ных АГ, обнаружена достоверно более выраженная положительная динамика биохимических показателей мембран тромбоцитов в группе больных, получав-ших лозартан, в виде снижения уровня ДК и МДА. При этом оба препарата ока-зали сопоставимое влияние на все показатели липидного состава мембран тромбоцитов, кроме коэффициента ОФЛ/ОХС, который был достоверно ниже на фоне терапии лозартаном.
Таким образом, применение лозартана и рамиприла оказало существен-ное влияния на процессы липопероксидации и содержание -токоферола, ОФЛ и ОХС в мембранах тромбоцитов у больных АГ работников ЛБ. Гипотензивная терапия оказала также положительное влияние на психо-эмоциональное состояние работников ЛБ, больных АГ. На фоне терапии лозар-таном происходит достоверное увеличение больных с отсутствием симптомов тревоги и депрессии. Терапия рамиприлом также привела к достоверному уменьшению уровня тревожности у больных АГ. Так в группе больных, полу-чавших рамиприл, наблюдалось достоверное увеличение больных с отсутстви-ем симптомов тревоги и депрессии и уменьшение числа больных с клинически выраженными симптомами тревоги и депрессии.
