Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из ведущих причин инвалидизации и смертности более чем половины больных СД 2 типа являются поздние макрососудистыс осложнения, в т.ч. хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), инфаркт миокарда /UKPDS, 1995/. При сахарном диабете различные осложнения атеросклероза (АС) являются причиной смерти в 27% случаев при длительности диабета до 35 лет и в 67% случаев - 40 лет и более. Частота ише-мической болезни сердца (ИБС), поражения сосудов мозга и периферических сосудов у лиц с СД возрастает в 2-4 раза по сравнению с общей популяцией /MiSAD, 1997; Мопсі М. et al., 1997; Дедов И.И., 2002./.
Проводимые в последние годы работы по исследованию особенностей развития поражений ССС у больных СД 2 типа направлены на дальнейшее изучение роли классических факторов развития АС и ССЗ, в том числе АГ, гиперлипидемии, декомпенсации углеводного обмена /МсКятеу J.M., 2001./, и определение значения факторов местного воспаления и дисфункции эндотелия /Libby P. et al., 1999; Selwyn А.Р. et al., 1097, Чазова T Г., 2003/
Проведенные исследования показали, что при СД 2 типа атеросклеротические изменения сосудистой системы морфологически сходны с таковыми у лиц без СД, однако имеются некоторые различия, в т.ч. более раннее развитие и быстрое прогрес-сирование процесса, мультиееі ментарность и симметричность поражения дистально расположенных артерий среднего и малого калибра. У пациентов с СД часто обнаруживается быстропрогрессирующая форма артериосклеротических изменений. В качестве ее причины обсуждается дисфункция эндотелия, вызванная хронической гицерг-ликемией /Чазов Е.И., 1995; Tooke J.E. et al., 1999/.
Дисфункция эндотелия является одним и} ранних этапов развития АС у больных СД и может быть выявлена на начальных стадиях заболевания, еще до появления атеросклеротических бляшек /Simionescu М. et al, 1997/ У больных с гиперхолесте-ринемией и сохраненным кровотоком по коронарным артериям пи данным ангиографии наблюдается снижение коронарной эндотелий-зависимой дилатации сосудов (ЭЗВД) /Quyyumi А.А. et al., 1992./. Дисфункция эндотелия имеет большое значение и на поздних стадиях атеросклеротического поражения сосудов, так как нарушение ЭЗВД и повышенная адгезивность эндотелиальной выстилки сосуда может способствовать ангиоспазму. развитию атероекчеротической бляшки и послечу^мнему разрыву ее поверхности /Иванова О.В. и др., 1997; Luscher T.F. et al., 1996/. Хотя связь между СД и патологией сосудов остается до конца не выясненной, считается, что потеря регуляторной способности эндотелия (нарушение ЭВЗД) лежит в осноне развиїия всех макрососудистых осложнений СД.
Все вышеуказанные факты обуславливают высокий научный и практический интерес к данной проблеме Диагностику повреждений эндотелия на основе парадоксальной ВаЗОКОНСТрИКЦИИ, МОЖНО ПРОВОДИТЬ еще ДО| Проявлений, мякрогклпически
2 значимых изменений сосуда. Современные методы диагностики позволяют выявить самые ранние признаки диабетической макроангиопатии, чго дает возможность на-чагь активную борьбу с факторами риска и эффективную фармокотерапию. Все это позволит значительно улучшить прогноз у таких пациентов. Таким образом, представляется актуальным проведение исследования по изучению взаимосвязи функции эндотелия, облитерирующего поражения артерий нижних конечностей и развития ишемической болезни сердца у больных СД 2 типа с ХОЗАНК и ИБС, двумя компонентами, которые наиболее полно отражают диабетическую макроангиопатию, а также определению возможности медикаментозной коррекции этих нарушений. Целью работы является: изучение характера, степени выраженности и динамики патологических изменений артериальной стенки у больных СД 2 типа и ИБС, а также роли дисфункции эндотелия в формировании облитерирующего АС артерий нижних конечностей у данной категории больных оптимизация алгоритма диагностики и метода консервативной терапии макроангиопатии.
В соответствии с этим были сформулированы основные задачи исследования: 1. Изучить значимость отдельных факторов риска разни і ия атеросклероза в формировании окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей различной локализации и роль дисфункции эндотелия к формировании махроаигиопатии у больных СД 2 типа с ИБС и ХОЗАНК.
2 Изучить диагностическую значимость инструментальных методов исследования функции эндотелия у больных СД 2 типа с ИБС и ХОЗАНК.
Ч Определить значимость уровней молекул ядгезии (растворимой формы внутриклеточной молекулы адгезии-1 (sICAM-1), растворимой формы Р-селектина (sP-selectin), растворимой формы сосудистой молекулы адгезии-1 (sVCAM-І)) в качестве маркеров повреждения эндотелия для оценки распространенности, степени выраженности и
„..„,* .. .«.««» ,,л~»~~л~....*~~т л„.,п.,,тіа*т*гЖ чг Кжчт,. ... ,v Г^ТТ О ......... .. Т/ТС/"* .. УП
ЗАНК.
-т ..у.одииіИцироязтч алгоритм диагностики облитерирующего атеросклероза артерии нижних конечносіей у больных СД 2 типа
5. Оценить эффективность использования непрямых антикоаг^лянтон s лечение ХОЗАНК у больных СД 2 типа и ишемической болезнью сердца. Научная новизна исследования: Впервые с помощью современных лабораторных и инструментальных меюдов исследования проведено комплексное изучение состояния функции эндотелия у больных СД 2 типа с ИБС и ХОЗАНК. Впервые определена диагностическая значимость отдельных лабораторных и инструментальных методов диагностики (поток-зависимая вазодилатация, уровень раиворимых форм молекул адгезии) для оценки развития макрососудистых осложнений СД 2 типа Показано, что .«'i^.^TT^tTT.g толщины к^млекса интима м^^и0 пбтттей бе^^екной ''^^те^ііи может сложить одним из ранних признаков атеросклероза у нацистов с СД 2 типа и ИБС. Модифицирован' .алгоритм обследования больных СД 2 типа с ишемической формой * і
синдрома ишемической стопы и ИБ(\ проведена оценка эффективности консервативной терапии непрямыми антикоагулянтами (Весел Дуэ Ф, «CSC», Италия).
Практическая значимость исследования: Рекомендовано применение определения молекул адіезии (sP-selectin, sVCAM-1) для оценки развиїия диабеїической макро-ангиопатии у больных СД 2 типа. Определена информативность использования различных инструментальных методов исследования эндотелия (ПРГ) для оценки макро-ангиопатии у больных СД 2 типа. В плане диагностики периферической макроангио-патии предложен модифицированный алгоритм диагностики ХОЗАНК, предусматривающий дифференцированный подход к лицам с гемодинамически значимыми и ге-модинамическими незначимыми атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику отделения диабетической стопы ГУ ЭНЦ РАМН. Основные результаты исследований, представленных в диссертации доложены и обсуждены в виде стендового доклада на 18-ом конгрессе Между народ
иг\іл ГТмяЛрттогь*и',С1,"гл" Лр*трг*яттм fFlimuw 9ППЧУ п пиір л/^тит.гу Tinvnainn ня с*ук"С-
годной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 2004), на Іретьем Всероссийском Диабетологического конгрессе, Москва, 24 - 27 мая 2004. Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены па межотделенческой конференции ГУ ЭНЦ РАМН 28.04.2004 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы изложения и обсуждения результагов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 47 отечественных и 156 иностранных источника. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками.
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
