Введение к работе
Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом 2 типа (СД). Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6% населения. Распространенность СД каждые 10— 15 лет удваивается. Сахарный диабет представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболевании. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн. При этом на долю больных страдающих сахарным диабетом 2 тина приходится 80 - 95% всех случаев заболевания. СД приводит к ранней иішалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный дизбет начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается ках сосудистая патология.
Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета (Jacoby RJM., 1992). При одинаковой выраженности ИБС у бачышх е диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда.
Данные ряда исследований указывают на то, что у больных с СД безболевые эпизоды ишемни отмечаются значительно чаще. Это объясняется наличием автономной кардиалыюй нейропатии, которая, часто остается в тени других осложнений диабета. Развитие автономной недостаточности ие только ухудшает качество шани этих пациентов, но и повышает риск развитая сердечно-сосудистых осложнений, угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет, с момента выявлении клинических симптомов кардиальной нейропатии, достигает 50% (Ewing D. J. Et al., 1980).
В 50% случаев СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Рост систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом повышает риск развития серде'шо-сосудистых событий иа 20% (Gerstein Н.С., et al., 2001).
СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярішх заболеваний; активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия. Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечнососудистой заболеваемости и летальности (Ginsberg H.N. et al., 2001).
Кроме того, СД вне зависимости от ИБС и артериальной птертензии, является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы - диабетической кардиомиопатни, приводящей к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности.
Широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложиеїшй требуют более гибких подходов в диагностике данных состояний.
Цель исследования: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа.
Задачи исследовали:;:
Описать основные клинико-лабораторные особенности сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа.
Оценить структурно-функциональные изменения сердца и сосудов у пациентов с СД 2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.
Выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимичесхих и структурно-футжциональкых изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД2типа.
Определить представительство особых клштко-патогенетических форм поражения сердечно-сосудистой системы при СД 2 типа: карднальной автономной нейропатин, безболевой ишемии миокарда.
Проанализировать биохимические и инструментальные особенности субъективно манифестированных и немшшфестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа.
Изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждения миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Научная пошона.
У больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваниями вне зависимости от компенсации углеводного обмена выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ). Показано, что у больных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями более значительны утолщение комплекса интима-медиа и дисфункция эндотелия.
Проведена оценка биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена. Показано, что уровень компенсации углеводного обмена влияет на выраженность міікроальбумипурии, концентрацию общего холестерина и липидных фракций, нерекисное окисление липидов и уровень общей ангаоксидантной активности крови и не влияет на выраженность структурно-функциональных изменений сердца и сосудов.
Описаны биохимические признаки микроповреждения миокарда у больных с сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями без клиники острого коронарного синдрома (ОКС): повышение концентрации тропошша I (Tnl) более допустимой погрешности определения, но не достигающее уровня, достаточного для верификации инфаркта миокарда.
Выявлены наиболее неблагоприятные комбинации факторов риска значительно утяжеляющие степень нарушений обмена веществ и гемодинамики у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестант! сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота неманифестированных форм сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа, в особенности при диагностированной карднальной автономной нейропатии.
Практическая значимость полученных результатов.
Показана необходимость комплексного исследования больных СД 2 типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) для правильной оценки метаболических
шрушеїшй, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессмровання сердечно-сосудистых осложнений.
Отмечено, что мшсроповрежденне миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не сопровождается субъективными ощущениями и другими объективными данными, кроме повышения концентрации тропошша I, что подтверждает необходимость определения его концентрацию у всех больных СД в сочетании с ИБС.
Показано, что максимальное число факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики, а накопление дасметабояических показателей имеет взаимоотягощающее значение. Направленность негативного влияния числа факторов риска при их накоплении не зависит от факта наличия или отсутствия СД, а абсолютные значения средних величин метаболических изменений зшшггелыю выше у больных при налігши сахарного диабета.
Определена высокая распространенность неманифестировашшх форм сердечнососудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием не только мопиторирования ЭКГ, но и биохимических маркеров повреждения миокарда - Tnl. Выявление у больных сахарным диабетом 2 типа кардкалыюй автономной иейропатии служит аргументом для поиска у этих больных безболевой ишемии миокарда.
Осиозодыс положения, выносимые на защиту.
Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологии характеризуется более
выраженными, чем при изолированных сердечно-сосудистых заболеваниях,
изменениями липидного профиля, повышением концентрации высокочувствительного
С-реактивного белка, утолщением комплекса тгпша-медиа и днсфуїшцией эндотелия.
Сочетание СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний чаще, чем при изолированной сердечно-сосудистой патологии, сопровождают кардиальная автономная нейропатия и безболевая ишемия миокарда. При наличии кардиальиой автономной иейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа более чем в половине случаев отмечаются иешшфесгарозанные формы кардиологической патологии.
Микроповреждеиие миокарда, выявленное у 7% больных с сочетанием сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии, сопровождается более высокой концешрацией высокочувствительного С-реактивного белка, выраженным перекисным окислением липидов, а также значительным утолщением комплекса тгпша-медиа и дисфункцией эндотелия.
Фактор компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа у больных с
сердечно-сосудистой патологией не влияет на концентрацию инсулина,
высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, но
определяет выраженность шшроальбушшурии, дислигоідемии, переписного
окисления лиішдов и аитиоксидаїгшой активности крови.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., ка Ш Мезкдународном молодежном медицинском конгрессе «Саша-Петербургские научные чтения-2009» Садист-Петербург декабрь 2009г. Внедрение результатов исследования. Результаты диссертациошюго исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного
университета, практической деятельности госпитальных отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, ГУЗ «Городская Поликлиника №34», ГУЗ «Городская Поликлиника №96» города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клинихи МЕДЕМ».
Личный вклад соискатели. Все мероприятия по сбору материала для исследования (отбор больных и лиц группы сравнения, анализ медицинской документации, анкетирование, забор крови, инструментальные методы исследования), статистический анализ результатов выполнены автором лично.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит кз введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы содержит 146 источников из них 72 зарубежных.
