Введение к работе
Актуальность.
В настоящее время сочетание сахарного диабета 2 типа (СД 2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях среди пациентов ХСН больные СД 2 составляют от 10 до 35% [Bartnik М., 2003; Solang L., 1999; Bauters С, 2003; Агеев Ф.Т., 2004]. Среди лиц старше 65 лет СД 2 встречается у 39 % больных ХСН [Bauters С, 2003]. У больных СД 2 ХСН также встречается чаще, чем в общей популяции и составляет от 12 до 22,3 % [Thrainsdottir IS, 2005; Bertoni AG, 2004; Nichols G.A.,2001].
Сочетание СД 2 и ХСН не только широко распространено, но и характеризуется неблагоприятным прогнозом. Доказано, что сахарный диабет является независимым предиктором смерти при ХСН: около 36 % больных СД 2 погибают в течение одного года после первой госпитализации по поводу ХСН [Бейтуганов А.А., 2005]. По результатам многочисленных популяционных и клинических исследований, сахарный диабет увеличивает риск смерти больных ХСН в 1,29-3,19 раз [Michael R. MacDonald, 2008].
Влияние гипергликемии на риск развития ХСН убедительно доказано: повышению гликированного гемоглобина (HbAlc) на каждый 1 % соответствует увеличение относительного риска развития ХСН на 9 - 19 % [Stratton I.M., 2000; Iribarren С, 2001].
В то же время взаимосвязь между прогнозом ХСН и состоянием гликемии носит нелинейный характер. «U-образная» зависимость межу уровнем HbAlc и смертностью больных с ХСН выявлена в небольшом обсервационном исследовании [Починка И.Г., 2004]: больные с HbAlc менее 6,5 % и более 9,5% характеризовались худшим 12-месячным прогнозом. В другом обсервационном исследовании продемонстрировано, что у больных ХСН с уровнем HbAlc менее 7% относительный риск смерти в течение 2 лет в 2,3
раза выше, чем у больных с HbAlc более 7% [Eshaghian S, 2006]. Крупное (5815 больных ХСН, страдающих сахарным диабетом) когортное исследование [Aguilar D., 2009], подтвердило «U-образный» характер зависимости.
Границы оптимального уровня гликированного гемоглобина, безопасная скорость его снижения, влияние на прогноз при ХСН остаются не до конца ясными. Исследования последних лет (ACCORD [Gerstein НС, 2008], ADVANCE [Patel А., 2008] и VADT [Duckworth W., 2009]) не выявили положительного влияния интенсивного гликемического контроля на сердечнососудистые осложнения. Данные результаты привели к пониманию необходимости дифференцированного подхода при определении целевых значений гликемии в зависимости от коморбидного состояния пациента.
Таким образом, широкая распространенность и неблагоприятный прогноз сочетания ХСН и СД 2, недостаточные и противоречивые сведения о влиянии гликемического контроля на течение и прогноз уже существующей при СД 2 ХСН, недостаточно изученные факторы, определяющие эффективность гликемического контроля, дают основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов и поиска оптимальных путей ведения больных.
Цель исследования.
Выявить влияние оптимизации гликемического контроля на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования.
1. Исследовать прогностическую значимость исходных параметров ХСН и СД на течение ХСН у больных СД 2.
Определить значимость использования системы непрерывного мониторирования глюкозы крови для оценки качества гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.
Оценить роль обучения и самоконтроля гликемии в улучшении показателей углеводного обмена у больных СД 2.
Выявить факторы, способствующие и затрудняющие оптимизацию гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.
Оценить влияние повышения качества гликемического контроля на темпы 12-месячного прогрессирования ХСН у больных СД 2.
Положения, выносимые на защиту.
Неблагоприятное влияние на прогноз выживания и темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2 оказывают исходно более тяжелый класс ХСН, длительный диабетический анамнез, большая частота диабетической нефропатии и гипогликемических событий.
Терапевтическое обучение пациентов, снабжение их средствами самоконтроля и коррекция сахароснижающей терапии с использованием непрерывного мониторирования гликемии приводят к достоверному снижению гликемии и уменьшению частоты гипогликемических событий.
Снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% и более в течение 12-месячного периода наблюдения приводит к достоверному замедлению прогрессирования ХСН у больных СД 2.
Научная новизна.
Установлено, что темпы прогрессирования ХСН у больных СД 2, как и выживаемость, имеют прямую зависимость от исходной тяжести ХСН и таких проявлений СД 2 как длительность диабетического анамнеза, осложнения диабетической нефропатией и частота гипогликемических событий.
Показано, что терапевтическое обучение больных, обеспечение их средствами самоконтроля и своевременная коррекция сахароснижающей терапии у больных с сочетанием СД 2 и ХСН приводят к достоверному уменьшению содержания гликированного гемоглобина крови, в том числе у 39% пациентов - на 1% и более. При этом впервые установлено, что при условии использования мониторирования суточной гликемии и интенсификации гликемического контроля у тяжелых больных с сочетанной патологией это сопровождается не увеличением, а уменьшением частоты гипогликемических событий.
Установлено, что пациенты с более длительным диабетическим анамнезом, наличием микрососудистых осложнений, имеющие более высокую гипергликемию и более высокий класс тяжести ХСН, обладают лучшей приверженностью к гипогликемизирующей терапии, однако долговременный эффект ее потенциально меньше, нежели у больных с более легким течением СД 2 и ХСН.
Выявлено позитивное влияние снижения уровня гликированного гемоглобина на замедление темпов прогрессирования ХСН в течение 12 месяцев, которое проявляется при снижении НЬАІс на 1% и более.
Практическая значимость.
Показана необходимость оптимизации контроля гликемии для улучшения прогноза течения ХСН у больных СД 2.
Доказана необходимость терапевтического обучения больных с сочетанием СД 2 и ХСН и осуществления ими регулярного самоконтроля для интенсификации контроля гипергликемии и уменьшения риска гипогликемии.
Обоснована целесообразность применения системы суточного мониторирования гликемии для оптимизации гликемического контроля у больных СД 2, страдающих ХСН.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница № 13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Четвертом и Пятом всероссийских конгрессах диабетологов (Москва, 2008, 2010), IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на 13-й и 14-й Нижегородских сессиях молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2008, 2009), совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (г. Нижний Новгород, 13.10.10).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в центральной и местной печати, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура работы.
