Введение к работе
Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения России [Оганов, Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003, 2005; Шальнова С.А., Оганов Р. Г., 2009; Карпов Р.С., 2007; Чазов Е. И., 2007].
Результаты скрининговых исследований, основываясь на анализе главных факторов риска, таких, как гиперлипидемия, артериальная гипертония (АГ), курение, показали, что необходимо расширить поиск и других не менее важных факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений, при этом особое значение имеет их сочетанное влияние [Оганов Р.Г., 2007]. По данным международного исследования (INTERHEART Study, 2003) заболеваемость острым инфарктом миокарда во всем мире определяют девять независимых факторов риска, среди которых третьим по значимости являются депрессия и психосоциальный стресс [Rosengren A., Hauken S., Ounpuu S. et al., 2004]. Результаты исследований последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных расстройств в общемедицинской и кардиологической практике, превышающей частоту депрессий в популяции [Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов СВ., 2005]. В Российских эпидемиологических исследования «КОМПАС» и «КООРДИНАТА» убедительно доказано, что симптомы депрессии встречаются у каждого третьего больного с АГ и ИБС [Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., 2005; Чазов Е.И., Оганов Р.Г. и др., 2007]. Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), полиэтиологически связанных с эмоциональным напряжением и лабильностью регуляторных систем организма к воздействию психосоциальных стресогенных факторов, особое место занимает ИБС [Арутюнов Г.П., 2006; Га-фаров В.В., 2008]. В условиях острого или хронического психосоциального стресса резко возрастает риск развития ИБС, а также фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений [Барбараш Л.С., 1999; Сыркин А.Л., Смулевич А.Б., 2004; Погосова Г.В., 2007; Brummett В.Н., 2004; Ohlin В., 2004; Nicholson А., 2005; Sharkey S. W., 2005; Wittstein I.S., 2005; Rees K, 2006].
Актуальность приобретает проблема сопряженности ИБС и депрессии. В многочисленных отечественных и зарубежных публикациях обсуждаются вопросы взаимосвязи ИБС и депрессий [Карпов Ю.А., 2003; Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007; Гарганеева Н.П., Белокрылова, М.Ф., 2009; Минаков Э.В., Кудашова Е.А.. 2009; Клох S., 2006; Surtees P.G., 2008; Whang W„ 2009; Whooley M.A., 2009]. Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется с высоким риском развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти [Barefoot J.C., Helms D.B., 1996; Ariyo А.А., Haan M., 2000; Mallik S., Spertus J.A. 2006; Surtees P.G., Wainwright N.W.J., 2008; Patten S.B., 2009; Smolderen K.G., 2009], а также с ухудшением прогноза после острого коронарного или мозгового события [Lesperance F., Frasure-Smith N., 2000; Glassman A.H., 2005; Kaptein К. I. et al., 2006; Dickens C, 2008; Davidson K.W., Burg M.M., 2010; Frasure-Smith N., Lesperance F., 2010]. В рамках профилактического направления медицины интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика
качества жизни больных в процессе лечения [Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2007]. В связи с этим недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий, связанных с оценкой качества жизни [Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2006; Куимов А.Д., 2007; Петрова М.М., 2007; Rymaszewska J., Kiejna А., Hadrys Т., 2003].
Среди нерешенных задач особое внимание заслуживают вопросы практического характера, в частности, по изучению депрессий у больных ИБС и оценке факторов сердечно-сосудистого риска, взаимосвязанных с психосоциальными факторами для разработки и проведения эффективных методов вторичной профилактики и реабилитации, осуществляемых в реальных амбулаторно-поликлинических условиях первичной медико-санитарной помощи, что определяет актуальность и перспективность интегративного подхода к междисциплинарным исследованиям общемедицинских, социально значимых проблем.
Цель исследования. Изучить клинико-функциональные проявления, сердечно-сосудистые и психосоциальные факторы риска, психологический профиль и качество жизни больных хронической ишемической болезнью сердца, ассоциированной с депрессивными расстройствами, для оптимизации диспансерного наблюдения пациентов и терапевтических подходов в амбулаторно-поликлинических условиях.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту депрессивных расстройств среди больных хронической ишемической болезнью сердца, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники.
-
Провести сравнительный анализ взаимосвязи с оценкой значимости кли-нико-функциональных проявлений, факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов у больных ишемической болезнью сердца с депрессивными расстройствами и у пациентов с ИБС без депрессии в наблюдаемых диспансерных группах.
-
Изучить стратификацию сердечно-сосудистого риска у больных стабильной стенокардией напряжения с учетом прогностического индекса Дьюка.
-
Исследовать показатели качества жизни и особенности психологического профиля личности больных ИБС с депрессией и проанализировать их динамику по результатам проспективного наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях через б месяцев на фоне терапии антидепрессантами.
-
Определить возможности длительного использования антидепрессантов первого ряда с разным механизмом действия класса ССОЗС - тианептина (коак-сила) и класса СИОЗС - сертралина (стимулотона) в схеме комплексной базисной соматотропной терапии в амбулаторно-поликлинической практике и оценить их эффективность у больных ИБС с депрессией.
-
Оценить результаты диспансерного наблюдения и ведения больных ИБС с депрессивными расстройствами при использовании комплексной медикаментозной терапии препаратами соматотропного действия и антидепрессантами в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-функционального и психодиагностического исследования выявлена вы-
сокая распространенность депрессивных расстройств среди больных хронической ИБС, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники.
Впервые был проведен сравнительный анализ групп больных ИБС с депрессивными расстройствами и без симптомов депрессии во взаимосвязи с оценкой значимости ряда клинико-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжении, факторов сердечно-сосудистого риска, психосоциальных факторов, психологических личностных особенностей и показателей качества жизни, что свидетельствует о влиянии депрессии на течение и прогноз ИБС.
Неблагоприятное влияние депрессии на течение ИБС подтверждается установлением сопряженности депрессии с тяжестью течения стенокардии напряжения, что достоверно взаимосвязано с более низкими показателями ТФН по данным ВЭМ, высокой частотой ассоциированных клинических состояний с артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, атерогенными показателями спектра липидов крови, постинфактным кардиосклерозом, нарушениями ритма сердца высоких градаций, хирургической реваскуляризацией миокарда, приемом нитратов короткого действия, отягощенностью семейного анамнеза по ССЗ. Приоритетным является оценка стратификации более высокого сердечно-сосудистого риска неблагоприятного прогноза стенокардии напряжения в течение года у больных с депрессией на основании индекса Дьюка.
Впервые доказано, что высокая частота депрессивных расстройств у больных стабильной стенокардией напряжения взаимосвязана с имеющимся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и высокой частотой встречаемости наиболее мощных психосоциальных факторов, сопряженных с социально-психологической дезадаптацией (СПД) и низким качеством жизни пациентов.
Впервые у больных ИБС с депрессией изучена структура наиболее значимых психосоциальных факторов, обусловленных тяжелым психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки, наличием инвалидности, низким уровнем материального дохода, во взаимосвязи с показателями психологического профиля личностных особенностей (повышенным уровнем депрессии, ипохондрической фиксацией, соматической тревогой, снижением настроения и активности) как факторов, способствующих СПД пациентов и снижению качества жизни (КЖ), а также с параметрами, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и факторами сердечно-сосудистого риска.
Новым в методологии исследования и оптимизации диспансерного наблюдения является обоснование интегративного подхода к тактике ведения и лечения больных ИБС с депрессией в амбулаторных условиях. Впервые доказана необходимость использования психодиагностических опросников и психологических тестов для выявления депрессии у больных ИБС и оценки эффективности терапии антидепрессантами в динамике за период полугодичного диспансерного наблюдения. Установлено, что применение антидепрессантов классов ССОЗС (тиа-нептина) и СИОЗС (сертралина) в схеме базисной терапии в виде монотерапии приводит не только к редукции симптомов депрессии у больных ИБС, но и снижению сердечно-сосудистого риска, повышению социально-психологической адаптации и качества жизни.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты способствуют решению задач, связанных со своевременным выявлением депрессивных расстройств у больных ИБС, находящихся на этапе амбулатор-но-поликлинического наблюдения. Для оптимизации диспансерного наблюдения научно обоснован интегративный подход к тактике ведения и лечения пациентов с использованием психодиагностических опросников (CES-D, HDRS) как для выявления депрессии у больных ИБС, так и оценки эффективности терапии антидепрессантами, с помощью психологических тестов (СМОЛ) для оценки профиля личностных особенностей, с помощью опросника (SF-36) изучение качества жизни, а также с учетом комплекса клинико-функциональных исследований, значимых факторов сердечно-сосудистого риска и прогностического индекса Дьюка, психосоциальных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и прогноз ИБС и изученных в процессе динамического наблюдения в течение 6 месяцев.
Предложенный алгоритм скринингового обследования на выявление депрессий свидетельствует о высокой частоте депрессивных расстройств среди больных ИБС, имеющих значительно более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и более высокую частоту встречаемости психосоциальных факторов, обусловленных тяжелым психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки, наличием инвалидности, низким уровнем материального дохода, способствующих СПД и снижению качества жизни, что расширяет представление о наблюдаемых в реальной амбулаторной практике пациентах.
Обоснованное использование антидепрессантов современных классов, включенных в схему базисной терапии, способствует улучшению социально-психологической адаптации и качеству жизни больных. Результаты исследования могут быть использованы при проведении мероприятий комплексной многофакторной профилактики и реабилитации с учетом сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов у больных ИБС с депрессией на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Высокая частота депрессивных расстройств (32,14%) среди больных ИБС,
находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе диспансерного наблюде
ния в условиях городской поликлиники, отражает общемедицинскую проблему
распространенности, распознавания и лечения депрессий у кардиологических па
циентов в первичном звене здравоохранения.
Проведение предварительного скрининга с помощью опросника CES-D для выявления уровня депрессии является обоснованным методом своевременной психодиагностики депрессивных расстройств и определяет стратегию интегра-тивного подхода к ведению больных в амбулаторной практике.
2. У больных ИБС с депрессией высокая частота сочетаемости факторов
риска сердечно-сосудистых осложнений и ассоциированных клинических со
стояний взаимосвязана с высокой значимостью психосоциальных факторов, обу
словленных психосоциальным стрессом, отсутствием социальной поддержки,
инвалидностью, низким доходом, значительным снижением социально-
психологической адаптации и показателей качества жизни, в совокупности не
благоприятно влияющих на течение и прогноз заболевания, что указывает на не-
обходимость совершенствования дифференцированных программ профилактики и реабилитации с позиции современного представления концепции факторов сердечно-сосудистого риска.
-
Больные ИБС с депрессией представляют собой особую группу диспансерного наблюдения. Выявленные депрессивные расстройства у больных стабильной стенокардией напряжения с имеющимся высоким риском сердечнососудистых осложнений и высокой частотой встречаемости наиболее значимых психосоциальных факторов обнаруживают достоверное ухудшение клинико-функциональных показателей гемодинамики стенокардии напряжения, показателей спектра липидов крови, сердечно-сосудистого риска неблагоприятного прогноза по индексу Дьюка, неблагоприятное влияние на течение и характер болевого синдрома стенокардии, психологические особенности, ухудшающие их соматическое и психическое состояние, повышение уровня социально-психологической дезадаптации и снижение качества жизни пациентов.
-
Назначение психофармакотерапии, наряду с препаратами соматотропного действия, оптимизирует комплексный подход к ведению, лечению и наблюдению больных ИБС с депрессией в динамике. Применение антидепрессантов первого ряда в схеме базисной терапии является обоснованным и эффективным в амбулаторной практике, что приводит не только к редукции симптомов депрессии у больных ИБС, но также позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и достичь значительного повышения социально-психологической адаптации и показателей КЖ через 6 месяцев на фоне длительной терапии.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный в результате исследования подход к выявлению депрессии у больных ИБС в амбула-торно-поликлинических условиях, а также к тактике ведения и терапии пациентов с хронической ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами, используется в образовательной, научной и клинической деятельности на кафедрах поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО Крас-ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск), на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск). Результаты исследования внедрены в практическую работу участковых врачей и врачей общей практики МУЗ «Городская поликлиника № 14» (Красноярск).
Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на 70-ой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. И.И. Гительзона (Красноярск, 2006); V Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2009); Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010); V Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2010» (Санкт-Петербург, 2010); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ» (28 июня 2010); постерной сессии «Аффективные расстройства и антидепрессанты» 23th European Congress Neuropsychopharmacology (The Netherlands,
Amsterdam, 2010); XIII краевой кардиологической конференции «От профилактики до высоких технологий» (Красноярск, сентябрь 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе 5 статей, а также 2 работы на английском языке (включая зарубежный рецензируемый журнал).
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 195 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 292 источника литературы, из них 137 отечественных и 155 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками.
Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, курация и динамическое наблюдение за больными, включенными в исследование, в течение шести месяцев, а также статистическая обработка результатов и написание диссертации проведены лично автором.
