Введение к работе
Актуальность.
В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [Bartink М., 2003; Solang L., 1999]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39 % больных ХСН [Bauters С, 2003]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3 % [Nichols G.A., 2001; Bertoni A.G., 2004; ThrainsdottirI.S.,2005].
При застойной сердечной недостаточности смерть может наступать непредсказуемо, что чаще трактуется как аритмическая смерть [Гиляревский СР., 2006]. Исследование Merit-HF продемонстрировало, что до 2/3 пациентов с начальными проявлениями декомпенсации и до 1/3 больных с финальными стадиями ХСН умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия нарушений сердечного ритма [Hjalmarson А., 2000]. Аритмии у пациентов с сочетанием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и СД 2 типа выявляются чаще, чем у пациентов только с ССЗ без нарушений углеводного обмена [Стронгин Л.Г., 2005; Movahed M-R., 2007]. Таким образом, СД 2 типа оказывает дополнительное аритмогенное воздействие на возникновение нарушений сердечного ритма.
Нарушения ритма сердца могут приводить к прогрессированию ХСН с одной стороны, а с другой - быть следствием тяжелого функционального класса (ФК) ХСН [Krahn A.D., 1995]. В настоящее время возникновение нарушений сердечного ритма при СД 2 типа связывают с развитием кардиоваскулярной автономной нейропатией (КАН) и диабетической нефропатией (ДН) [Бондарь И.А., 2009; Шестакова М.В., 2005; Ponikowski Р., 1996; Tesfaye S., 2005], возникновение которых ассоциировано с наличием дисгликемии у данной категории пациентов. Кроме этого, дисгликемия приводит к прогрессированию атеросклероза с формированием фиброза миокарда и развитием морфологической
основы феномена «re-entry» [Altman R., 2003], к возникновению диастоличе-ской дисфункции левого желудочка (ЛЖ) со стимуляцией склероза сердечной стенки [Rutter М.К., 2003], к усилению оксидативного стресса, что оказывает гипоксическое повреждающее действие на миокард. Длительная активация пе-рекисного окисления липидов ассоциирована с повреждением клеточных мембран кардиомиоцитов и с возрастанием аритмогенной готовности миокарда [Николаев НА., 2006; Jasus V., 2000].
В настоящее время понятие дисгликемия включает в себя гликированный гемоглобин (HbAlc), гликемию натощак, постпрандиальную гликемию (ППГ), вариабельность гликемии, гипогликемию [Monnier L., 2008]. Роль показателей гликемии в аспекте нарушений ритма сердца изучалась, однако многокомпонентное воздействие гликемии не вполне изучено.
Таким образом, широкая распространенность сочетания ХСН и СД 2 типа, наличие часто регистрируемых нарушений ритма сердца в данной группе пациентов, недостаточные сведения о комплексе факторов, влияющих на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных СД 2 типа, а также возможностей их своевременного выявления дают основание для проведения специальных исследований и поиска оптимальных путей лечения данной категории пациентов.
Цель исследования.
Раскрыть структуру диабетических и недиабетических аритмогенных факторов у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, и предложить пути оптимизации лечения этой категории пациентов.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру и частоту нарушений ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН, и оценить их взаимосвязь с тяжестью других проявлений сердечной недостаточности в процессе 6-ти месячного наблюдения пациентов с трёхкратным ЭКГ-МТ.
Выявить зависимость частоты и тяжести нарушений ритма сердца от факторов, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа: дисгликемии, кар-диальной автономной нейропатии, диабетической нефропатии.
В процессе сочетанного мониторирования ЭКГ и гликемии оценить влияние вариабельности гликемии на частоту и выраженность нарушений ритма сердца.
Изучить влияние сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 и препарата тиоктовой кислоты на нарушения ритма сердца у наблюдаемых пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
Высокая частота гемодинамически и прогностически неблагоприятных аритмий у больных СД 2 типа, страдающих ХСН, обусловлена как усугублением миокардиальной недостаточности, так ассоциированными с сахарным диабетом патогенетическими факторами (дисгликемией, кардиальной автономной нейропатией, диабетической нефропатией).
Быстрое изменение уровня гликемии вызывает появление и учащение желудочковых аритмий высоких градаций вне зависимости от достижения гипогликемии. Применение сахароснижающего препарата из группы ингибиторов ДПП-4 - ситаглиптина, обладающего благоприятным влиянием на постпрандиальную гликемию, уменьшает возникновение желудочковых аритмий на фоне улучшения гликемического контроля.
3. Отмечается статистически значимая отрицательная связь между динамикой
величины SDNN, отражающей наличие КАЛ, и возникновением и частотой
суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма сердца, проте
кающих на фоне синусового ритма. Тиоктовая кислота оказывает положи
тельный эффект на частоту жедудочковых аритмий и течение ХСН.
Научная новизна.
Показано, что у больных СД 2 типа, страдающих ХСН, с высокой частотой регистрируются суправентрикулярные и вентрикулярные нарушения ритма, включая такие гемодинамически и прогностически значимые аритмии, как фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии высоких градаций (ЖАВГ). При 6-ти месячном динамическом наблюдении с трехкратным ЭКГ-мониторированием установлена связь частоты и тяжести аритмического синдрома с тяжестью ХСН и выживаемостью больных, что может свидетельствовать об их взаимном отягощении. В то же время, доказана аритмогенная роль целого ряда факторов, ассоциированных с сахарным диабетом: дисгликемии, кардиальной автономной нейропатии, диабетической нефропатии.
Показано, что наличие и выраженность нарушений ритма имеет статистически достоверную связь со всеми компонентами дисгликемии: базальной и постпрандиальной гипергликемией, гликированным гемоглобином, гипогликемией и высокой вариабельностью гликемии. При одновременном мониториро-вании ЭКГ и уровня гликемии в течение суток у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, впервые установлено, что увеличение скорости изменения гликемии, отражаемое величиной MAGE, ассоциируется с возникновением желудочковых аритмий высоких градаций, даже в случае отсутствия клинических или биохимических признаков гипогликемии. Впервые показано, что применение сахароснижающего препарата ситаглиптина, обладающего благоприятным влиянием на вариабельность гликемии, приводит к уменьшению частоты и выраженности желудочковых нарушений ритма на фоне улучшения гликемического контроля у наблюдаемой категории больных.
Выявлено, что наличие таких осложнений сахарного диабета 2 типа, как диабетическая нефропатия и кардиальная автономная нейропатия, может быть отнесено к аритмогенным факторам у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ХСН. Впервые показано, что даже трехмесячное применение пе-
роральных препаратов тиоктовой кислоты у этих пациентов сопровождается не
только удлинением параметра SDNN ритмограммы и уменьшением аритмической активности (вентрикулярной и суправентрикулярной), но и способствует повышению физической работоспособности больных.
Практическая значимость.
Показана важность повторного ЭКГ-мониторирования пациентов СД 2 типа, страдающих ХСН, для своевременного выявления наклонности к возникновению прогностически и гемодинамически значимых нарушений ритма сердца. Подтверждена полезность использования определения величины SDNN для диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа, что позволяет своевременно проводить терапию препаратами тиок-товой кислоты. Относительно последней в работе была показана не только про-тивоаритмическая активность, но и благоприятное влияние на функциональное состояние миокарда.
Доказана важность анализа всех показателей дисгликемии: НВАІс, базаль-ной и постпрандиальной гликемии, гипогликемии и вариабельности гликемии. Показана исключительная важность параметра MAGE, вычисляемого по данным непрерывного мониторирования уровня глюкозы, для прогнозирования желудочковых аритмий высоких градаций у данной категории больных.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на V Всероссийском диабетологиче-ском конгрессе (Москва, 2010), I Межрегиональной, X научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в
медицине» (Нижний Новгород, 2011), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 27.05.11).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы.
