Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клинико-диагностические особенности ранних когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической ишемией головного мозга (Обзор литературы) 8
1. Особенности хронической ишемии мозга при сахарном диабете 2 типа.
1.1. Определение понятия «хроническая ишемия головного мозга» g
1.2. Патогенетические и патофизиологические особенности формирования хронической ишемии мозга. Вклад СД 2 типа И
1.3. Возможности нейровизуализационных методов исследования в диагностике хронической ишемии мозга \
1.4. Место нейронспецифических и глиальных белков в диагностике сосудистой мозговой патологии 20
2. Клинические особенности когнитивных расстройств при СД 2 типа 22
2.1. Определение когнитивных функций 22
2.2. Нейропсихологическое тестирование-основа диагностики ранних когнитивных расстройств 25
2.3. Распространенность когнитивных расстройств при СД 2 типа... 29
2.4. Факторы риска развития когнитивных расстройств у больных СД 2 типа 31
3. Современные терапевтические возможности профилактики и лечения
когнитивных расстройств у больных СД 2 типа 44
3.1. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска 44
3.2. Нейропротекция 48
3.3. Увеличение нейрональных резервов 51
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 53
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 62
3.1. Клиническая характеристика больных. Особенности хронической ишемии мозга у больных СД 2 типа 62
3.2. Изучение когнитивных функций у больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга 70
3.3. Структура и особенности когнитивных расстройств у больных СД 2 типа с хронической ишемией головного мозга 74
3.4. Изучение эффективности терапии гликозаминогликанами больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга, иабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и когнитивными расстройствами 89
ГЛАВА IV. Обсуждение полученнных результатов 99
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Определение понятия «хроническая ишемия головного мозга»
- Место нейронспецифических и глиальных белков в диагностике сосудистой мозговой патологии
- Факторы риска развития когнитивных расстройств у больных СД 2 типа
- Изучение когнитивных функций у больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) характеризуется большой распространенностью сосудистой мозговой патологии, являющейся морфологическим субстратом когнитивных расстройств. Наиболее частыми клиническими формами цереброваскулярной патологии являются хронические расстройства мозгового кровообращения - хроническая ишемия мозга (ХИМ) [11]. К моменту выявления СД 2 типа более 50-75% больных уже имеют артериальную гипертонию (АГ) и дислипидемию, что вносит вклад в развитие и прогрессирование цереброваскулярной патологии. Риск развития хронической ишемии мозга возрастает в 2-6 раз при сочетании СД 2 типа и АГ. Это обусловлено тем, что для СД 2 типа характерно наличие дополнительных специфических факторов риска ХИМ [85, 281]. До настоящего времени проблема хронической цереброваску-ларной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа изучена недостаточно, отсутствует стратегия по максимально раннему выявлению ХИМ и своевременному лечению, не изучены ранние маркеры развития данной патологии при СД 2 типа с учетом современных представлений о ключевой роли дисфункции эндотелия и нарушений в системе гемостаза в формировании сосудистой мозговой патологии [64]. Актуальность изучения ХИМ у больных СД 2 типа определяется не только высокой распространенностью ХИМ при данном заболевании, но и высоким риском острых сосудистых мозговых катастроф и тесной ассоциацией с развитием тяжелых когнитивных расстройств [180]. Ряд авторов предлагают внести когнитивные расстройства в перечень осложнений сахарного диабета 2 типа как частое и значимое осложнение [93]. В клинической практике отсутствуют рекомендации по использованию доступных и информативных методов нейропсихологического тестирования для выявления ранних стадий сосудистых когнитивных расстройств у больных с сахарным диабетом 2 типа, тогда как смертность среди группы больных с легкими когнитивными расстройствами сосудистого генеза в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы без таких нарушений [234]. Принимая во внимание от-
сутствие очагового неврологического дефицита на начальных стадиях цереб-роваскулярной патологии, применение МРТ головного мозга, нейропсихологи-ческого тестирования и изучение сосудистых факторов риска представляется необходимым для выявления ранних и потенциально курабельных форм когнитивных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа с ХИМ.
Цель исследования: изучить клинико-диагностические особенности ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа с хронической ишемией головного мозга, их ассоциацию с факторами сердечно-сосудистого риска.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности ХИМ и когнитивных расстройств у больных с СД 2 типа по данным МРТ головного мозга и нейропсихологического тестирования.
2.0ценить вклад в развитие ХИМ и когнитивных расстройств у больных СД 2 типа маркеров дисфункции эндотелия.
3.Изучить вклад нарушений системы гемостаза в развитие ХИМ и когнитивных расстройств.
4,Оценить связь диабетических микро- и макрососудистых осложнений с развитием ХИМ и когнитивных расстройств.
5.Изучить диагностическую роль нейронспецифических и глиальных белков у больных СД 2 типа с ХИМ и когнитивными расстройствами.
6.Оценить эффективность терапии гликозаминогликанами у больных СД 2 типа с ХИМ, когнитивными расстройствами и диабетической нефропати-ей на стадии микроальбуминурии.
Научная новизна.
Впервые в Российской Федерации на основе МРТ визуализации проведено изучение особенностей и частоты встречаемости ХИМ у больных СД 2 типа без очагового неврологического дефицита. Установлено, что бессимптомная (без очаговых неврологических изменений) ХИМ выявляется у подавляющего большинства больных СД 2 типа (96,8%). В то же время ранние когнитивные расстройства выявляются у 81% этих пациентов. Впервые на основе валидиро-ванных нейропсихологических тестов представлена структура ранних когнитивных расстройств у больных СД 2 типа с ХИМ. На основе изучения широкого спектра сердечно-сосудистых факторов риска определены механизмы снижения когнитивных функций у больных СД 2 типа с ХИМ. Впервые показано, что препарат из группы гликозаминогликанов - сулодексид наряду с позитивным влиянием на течение диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии у больных СД 2 типа с ХИМ, улучшает когнитивные функции. Эти эффекты опосредованы благоприятным воздействием на эндотелий, профиб-ринолитическим и антитромботическим действием препарата.
Практическая значимость.
Полученные в работе данные позволяют расширить представление о когнитивных расстройствах у больных СД 2 типа с ХИМ. Показано, что пациенты с СД 2 типа являются группой риска развития ХИМ и ранних когнитивных расстройств. Данные проведенного исследования позволяют рекомендовать применение неировизуализации и простых и доступных неиропсихологичеких тестов для раннего выявления ХИМ и конитивных расстройств.
Изученные потенциальные факторы риска развития ХИМ и когнитивных расстройств у больных СД 2 типа являются основанием для назначения базисной многокомпонентной терапии, направленной на различные звенья патогенеза.
Полученные данные об эффективности и безопасности присоединения гликозаминогликанов (сулодексид) к базисной терапии больных СД 2 типа с
диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии и ХИМ с когнитивными расстройствами позволяют рекомендовать лечение данным препаратом с целью многофакторного воздействия на несколько сосудистых регионов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 22.10.2008г. Результаты работы были представлены в виде докладов на: 43 конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD, Амстердам, Нидерланды, 2007г, постерный доклад), 44 конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD, Рим, Италия, 2008г, постерный доклад), на IV всероссийском диабетологическом конгрессе (19-21 мая 2008, Москва, устный доклад). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу собственных результатов, обсуждение и выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит ссылки на 46 отечественных и 248 зарубежных источников. Работа содержит 25 таблиц, 11 рисунков.
Определение понятия «хроническая ишемия головного мозга»
Хроническая ишемия мозга (ХИМ) - медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к постепенному нарушению его функционирования, с развитием многоочагового или диффузного ишемическо-го поражения вследствие хронической гипоперфузии церебральных структур [33], и проявляющаяся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений [6]. Термин ХИМ введен в Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10):
Класс ІХ.Болезни системы кровообращения (Diseases of the circulatory system) Блок Цереброваскулярные болезни (Cerebrovascular diseases) Подраздел 167 - Другие цереброваскулярные болезни (Other cerebrovascular diseases)
Рубрика 167.8 - Ишемия мозга хроническая (Other specified cerebrovascular diseases: Cerebral ischaemia (chronic)).
В нашей стране термин ХИМ используется вместо более широкого определения, включающего в том числе последствия острых сосудистых мозговых нарушений, -«Дисциркуляторная энцефалопатия». Термин «Дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) был предложен в 1957г. Г.А.Максудовым, и, после описания в 1976г Е.В. Шмидтом с соавторами клинических стадий, был принят на Пленуме научного Совета по неврологии в 1984 г. [42].
Несмотря на то, что термин "дисциркуляторная энцефалопатия" в России широко применяется ведущими неврологами [22,44], часть ученых считает, что данный термин не является точным, поскольку носит в определенной мере слишком широкий характер [33], тогда как термин ХИМ, предложенный в МКБ-10 и отражающий патогенетические механизмы, характерные для клинического синдрома, является более удачным.
До настоящего времени, несмотря на включение термина в МКБ-10, отсутствуют четкие критерии ХИМ. Предлагаются следующие критерии диагноза ХИМ [27]: 1. Жалобы неспецифического характера (головные боли, быстрая утомляе мость, снижение памяти, внимания и т.п.). 2. Признаки поражения цереброваскулярного русла в виде: - стенозов, - функциональных расстройств кровообращения по УЗДГ. 3. Изменения мозгового вещества по данным КТ или МРТ: - лейкоареоз субкортикальный и перивентрикулярный, - очаговые (локальные) изменения серого и белого вещества, - диффузные атрофические процессы в виде расширения желудочков и/или субарахноидальных пространств. 4. Наличие признаков сердечно-сосудистого заболевания. 5. Наличие лабораторных изменений: - липидного спектра, - реологических свойств крови, - изменений специфических показателей (гомоцистеин, S-протеин).
Наличие трех и белее признаков из перечисленных должно быть доказано и подтверждаться нарушением функционального состояния нервной системы на основании дополнительных методов исследования (когнитивные нару-шения по тестам, неврологический синдром/синдромы). Перспективно использование самых современных нейровизуализационных технологий, подтверждающих снижение кровотока и перфузии: однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), функциональной МРТ, МР-трактографии.
Изменения в когнитивной сфере являются ранними проявлениями ХИМ и могут выявляться без выраженных неврологических симптомов изолирован но или в сочетании с неспецифическими жалобами астенического круга: головные боли, нарушения сна, слабость, утомляемость. В отечественной литературе данное состояние относят к I стадии дисциркуляторной энцефалопатии [33]. Дальнейшее прогрессирование может привести к сочетанию когнитивных нарушений и неврологических нарушений.
Существование хронической ишемии головного мозга в зарубежной литературе долгое время оспаривалось. Ведущие мировые ангионеврологи, такие как В. Хачинский и другие, в 1970-1980гг. постулировали, что не может быть структурного повреждения головного мозга без инсульта. Ими были получены данные, согласно которым при стенозирующем поражении церебральных сосудов в крови, оттекающей от мозга у больных с "хронической цереброваску-лярной недостаточностью", содержание углекислого газа не увеличено, что было расценено как свидетельство против наличия хронической ишемии мозга [143]. Развитие современных методов нейровизуализации показало, что существует возможность оценки снижениия мозгового кровотока и метаболизма, и подтвердило правомерность выделения ХИМ. Для сосудистой патологии, особенно для выраженных когнитивных нарушений, характерно наличие множественных асимметричных зон гипоперфузии и гипометаболизма при проведении нейровизуализационных исследований [9].
Механизмы, по которым формируется хроническое ишемическое поражение головного мозга, включают элементы нейродегенерации и воспаления, преимущественно в белом веществе мозга. Гипоперфузия сопровождается от-носительно меньшей степенью вовлечения в патологический процесс коры больших полушарий. Демиелинизация нейронов головного мозга является основой так называемого «синдрома разобщения» - нарушения функционирования проводящих путей белого вещества с формированием когнитивных расстройств. Экспериментальное подтверждение нарушений когнитивных функций на фоне изменений в белом веществе получено в исследовании Yoshizaki и соавт. [283] при воспроизведении хронической гипоперфузии мозга у взрослой линии мышей. Кроме того, свидетельство такого нарушения получены с no lo мощью современной функциональной нейровизуализации - диффузионной трактографии [90].
Таким образом, ключевая роль в ряду изменений, являющихся следствием ХИМ у подавляющего большинства больных, принадлежит не первичному поражению тех или иных корковых зон или систем, а нарушению связей между различными корковыми отделами и корковыми образованиями и субкортикальными структурами, приводящему к их разобщению. Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы.
Учитывая ведущую роль проводящих путей белого вещества мозга в формировании сложных нейрональных связей между различными областями мозга, становится понятным тот факт, что клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что встречается редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов. Одними из ранних клинических проявлений ХИМ являются когнитивные расстройства.
Место нейронспецифических и глиальных белков в диагностике сосудистой мозговой патологии
В последние годы появился ряд сообщений о возможности применения специфических маркеров для диагностики острой и хронической церебральной ишемии. К таким маркерам относят белковые компоненты структур мозга: нейронспецифическую энолазу (NSE), белок S-100, глиальный фибриллярный белок (GFAP).
В настоящее время единственным известным маркером всех дифференцированных нейронов является нейронспецифическая энолаза, которая является внутриклеточным энзимом нервной системы [5], образованным из трех субъединиц: а,В,у. Альфа-субъединица энолазы выявляется в различных тканях, бе-та-субъединица - только в сердце и поперечно-полосатой мускулатуре. Изо-формы энолазы альфа-гамма и гамма-гамма, которые обозначаются как нейронспецифическая энолаза были первоначально выявлены в высоких концентрациях в нейронах и нейроэндокринных клетках, а также в опухолях, происходящих из этих клеток. Концентрация NSE повышается при инсульте, черепно-мозговой травме, доброкачественных заболеваниях мозга и уровень ее сопряжен с неблагоприятным прогнозом в отношении неврологического дефицита, что позволяет считать данный энзим специфическим маркером повреждений нейронов [30]. При заболеваниях, связанных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, качественные и количественные определения NSE в сыворотке дают ценную информацию о степени выраженности повреждения нейронов и нарушениях общей целостности ГЭБ, кроме того, энзимная активность NSE бывает более высокой при распространении патологического процесса на оболочки мозга по сравнению с поражением только паренхимы мозга [39].
Изучению NSE при ХИМ посвящено малое количество исследований. Так, по данным исследования Гашиловой Ф. и соавт., изучавших уровни NSE у больных с паркинсонизмом и у лиц с хронической ишемией мозга на фоне атеросклероза и гипертонической болезни, данный энзим повышен (уровень более нг/мл) у 55,8% больных с паркинсонизмом и у 36,4% лиц с хронической ишемией мозга. У больных с ХРПУГ отмечался большой размах уровня NSE - от 7,22 до 42,18 нг/мл. Достоверной взаимосвязи уровня NSE и баллов в тесте MMSE получено не было [8]. S-100 является специфическим белком весом 20 кДа, способным связывать кальций. Семейство белков S-100 состоит из 20 тканеспецифичных мономеров, два из которых: А и В образуют гомо- и гетеродимеры, присутствующие в высокой концентрации в клетках нервной системы [149]. Повышение белка S-100 в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости (СМЖ) при нарушениях мозгового кровообращения обусловлено активацией микроглии. Гипоксия инициирует процессы, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран, гибели нейронов и глиальных клеток вследствие некроза и/или апоптоза, нарушению целостности структуры гематоэнцефалического барьера, попаданию в системный кровоток мозговых антигенов. S100 экспрес-сируется преимущественно астроглией головного мозга и аккумулируется в, и вокруг ишемических очагов. Изучение белого вещества и плотности иммуно-реактивного S-100 протеина показало, что увеличение в астроглии данного белка статистически значимо повышено после формирования хронической церебральной гипоперфузии [209]. Увеличение уровня S-100 в ответ на тканевую гипоперфузию подтверждается в исследовании [243]. Результаты 5-летнего исследования [11] показывают повышение уровня антител к белку S-100 у 80% больных с ХИМ, не имевшими в анамнезе инсультов.
Другой белок, в последнее время исследуемый при различной патологии мозга - глиальный фибриллярный белок (GFAP). Протеин вырабатывается нейроглией и также увеличивается при гипоперфузии мозга как при остром [287], так и при хроническом повреждении [189]. Отмечается увеличение экспрессии GFAP астроцитами при старении [203].
Таким образом, существующие в настоящее время исследования белков-маркеров повреждения мозговой ткани проведены в основном при острых патологических процессах, таких как инсульт или травма. Данные о диагности ческой роли нейронспецифических и глиальных белков при ХИМ малочисленны и в основном получены в эксперименте. Остается открытым вопрос об информативности данных белков в диагностике хронической сосудистой патологии мозга у больных СД 2 типа с когнитивными расстройствами. В этой связи новые исследования могут определить диагностический потенциал нейронспецифических и глиальных белков у больных СД 2 типа с ХИМ и когнитивными расстройствами.
Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, обеспечивающие рациональное познание мира и целенаправленное взаимодействие с ним [20]. Они включают память (способность головного мозга усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию), гнозис (функция восприятия информации, обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы), речь (способность обмениваться информацией с помощью высказываний), праксис (способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки) и интеллект (способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения).
Факторы риска развития когнитивных расстройств у больных СД 2 типа
Связь СД 2 типа и когнитивных расстройств опосредована целым рядом процессов, включающих хроническую гипергликемию, микро- и макрососуди-стые осложнения [270].
Нарушения гомеостази глюкозы. Гипергликемия рассматривается как один из ведущих патогенетических механизмов снижения когнитивных функций при сахарном диабете, инициирующих диабетические сосудистые осложнения, включая цереброваскулярные. О роли гипергликемии свидетельствуют исследования, показавшие ассоциацию высокого уровня гликемии и гликированного гемоглобина (НвАІс) и нарушений высших мозговых функций как при СД 1, так и при СД 2 типа [61, 205, 277].
Гипергликемия приводит к токсическому воздействию на клетки головного мозга, что опосредовано несколькими механизмами. При хронически по вышенном уровне сахара в крови происходит стимуляция полиолового пути метаболизма за счет активации альдозоредуктазы, превращающей глюкозу в сорбитол. В высоких концентрациях сорбитол становится токсичен для клеток, и в первую очередь - для нейронов. Кроме того, происходит повышенное образование конечных продуктов гликирования, которые при сахарном диабете в больших количествах обнаруживаются в спинном и головном мозге, и в меньших количествах в периферических нервах [247]. Все это в последующем приводит к нарушению функции протеинкиназ, нарастающей концентрации побочных продуктов перекисного окисления липидов в церебральных сосудах и мозговой ткани, экспрессии цитокинов, активации тромбоцитов и макрофагов [289]. Кроме непосредственного токсического влияния глюкозы на нервную ткань, при хронической гипергликемии выявляются снижение скорости мозгового кровотока и линейная отрицательная зависимость кровотока от степени гипергликемии, обусловленная гиперосмолярностью плазмы. Это приводит к увеличению цереброваскулярного сопротивления, вязкости крови, уменьшению интенсивности мозгового метаболизма [106]. Экспериментальные модели изучения мозга в условиях гипергликемии показали, что хроническая гипергликемия является катализатором ускоренного старения нейрональной ткани с нейроанатомическим повреждением, изменениями нейрохимии клеток, стрессовой активацией надпочечниковых стероидов, появлением нарушений пластичности нейронов, что, в конечном счете, проявлялось когнитивными расстройствами [167]. В других экспериментальных исследованиях на крысах получены доказательства влияния гипергликемии на морфологические изменения гиппокампа и синапсов, что нарушало нейротрансмиссию [137]. Результатом воздействия гипергликемии на мозг грызунов были апоптоз нейронов и подавление клеточной пролиферации в гиппокампе [65].
Проведение гипергликемического клэмпа на пациентах с СД 2 типа показало, что во время острой гипергликемии (16,5 ммоль/л) нарушается скорость обработки информации, рабочая память и внимание [266].
В последнее время ряд исследователей сфокусировали внимание на гипогликемии как важнейшей причине, приводящей к нейрокогнитивной дисфункции. Это является правомочной гипотезой, так как центральная нервная система имеет очень ограниченный запас глюкозы, а нервы имеют очень высокий уровень ее утилизации. Снижение уровня доступности глюкозы может привести к нейрогликопении и значительному повреждению головного мозга. В поддержку этой гипотезы говорят исследования, демонстрирующие, что глубокая гипогликемия может привести к нейрональному некрозу [59] и инициировать характерные нейропатологические и нейрокогнитивные нарушения [84]. Однако, большинство пациентов с СД 2 типа не испытывают тяжелых гипогликемии, поэтому значительные нейрокогнитивные нарушения нельзя связать с эпизодами легких гипогликемических состояний. Исследования последних лет показали, что нет линейной зависимости между падением глюкозы и хронической дисфункцией мозга [73]. Некротизирующие повреждения нейро-нальной ткани развивается только в том случае, если снижение уровня глюкозы достигает порога энергетической недостаточности - это уровень ниже 1,5 ммоль/л, когда на ЭЭГ отмечается изолиния [59]. Существуют исследования, показывающие, что развитие недлительной гипогликемической комы у больных СД вызывает нарушение интеллектуальных способностей, которые, однако, самостоятельно восстанавливаются через 36 часов [272].
Таким образом, как острая, так и хроническая гипергликемия приводит к нарушению когнитивных функций как за счет прямого токсического влияния на ткань головногомозга, так и опосредованно, за счет изменений сосудистого русла, представляющих сочетание микро- и макроангиопатии, а также за счет изменения реологических свойств крови.
В то же время имеются исследования, не подтверждающие ассоциацию хронической гипергликемии и познавательных способностей [270]. Таким образом, роль гипергликемии в развитии когнитивных нарушений нуждается в дальнейших исследованиях. Инсулинорезистентность
Изучение когнитивных функций у больных СД 2 типа с хронической ишемией мозга
Сравнение групп показало, что по всем проведенным нейропсихологиче-ским тестам больные СД 2 типа с ХИМ значимо отличаются от контроля, таблицы 5,6.
Изменения в нейропсихологических тестах у пациентов с СД 2 типа в основном затрагивали краткосрочную и долгосрочную память, праксис, зрительно-пространственную ориентацию. Достоверно чаще снижение когнитивных функций у больных СД 2 по сравнению со здоровыми испытуемыми того же возраста выявлялись по данным теста MMSE (OR 6.63, СІ 95% 1,95; 22,5). Из 67 больных со снижением баллов по шкале MMSE у 38 больных (56,7%) одновременно выявлено снижение баллов по тесту БТЛД, и у 14 человек (20,9%о) имелось одновременное снижение баллов в тесте рисования часов.
По тестам Шульте, отражающим нейродинамические процессы, больные отличались от группы контроля большей затратой времени в каждом из пяти повторений теста.
Нами установлено, что у больных СД 2 с ХИМ были значимо повышены значения ряда параметров свертывающей системы и дисфункции эндотелия, таблица 7.
Нами выявлено усиление агрегации тромбоцитов как спонтанной, так и индуцированной адреналином, у больных СД 2 типа, таблица 8. Полученные данные также свидетельствуют об эндотелиальной дисфункции, проявляющейся недостаточной способностью эндотелия регулировать процесс с выработки антиагрегантов на фоне увеличения прокоагулянтных факторов у больных СД 2 типа с ХИМ.
На основании проведенного нейропсихологического тестирования и в соответствии с критериями Легких и Начальных когнитивных расстройств больные на основании теста КШОПС разделены на 3 группы.
На основании проведенного нейропсихологического тестирования и в соответствии с критериями Легких (Petersen R.S.,Touchon J., 2004) и Начальных (Захаров В.В., Яхно Н.Н, 2005г) когнитивных расстройств больные по тесту КШОПС разделены на 3 группы, рисунок 4:
1 группа - без когнитивной патологии (п=23; 19%); 2 группа - с Начальными, минимальными, когнитивными расстройствами (НКР) (п=32; 26%); 3 группа - с более выраженными, так называемыми Легкими когнитивными расстройствами (ЛКР), (п=67; 55%).
Ранние (начальные и легкие) когнитивные расстройства выявлены у 99 обследованных больных СД 2типа с ХИМ (81%).
Разделение групп на основании критериев ЛКР и НКР показало, что группа 3 отличалась от группы 2 и 1 по БТЛД, тесту рисования часов, тесту повторения 10 слов (второе-пятое повторение), таблица 12.
Группа НКР (2 группа) отличалась от 1 группы по тесту БТЛД (р=0,029), в основном за счет нарушений в беглости речи (называние слов на «С» в течение минуты), и в повторных тестах Шульте. Данные изменения характерны для нарушений нейродинамических процессов (снижение концентрации внимания, истощаемость психических процессов). Кроме того, в группе НКР выявлено 6 человек (18,7%), набравших в тесте рисования часов 8 баллов (р=0,001). Данная группа лиц нуждается в более пристальном внимании и проведении расширенного нейропсихологического тестирования в динамике. Таким образом, полученные отличия подтверждают правомочность выделения группы минимальных (Начальных) когнитивных расстройств как группы риска перехода в более выраженные ЛКР.
Больные с худшими когнитивными функциями (группа 3, ЛКР) статистически значимо отличались от группы с нормальными когнитивными показателями во возрасту (р 0,001), полу с преобладанием женщин (р=0,021), длительности СД и АГ (р=0,006 и р 0,001 соответственно). Также они отличались по уровням СРБ (р=0,033), фибриногена (р=0,003), альбуминурии (р=0,011), молекул межклеточной адгезии I-CAM (р=0,022), гомоцистеина (р=0,001), фактора Виллебранда (р=0,001), ТИМ (р=0,008), таблица 13.
Уровень фибриногена и фактора Виллебранда статистически значимо был выше у группы ЛКР по сравнению не только с группой нормальных когнитивных функций, но и с группой НКР ( р 0, 0,001 и р=0,005 соответственно).
Нами не установлено значимых различий между группами по степени компенсации углеводного обмена (р=0,625), уровням креатинина (р=0,523) и мочевины (р=0,239)., ИМТ (р=0,794), общего холестерина (р=0,696), триглице-ридов (р=0,123), АЛТ и ACT (р=0,072 и р=0,347). Также не выявлено различий между группами по таким показателям, как уровень образования (р=0,129), количество курящих пациентов (р=0,083).
На выполнение нейропсихологических тестов не оказало влияние наличие у близких родственников перенесенных инсультов (р=0,405). Кроме того, нами выявлено, что у больных СД 2 типа с ХИМ наличие таких осложнений, как диабетическая ретинопатия и дистальная полинейропатия не оказало влияния на успешность выполнения нейропсихологических тестов (р=0,091 и р=0,258), что свидетельствует о существовании различных патогенетических механизмов и сроков развития диабетических осложнений.
Анализ выраженности эмоциональных нарушений на основании тестирования по шкале Спилберга показал (рисунок 5), что у больных СД2 с ЛКР и НКР преобладает более высокий уровень тревожности (баллы) по сравнению с пациентами без сахарного диабета (р 0,001 и р=0,003 соответственно). По сравнению с больными СД2 без когнитивных расстройств различия также имелись, однако не достигли уровня статистической значимости (р=0,155 для ЛКР и р=0,78 для НКР). Кроме того, частота выявления больных, имеющих высокий (более 45 баллов) уровень тревожности статистически значимо больше в группе ЛКР и НКР по сравнению с группой без когнитивных расстройств: 37,8% и 34% соответственно (р=0,021 и р=0,049).
Полученные данные свидетельствуют о связи эмоциональных нарушений и когнитивных расстройств. В исследовании с данным дизайном установить, является ли тревожное состояние первопричиной снижения когнитивных функций или его следствием, не представляется возможным.
