Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных данных 13
1.1. Современные представления о распространенности артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и их ассоциации в пожилом возрасте 13
1.2. Современные аспекты исследования качества жизни при ассоциированной патологии в пожилом возрасте 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 .Организация и протокол исследования 28
2.2. Общая характеристика обследованных больных 31
2.3. Методы исследования 35
2.3.1. Клинические методы исследования 35
2.3.2 Лабораторные методы исследования 36
2.3.3. Эходопплеркардиографическое исследование 38
2.3.4. Суточное мониторирование ЭКГ 41
2.3.5. Суточное мониторирование АД 41
2.3.6. Методика исследования качества жизни 43
2.3.7. Методы статистического анализа 45
Результаты собственных исследований 47
Глава 3. Клинические особенности ассоциированной патологии: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа у больных пожилого возраста 47
3.1. Сравнительная характеристика клинического течения артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа у больных пожилого и зрелого возраста 47
3.2. Сравнительная характеристика структурно-функциональных параметров сердца у пожилых и зрелых больных ассоциированной патологией 60
3.3. Сравнительная характеристика показателей суточного мониторирования ЭКГ у пожилых и зрелых больных ассоциированной патологией 67
3.4. Сравнительная характеристика показателей суточного мониторирования АГ у пожилых и зрелых больных ассоциированной патологией 72
3.4.1. Средние показатели артериального давления у пожилых и зрелых больных артериальной гипертонией, стенокардией напряжения в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа 72
3.4.2. Особенности суточного профиля артериального давления у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте 78
3.4.3. Вариабельность артериального давления у пожилых и зрелых больных артериальной гипертензией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и с сахарным диабетом 2 типа 82
Глава 4. Клинические особенности ассоциированной патологии: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа у больных пожилого возраста (анализ влияния наличия сахарного диабета 2 типа в разных возрастных группах) 85
4.1. Оценка влияния присоединения сахарного диабета 2 типа на клиническое течение артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у больных пожилого и зрелого возраста 85
4.2. Сравнительная оценка структурно-функциональных параметров сердца у пожилых и зрелых больных с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа 107
4.3. Сравнительная характеристика показателей суточного мониторирования ЭКГ у пожилых и зрелых больных ассоциированной патологией 116
4.4. Сравнительная характеристика показателей суточного мониторирования АГ у больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа 119
4.4.1. Средние показатели артериального давления у больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа 119
4.4.2 Особенности суточного профиля артериального давления у больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа 128
4.4.3 Вариабельность артериального давления у больных пожилого и зрелого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа 133
Глава 5. Исследование качества жизни 135
Обсуждение полученных результатов 147
Выводы 173
Практические рекомендации 174
Список литературы 175
- Современные представления о распространенности артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и их ассоциации в пожилом возрасте
- Сравнительная характеристика клинического течения артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа у больных пожилого и зрелого возраста
- Оценка влияния присоединения сахарного диабета 2 типа на клиническое течение артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у больных пожилого и зрелого возраста
- Особенности суточного профиля артериального давления у больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа
Введение к работе
Актуальность темы
Постарение населения - глобальная проблема как в мире, так и в России. По данным ВОЗ, число лиц пожилого и старческого возраста неуклонно растет [Денисова Т.П. и соавт., 2007; Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008; Шабалин В.Н., 2009; Пименов Л.Т. и соавт., 2010]. Показатель ожидаемой продолжительности жизни в России в 2007 г. составлял 67,5 лет, в том числе у мужчин -61,6, у женщин - 74,7 года. По сравнению с 2006г. ожидаемая продолжительность жизни увеличилась в 2007 году на 1,05 года, в том числе и у мужчин на -1,13 года, у женщин - на 0,74 года [Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2008]. По данным Государственного комитета статистики Тюменской области доля лиц старше трудоспособного возраста за период с 1989 по 2007 годы увеличивалась и составила в 2007 году 17,2% относительно 15,4% в 1989 году [Демографический ежегодник, Тюменская область, 2008].
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются одними из наиболее распространенных и занимают первое место в структуре смертности и инвалидизации населения [Голикова Т.А., 2009], в том числе и в структуре заболеваемости и смертности пожилых людей [Федеральная целевая программа «Старшее поколение», 2002]. Так, в России, по данным Госкомстата, в 2007 году от сердечно-сосудистистых заболеваний погибли 1 млн. 232 тыс. 182 человека [Л.А. Бокерия, Р.Г. Оганов, 2010]. В настоящее время артериальная гипер-тензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием. В пожилом и старческом возрасте частота АГ превышает 40-50% [Гуревич М.А., 2008]. Наличие АГ у лиц старше 60 лет увеличивает общую смертность в 2 раза и кардиоваскулярную в 3 раза; АГ так же «ответственна» за 42% инсультов у мужчин и 70% у женщин [Ратова Л.Г., И.Е. Чазова, Беленков Ю.Н., 2006]
С увеличением возраста повышается и распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) как среди мужчин, так и среди женщин и становится ведущей причиной смерти в пожилом возрасте. В возрастной группе 45-54 лет стабильная стенокардия отмечается у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в возрастной группе 65-74 лет-у 11-20% и 10-14% соответственно [Graham Jackson, 2004].
В то же время сохраняются высокие темпы роста заболеваемости сахарным диабетом (СД). За последние 10 лет численность больных СД по обращаемости выросла в 2 раза и достигла 2,83 млн человек [Дедов И.И., 2009]. Наибольшая частота вновь выявленных случаев заболевания СД 2 типа (9,5 случая в год на 1000) приходится на лиц в возрасте 65-74 года [Селиванова Г.Б., 2007].
При изолированном течении артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа в развернутой стадии имеют характерную, присущую им клиническую картину, хорошо известную клиницистам [Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И., 2008]. Однако, в настоящее время чаще хронические заболевания протекают чаще в сочетанной форме. По данным Национального государственного регистра больных СД, в среднем частота АГ при СД 2 типа в России составляет около 80% [Селиванова Г.Б., 2007]. Проблема
АГ" и ИБС в сочетании с СД 2 типа является одной из важнейших мировых проблем медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертью у этой категории больных [Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2000; Лазебник Л.Б. и соавт., 2002].
Таким образом, сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с сахарным диабетом 2 типа остается актуальной проблемой клинической медицины. В популяции старших возрастных групп больных АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа не проводилось комплексного исследования клинико-функциональных особенностей со сравнительной оценкой полученных данных относительно лиц зрелого возраста, имеющих ту же сочетанную патологию. Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель работы
Изучить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа у больных пожилого возраста, что позволит в последующем разработать пути оптимизации комплексной терапии больных пожилого возраста.
Задачи исследования
-
Оценить с учетом возраста и наличия СД 2 типа факторы кардиоваскуляр-ного риска у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.
-
Изучить особенности клинического течения АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа у лиц пожилого возраста.
-
Исследовать структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка у больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа с учетом возраста и наличия СД 2 типа.
-
Изучить в зависимости от возраста и наличия СД 2 типа частоту и характер нарушения сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных, имеющих ассоциированную патологию: АГ, ИБС и СД 2 типа.
-
Изучить основные параметры суточного мониторирования АД у больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа в зависимости о возраста и наличия СД 2 типа.
-
Оценить качество жизни пожилых больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа и без СД 2 типа.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-функционального исследс вания установлены особенности клинического течения ассоциированной пате логин - АГ, ИБС и СД 2 типа у больных пожилого возраста, характеризующие ся высокой частотой гипертонических кризов, провоцируемых чаще всего фу зическим напряжением, преобладанием кризов II типа. Впервые показан xapaf тер сочетания факторов кардиоваскулярного риска у больных пожилого возрас та с ассоциированной патологией. Выявлено преобладание больных с неблагс приятным абдоминальным типом ожирения в группе пожилых больных с АГ
ИБС и СД 2 типа в сравнении с больными пожилого возраста с АГ, ИБС без СД 2 типа. Представлены новые сведения о частоте и характере нарушений липид-ного обмена у пожилых больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа.
Впервые у больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа выявлены особенности ремоделирования левого желудочка в сравнении с больными зрелого возраста с ассоциированной патологией. Установлено, что при наличии СД 2 типа у больных АГ и ИБС пожилого возраста не наблюдалось изменения геометрии сердца в отличие от больных АГ и ИБС зрелого возраста, у которых при наличии СД 2 типа достоверно увеличивалось число пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ.
Впервые у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте установлены особенности суточного мониторирования ЭКГ в виде увеличения числа больных с наджелудочковыми аритмиями в сравнении с больными зрелого возраста с ассоциированной патологией, у которых выявлено увеличение числа больных с прогностически неблагоприятными желудочковыми аритмиями.
Впервые у больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа установлены особенности суточного колебания АД в виде достоверно высоких цифр среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД в сравнении с пациентами зрелого возраста с ассоциированной патологией и больными пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа. У пожилых больных ассоциированной патологией выявлено нарушение суточного ритма систолического и диастолического АД с преобладанием «night-реакегл-типа в сравнении с группой больных зрелого возраста с ассоциированной патологией, где преобладал «non-dipper»-Tnn суточного профиля АД.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования клинико-функциональных особенностей артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным иабетом 2 типа дают комплексное представление о клиническом течении данной атологии с учетом возраста больных. Учитывая большой вклад модифицируе-іьіх факторов риска в развитие сердечно-сосудистых осложнений у пожилых ольных с АГ, ИБС и СД 2 типа, усилия при лечении должны быть направлены на х коррекцию. Также полученные данные свидетельствуют о необходимости ключения суточного мониторирования ЭКГ и АД в обязательный протокол об-ледования больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа.
Изучено качество жизни для использования в лечебно-диагностических и аучных целях применительно к больным пожилого возраста с АГ и ИБС в ас-оциации с СД 2 типа с помощью опросника исследования качества жизни VIOS SF-36). Полученные данные могут эффективно использоваться терапев-ами, кардиологами для оптимизации медицинской помощи пожилым больным ассоциированной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
Ведущими факторами кардиоваскулярного риска у пожилых больных АГ в ссоциации с ИБС и СД 2типа являются абдоминальное ожирение, дислипиде-
мня и высокое пульсовое АД; артериальная гипертензия при ассоциации с ИБС и СД 2типа у пожилых больных характеризуется высокой частотой кризового течения, провоцируемого физическим напряжением и с преобладанием кризов II типа.
Для пожилых больных АГ, ИБС при наличии СД 2 типа характерно преобладание концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка.
Наличие СД 2 типа у больных пожилого возраста с АГ и ИБС приводит к более частому выявлению нарушений ритма сердца с преобладанием наджелу-дочковой эктопической активности преимущественно в дневное время суток, связанной с увеличением конечно-диастолического размера левого предсердия, что создает предпосылки для прогрессирования ХСН.
У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа особенности суточного профиля АГ выражаются в повышении среднесуточного, среднедневного и средненочного пульсового АД и нарушениях суточного ритма систолического и диастолического АД с преобладанием «night-peaker»-THna.
Для больных пожилого возраста с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа характерно преимущественное снижение показателей качества жизни, связанных с «физическим компонентом здоровья».
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г.Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММЛПУ «Городская поликлиника №17», ГЛПУ ТО «Госпиталь для ветеранов войн».
Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Результаты исследований представлены в виде докладов на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень 2008; на Конгрессе «Человек и лекарство, Урал-2010»; в виде стендового доклада на терапевтическом форуме «Человек и лекарство, Урал - 2008».
Апробация диссертации проведена 10 ноября 2010 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 10 ноября 2010.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 140 отечественных и 62 зарубежных источников. Работа содержит 63 таблицы и 27 рисунков.
Публикации
Современные представления о распространенности артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и их ассоциации в пожилом возрасте
В последние годы отмечается изменение возрастной структуры населения в экономически развитых странах в сторону его старения. Число пожилых старше 65 лет в 2005 составило 475 миллионов человек (7,1%), а к 2025 году прогнозируется до 822 миллионов человек (9,7% всего населения Земли) [113]. Ожидается, что средняя продолжительность жизни в 2045—2050 годах достигнет 75 лет [115]. Показатель ожидаемой продолжительности жизни в России в 2007 г. составлял 67,5 лет, в том числе у мужчин - 61,6, у женщин — 74,7 года. По сравнению с 2006г. ожидаемая продолжительность жизни увеличилась в 2007 году на 1,05 года, в том числе и у мужчин на — 1,13 года, у женщин - на 0,74 год [69]. По данным Государственного комитета статистики Тюменской области доля лиц старше трудоспособного возраста за период с 1989 по 2007 годы увеличивалась и составила в 2007 году 17,2% относительно 15,4% в 1989 году.
Таким образом, постоянное возрастание доли людей пожилого возраста во всём населении становится влиятельной социально-демографической тенденцией практически всех развитых стран. Человечество стареет, и это становится серьезной проблемой, решение которой должно вырабатываться на глобальном уровне [108].
В соответствии с классификацией ВОЗ 2001 года [197] к пожилым относятся люди в возрасте от 65 до 79 лет, к старым — в возрасте от 80-89 лет, к долгожителям — люди в возрасте 90 лет и старше.
С возрастом у человека происходит «накопление» болезней, у пациентов старших возрастных групп встречается одновременно 3-4 заболевания [62] В структуре заболеваемости пожилых людей и их смертности хронические заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место [126]. Артериальная гипертензия (АГ) в Росии выявляется среди лиц 60-79 лет у 60% мужчин и 70% у женщин [138]. Частота стенокардии также резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет [42]. При этом сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют основную угрозу жини больным саханым диабетом (СД) 2 типа [130], наибольшая частота вновь выявленных случаев (9,5 случая в год на 1000) которого приходится на лиц в возрасте 65-74 лет [125]. Риск цереброваскулярных нарушений увеличивается при СД 2 типа в 2-4 раза, частота острого инфаркта миокарда — в 6-10 раз [87]. Российские показатели смертности от ССЗ значительно выше таковых других экономически развитых Европейских стран. Так, в России, по данным Госкомстата, в 2007 году от ССЗ погибли 1 млн. 232 тыс. 182 человека. Следует отметить, что смертность от ССЗ среди мужчин и женщин пожилого возраста в 2,5-5 раз выше таковой среди мужчин и женщин западноевропейских стран [14].
Согласно международным критериям ВОЗ и Международного общества по гипертензии — МОГ (1999 г.), Седьмому докладу Объединенного национального комитета США (2003 г.) АГ определяется как состояние, при котором уровень систолического АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и (или) уровень диастолического АД превышает 90 мм рт. ст., по данным повторных измерений АД у лиц, не получающих антигипертензивную терапию [30].
Наличие АГ является фактором риска развития многих осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц пожилого возраста [21, 104]. В возрасте 45-54 лет риск инсультата составляет 1 на 1000, в возрасте 65-74 года уже 1 на 100 и в возрасте старше 85 лет - 1 на 30 [21].
С возрастом увеличивается уровень и систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), при этом САД продолжает повышаться до 70-80 лет, когда как ДАД - только до 50-60 лет, а затем уровень может даже снизиться [108]. Таким образом, АГ у пожилых наблюдается в виде трех вариантов повышения АД - систоло-диастолического, изолированного систолического и изолированного диастолического [7, 99, 150]. Вследствие повышения регидности и уменьшения эластичности крупных артерий на фоне возрастных изменений и атеросклеротического процесса происходит увеличение пульсового давления и сопротивления выброса из левого желудочка, что, в свою очередь, приводит к развитию гипертрофии левого желудочка и повреждающему действию на эндотелий артерий [56]. Однако повышение АД не является закономерным следствием старения, и у многих пожилых людей уровень АД нормальный или даже пониженный [108].
Долгое время повышение АД с возрастом ошибочно считалось нормальным проявлением старения. Однако, после завершения в 1991—1997гг. 4 больших проспективных рандомизированных исследований, посвященных лечению АГ у лиц пожилого возраста: SHEP, STOP, MRC-E, SYST-EUR, было доказано, что медикаментозное лечение АГ приводит к снижению частоты инсультов на 25%, ишемической болезни сердца (ИБС) на 19%, сердечнососудистой смертности на 17% [108]. В связи с этим стали проводить углубленные популяционные исследования клинико-функциональных особенностей течения АГ у лиц пожилого возраста.
Существует ряд морфофункциональных изменений при АГ в пожилом возрасте, которые определяют особенности течения АГ в данной группе пациентов. «Старение» сосудов сопровождается снижением эластичности вследствие излишнего отложения эластина, коллагена, гликозаминогликанов и кальция в стенке аорты и крупных артерий, потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелий зависимые расслабляющие факторы, прежде всего N0 и простоциклина, при сохранении способности синтезировать факторы вазоконстрикции (эндотелии, тромбоксан, ангиотензин II) [86].
Уменьшение в пожилом возрасте числа нефронов приводит к нарушению фильтрации и задержке натрия с последующим повышением АД и развитием гломерулярнои гипертонии, что в свою очередь ведет к прогрессирующему гломерулосклерозу. Низкий уровень ренина у пожилых гипертоников может отражать тенденцию к задержке натрия с последующей гиперволемией и подавлением секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом. Пожилые лица особенно чувствительны к дегидратации и ортостазу, частично это объясняется нарушением нейрогуморальных механизмов с уменьшением эффективного объема крови [86].
До сих пор геронтологи-исследователи остаются категоричными при оценке значимости желез внутренней секреции в регуляции гомеостаза при старении человека [138]. При старении неодинаково в разных ядрах гипоталамуса изменяется синтез медиаторов, что нарушает запуск всей нейрогормональной цепи. Активация метоболизма глюкозы в инсулинчувствительных клетках вентромедиального гипоталамуса, индуцируемая гиперинсулинемией при старении организма, сопровождается повышением активности симпатических центров головного мозга. Установлено, что в пожилом возрасте содержание гормонов коры надпочечников - альдостерона, кортизола — не изменяется, а концентрация многих гормонов гипофиза - адренокортикотропного (АКТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛСГ), инсулина - в старости увеличивается [138]. Нередко у лиц пожилого и старческого возраста отмечается низкая толерантность к углеводам, а количество инсулина вкрови увелчено, однако он неактивен, т.е. в процессе старения формируется онтогеническая инсулинорезистентность. Рядом авторов утверждается, что основным инициальным звеном патогенеза артериальной гипертензии лиц пожилого возраста являются повышенная резистентность тканей к инсулину и обусловленная этим состоянием гиперинсулинемия, повышающая тоническое напряжение сосудистой стенки и формирующая дисфункцию эндотелия [138].
С возрастом снижается и контроль барорецепторами частоты сердечных сокращений (ЧСС) и кардиотонической функции, ухудшается барорецепторная модуляция симпатического воздействия на периферическое кровообращение, особенно скорость рефлекторного ответа на нормальный и патологический стимул. И наконец, работа сердечно-легочных рецепторов, которые подавляют симпатический тонус, почечную секрецию ренина и вазопрессина, также снижается. Эти три фактора могут, по крайней мере, частично, нести ответственность за повышение АД и симпатической активности у пожилых. Известно, что содержание норадреналина в крови увеличивается с возрастом, причем к 70 годам его концентрация в 2 раза выше, чем в 20-летнем возрасте. Также отмечается снижение концентрации катехоламинов в миокарде, что может объяснять снижение его сократимости с возрастом. Повышение концентрации норадреналина у пожилых связывают со снижением печеночного клиренса нейрогормонов, а также компенсаторной реакцией на снижение чувствительности адренергических рецепторов предсердий и уменьшение объема внеклеточной жидкости [85].
Вопрос о существовании связей между (ренин-ангиотензиновой системой) РАС и симпатической нервной системой (СНС) приобрел особую актуальность. При патологических состояниях формируется порочный круг: ангиотензин II активирует центральный симпатический выброс, далее стимулируется образование ренина почками с увеличением количества ангиотензина II, облегчающего высвобождение норадреналина в адренергических синапсах надпочечников [86].
Ишемическая болезнь сердца в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах.
Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России среди российских пациентов преобладали больные II и III ФК, причем последних почти в 2 раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании.
Сравнительная характеристика клинического течения артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа у больных пожилого и зрелого возраста
Для определения особенностей клинического течения ассоциированной патологии в пожилом возрасте проведено комплексное обследование следующих групп:
1 группа - основная - 34 больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа, средний возраст - 70,9±1,9 лет;
2 группа - группа сравнения - 40 больных зрелого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа, средний возраст — 55,6±4,3 лет.
При анализе анамнестических данных в обследованных группах учитывали наличие курения и отягощенной наследственности по ИБС и АГ (таблица 2). Наличие курения выявлено у 4 (14,7%) больных пожилого и 22 (55%) больных зрелого возраста (р 0,001) с АГ и ИБС в сочетании с СД 2 типа. Большинство больных имели стаж курения более 15 лет. Таким образом, количество курящих после 64 лет уменьшилось в 5 раз. Это также сопоставимо с литературными данными: по результатам обследования национальной выборки в середине 90-х годов XX века, в стране курили 63% мужчин и 9,7% женщин в возрасте 20 лет и старше, а в возрастной группе 30-39 лет - 73 и 14% соответственно [48, 96]. Известно, что при постоянном курении от начала курения до развития заболеваний, обусловленных курением, и преждевременной смерти от них проходит около 20 лет [208]. В исследованиях российских липидных клиник показано, что величина относительного риска смерти курящего мужчины по отношению к некурящему равняется 2 уже в возрастной группе 35-44 года, затем значение относительного риска сначала увеличивается до 2,2 в возрастной группе 45-54 лет и падает до 2 в 65-74 года [84].
Отягощенная наследственность в группе пожилых больных с АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа выявлена у 26 (76,5%) лиц, а в группе больных зрелого возраста-у 35 (87,5%) больных. Достоверных различий не выявлено.
Для выявления избыточной массы тела вычисляли ИМТ, который в группах больных АГ, ИБС и СД 2 типа составил 30,2+3,3 кг/м2 у лиц пожилого возраста и 31,8±3,6 кг/м у лиц зрелого возраста (р 0,05). Таким образом, установлено достоверное увеличение ИМТ в группе сравнения.
Избыточная масса тела выявлена у 13 (38,2%) больных АГ в сочетании с ИБС и СД 2 типа пожилого возраста, у 8 (20%) больных АГ, ИБС и СД 2 типа зрелого возраста, что достоверно не отличалось. По степени ожирения в основной группе пациенты распределились следующим образом: ожирение I степени было у 16 (47,1%) человек, II степени - 3 (8,8%) человек. В группе сравнения ожирение I степени установлено у 26 (65%) человек, II степени - у 4 (10%) человек (таблица 2).
Маркером метаболических нарушений, ассоциированных с высоким риском ССЗ, служит центральное ожирение, связанное с увеличением количества абдоминального жира [210]. Его распределение оценивают по объемам талии и бедер (ОТ, ОБ) и их соотношению (ОТ/ОБ — ИТБ). Таким образом, окружность талии, превышающая 80 см у женщин и 94 см у мужчин, являющаяся признаком абдоминального ожирения, выявлена у 29 (85,3%) лиц пожилого и у 29 (72,5%) лиц зрелого возраста с ассоциированной патологией, при этом достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено. Абдоминальный (центральный, висцеральный) тип распределения жировой ткани диагностировали при значении ИТБ 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин. Средняя величина ИТБ у пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС в сочетании с СД 2 типа достоверно не отличалась от таковой в группе пациентов зрелого возраста с ассоциированной патологией (соответственно 0,92±0,04 и 0,93±0,05 усл. ед.; р 0,05). Таким образом, большинство пациентов с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа, не зависимо от возраста, имели абдоминальный тип ожирения, что ассоциируется в высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [176].
К важным факторам риска прогрессирования ССЗ заболеваний относится дислипидемия. У всех обследованных больных оценивались значения ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ. Оценивали также отношение (ОХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н. Климовым (1977), которое является чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза. Это отношение, называемое индексом атерогенности (ИА), у больного или у пациента, предрасположенного к ССЗ, не должно превышать 3 у.е.. По данным PROCAM, большое значение для развития и прогрессирования ИБС имеет также отношение ХС ЛПНП к ХС ЛПВП [101] и ОХС/ЛПВПУ больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в сочетании с СД 2 типа имела место гиперхолестеринемия - исходный уровень ОХС составлял 5,8±1,3 ммоль/л и 5,9±1,3 ммоль/л соответственно, достоверных различий при этом не выявлено. Результаты исследования UKPDS[226] показали, что повышение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л ассоциируется с возрастанием частоты конечных точек ССЗ на 57% [225]. В группах обследованных больных отмечалось увеличение уровня ЛПНП: у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией до 3,0±0,4 ммоль/л и у лиц зрелого возраста - до 3,4±1,2 ммоль/л. Средний уровень ЛПВП у больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа в пожилом возрасте составил 1,1±0,1 ммоль/л, в зрелом возрасте — 1,1±0,3 ммоль/л. Достоверных различий не выявлено. При анализе липидного спектра крови, установлено достоверное уменьшение уровня ТГ в группе больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа по сравнению с группой зрелого возраста больных АГ, ИБС и СД 2 типа (1,6±0,6 ммоль/л и 2,9±1,1 ммоль/л; р 0,01).
В сравниваемых группах обследованных больных ИА превышал 3 у.е., что ассоциируется с высоким риском атеросклероза, однако, в группе лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией ИА был достоверно ниже, чем в группе лиц зрелого возраста с АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа (3,3±0,6 у.е. и 4,6±1,5 у.е. соответственно; р 0,05).
С целью уточнения риска прогрессирования ССЗ нами рассчитывались такие показатели как отношение ЛПНП/ЛПВП и ОХС/ЛПВП. При этом установлено достоверное уменьшение отношения ОХС/ЛПВП в группе больных пожилого возраста с ассоциированной патологией в сравнении с группой больных зрелого возраста с ассоциированной патологией (4,5±0,5 у.е. и 5,8+1,5 у.е.; р 0,05). Это свидетельствует о более высоком риске прогрессирования ССЗ в группе больных АГ, ИБС и СД 2 типа зрелого возраста. Достоверных изменений по уровню показателя ЛПНП/ЛПВП в группах сравниваемых больных выявлено не было.
Длительность заболевания АГ в группе больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа составила 20,3±9,5лет, в группе больных зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа — 17,3+1,8 лет, что достоверно не отличалось.
В группе больных пожилого и зрелого возраста с ассоциированной патологией повышение АД I степени не установлено, II степени было выявлено в 29,5% у лиц пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа и в 42,5% у лиц зрелого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа, III степени — в 70,5% и 57,5% соответственно. Таким образом, как в группе лиц пожилого возраста, так и в группе лиц зрелого возраста с ассоциированной патологией преобладали пациенты с III степенью повышения АД.
При этом установлено, что среднее офисное САД у больных АГ, ИБС и СД 2 типа пожилого возраста было достоверно выше (р 0,05), чем в группе больных АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа и составляло 159,8+4,9 мм рт.ст. и 145,9+3,5 мм рт.ст. соответственно (табл. 3).
Оценка влияния присоединения сахарного диабета 2 типа на клиническое течение артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у больных пожилого и зрелого возраста
Для определения особенностей влияния присоединение СД 2 типа в пожилом возрасте на клиническое течение АГ и ИБС проведено комплексное обследование следующих групп:
1 группа — основная — 34 больных пожилого возраста с АГ, ИБС, СД 2 типа, средний возраст — 70,9±1,9 лет;
2 группа — группа сравнения — 40 больных зрелого возраста с АГ, ИБС, СД 2 типа, средний возраст — 55,6±4,3 лет (сравнение по возрасту с основной группой приведено в главе 3);
3 группа - группа сравнения (с основной в зависимости от наличия СД 2 типа, для оценки влияния присоединения СД 2 типа в пожилом возрасте) - 40 больных пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа, средний возраст -69,8±3,0 лет;
4 группа - группа сравнения (со 2-ой группой в зависимости от наличия СД 2 типа, для оценки влияния присоединения СД 2 типа в зрелом возрасте с целью косвенного суждения об особенностях клинического течения ассоциированной патологии у лиц пожилого возраста) — 38 больных зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа, средний возраст - 54,4±5,7 лет.
При анализе анамнестических данных в обследованных группах учитывали наличие курения и отягощенной наследственности по ИБС и АГ (табл. 19).
Наличие курения выявлено у 4 (14,7%) больных ассоциированной патологией и у 4 (10%) больных АГ и ИБС пожилого возраста. В группах пациентов зрелого возраста, как с ассоциированной патологией, так и с АГ и ИБС без СД 2 типа курильщиков было больше (55% и 71,1% соответственно), но достоверных различий в зависимости от наличия СД 2 типа выявлено не было (р 0,05). Большинство больных имели стаж курения более 15 лет. По данным Фремингемского исследования известно, что курение в 2 раза повышает риск развития стенокардии и ИМ и в 4,9 раза — внезапной смерти. Результаты 5 проспективных исследований в США показали, что среди мужчин в возрасте 40-64 лет, выкуривающих не менее 20 сигарет в день, в 2,5 раза чаще регистрируют ИБС и в 3,2 раза — приступы ее обострения. Установлено, что табакокурение обусловливает более 80% всех случаев смерти от ИБС у мужчин в возрасте 35-44 лет и 27% — в возрасте 45-64 лет. В целом, около 1/3 случаев смерти от этого заболевания среди лиц среднего возраста связано с курением. Относительный риск развития ИБС особенно высокий в молодых возрастных группах курящих мужчин и женщин. Так, нефатальный ИМ у курящих мужчин в возрасте 30-49 лет возникает в 5 раз, в возрасте 50-59 лет — в 3 раза, в 60—79 лет — в 2 раза чаще, чем у некурящих ровесников. Результаты международного исследования MONICA свидетельствуют, что 65% случаев нефатального ИМ среди мужчин и 55% среди женщин в возрасте 35-39 лет обусловлены курением. Среди курящих мужчин молодого возраста фатальный ИМ регистрируют в 4 раза чаще, чем среди тех, кто не курит [59].
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям в группах пожилого и зрелого возраста с ассоциированной патологией была достоверно выше, чем у лиц того же возраста, но без СД 2 типа (76,5% и 32,5% соответственно и 87,5% и 71,1% соответственно; р 0,05).
Для выявления избыточной массы тела вычисляли ИМТ, который в группах больных пожилого возраста составил 30,2±3,3 кг/м у лиц с ассоциированной патологией и 29,0±4,3 кг/м у лиц с АГ и ИБС без СД 2 типа, достоверных различий при этом не выявлено. В то время как у лиц зрелого возраста с ассоциированной патологией ИМТ составил 31,8±3,6 кг/м , что было достоверно (р 0,05) выше, чем в группе лиц также зрелого возраста, но с АГ и ИБС без СД 2 типа (30,1±3,5 кг/м2).
Данные Фремингемского исследования свидетельствуют, что увеличение массы тела на 10% сопровождается повышением концентрации холестерина в плазме крови на 0,3 ммоль/л, а каждые лишние 4,5 кг массы тела повышают САД на 4,4 мм рт.ст. Риск развития ХСН возрастает на 5% при увеличении ИМТ на 1 кг/м2 [59].
В распределении больных по степени ожирения и наличия избыточной массе тела в группах больных пожилого возраста в зависимости от наличия СД 2 типа достоверной разницы не выявлено (табл. 19). В то время как в группе пациентов зрелого возраста достоверно чаще, чем в группе больных зрелого возраста с АГ и ИБС (табл. 20), встречалось ожирение 1 степени (65% и 44,7% соответственно; р 0,05). В свою очередь в группе лиц зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа, относительно зрелых больных ассоциированной патологией, преобладали лица с избыточной массой тела (39,5% и 20% соответственно; р 0,05).
Маркером метаболических нарушений, ассоциированных с высоким риском ССЗ, служит центральное ожирение, связанное с увеличением количества абдоминального жира [211]. Его распределение оценивают по объемам талии и бедер (ОТ, ОБ) и их соотношению (ОТ/ОБ - ИТБ). Исследования последних лет показали, что надежным признаком избыточного накопления жировой ткани является показатель ОТ. Таким образом, окружность талии, превышающая 80 см у женщин и 94 см у мужчин, являющаяся признаком абдоминального ожирения, достоверно (р 0,05) чаще выявлялась у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией: 29 (85,3%) пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС в ассоциации с СД 2 типа и 27 (67,5%) пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа (табл. 19). Достоверных различий по ОТ при сравнении лиц зрелого возраста в зависимости от наличия СД 2 типа выявлено не было. При этом ОТ, превышающая 80 см у женщин и 94 см у мужчин, у лиц зрелого возраста с ассоциированной патологией была выявлена у 29 (72,5%) пациентов и 26 (68,4%) пациентов зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа (табл. 19).
Абдоминальный (центральный, висцеральный) тип распределения жировой ткани диагностировали при значении ИТБ 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин. Средняя величина ИТБ в группе пациентов пожилого возраста с ассоциированной патологией достоверно не отличалась от таковой в группе пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа (соответственно 0,92±0,04 и 0,91±0,08 усл. ед.; р 0,05). При сравнении лиц зрелого возраста в зависимости от наличия СД 2 типа по ИТБ достоверных различий также не выявлено. При анализе ИТБ в группе пациентов зрелого возраста с ассоциированной патологией составил 0,93±0,05 усл. ед., а в группе пациентов зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа - 0,87±0,09 усл. ед. (р 0,05).
Таким образом, с учетом полученных данных описанных в главе 3, большинство пациентов с АГ и ИБС, не зависимо от возраста и наличия СД 2 типа, имели абдоминальный тип ожирения, что ассоциируется в высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. С увеличением массы тела в общем возрастает смертность, сокращается продолжительность жизни. При избытке массы тела на 10% смертность повышается на 8%, если масса тела превышает норму на 50% — смертность возрастает на 56% [59].
К важным факторам риска прогрессировать ССЗ заболеваний относится дислипидемия. Развитие атеросклероза при ожирении обусловлено высоким содержанием холестерина вследствие повышения скорости его суточной продукции у лиц с этой патологией (20 мг/кг жировой массы) по сравнению с людьми с нормальной массой тела (12 мг/кг соответственно), а также другими сдвигами в липидном обмене (повышение уровня ТГ, ЛПНП, снижение уровня ЛГГВП), являющимися причиной изменения трофики и поражения сосудистой стенки. Кроме того, постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая ожирение, вызывая повышение уровня ТГ в крови, способствует отложению липидов в сосудистой стенке [59].
Известно, что с возрастом уровень холестерина повышается, составляя к 40 годам в среднем 5,2 ммоль/ л. Значение этого показателя резко повышается к 50 годам и на протяжении следующих 10 лет почти не изменяется. Однако в возрасте старше 65 лет отмечается снижение холестерина в связи с тем, что лица с высоким его уровнем не доживают до глубокой старости. Для долгожителей характерен низкий уровень холестерина. У мужчин его уровень наиболее высокий в 45—54 года, у женщин он достигает наиболее высокого значения в 65-74 года. Смертность от ИБС возрастает вдвое с повышением уровня ОХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л и втрое при уровне ОХС 7,8 ммоль/л и выше [59].
В нашем исследовании у больных пожилого и зрелого возраста не зависимо от наличия СД 2 имела место гиперхолестеринемия - исходный уровень ОХС составлял 5,8±1,3 ммоль/л у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией и 6,2±1,2 ммоль/л у лиц пожилого возраста с АГ и ИБС (р 0,05), а также 5,9±1,3 ммоль/л у лиц зрелого возраста с ассоциированной патологией и 6,1±1,6 ммоль/л у лиц зрелого возраста с АГ и ИБС (р 0,05).
В группах обследованных больных отмечалось увеличение уровня ЛПНП (рис. 16): у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией до 3,0±0,4 ммоль/л, у лиц пожилого возраста с АГ и ИБС - 3,6±0,6 ммоль/л (р 0,05), у зрелого возраста с ассоциированной патологией — до 3,4±1,2 ммоль/л и у лиц зрелого возраста с АГ и ИБС - до 3,0±0,9 ммоль/л (р 0,05).
Особенности суточного профиля артериального давления у больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа
Прогностически важным параметром СМАД в поражении органов-мишеней является степень ночного снижения АД, которая оценивается по суточному индексу (СИ). Распределение изучаемых групп больных пожилого и зрелого возраста с АГ И ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа по характеру СИ САД наглядно представлено на рис. 26.
В группе лиц пожилого возраста больных АГ, ИБС и СД 2 типа выявлено 8,8% пациентов с нормальным суточным ритмом САД («dipper»), 29,4% пациентов - с недостаточным снижением САД в ночное время («non-dipper»), 61,8% - с повышением САД в ночное время («night-peaker»). Пациентов с избыточным снижением САД в ночное время («over-dipper» в данной группе не выявлено. У лиц пожилого возраста больных АГ и ИБС без СД 2 типа выявлено 57,5% пациентов с нормальным суточным ритмом САД («dipper»), 22,5% пациентов - с недостаточным снижением САД в ночное время («non-dipper»), 15% пациентов с повышением САД в ночное время («night-peaker») и 5% - с избыточным снижением САД в ночное время («over-dipper»).
В группе больных зрелого возраста с ассоциированной патологией распределение больных по характеру суточного профиля САД было следующим: «dipper» - 35%, «non-dipper» - 45%, «over-dipper» - 0%, «night-peaker» - 20%. А в группе больных зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа распределение суточного профиля САД было таким: «dipper» - 44,7%, «non-dipper» - 39,5%, «over-dipper» - 0%, «night-peaker» - 15,8% .
Распределение изучаемых групп больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа по характеру СИ ДАД наглядно представлено на рисунке 27.
В группе пожилых больных АГ, ИБС и СД 2 типа выявлено 20,6% пациентов с нормальным суточным ритмом ДАД («dipper»), 32,4% пациентов с недостаточным снижением ДАД в ночное время («non-dipper») и 47% - с повышением ДАД в ночное время («night-peaker»). При этом пациентов с избыточным снижением ДАД в ночное время («over-dipper») в данной группе выявлено не было. В группе больных пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа распределение больных по характеру суточного профиля ДАД было следующим: «dipper» - 67,5%, «non-dipper» - 20%, «over-dipper» - 0%, «night-peaker» - 12,5%.
У больных зрелого возраста с ассоциированной патологией выявлено 55% пациентов с нормальным суточным ритмом ДАД («dipper»), 32,5% пациентов с недостаточным снижением ДАД в ночное время («non-dipper») и 12,5% - с повышением ДАД в ночное время («night-peaker»). При этом пациентов с избыточным снижением ДАД в ночное время («over-dipper») в данной группе выявлено не было. В группе больных зрелого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа распределение больных по характеру суточного профиля ДАД было следующим: «dipper» - 47,5%, «non-dipper» - 39,5%, «over-dipper» - 5,3%, «night-peaker» - 7,9%.
Структура изучаемых групп больных по типам суточного профиля САД и ДАД в сравнительном аспекте представлена в табл. 34.
Из представленной табл. 36 видно, что в группе больных ассоциированной формой заболевания пожилого возраста было выявлено преобладание нарушенного суточного ритма САД и ДАД с недостаточным снижением («поп-dipper»Hn) и избыточным повышением САД и ДАД в ночное время («night-реакег»-тип). При этом пациентов с нормальным суточным ритмом САД («dipper»nn) было достоверно (р 0,01) больше в группе больных АГ и ИБС без СД 2 типа пожилого возраста в сравнении с группой лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией. Также было достоверно больше (р 0,001) больных с нормальным суточным ритмом ДАД в пожилом возрасте с АГ и ИБС без СД 2 типа в сравнении с больными пожилого возраста с ассоциированной патологией.
Итак, в группе больных пожилого возраста с АГ, ИБС и СД 2 типа преобладал «night-peaker»nn с избыточным повышением САД и ДАД в ночное время (61,8% и 47% соответственно). А в группе больных пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа преобладал «с1іррег»-тип с нормальным суточным ритмом САД (57,5%) и ДАД (67,5%).
Таким образом, наличие СД 2 типа у больных пожилого возраста с АГ и ИБС достоверно увеличивало количество больных с нарушенным суточным ритмом в сторону преобладания пациентов с избыточным повышением САД и ДАД в ночное время («night-peaker»Hn), что в условиях АГ у больных пожилого возраста сопряжено с повышением риска церебральных сосудистых осложнений и смертности от них, так как их частота в ночные часы приближается к 100% [88]. В группе больных зрелого возраста с ассоциированной патологией также преобладал нарушенный суточный ритм САД ( поп-о!іррег»-тип), однако зависимости от наличия СД 2 типа в этом возрасте не установлено.
В суточном профиле АД специального рассмотрения заслуживает его утреннее повышение. ВУП АД, являясь абсолютным показателем, может быть недостаточно информативной [194]. Более полное представление об утреннем пике АД дает скорость утреннего повышения (СУП) АД, которая является интегральным показателем, зависящем от времени и скорости роста АД в утренние часы. СУП АД рассчитывается путем деления ВУП САД и ДАД на разность времени максимального и времени минимального САД и ДАД.
В табл. 35 представлены характеристики утреннего подъема АД в обследованных группах больных пожилого и зрелого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа.
Установлено достоверное увеличение ВУП САД в группе больных пожилого возраста с АГ и ИБС без СД 2 типа (51,3±7,7 мм рт.ст.) в сравнении с группой пациентов пожилого возраста с ассоциированной патологией (36,4±3,8 мм рт.ст.; р 0,01). Статистически достоверной разницы по ВУП ДАД в сравниваемых группах получено не было. Таким образом, наличие СД 2 типа у больных АГ и ИБС пожилого возраста не влияло на увеличение ВУП САД.
Статистически достоверной разницы при сравнении больных пожилого возраста с АГ и ИБС в зависимости от наличия СД 2 типа по СУПСАД И СУПДАД не установлено.
Статистически достоверной разницы по ВУП АД в сравниваемых группах получено не было. И статистически достоверной разницы по СУП АД в сравниваемых группах также получено не было.
