Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о влиянии сахарного диабета 2 типа на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей (обзор литературы) 12
1.1. Сахарный диабет 2 типа и хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, актуальность сочетанной патологии .12
1.2. Современные представления о патогенетических механизмах поражения нижних конечностей при сочетанной патологии 15
1.2.1. Нарушения в микроциркуляторном русле нижних конечностей у пациентов с СД 2 типа и хронической венозной недостаточностью .16
1.2.2. Изучение влияния диабетической полинейропатии на поражение нижних конечностей при сочетанной патологии .17
1.2.3. Особенности нарушения реологических свойств крови у пациентов с сочетанной патологией .19
1.2.4. Роль эндокринных нарушений при сочетанной патологии .21
1.2.5. Роль иммунной системы при сочетанной патологии .22
1.3. Подходы к оптимизации лечения микрососудистых осложнений у пациентов СД 2 типа в сочетании с ХВН 22
Глава 2. Материалы и методы исследования .26
2.1. Общая характеристика пациентов 26
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Общеклиническое обследование 33
2.2.2. Клинико-инструментальная оценка хронической венозной недостаточности 33
2.2.3. Инструментальная оценка макро- и микроангиопатии нижних конечностей 40
2.2.4. Выявление симптомов нарушения иннервации нижних конечностей .45
2.2.5. Исследование лабораторных показателей 47
2.2.6. Исследование влияния фенофибрата на микроциркуляцию нижних конечностей у больных с сочетанной патологией 49
2.2.7. Статистическая обработка данных 49
Глава 3. Клинико-лабораторные показатели у больных с сахарным диабетом 2 типа и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей . 51
3.1. Особенности клинической картины .51
3.2. Особенности лабораторных показателей 62
3.3. Резюме 65
Глава 4. Показатели инструментальных методов исследования у обследуемых контингентов больных .68
4.1. Ультразвуковое ангиосканирование вен и артерий нижних конечностей 68
4.2. Электрофизиологическая характеристика функционального состояния чувствительных и моторных нервов нижних конечностей 86
4.3. Состояние микроциркуляции нижних конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии 90
4.4. Резюме 97
Глава 5. Возможные пути оптимизации лечения нарушения микроциркуляции у пациентов СД 2 типа в сочетании с ХВН .100
5.1. Влияние фенофибрата на клиническое проявление диабетической полинейропатии у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей .100
5.2. Эффективность фенофибрата в лечении диабетической полинейропатии и нарушения микроциркуляции нижних конечностей у наблюдаемых пациентов по данным ЭНМГ и ЛДФ 103
5.3. Резюме 109
Глава 6. Обсуждение результатов .111
Выводы .125
Практические рекомендации .127
Список литературы
- Современные представления о патогенетических механизмах поражения нижних конечностей при сочетанной патологии
- Инструментальная оценка макро- и микроангиопатии нижних конечностей
- Особенности лабораторных показателей
- Электрофизиологическая характеристика функционального состояния чувствительных и моторных нервов нижних конечностей
Современные представления о патогенетических механизмах поражения нижних конечностей при сочетанной патологии
В настоящее время СД, преимущественно за счет СД 2 типа, – одна из основных проблем здравоохранения 21-го века, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями [137]. Доктор Эдвин Гейл из Университета Бристоля назвал пандемию СД “the diabetes apocalypse” [115]. Если раньше СД 2 типа считался заболеванием пожилых людей и людей среднего возраста, то сейчас диагноз распространяется не только на молодых взрослых, но и подростков и детей [109,115]. Согласно данным экспертов в 2000 году насчитывалось 171 миллион человек с СД, прогнозировалось увеличение до 366 миллионов к 2030 году [139]. Но, как показывают новые данные, распространенность заболевания была недооценена [144]. Уже к 2013 году 382 миллиона человек имели СД, и к 2035 году это число, по прогнозам, вырастет до 600 миллионов [116]. По оценкам глобальных расходов здравоохранения на СД, к 2030 году ожидается их увеличение на 30-34% по сравнению с 2010 г., что достигнет между $ 490 млрд. и $ 893 млрд. [138]. Большая социальная значимость состоит в том, что уже у 10– 30% пациентов с СД 2 типа, одновременно с постановкой диагноза, выявляются микро- и макрососудистые осложнения, являющиеся основной причиной высокой инвалидизации и летальности больных, среди которых значительную часть составляют лица трудоспособного возраста [96]. Трофические нарушения нижних конечностей развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте [2]. Частота ампутаций конечностей составляет от 6 до 8 случаев в год на 1000 больных сахарным диабетом [81]. ХВН нижних конечностей не уступает по значимости СД и является глобальной медико-социальной проблемой современности и в настоящее время самой распространенной патологией сосудистой системы человека [118,187]. По данным Международного союза флебологов (2001г.), до 60 % трудоспособного населения нашей планеты страдает различными формами заболевания вен нижних конечностей [38]. Варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК), как основной разновидностью хронических заболеваний вен (ХЗВ), страдает до 70% женского и до 50% мужского населения, в основном трудоспособного возраста [38,116,127,141]. Российская статистика практически не отличается от зарубежной [5,16]. Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса [39,140]. Различные осложнения ХВН - тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, венозные язвы - возникают у большого числа больных. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей представляет реальную угрозу для жизни, его стандартизированная заболеваемость на 10.000 населения в год составляет от 4,6 до 9,5 [135]. ТГВ - наиболее частая причина тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), являющейся серьезной проблемой современного здравоохранения [6,86]. Heit J.A. в 2006 году выявил, что ТЭЛА является непосредственной причиной гибели одного из 1000 жителей планеты, а общая частота составляет около 117 случаев ТЭЛА на 100 000 человек [151]. Ежегодно в мире производится значительное число оперативных вмешательств на венах нижних конечностей, и отдаленные результаты этих вмешательств оставляют желать лучшего, рецидивы возникают в огромном проценте случаев [57,88].
Развитие ХВН – это длительный процесс, своевременное выявление и лечение которого может замедлить прогрессирование ХВН, и в конечном итоге, привести к уменьшению симптомов заболевания, способствовать профилактике развития тяжелых форм ХВН с трофическими язвами, а так же улучшить качество жизни пациентов, снизить риск потери нетрудоспособности. По статистическим данным, из 35-50 миллионов россиян с ХВН, у 15% имеются язвенные формы [86]. Несмотря на тенденцию уменьшения частоты развития тяжелых форм ХВН, крупные европейские эпидемиологические исследования последних лет подтверждают их высокую распространенность [73]. Общий прогноз по заживлению венозных язв и на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 месяцев, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживают при 5-летнем наблюдении, но даже в случае закрытия трофических язв частота их рецидивирования остается на уровне 6–15%. [70]. В России инвалидизирующие трофические язвы при ХВН, резистентные к самым современным методам хирургического и консервативного лечения, встречаются более чем у 1,5 млн. человек [17,72].
Причины, а так же факторы риска, прогноз рецидивирования до сих пор остаются открытыми для обсуждения и выводы многих работ очень часто не совпадают. Например, по данным зарубежной работы Gohel M.S. et al., основными рецидивообразующими факторами были признаны: не устранённый рефлюкс в системе поверхностных вен и удлиненное время заживления язвы. А, казалось бы, такие значимые клинические моменты, как возраст, длительность язвенного анамнеза, посттромбофлебитический генез, рефлюкс в глубоких и перфорантных венах, наличие сопутствующей патологии в виде сахарного диабета и ревматоидного артрита, по расчетам исследователей, не показали статистической значимости по отношению к рецидивированию [157]. Однако, по последним российским данным, значимую роль играют сопутствующие заболевания. Среди пациентов с ХВН достаточно часто встречается СД 2 типа. По данным многолетнего ретроспективного исследования, из 864 пациентов с ХВН, у 15% сопутствовал СД 2 типа [134]. S. Stuard et al, при наблюдении за 388 пациентами на протяжении пяти лет с ХВН выявили, что у 177 пациентов (45,6%) хроническому заболеванию вен (ХЗВ) нижних конечностей сопутствовал СД 2 типа [133]. В одном из зарубежных исследований 2011 года в Великобритании, Mani R. et al. выявили, что у пациентов с СД имеется недостаточность глубоких вен в 64% правой нижней конечности и в 70,7% левой нижней конечности, что статистически значимо (р 0,05) больше, чем в общей популяции; а так же 42,7% и 49,3% пациентов имели сокращенное время венозного наполнения правой и левой нижней конечности соответственно, у 30,7% и 33,3% пациентов был снижен артериовенозный ответ в правой и левой нижних конечностях [162].
Инструментальная оценка макро- и микроангиопатии нижних конечностей
Для определения степени тяжести нарушений иннервации нижних конечностей проводили количественную оценку имеющихся расстройств по шкале Нейропатический дисфункциональный счет (НДС), разработанной M.J. Young в 1986, по стандартной методике с использованием монофиламента весом 10 г., термического наконечника (Thiperm), градуированного камертона с частотой вибрации 128 Гц, неврологического молоточка..
Предварительно для количественной оценки нарушения тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности каждый вид оценивали в баллах в зависимости от выявленного уровня нарушения. Для каждого вида нарушения чувствительности высчитывали среднюю величину баллов по двум ногам: (правая нога + левая нога)/2. Количественную оценку ахилловых и коленных рефлексов производили следующим образом: рефлекторный ответ без патологии – 0 баллов; снижен (неадекватный рефлекс) – 1 балл; отсутствует – 2 балла. Сумма средних значений каждого вида чувствительности и сумма значений каждого из четырех рефлексов составили шкалу НДС. НДС от 0 до 4 баллов свидетельствовала об отсутствии либо наличии у пациента начальных признаков периферической сенсорно-моторной нейропатии; НДС от 5 до 13 баллов соответствовала умеренно выраженной нейропатии; НДС 14 баллов - выраженной периферической нейропатии.
Для исследования функционального состояния мышц и периферических нервов всем пациентам основной и контрольной группы была выполнена электронейромиография нижних конечностей (ЭНМГ) с помощью 4-канального компьютерного электронейромиографа «Нейрон-Спектр-4/ВПМ и программного обеспечения на платформе.NET. Электронейромиографическое исследование осуществлялось при помощи стимулирующего поверхностного пластинчатого электрода (катод располагался дистальнее, анод проксимальнее), а отведение -стандартным набором монополярных, пластинчатых электродов диаметром 5 мм. Для двигательных нервов: большеберцовый нерв (n. Тibialis), малоберцовый нерв (n.Peroneus), определялись скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная латентность (РЛ). Для чувствительных волокон (n. Suralis) - СРВ, амплитуда сенсорного ответа.
Параметры углеводного обмена оценивались по исследованию гликемии капиллярной крови с помощью глюкометра Accu-Chek Performa, а так же уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) на аппарате «Olympus AU 400» с помощью реактива «Olympus AU 400» (Япония) с автоматическим определением уровня гемоглобина крови и вычислением процентного соотношения НbА1с от общего. Исследовался суточный гликемический профиль в стандартных 8 точках, включающий тощаковую, перед приемом пищи, постпрандиальную и ночную гликемию капиллярной крови. За тощаковую гликемию принимался уровень сахара крови утром натощак; перед обедом, перед ужином и в 20-21 час; постпрандиальная гликемия включала уровень глюкозы крови через 2 часа после завтрака, через 2 часа после обеда, через 2 часа после ужина. Ночная гликемия исследовалась в 2 часа ночи. Затем рассчитывался уровень среднесуточной гликемии, как среднеарифметическое за сутки.
Всем пациентам контрольной группы проводился тест толерантности к глюкозе для исключения нарушения углеводного обмена.
В общем анализе крови исследовался уровень гемоглобина, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (анализатор «Cell Dyn 3700» «Abbot», США) Состояние липидного обмена исследовалось путем определения уровней общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ); свертывающей системы крови – коагулограмма: протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ). Для этих биохимических исследований использовались диагностические наборы для анализатора «ACL 7000» Instrument Laboratori (США). Перечисленные методы исследования подытожены в таблице 2.8.
В последнее время много внимания уделяется изучению механизма «нелипидного» действия фенофибрата при ДР, в том числе улучшению микроциркуляции. Так как микроангиопатия вместе с полинейропатией нижних конечностей нарушают кровоток в микроциркуляторном русле у больных с СД 2 типа, фенофибрат может быть полезен в данной группе пациентов.
15 пациентов основной группы в течение 3 месяцев получали препарат Трайкор в дозе 145 мг один раз в день перорально независимо от приема пищи. В течение периода наблюдения осуществлялось 2 контрольных визита: начало исследования и визит «3 месяц». Кроме этого, пациенты имели возможность постоянного контакта с врачом-исследователем.
При включении в исследование у всех пациентов собраны жалобы, анамнез, проведены УЗТС вен и артерий нижних конечностей, ЭНМГ, ЛДФ, НСС, ОСС, НДС, VCSS, оценен уровень HbA1c, липидный спектр.
Особенности лабораторных показателей
Однако при оценке состояния перфузии по шунтовым и нутритивным путям выявлено увеличение кровотока по артериовенозным шунтам в обход микроциркуляторного русла у пациентов с СД 2 типа, таблица 4.22. Но так же в основной группе наблюдалось и достоверное увеличение нутритивного кровотока (р=0,01), но абсолютная величина нутритивного кровотока может увеличиваться, хотя его доля в общей гемодинамике снижена [51].
В дальнейшем, с помощью вейвлет-преобразования ЛДФ-грамм, анализировали амплитуды колебаний кровотока: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный ритмы, которые являются активными факторами контроля МЦР, а так же дыхательный и сердечный ритмы, пассивные факторы регуляции. Статистически значимой разницы выявлено не было. Однако диагностическое значение имеет выявление максимальной по амплитуде (А макс.) осцилляции среди всех активных диапазонов. Именно этот регуляторный фактор является доминирующим среди остальных тонус-формирующих влияний на мышечно-содержащие артериолы [51], (см. таблицу 4.23). Таблица 4.23
Как видно из таблицы 4.23, у пациентов с СД 2 типа имеется тенденция к преобладанию Аэ. (р=0,08) по сравнению с контрольной группой и является одной из максимальных амплитуд среди всех активных диапазонов в группе, что свидетельствует о доминировании эндотелиальных NO-зависимых осцилляций и преобладание в исследуемой области перфузии по крупным микрососудам, где относительно высокое напряжение сдвига поддерживает секрецию оксида азота эндотелиоцитами, возможно это связано с большей эндотелиальной дисфункцией у пациентов с сочетанной патологией. Но отчетливое доминирование по амплитуде в диапазонах эндотелиальной и нейрогенной активности в целом по группе свидетельствует о преобладании вклада кровотока артериол, АВА и относительного снижения нутритивного кровотока. При этом у пациентов с СД 2 типа имеется положительная связь между HbA1c и Аэ. (r=0,53; р=0,04).
Для дальнейшего анализа пациенты с СД 2 типа, учитывая данные ультразвуковой диагностики, были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с несостоятельностью перфорантных вен по данным УЗАС (n=25), 2 группа пациенты с нормально функционирующими перфорантами (n=5). При сравнении максимальных амплитуд колебаний во всех диапазонах выявлено, что у пациентов 1 группы большая амплитуда дыхательных колебаний: Ад. = 12,8 [9,6;14,8] пф.ед., чем у пациентов 2 группы: Ад. = 5,6 [4,4;6,7], (р=0,04). Диагностическое значение дыхательной волны (диапазон 0,2-0,4ГЦ) заключается в ее связи с венулярным звеном в условиях естественного дыхания. Увеличение Ад. указывает на снижение микроциркуляторного давления и ухудшение венозного оттока [51]. Ухудшение оттока крови из МЦР может сопровождаться увеличением объема крови в венулах и эритроцитов венулярного звена; увеличивается отраженная от них составляющая ЛДФ-сигнала, что приводит к росту амплитуды дыхательной волны. При этом у пациентов с СД 2 типа имеется положительная корреляционная связь между HbA1c и Ад. (r=0,4;р=0,02).
При ЛДФ-исследованиях МЦР кожи в клинике для выявления адаптационных резервов системы гемомикроциркуляции, оценки состояния механизмов регуляции тканевого кровотока, а так же общего функционального состояния МЦР необходимы функциональные пробы [51]. Реакция сосуда на активацию адренергических волокон во время пробы зависит, как от влияний со стороны симпатической иннервации, так и от реактивности сосудистой стенки, поэтому величина снижения кровотока отражает результирующую этих 2-х процессов, которые трудно оценить изолированно [51]. При проведении дыхательной пробы ИДП у пациентов с СД 2 типа оказался значительно ниже ИДП = 24,6% [12,3;45,2], чем у пациентов без СД 2 типа ИДП = 36,5 [26,9;48,9], (р=0,01).
При корреляционном анализе у пациентов основной группы выявлены достоверные связи между ПТИ и: показателем перфузии М (r= 0,53, p=0,04), Кv (r= -0,48, p=0,02), Мнутр. (r= -0,55, p=0,03), что свидетельствует о нарушении кровотока в микроциркуляторном русле при повышении вязкости крови. У пациентов контрольной группы достоверных связей между показателями коагулограммы и МЦР выявлено не было. 4.4. Резюме
По результатам УЗАС вен нижних конечностей установлено, что все пациенты в обеих группах имели признаки ВБНК. У больных СД 2 типа достоверно чаще регистрировались двухсторонне поражение, несостоятельность перфорантных вен голени, СФС и СПС, а также более выраженная степень рефлюкса по БПВ. Несостоятельность перфорантных вен и СФС в основной группе прямо коррелировали с такими параметрами, как длительность СД, уровень компенсации углеводного обмена по показателю HbA1C, субъективными проявлениями ДПН по шкале НДС и трофическими нарушениями по балльной ВАШ. При нарастании длительности ХВН чаще встречается двухстороннее поражение нижних конечностей, несостоятельность перфорантных вен, больше степень рефлюкса по БПВ и тяжесть ХЗВ по CAD score.
Такие неспецифические факторы, как ожирение и АГ, оказывают негативное влияние на морфофункциональные изменения венозной системы по данным УЗАС: чаще двухстороннее поражение нижних конечностей, поражение глубоких вен, несостоятельность венозных клапанов и перфорантных вен различной локализации.
Пациенты с длительностью СД 10 лет имели достоверно более выраженные изменения венозной системы нижних конечностей в виде более частого поражения глубоких вен, несостоятельности перфорантных вен и СФС, степени рефлюкса по ВБП. Несостоятельность перфорантных вен различной локализации и, особенно голени, с большей частотой регистрировалась у пациентов с плохо контролируемым (HbA1с 10%) сахарным диабетом.
Состояние внутреннего и внешнего механизмов свертывания крови оказывало негативное влияние на течение ХВН у обследуемых пациентов. Пациенты с СД 2 типа и несостоятельностью перфорантных вен различной локализации, в отличие от пациентов без диабета, характеризовались гиперкоагуляционным состоянием гемостаза.
Электрофизиологическая характеристика функционального состояния чувствительных и моторных нервов нижних конечностей
Проведено открытое контролируемое проспективное исследование влияния фенофибрата на поражение нижних конечностей у пациентов с СД 2 типа и ХВН. Для этого, 15 пациентам основной группы назначался препарат Трайкор в дозе 145 мг 1 раз в день перорально в течении 3 месяцев в дополнение к исходной гипогликемизирующей терапии. У пациентов выявлено достоверное уменьшение жалоб на судороги (р=0,04), зуд кожи (р=0,02), жжение (р=0,01) и боль в нижних конечностях (р=0,02), что свидетельствует о снижении субъективной симптоматики ДПН и ХВН. Это подтверждается уменьшением интенсивности ДПН по шкалам НДС (р=0,003), НСС (р=0,001), ОСС (р=0,001) и интенсивности ХВН по шкале VCSS (р=0,002). При лабораторном исследовании липидного обмена, применение трайкора привело к дислипидемии (снижение ОХС (р=0,007), ТГ (р=0,001), повышение ЛПВП (р=0,08)). Имеются данные, что активации PPAR- может снижать риск развития атеросклероза как за счет непрямого воздействия на метаболизм жировой ткани, скелетных мышц и печени, так и за счет непосредственного действия на эндотелиальные, гладкомышечные клетки сосудистой стенки [55].
Анализируя показатели ЭНМГ исследования, установлено уменьшение времени прохождения импульса по терминалям аксонов двигательных волокон (n.Peroneus=2,1±0,5 мс (р=0,04)) и увеличение скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам (n.Suralis=42,4 [36,2;45,4] м/с (р=0,02)). Возможно, как опубликовано в работе Ganessaratem К. и соавт. (2005г), за счет блокирования фенофибратом фермента альдозоредуктазы, что играет важную роль в защите от прогрессирования ДПН [136].
По данным ЛДФ показатель кожной перфузии М достоверно не изменился, но выявлено увеличение Кv (р=0,008) в сочетании с повышением (р=0,02), что связано с усилением активных механизмов контроля. И при вейвлет-анализе установлено, что именно за счет повышения амплитуды миогенных колебаний (р=0,007) и снижения пассивных факторов регуляции: Ад. (р=0,03) и Ас. (р=0,02). Это свидетельствует об улучшении нутритивного кровотока, увеличении числа функционирующих капилляров и вне капиллярной перфузии микрососудов региона ткани, а так же указывает на увеличение микроциркуляторного давления и улучшение венозного оттока. Состояние перфузии по нутритивным и шунтовым путям после лечения указывало на улучшение нутритивного (р=0,003) кровотока за счет снижения шунтового (р=0,0003). Показатель шунтирования так же достоверно снизился после лечения (р 0,0001). Имеются данные, что фенофибрат улучшает микроциркуляцию в сосудах за счет снижения агрегации тромбоцитов, вязкости крови и синтеза фибриногена [55]. Так же, возможно за счет антивоспалительной, антипролиферативной и антиоксидантной активности рецепторов PPAR- [55].
При проведении дыхательной пробы ИДП оказался значительно выше после лечения 34,1%, чем до применения трайкора 27,5% (р=0,008), что свидетельствует об улучшении реактивности микрососудов, возможно, как за счет нормализации регуляторных систем кровотока, так и за счет улучшения эластических свойств сосудистой стенки. Возможно, в данном случае и за счет улучшения эндотелийзависимой сосудистой реактивности, которую улучшает фенофибрат [106]. При проведении анализа нелинейной динамики МЦР установлено, что после лечения у пациентов более устойчивая система с высоким самоподобием и изменение перфузии в МЦР более сложное, разнообразное и хаотичное.
Таким образом, лечение фенофибратом способствует уменьшению субъективных ощущений ДПН, улучшению проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам, улучшению кровотока в МЦР и положительно влияет на течение ХВН в исследуемой когорте пациентов.
Сахарный диабет 2 типа усугубляет тяжесть хронической венозной недостаточности у больных с сочетанной патологией, что обусловлено большей частотой неспецифических факторов, таких как ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия, гиперкоагуляция, и наличием дополнительных факторов, ассоциированных с диабетом. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа преобладают отечный синдром и трофические изменения нижних конечностей. У пациентов без сопутствующего сахарного диабета ведущими клиническими синдромами являются болевой и варикозные изменения. Более тяжелая степень и класс ХВН наблюдалась у пациентов с СД 2 типа: ХВН 2 степени - 60%, (р=0,02), ХВН 3 степени -32,5%, (р=0,01), класс С4 – 42,5% (р=0,05), С5 – 25% (р=0,0007), по сравнению с контрольной группой, у которых в 55% случаев была выявлена ХВН 1 степени (р 0,0001) и класс С2 – 55% ( 0,0001).
