Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Жесткость сосудов и регуляция тонуса при артериальной гипертензии (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Общая характеристика пациентов 31
2.2. Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Оценка влияния различных факторов сердечно сосудистого риска (артериальной гипертензии, курения, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, стресса) на показатели жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у лиц с нормальным, высоким нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертензией 1 степени молодого возраста 48
3.1. Сравнительный анализ параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени 50
3.2. Сравнительный анализ параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени в зависимости от индекса массы тела и содержания общего холестерина крови 67
3.3. Гендерные особенности параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени 79
Заключение 105
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 129
Список литературы 130
- Общая характеристика пациентов
- Методы исследования
- Сравнительный анализ параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени в зависимости от индекса массы тела и содержания общего холестерина крови
- Гендерные особенности параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди заболеваний сердца и сосудов одним из основных является артериальная гипертензия (АГ), которая опосредует свое влияние путем повреждения различных органов-мишеней, в первую очередь сердца, почек и головного мозга, а также структуры и функции артерий различного типа. Современные руководящие принципы по диагностике, лечению и контролю над АГ требуют оценки состояния перечисленных органов-мишеней (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension). При этом риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) становится более вероятным не только при имеющемся повышенном АД, но и при наличии других факторов риска (ФР), таких как увеличение возраста, курение, повышение холестерина крови, ожирение, сахарный диабет и др. (Бойцов С.А., 2005, Mensah G.A.et al., 2002, Nadar S.K. et al.,2006).
Среди всех органов-мишеней сосуды различного диаметра и функциональных свойств занимают особое место, поскольку АГ по своей сути начинается, прогрессирует и ведет к осложнениям как сосудистая патология (Милягин В.А. и др., 2004; Бойцов С. А., 2006, Hansen T.W. et al., 2006, Aboyans V. et al., 2012).
Одним из пусковых факторов возникновения патологических процессов в сосудистой стенке является дисфункция эндотелия (Соболева Г.Н., 2010, Воробьева Е.Н. и др., 2010, Quyyumi A.A.et al., 1998, 2010, Giannotti G. et al., 2010), которая через различные механизмы приводит к ремоделированию мышечной оболочки артерий и нарушению ее эластических свойств (Рябиков АН. и др., 2007, КобалаваЖ.Д. и др.. 2007, Fernhall S. et al., S. 2008, McEniery CM. et al., 2010, Mohammed M. et al., 2013).
Накоплено большое количество данных, свидетельствующих о важности определения артериальной жесткости как одного из показателей, характеризующих сосудистое ремоделирование (Недогода СВ., 2010, T.S. Safar М.Е., 2008, S. Horinaka et al., 2009, Brunner-La Rocca H.-P., 2010). Оценка параметров сосудистой жесткости включена в обязательный перечень исследований при поиске субклинического поражения органов-мишеней у пациентов с АГ (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension).
Необходимо отметить, что основные параметры артериальной структуры и функции, такие как толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (КИМ СА) и артериальная жесткость в основном изучены и доказана их прогностическая связь с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов с АГ старших возрастных групп (Weber Th. et al., 2004, McEniery CM. et al.,2010, Mitchell G.F. et ah, 2010, Vla-chopoulosCh. Etal.,2010.)
Вместе с тем, различные ФР могут оказывать свое неблагоприятное воздействие уже в подростковом и молодом возрасте и способствовать возникновению неблагоприятных исходов позднее, в зрелом возрасте (Минеева Е.Е., 2010, hi Sh. et al., 2004, Femhall В. et ah, 2008, Huang Y. et al., 2014, Norrina B. et al., 2014, Pantelis A.etah, 2014).
Поэтому применение новых инструментальных способов неинвазивной оценки структурно-функциональных свойств стенки сосудов различного диаметра и установление информативных критериев их повреждения, в том числе и у молодых, является особо актуальным. В последние годы с этой целью стал применяться метод объемной сфигмографии, позволяющий определять различные параметры сосудистой жесткости (Недогода СВ., 2010, Criqui М.Н., et al., 2008, Fowkes FG et al., 2008, hi X., et ah, 2010, Brunner-ha Rocca H.-P. 2010).
Таким образом, оценка состояния структуры и функции сосудистой стенки и артериальной жесткости у здоровых молодых людей, сравнение их с аналогичным профилем у молодых с АГ и влияние на них других факторов сердечно-сосудистого риска является весьма важным для последующего предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Цель исследования: оценка влияния основных факторов сердечно-сосудистого риска на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у лиц с нормальным, высоким нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертензией 1 степени молодого возраста.
Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ параметров жесткости сосудистой стенки и ауторегуляции тонуса сосудов у лиц молодого возраста с нормальным АД, пациен-
tor г кыткгим нппмяпкным АЛ и яптепняпкной гипептенчией 1 степени
-
Оценить влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска (курения, ги-перхолестеринемии, избыточной массы тела, стресса) на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у данной категории людей молодого возраста.
-
Выявить тендерные особенности изменения параметров артериальной жесткости и ауторегуляции тонуса сосудов у мужчин и женщин молодого возраста с нормальным АД, высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени и влияния на них указанных факторов риска.
-
Изучить связь между показателями артериальной ригидности, ауторегуляции тонуса артерий и параметрами суточного мониторирования АД у данной категории людей молодого возраста.
Научная новизна исследования:
-
Впервые у людей молодого возраста с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени получены сравнительные данные о состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и жесткости сосудов и влиянии на них таких факторов сердечнососудистого риска как курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и уровень стресса.
-
Впервые установлено, что у данной категории лиц из перечисленных факторов сердечно-сосудистого риска отрицательное влияние оказывают повышение АД, курение и избыточная масса тела и не влияют - уровень общего холестерина крови и у мужчин - личная и реактивная тревожность.
-
Впервые выявлены тендерные особенности в состоянии показателей жесткости и тонуса сосудов у данной категории лиц молодого возраста и установлено различное влияние на них исследуемых факторов сердечно-сосудистого риска в зависимости от пола.
Научно-практическое значение работы: 1. Научно обоснована целесообразность включения оценки состояния сосудистой жесткости и ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий в сочетании с суточным мониторированием АД для улучшения обследования и динамического наблюдения за пациентами молодого возраста с высоким нормальным АД и АГ 1 степени.
2. Оценка состояния сосудистого тонуса и жесткости сосудов у молодых мужчин и женщин с такими факторами риска как повышенное АД, курение и избыточная масса тела даст возможность разработать меры профилактического воздействия и, таким образом, повысить эффективность профилактических мероприятий и контроля над артериальной гипертензией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У людей молодого возраста повышение АД, начиная с высокого нормального, оказывает отрицательное влияние на показатели жесткости и тонуса сосудов, что подтверждается наличием большого числа корреляционных связей между различными параметрами, характеризующими жесткость сосудов и показателями суточного мониторирования АД, а также величинами ОШ (отношение шансов) между индексами реактивности (ИР) средних мозговых артерий и уровнем повышения АД, начиная с высокого нормального и АГ 1 степени.
-
На нарушение структуры и функции артериальных сосудов у людей молодого возраста значимое влияние оказывают повышенное АД, курение и избыточная масса тела. При этом повышенное АД и курение могут оказывать одинаковое отрицательное влияние на параметры жесткости и тонуса сосудов независимо друг от друга.
-
У мужчин и женщин молодого возраста исходное состояние жесткости и тонуса сосудов отличается между собой - на показатели артериальной жесткости и тонуса у женщин оказывали влияние курение и повышение уровня личной и реактивной тревожности, у мужчин - сочетание повышенного АД с курением.
Внедрение результатов в практическую деятельность
Результаты исследования внедрены в работу Краевого государственного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края "Вивея" города Хабаровска. Новые данные о состоянии сосудистой жесткости и тонуса сосудов и влиянии на них основных факторов сердечно-сосудистого риска изложены в материалах лекционного курса и представлены на практических занятиях для врачей функциональной диагностики, врачей-кардиологов, врачей-интернов и клинических ординаторов, студентов старших курсов на кафедре факультетской терапии, кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ДВГМУ» Минздрава РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VTT и VTTT Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2013, 2014); Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара 2013), Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013), X Международном конгрессе «Доказательная медицина- основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011).
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора в разработку темы заключался в ее планировании и проведении, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования. Автором лично выполнены и проанализированы основные методы исследования - суточное мониторирование АД, оценка структуры и функции сосудистой стенки, вариабельность ритма сердца. Основные результаты диссертации, представленные в работе, получены автором лично, либо в соавторстве при его непосредственном участии, включая статистическую обработку материалов и написание всех разделов диссертационной работы и представление результатов на научно-практических конференциях различного уровня.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 166 листах компьютерного текста, включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 1 главу собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель состоит из 324 источников, из которых 193 иностранных авторов.
Общая характеристика пациентов
Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены в современной популяции планеты, лидируя среди всех причин смертности в индустриально развитых странах, в т.ч. в Российской Федерации. По данным Информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 году от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. К 2030 году, по прогнозам ВОЗ, смертность от ССЗ, главным образом от болезней сердца и инсульта, вырастет до 23,3 миллионов человек [8, 105].
В России смертность от ССЗ на протяжении последних двух десятилетий остается одной из самых высоких в мире [84]. Фактически более половины смертей в Российской Федерации обусловлены болезнями системы кровообращения. К примеру, по данным Федеральной службы государственной статистики, в 2011 году смертность от ССЗ составила 55,9%, в 2012 г. – 55,4%. По этой причине болезни системы кровообращения названы «доминирующими причинами избыточной смертности населения России» [103]. Вызывает тревогу сравнение показателей смертности от ССЗ в России и странах Евросоюза, особенно в относительно молодом возрасте -для мужчин – россиян в возрасте от 20 до 50 лет смертность выше, чем у европейцев в 3—4 раза, для женщин от 30 до 70 лет - в 2,5—3 раза [48, 81, 96, 109].
Первое место по вкладу в смертность от ССЗ занимает артериальная гипертензия, распространенность которой, согласно материалам рекомендаций европейского общества гипертонии и европейского общества кардиологов (ESH/ESC) 2013 года находится в диапазоне 30–45% общей популяции [49, 229, 232, 236]. Значительные различия распространенности АГ в мире проанализировали P. Kearney c соавторами [324]. В экономически развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки распространенность АГ ниже, чем в развитых странах и составляет около 20-30% [139, 243, 265, 272]. При этом распространенность АГ у женщин также выше, чем у мужчин, а у лиц негроидной расы выше, чем у лиц европеоидной расы, но эти различия менее выражены, чем в экономически развитых странах [178, 204, 263, 264].
В совокупности, от 1/4 до 1/3 населения многих стран, как мужчин, так и женщин, имеют повышенное АД [324]. Тенденция к росту распространенности АГ сохраняется, и к 2025 году эксперты прогнозируют ее увеличение почти до двух миллиардов человек [230].
Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ [8]. В начале 21 века распространенность АГ у россиян старше 18 лет составляла 39,5%, что свидетельствует примерно о сорока миллионах больных АГ [48, 96]. У женщин Российской Федерации АГ выявляется чаще, чем у мужчин (40,4% и 37,2% соответственно), что соответствует мировым тенденциям [7]. Кроме того, в последние годы артериальная гипертензия не является уделом пожилых пациентов. Наибольший прирост распространенности АГ (в 2-2,5 раза) наблюдается в молодом возрасте, в возрастных группах от 20 до 50 лет [93, 96]. Пациенты нередко не придают повышению АД должного значения, что объясняется как психологическими особенностями, так и малой симптомностью проявлений АГ в молодом возрасте [11,124]. Кроме того, неспецифичность клинических симптомов у молодых людей, особенности гемодинамики и лабильность АД затрудняют диагностику ранней стадии гипертонической болезни, когда отсутствуют признаки поражения органов — мишеней [68]. Несвоевременное начало лечебных мероприятий может привести к развитию тяжелых осложнений в будущем, ранней инвалидизации таких больных и снижению продолжительности жизни [7,8 28, 33, 36, 61, 84]. С учетом доказанной в настоящее время возможности медикаментозной коррекции структурных изменений в различных органах и системах, возникающих на ранних стадиях АГ, а также изменения образа жизни, становится очевидной необходимость своевременного распознавания этого заболевания [58, 68, 209].
Этапы сосудистого ремоделирования при артериальной гипертензии Общеизвестно, что патогенез АГ отражает сложные взаимодействия внутренних (генетических) и внешних факторов [68]. Среди множества аспектов патогенеза АГ одно из основных мест принадлежит нейрогенной теории, сформулированной Г.Ф. Лангом еще в середине 20 века. [66]. Согласно этой теории, АГ относится к «болезням нарушенной регуляции». В дебюте АГ происходит нарушение синтеза и обмена норадреналина и снижение тормозных влияний центральной нервной системы на симпатическую нервную систему (СНС). Именно повышение активности СНС приводит к регуляторным нарушениям, повышающим уровень АД [66,68].
Методы исследования
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили в течение 24 часов с помощью автоматической амбулаторной системы суточного мониторирования BPLab МнСДП-2 (ООО “Петр Телегин”, г.Нижний Новгород). Запись измерения АД начинали в утренние часы с интервалами 30 минут днем и 60 минут ночью, что является наиболее оптимальным для пациента и точного анализа полученных данных [60, 100, 101]. При проведении суточного мониторинга АД анализировали валидные в настоящее время показатели: максимальные и средние значения систолического (maxСАД и срСАД) и диастолического артериального давления (maxДАД и срДАД) за сутки и эти же параметры в дневное и ночное время. Стойкий характер гипертензии оценивали по показателям нагрузки давлением: индексу времени (ИВ) САД и ДАД в дневные и ночные часы. Оценка структуры и функции сосудистой стенки:
Для оценки состояния магистральных артерий был использован метод объемной сфигмографии. Прибор «VaSera-1000» («Fukuda Denshi», Япония) автоматически осциллометрическим методом измеряет АД на плечах и лодыжках, с помощью манжет регистрирует плетизмограммы на верхних и нижних конечностях, канал ЭКГ. В результате анализа формы пульсовых волн рассчитываются параметры, которые характеризуют жесткость магистральных сосудов [99].
В данном исследовании определялись следующие параметры артериальной жесткости: CAVI (Cardio-ankle vascular index) - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс. Измеряется с помощью записи II тона фонокардиограммы (ФКГ) и плетизмограмм, регистрируемых на плече и лодыжке. Прибор позволяет измерить С А VI справа и слева. Этот индекс оценивает жесткость артериальной стенки, обусловленную ее морфологическими изменениями и, в меньшей степени, сосудистым тонусом. CAVI не зависит от уровня АД в момент регистрации и отражает истинную жесткость стенки сосудов. Основывается на параметре жесткости Ь, образованным натуральным логарифмом пульсового давления и обратной величиной процента изменения радиуса, не зависит от АД и является постоянной величиной [88, 89, 186, 202, 220, 285]. - СРПВ (PWV, м/с) - скорость распространения пульсовой волны -отношение длины сосуда (вычислялась по формуле в зависимости от роста пациента) ко времени распространения пульсовой волны. - лодыжечно-плечевой индекс справа/слева (R/L-ABI) - отношение САД на лодыжке к САД на плече; используется для диагностики поражения периферических артерий [316].
Используемый нами комплекс для записи СМАД, помимо показателей АД, позволяет получить некоторые параметры артериальной жесткости. Для анализа были взяты следующие параметры: - АASI (Ambulatory arterial stiffness index) - амбулаторный индекс жесткости артерий [259]. Определяется расчетным путем по уровню САД и ДАД по формуле 1- К, где К - коэффициент наклона линейной регрессии ДАД к САД [140,141, 142, 143]. - РТТ (Pulse Transit Time) - время распространения пульсовой волны. Альтернативный метод оценки податливости сосудистой стенки, основан на измерении времени распространения пульсовой волны, т.е. времени от момента открытия аортального клапана до начала пульсовой волны в конкретном участке артерии. Определение РТТ-2 основано на идентификации отражения от бифуркации аорты в записи сфигмограммы АД, без наличия записи ЭКГ. За время распространения отраженной волны принимают запаздывание отраженной волны относительно прямой волны (обозначенное на рисунке 1, как РТТ-2). Длина пути прямой и отраженной волны равна удвоенной длине ствола аорты L. PTT-2 представляет собой время распространения пульсовой волны по соответствующим участкам артерий и характеризует в большей степени свойства центральных артерий (рисунок 1).
С целью упрощения регистрации времени прихода пульсовой волны рядом исследователей было предложено определять его аускультативно [144, 168, 268]. Для исключения влияния уровня АД и частоты пульса на эту величину в программе анализа данных BpLab предусмотрен расчет дополнительной приведенной величины РТТ-2 - 100-80. Этот показатель соответствует РТТ при САД=100 мм рт.ст. и ЧСС=80 уд/мин. и рассчитывается следующим образом [136, 168]: РТТ 100-80 = РТТ –a ( САД – 100 ) – b ( ЧСС – 60 ), (1) где а и b – наклоны соответствующих регрессионных прямых. - AIх (Augmentation index) – индекс аугментации, определяется как соотношение амплитуд прямой и отраженной от бифуркации аорты составляющих пульсовой волны, выраженный в процентах по отношению к пульсовому давлению (ПД) в аорте. В норме отраженная компонента всегда меньше прямой, и AIх отрицательный. В случае высокой ригидности артерий отраженная компонента может превышать прямую, и величина AIx становится положительной (рисунок 2). AIх =(В-А)/ПД . 100%
Вегетативный статус определялся исследованием вариабельности ритма сердца (ВРС) на многофункциональном комплексе «Реан-поли» (Медиком, Россия). Проводилась регистрация и автоматизированная обработка сигналов ЭКГ с расчётом параметров временного и спектрального анализа, а также полученных на их основе индексов, предложенных Р.М. Баевским [10]. Для анализа вегетативной регуляции использовались следующие параметры: RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными RR-интервалами. Показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции. Чем выше значение RMSSD, тем активнее звено парасимпатической регуляции [301].
Сравнительный анализ параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени в зависимости от индекса массы тела и содержания общего холестерина крови
Оценка еще одного параметра сосудистой ригидности - индекса ABI не выявила статистически значимых различий между исследуемыми группами и его средние значения были в пределах нормы (таблица 15). Известно, что индекс ABI в большей степени отражает состояние периферических артерий на ногах, а его снижение свидетельствует в первую очередь о поражении именно периферических артерий [132, 149, 254, 302, 313]. Учитывая, что у обследуемых нами молодых пациентов содержание ОХ крови было в пределах нормы, вероятность наличия у них атеросклеротического поражения периферических артерий, даже несмотря на имеющийся фактор курения, была крайне мала, что и подтверждалось нормальными значениями индекса ABI. Обращала на себя внимание некоторая тенденция к росту индекса ABI в группе курящих с АГ 1 степени (таблица 15). В настоящее время полагают, что высоко нормальный индекс ABI (1,1) также может свидетельствовать о повышенной артериальной жесткости [135], особенно у курящих женщин [287].
Аналогичная ситуация была отмечена и в отношении амбулаторного индекса артериальной жесткости (AASI).
Анализ функциональной способности СМА выявил некоторые особенности реакции в зависимости от вида проводимой пробы. Так, в пробе метаболической направленности (с задержкой дыхания) было отмечено достоверное снижение ИР только в группе курящих лиц с АГ 1 степени по отношению к молодым людям с нормальным АД независимо от фактора курения. У лиц с высоким нормальным АД ИР не отличался от лиц с нормальным АД (таблица 21).
Вместе с тем, у курящих молодых людей с ВНАД и у лиц с АГ 1 степени, независимо от фактора курения, происходило достоверное снижение ИР СМА при проведении миогенной пробы (с нитроглицерином), в сравнении с некурящими нормотониками. При этом величина ИР имела тенденцию к снижению от группы курящих с ВНАД к группе курящих с АГ 1 степени (таблица 21). Следовательно, рост АД способствовал нарушению эндотелий-независимой вазодилатации СМА, а фактор курения еще больше снижал ответ СМА на нитроглицерин.
Расчёт отношения шансов (ОШ) показал, что сочетание у молодых людей высокого нормального АД и курения, в отличие от некурящих лиц с нормальным АД, увеличивало вероятность нарушения ауторегуляции тонуса СМА в виде отрицательного типа реакции кровотока при приведении пробы с нитроглицерином в 5,39 раз (95% ДИ 0,41 – 6,64). У некурящих с АГ 1 степени по отношению к некурящим с нормальным АД - ОШ 3,58 раз (95% ДИ 0,43 – 5,06), у некурящих с АГ 1 степени по отношению к курящим с ВНАД - ОШ 1,13 раза (95% ДИ 0,46 – 4,0) и у курящих с АГ 1 степени по отношению к некурящим с нормальным АД - ОШ 3,46 раза (95% ДИ 0,41 – 6,69). Оценка величины индекса аугментации (AIX), отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления выявила, что его достоверный рост был наибольшим в группе курящих пациентов с ВНАД и АГ 1 степени. При этом даже у лиц нормальным АД, но курящих, AIX имел отчетливую тенденцию к росту, по сравнению с некурящими (таблица 22).
Как уже указывалось, на изменения сосудистой жесткости в основном оказывали влияние параметры ДАД, что характерно для лиц молодого возраста [3, 177]. Более того, именно у данных групп пациентов наблюдался самый высокий AIX, что свидетельствовало о повышение тонуса периферических артериол. Это согласуется с выявленными ранее другими авторами нарушениями артериоло/венулярного соотношения при оценке состояния микроциркуляторного русла у курящих лиц молодого возраста [35, 130]. Таблица 21 Индексы реактивности (ИР) среднемозговых артерий в пробах метаболической (задержка дыхания) и миогенной (с нитроглицерином) направленности у всех (n=248) групп обследуемых лиц (M±m)
Условные обозначения: р – достоверность различий между соответствующими группами 3.2. Сравнительный анализ параметров жесткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени в зависимости от индекса массы тела и содержания общего холестерина крови
Установлено, что наряду с повышением и прогрессированием АД и курением на увеличение артериальной жесткости может оказывать влияние и ожирение [50, 155, 240]. При этом доказан факт, что быстрое накопление массы тела от нормальной к ожирению способствует повышению артериальной ригидности и росту PWV [250]. Показана прямая зависимость между индексом CAVI и ИМТ, а также влияние центрального ожирения на реактивность плечевых артерий [186, 308, 311]. В работе В.В. Иваненко и соавт. (2009) была выявлена независимая связь PWV с уровнем холестерина [50].
Нами был проведен анализ состояния сосудистой жесткости и реактивности сосудов в указанных группах обследуемых людей молодого возраста в зависимости от содержания ОХ крови и ИМТ.
Как представлено в главе 2, в зависимости от ИМТ вся группа и соответствующие подгруппы были в свою очередь разделены на подгруппы с нормальной массой тела (ИМТ24,9 кг/м2) - 135 человек (54,4%) и избыточной массой тела (ИМТ 25 кг/м2) - 113 человек (46,6%) [134]. Величина ИМТ в указанных подгруппах представлена в таблице 10.
При разделении лиц молодого возраста в зависимости от ИМТ мы не выявили статистически значимых различий между указанными группами по величинам офисного АД и ЧСС. По-прежнему достоверная разница сохранялась между значениями САД и ДАД внутри самих подгрупп: нормальное АД – высокое нормальное АД и АГ 1 степени (таблица 23). Аналогичная ситуация была отмечена при оценке параметров СМАД (таблица 24).
Гендерные особенности параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени
При разделении лиц молодого возраста в зависимости от ИМТ мы не выявили статистически значимых различий между указанными группами по величинам офисного АД и ЧСС. По-прежнему достоверная разница сохранялась между значениям САД и ДАД внутри самих подгрупп: нормальное АД, высокое нормальное АД и АГ 1 степени. Аналогичная ситуация была отмечена и при оценке параметров СМАД.
Таким образом, несмотря на разницу в ИМТ, мы не выявили его влияния на величину АД у людей молодого возраста.
При изучении толщины КИМ ОСА сохранялась выявленная ранее закономерность ее утолщения в зависимости от величины АД, при этом разницы между подгруппами с нормальной и избыточной массой тела обнаружено не было. Как было показано ранее, увеличение PWV у наших пациентов молодого возраста происходило в основном в группах курящих лиц, независимо от величины АД. При оценке данного параметра в аналогичных группах, но в зависимости от ИМТ обращало на себя внимание, что у лиц с нормальной массой тела (ИМТ24,9 кг/м2) тенденция к увеличению PWV отмечалась в подгруппах курящих. Вместе с тем, именно в подгруппах лиц с избыточной массой тела (ИМТ 25 кг/м2) мы наблюдали достоверное влияние курения на PWV. Аналогичная ситуация была отмечена и в отношении PTT. В настоящее время сочетание АГ с избыточной массой тела/ожирением рассматривают в рамках метаболического синдрома [219], патогенез которого и отдельных его компонентов носит сложный характер и до конца еще не изучен. Кроме центрального ожирения, сопутствующей ему инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, важное место отводят и повышенной активности СНС [62, 295]. Возможно, что у наших пациентов молодого возраста имела место повышенная активность СНС, обусловленная и избыточной массой тела. Косвенным подтверждением данному предположению служит наличие отрицательной корреляционной связи между PWV и RMSSD при оценке ВРС только в группах курящих с ВНАД и АГ 1 степени с избыточной массой тела (PWV/RMSSD =-0,5478, p 0,02 и PWV/RMSSD =-0,2182, p 0,05 соответственно).
Другой параметр артериальной ригидности – индекс CAVI имел практически ту же самую динамику в изучаемых подгруппах, независимо от ИМТ. Ранее японскими исследователями была выявлена прямая зависимость между индексом CAVI и ИМТ [299]. В нашем случае отсутствие подобной связи могло быть обусловлено значительно более молодым контингентом обследуемых лиц и наличием у них избыточной массы тела, а не ожирения, как в работах японских авторов.
Не установлено каких-либо отклонений со стороны индексов ABI и AASI в имеющихся группах в зависимости от ИМТ.
Изучение АIX показало, что его наиболее высокие значения были в группе курящих с АГ 1 степени, где он достоверно отличался от некурящих с нормальным и высоким нормальным АД, независимо от величины ИМТ.
Нами не было установлено изменений показателей сосудистой жесткости и реактивности, а также корреляционных связей в указанных подгруппах в зависимости от содержания ОХ крови. По всей видимости, это обусловлено с тем, что среди включенных в обследование людей молодого возраста не было лиц со значимыми нарушениями липидного обмена. Уровень общего холестерина крови во всех группах был в пределах нормальных значений.
В настоящее время при изучении факторов риска, течения, особенностей состояния органов-мишеней, влияния антигипертензивной терапии и исходов у лиц с различной кардиальной патологией, в том числе и артериальной гипертензией, большое внимание стали уделять гендерным различиям [25, 175, 232, 235]. Мы также провели сравнительный анализ состояния параметров жесткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени в зависимости от пола. Всего в исследование было включено 145 (58,5%) мужчин и 103 (41,5%) женщин, которые были распределены на соответствующие группы. Сравнительные показатели офисного АД и ЧСС у всех групп обследуемых мужчин и женщин, показал, что имели место различия по величине АД, как у мужчин, так и у женщин внутри между группами. Гендерных особенностей в указанных параметрах между группами установлено не было.
Оценка состояния толщины КИМ ОСА с гендерных позиций не выявила статистически достоверной разницы. Вместе с тем, у женщин имелась отчетливая тенденция к большей толщине КИМ в подгруппах курящих с ВНАД и АГ 1 степени, чем в аналогичных группах у мужчин и при этом статистически значимая разница между группами женщин встречалась значительно чаще, чем между группами у мужчин.
Таким образом, такие ФР, как повышенное АД и курение оказывали более сильное влияние на изменение толщины КИМ у женщин, чем у мужчин в молодом возрасте, что подтверждалось большим количеством корреляционных связей между различными параметрами СМАД и толщиной КИМ в группах женщин, чем в группах мужчин.
Ранее К.В. Протасов и соавт. (2011) установили связь между толщиной КИМ и расчетным сосудистым возрастом у лиц с АГ, независимо от пола, однако эти данные касались пациентов более старших возрастных групп [113].
