Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Характеристика методов исследования и клиничекого
2.1. Критерии включения 32
2.2. Критерии исключения 32
2.3. Суточное мониторирование артериального давления
2.4. Эхокардиография 36
2.5. Исследование функции эндотелия 38
2.6. Исследование психического статуса 38
2.7. Статистическая обработка 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Клинические особенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в тендерном аспекте 43
3.2. Особенности ремоделирования левого желудочка у мужчин и женщин, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца 46
3.3. Вариабельность ритма сердца у пациентов различного пола 53
3.4. Аффективные расстройства у больных, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, в тендерном аспекте 74
3.5. Состояние функции эндотелия у лиц пожилого возраста 83
3.6. Прогнозирование кардиогемодинамических нарушений у больных пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца 90
3.7. Клинические примеры 93
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 1
- Критерии исключения
- Исследование функции эндотелия
- Вариабельность ритма сердца у пациентов различного пола
- Прогнозирование кардиогемодинамических нарушений у больных пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца
Критерии исключения
Для корректной оценки вариабельности ритма сердца необходимо также учитывать зависимость характеристик ритма сердца от целого ряда демографических, социальных, психологических и физиологических факторов. Например, индивидуальные и групповые отличия вариабельности ритма сердца могут быть обусловлены различным возрастом больных. Известно, что возрастная динамика вариабельности ритма сердца у здоровых лиц состоит в ослаблении парасимпатических и симпатических влияний на сердце при относительном преобладании симпатического звена. Причиной этого считается возрастное снижение синтеза ацетилхолина и истощение депо норадреналина, уменьшение количества холино- и адренорецепторов, уменьшение сродства рецепторов к норадреналину, ослабление реактивности холинергической системы. У пожилых это проявляется снижением вариабельности ритма сердца во время бодрствования. Исходя из этого, у здоровых людей старших возрастных групп следовало бы ждать снижения вариабельности ритма сердца во время сна. Однако недавно V.Crasset с соавт. (2001), обследовав две группы здоровых людей в возрасте 22 и 55 лет, сообщили, что у последних, несмотря на существенное снижение продолжительности IV стадии NREM сна (6±6 минут против 39±23 у молодых), наблюдается статистически достоверное увеличение SDNN и HF. Авторы объяснили это более значимым вкладом в регуляцию вариабельности ритма сердца возрастных изменений механики дыхания. В настоящее время сложилось представление о потенциальном неблагополучии больных гипертонической болезнью (ГБ) с высокой вариабельностью артериального давления. Повышенная вариабельность артериального давления тесно коррелирует с аномальной геометрией левого желудочка, тяжестью ретинопатии и уровнем креатинина сыворотки [32].
Ведущая роль в развитии патогенетических механизмов гипертонической болезни принадлежит вегетативной нервной системе. Количественно охарактеризовать активность её симпатического и парасимпатического отделов возможно при анализе вариабельности ритма сердца. В отечественной и зарубежной литературе имеются ограниченные данные, посвященные изучению вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью [72, 93].
Не менее разнообразны мнения относительно связанных с полом различий вариабельности ритма сердца. В основополагающей работе J.T.Bigger с соавт. (1995) при суточном мониторировании ЭКГ было показано, что мужчины в среднем за сутки имеют более высокую мощность LF и одинаковые с женщинами значения HF [227]. По данным Н.Huikuri (1996) мужчины также имеют большую мощность LF, меньшую HF, выраженные в нормализованных единицах, и более высокие значения LF/HF [31]. Это совпадает с результатами исследования Т.Kuo (1999) относительно женщин в возрасте до 50 лет, согласно которым, у женщин в большей степени доминирует парасимпатическая нервная система [187]. Однако K.Umetani (1998) при суточном мониторировании ЭКГ сообщил о меньшей вариабельности ритма сердца у женщин, особенно в возрасте до 50 лет [229].
Имеются единичные публикации о половых особенностях ВРС в различные стадии сна. Было показано, что у мужчин длительность кардиоинтервалов и вариабельности ритма сердца последовательно возрастает через все стадии сна. У женщин ЧСС и LF/HF уменьшаются, а HF увеличивается только во время NREM сна, возвращаясь в REM сон к уровню бодрствования [224]. Причины указанных несоответствий пока не ясны. Но во всех перечисленных исследованиях отмечалось исчезновение половых отличий по мере увеличения возраста женщин, что наталкивает на мысль о стимулирующем действии эстрогенов на парасимпатическую иннервацию [219].
Менее изучено влияние других факторов на регуляцию сердечного ритма во сне. Так R.Fagard с соавт. (1999), исследуя влияние образа жизни на вариабельность ритма сердца во время бодрствования, обнаружили, что курение и индекс массы тела независимо от уровня физической активности, но в отличие от употребления алкоголя, снижают вариабельность ритма сердца [188]. Воздействие других демографических, этнических и антропометрических факторов на вариабельность ритма сердца во время сна пока изучено недостаточно.
Существуют работы, которые доказывают, что у здоровых лиц пожилого возраста и в большей степени у пациентов с ИБС пожилого возраста значительно снижается ВРС, преимущественно в области высоко- и среднечастотных колебаний, что свидетельствует об уменьшении парасимпатических влияний на сердце и нарушении барорефлекторной регуляции, а также изменение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической части ВНС у здоровых лиц и у пациентов с ИБС [40]. Однако имеющиеся данные противоречивы, так как есть результаты, доказывающие, что существенных различий по полу в структуре сердца и параметрах вариабельности ритма сердца не выявлено.
По-видимому, патогенетический механизм этой взаимосвязи связан с активацией симпатической нервной системы. Известно, что с активацией симпатической нервной системы связаны такие нарушения как дислипопротеинемия, АГ, повышение свёртываемости крови и дисфункция эндотелия. Эндотелиальная дисфункция.
Согласно современным представлениям, эндотелий представляет собой монослой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов, который является аутокринным, паракринным и эндокринным органом с многочисленными регуляторными функциями. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтеза факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции [2, 100, 170]. Cреди биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота – NO. Открытие ключевой роли NO в генезе сердечно-сосудистых заболеваний было удостоено Нобелевской премии в 1998 г. Сегодня это самая изучаемая молекула, вовлеченная в патогенез артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Исследование функции эндотелия
Анализируя особенности внутрисердечной гемодинамики, мы разделили больных на группы в зависимости от степени АГ, сравнив при этом мужчин и женщин (таблица 5).
Выявлено статистически значимое увеличение показателей КДР у женщин со всеми степенями АГ в сравнении с мужчинами. При этом имелась тенденция к нарастанию данного показателя как у мужчин, так и у женщин, не достигшая однако статистической значимости ввиду малого количества наблюдений.
Показатель КСР был выше на 5,5% у женщин с 1 степенью АГ в сравнении с мужчинами с 1 степенью АГ статистически значимым (р 0,05). Следует отметить, что показатели КСР был ниже у мужчин со 2 степенью АГ на 3,3%, в сравнении с женщинами с аналогичной степенью АГ. У мужчин с 3 степенью АГ этот показатель имел тенденцию к увеличению в сравнении с женщинами с 3 степенью АГ на 1,6%. Также выявлено статистически значимое увеличение показателя КСР у женщин с 3 степенью АГ в сравнении с женщинами с 1 степенью АД на 2,1% ( р 0,05).
У мужчин пожилого возраста наблюдается статистически значимое увеличение массы миокарда ЛЖ при всех степенях АГ в сравнении с женщинами: при 1степени АГ на 8,6%, при 2 степени - на 10,3%, при 3 степени АГ на 11,4% в сравнении с женщинами с аналогичным уровнем АД (р 0,05).Увеличение индекса массы миокарда ЛЖ наблюдалось у мужчин со всеми степенями АГ в сравнении с женщинами (р 0,05). Как у женщин, так и у мужчин отмечалось тенденция к нарастанию индекса массы миокарда ЛЖ от 1 степени АГ к 3 степени, но статистической значимости эти значения не достигли. Выявлено статистически значимое увеличение показателя ТМЖП у мужчин со 2 степенью АГ в сравнении с женщинами со 2 степенью АГ на 7,1% (р 0,05). Показатели ТЗСЛЖ не имели статистически значимых различий между мужчинами и женщинами, однако у обеих групп обследуемых имели тенденцию к увеличению от 1 степени к 3 степени АГ.
Скорости раннего и атриального наполнения левого желудочка в диастолу не отличались в группах мужчин и женщин и не зависели от степени АГ. Однако установлено, что соотношение Е/А у женщин со всеми степенями АГ было статистически значимо выше, чем у мужчин с соответствующими степенями АГ ( р 0,05).
Систолическая функция левого желудочка у включённых в исследование больных оказалась сохранённой, однако, в группе больных со 2 степенью АГ данный показатель у женщин был выше, чем у мужчин (р 0,05).
У женщин по мере утяжеления АГ отмечается статистически значимое снижение фракции выброса (ФВ): в группе пациенток с 3 степенью АГ указанный показатель снизился на 15,1% от уровня зарегистрированного при 1 степени АГ и на 10,2% от уровня выявленного при 2 степени АГ (р 0,05).
Примечание: NS нет статистически значимой разницы. Преобладающей моделью архитектоники как у мужчин, так и у женщин была КГ ЛЖ 50,9% и 57,4% соответственно. КР ЛЖ встречалось у 34,7% мужчин и 26,4% женщин. У 12,2% мужчин и 15% женщин наблюдалась ЭГ ЛЖ.
Таким образом, при анализе особенностей структурно- функциональных изменений ЛЖ у мужчин и женщин выявлено увеличение показателей КДР, ММЛЖ и ИММЛЖ у мужчин в сравнении с женщинами (р 0,05), а также увеличение индекса массы миокарда ЛЖ у мужчин с 1 и 2 степенями АГ в сравнении с женщинами с соответствующими степенями АГ (р 0,05), тогда как у женщин отмечалось статистически значимое нарастание индекса массы миокарда ЛЖ от 1 степени АГ ко 2 степени ( р 0,05) и тенденция к дальнейшему увеличению указанного показателя при 3 степени АГ. У женщин по мере утяжеления АГ отмечается статистически значимое снижение фракции выброса (ФВ). У мужчин этот показатель тоже имел тенденцию к снижению, однако не был статистически значимым. 3.3. Вариабельность ритма у пациентов различного пола.
В настоящее время анализ ВРС является наиболее информативным неинвазивным методом, позволяющим качественно оценить уровень регулирующих вегетативных влияний на сосудистый тонус и сердечную деятельность. В нашем исследовании мы решили оценить гендерные особенности ВРС. Показатель VLF характеризует влияние высших вегетативных центров на сердечно-сосудистый подкорковый центр, отражает состояние нейро гуморального и метаболического уровней регуляции. Амплитуда VLF тесно связана с психоэмоциональным напряжением. В норме в условиях покоя мощность VLF составляет 15-35% суммарной мощности спектра [5].
Анализ спектральных показателей ВРС в нашем исследовании показал(табл. 8), что мощность VLF у мужчин составил 71,8%, у женщин - 72,9%. У женщин выявлена статистически значимое уменьшение мощности спектра очень низких частот (VLF) в сравнении с группой мужчин, а также абсолютные значения мощности спектра высокой частоты (HF) статистически значимо меньше у женщин в сравнении с мужчинами. При этом от суммарной мощности спектра процент HF у мужчин составляет 6,8%, у женщин 7,3% и был статистически значим. Снижение этой доли указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела. Показатель, характеризующий отношение мощности низкого спектра к высокому (LF/HF), в группе мужчин составил 2,8, что является выше нормы на 28,6% , а у женщин 3,1, что на 35,5% выше нормы и эта разница является статистически значимой.
Вариабельность ритма сердца у пациентов различного пола
В развитии неадекватности кровоснабжения тканей с потребностями их метаболизма с ИБС, а также АГ имеет значение дисфункция эндотелия, под которой понимают нарушение баланса между вазоконстрикторными и вазодилаторными факторами, которые секретируются эндотелием сосудистой стенки.
Наиболее значимыми вазоактивными соединениями, секретируемыми эндотелием сосудов, являются оксид азота и эндотелин-1 [2, 151].
По данным литературы нарушение продукции эндотелием оксида азота является одним из важнейших патогенетических факторов атеросклеротического процесса и ИБС, а повышенный синтез такого вазоконстриктора, как эндотелин-1, во многом определяет дисфункцию эндотелия, являющуюся пусковым механизмом в патогенезе сердечно-сосудистой патологии и значительно опережает появление клинических признаков заболевания и может участвовать в процессах ремоделирования сердца и сосудов [50, 144]. В связи с этим активацию эндотелиновой системы у больных АГ можно рассматривать как один из важнейших факторов, определяющих отдалённый прогноз заболевания.
С учётом отсутствия нормативных показателей оксида азота и эндотелина -1 среди здоровых мужчин и женщин за норму были взяты показатели контрольной группы. 10,6±1,9 5,3±1,4 Примечание: - в сравнении с группой женщин (р 0,005); - в сравнении с группой мужчин (р 0,005). При анализе функции эндотелия (таб. 20) выявлено достоверное снижение показателей оксида азота и повышение уровня эндотелина-1 у мужчин и женщин с артериальной гипертензией и ИБС в сравнении с контрольной группой (р 0,005). При этом статистически значимой разницы в показателях оксида азота и эндотелина-1 между мужчинами и женщинами с АГ и ИБС не обнаружено.
Анализ результатов оценки функции эндотелия у больных с АГ и ИБС позволяет заключить, что ДЭ была характерна для всех групп обследованных лиц, независимо от степени АГ.
Примечание: -в сравнении с женщинами с 1 степенью АГ (р 0,05);"- в сравнении с мужчинами с 3 степенью (р 0,005);# - в сравнении с мужчинами с 2 степенью АГ (р 0,05).
При анализе таблицы 23 выявлено снижение уровня оксида азота у женщин 1 степенью АГ в сравнении с женщинами со 2 и 3 степенями АГ, статистически значимое (р 0,05). При этом показатель у женщин со 2 степенью АГ составил 15,9мкмоль/л, а с 3 степенью АГ 15,3мкмоль/л.
Выявлено статистически значимое снижение показателя оксида азота у мужчин со 2 и 3 степенями АГ в сравнении с женщинами с аналогичными степенями АГ (р 0,05). В группе мужчин выявлено снижение показателя оксида азота у мужчин с 1 и 2 степенями АГ (8,6мкмоль/л) в сравнении с мужчинами с 3 степенью АГ (8,8 мкмоль/л). Статистической значимости эти изменения не достигли.
При сравнении показателей эндотелина-1 в зависимости от степени АГ выявлено статистически значимое увеличение этого показателя у женщин с 2 степенью АГ (10,1 ммоль/л) в сравнении с группой мужчин со 2 степенью АГ (9,5 ммоль/л).
Полученные данные демонстрируют, что снижение уровня оксида азота происходит у мужчин независимо от степени АГ, у женщин снижение оксида азота наблюдалось лишь у пациенток с 1 степенью АГ. Повышение эндотелина-1 происходило у больных с 3 степенью АГ как у мужчин, так и у женщин. При сравнении с контрольной группой снижение показателя оксида азота и увеличение показателей эндотелина-1 как у мужчин, так и у женщин. Таблица 24 Содержание оксида азота и эндотелина -1 в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ у мужчин и женщин ремоделирования ЛЖ (таб. 24) выявлена статистически значимое cнижение оксида азота у пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ у мужчин (р 0,05) в сравнении с КР и ЭГ ЛЖ. Наивысшие показатели оксида азота у мужчин наблюдались в группе с нормальной геометрией ЛЖ (16мкмоль/л) и эксцентрической гипертрофией ЛЖ (17,2мкмоль/л), при этом наблюдалась статистическая значимость этих значений (р 0,05). У женщин зарегистрировано статистически значимое снижение оксида азота с ЭГ ЛЖ (8,5 мкмоль/л) в сравнении с мужчинами и женщинами с НГ, КГ, КРЛЖ (р 0,05) . При сравнении с контрольной группой снижение показателя оксида азота у мужчин с КГЛЖ произошло на 51%, а у женщин с ЭГЛЖ на 35%.
Показатели эндотелина-1 были выше у мужчин с ЭГ ЛЖ в сравнении с группой женщин с КГ ЛЖ статистическая значимость (р 0,05). Данный показатель был выше в сравнении с контролем на 50%. У женщин наименьшие показатели эндотелина-1 выявлены в группе с ЭГЛЖ (5,7ммоль/л), наивысшие – с КРЛЖ (10,1ммоль/л), но статистической значимости они не достигли.
Таким образом, наиболее неблагоприятным в плане нарушения функции эндотелия у мужчин выявлена группа с КГЛЖ. Женщины с КР и ЭГ ЛЖ составили неблагоприятные группы по эндотелиальной дисфункции.
Прогнозирование кардиогемодинамических нарушений у больных пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца
В целом прогностическая значимость ЭД у больных ГБ превышает таковую для общепризнанных факторов риска — степени артериальной гипертензии и гипертрофии миокарда левого желудочка [159]. Полученные нами данные демонстрируют, что снижение уровня оксида азота происходит у мужчин не зависимо от степени АГ, у женщин снижение оксида азота наблюдалось лишь у пациенток с 1 степенью АГ. Повышение эндотелина-1 происходило у больных с 3 степенью АГ как у мужчин, так и у женщин. Повышение уровня эндотелина-1 в плазме крови пациентов с ИБС в остром периоде неосложненного и осложненного инфаркта миокарда отмечают некоторые авторы [148].Есть данные, что повышение уровня эндотелина-1 почти в 2 раза превышало контрольные цифры у больных как со стабильной, так и с нестабильной стенокардией.На наличие ЭД у больных с ХСН, развивающейся вследствие ГБ и ИБС, указывают ряд авторов [33,125]. Содержание ЭТ-1 у больных ИБС и мерцательной аритмией нарастает по мере прогрессирования ХСН[61]. При сравнении уровней ЭТ-1 в плазме крови пациентов с ХСН разной этиологии наибольшие его значения были зарегистрированы в группе пациентов с ИБС + ХОЗЛ, у которых отмечена положительная корреляция уровней эндотелина - 1 с давлением в легочной артерии [99]. По данным Архиповой С. Л. при артериальной гипертонии I и II стадии у женщин в возрасте от 20 до 50 лет без выраженных метаболических нарушений в фазе обострения заболевания отмечена достоверно более высокая концентрация нитратов в плазме и цельной крови по сравнению с группой контроля, причем уровень нитратов при II стадии заболевания достоверно ниже, чем при стадии. При нормализации артериального давления на фоне адекватного лечения происходит снижение концентрации нитратов в плазме и цельной крови, при этом показатели остаются достоверно выше, чем в группе контроля. В работе А.В.Суворова было проведено сравнение уровней эндотелина-1 у больных ИБС и у здоровых некурящих добровольцев. Полученные данные выявили достоверное повышение уровня эндотелина-1 у больных женщин с ИБС при сравнении с мужчинами [74].
При анализе показателей эндотелина-1 выявлено статистически значимое увеличение данного показателя у женщин с НГ ЛЖ в сравнении с мужчинами. Показатели эндотелина-1 были выше у мужчин с ЭГ ЛЖ. Данный показатель был выше в сравнении с контролем на 50%. У женщин наименьшие показатели эндотелина-1 выявлены в группе с ЭГЛЖ (5,7 ммоль/л), наивысшие – с КРЛЖ (10,1 ммоль/л).
Таким образом, наиболее неблагоприятным в плане нарушения функции эндотелия у мужчин выявлена группа с КГЛЖ, у женщин - с КР и ЭГ ЛЖ составили неблагоприятные группы [18].
При сравнении показателей эндотелина-1 в зависимости от типа суточного профиля АД выявлено статистически значимое увеличение данного показателя у женщин - дипперов в сравнении с женщинами нон-дипперами. В гендерном аспекте статистически значимой разницы в показателях не обнаружено. Высокие показатели эндотелина-1 регистрировались у мужчин овер-дипперов (10,7 ммоль/л) – это в 2 раза выше контрольной группы, а у женщин дипперов также (10,7 ммоль/л)- это на 138% выше, чем в контрольной группе женщин [15]. Таким образом, гуморальным фактором, наиболее чувствительным в плане оценки прогрессирования ХСН у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией, является уровень оксида азота и эндотелина-1, которые необходимо учитывать при разработке диагностических алгоритмов у данного контингента больных.
Тревожно-депрессивный синдром.
Согласно европейским исследованиям, в среднем распространенность депрессии у лиц пожилого возраста составляет 12,3% (14,1% у женщин и 8,6% у мужчин) [181]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дистимия и мягкая депрессия встречаются значительно чаще у пожилых, чем в других возрастных категориях, в то время как большой депрессией чаще страдают лица среднего возраста.
Несмотря на многочисленные исследования, посвящённые изучению соотношения депрессивных расстройств и ССЗ, этиологическая связь между ними остаётся недостаточно изученной. Трудно определить причинно-следственную связь между ними. Депрессия может развиваться на фоне ССЗ или, наоборот, предшествовать им.
В нашем исследовании у пациентов пожилого возраста, страдающих АГ и ИБС, тревожные и депрессивные расстройства встречаются достаточно часто. При этом распространенность указанных аффективных расстройств в большей степени связана с КГ и ЭГ ЛЖ как у мужчин, так и у женщин.
При анализе распространенности указанных аффективных расстройств в зависимости от типа суточного профиля АД в большей степени связана с овер-дипперами как у мужчин, так и у женщин. Полученные данные диктуют необходимость углубленного обследования указанной когорты пациентов с целью выявления повышенной тревожности и расстройств депрессивного спектра и их последующей коррекции, что позволит улучшить качество жизни больных и, возможно, прогноз основного заболевания [20].
Таким образом в нашем исследовании гендерные различия в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ выявлены лишь в показателях дисфункции эндотелия: cнижение показателя оксида азота у пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ у мужчин, тогда как у женщин статистически значимое снижение зарегистрировано в группе с ЭГ ЛЖ. Показатели эндотелиальной дисфункции в зависимости от типа суточного профиля АД снизились у мужчин в группе нон-дипперов, что на 57% ниже, чем в контрольной группе. У женщин показатель оксида азота снизился на 55% в группе дипперов.
