Введение к работе
Актуальность работы. По данным ВОЗ [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009] ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100000 населения). Ведущее место в структуре сердечно-сосудистой смертности занимают заболевания, обусловленные атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Учитывая поражение преимущественно лиц трудоспособного возраста, данная проблема имеет большое медико-социальное значение.
Сахарный диабет (СД) в настоящее время рассматривается как один из важнейших факторов риска (ФР) ССЗ. При этом смертность больных СД 2 типа от ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) в 2-4 раза превышает соответствующий показатель в общей популяции [Александров А. А., 2003]. Увеличение риска развития ИБС при СД 2 типа обусловлено многими факторами [дислипопротеидемией, нарушением коагуляционной способности крови, ожирением, артериальной гипертонией (АГ), оксидантным стрессом, дисфункцией эндотелия]. Для больных СД 2 типа характерно быстрое прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов. При этом развивающиеся острые кардиоваскулярные заболевания на фоне СД протекают значительно тяжелее и характеризуются более высокой смертностью как в раннем, так и в более отдаленном периодах наблюдения, по сравнению с течением этих болезней у лиц без диабета [Дедов И. И., 2004]. В Фрамингемском исследовании было показано повышение риска острого ИМ при СД у мужчин на 50%, а у женщин – на 150% [Kannel W.B., Gee D.L., 1997].
Доказана роль эндотелиальной дисфункции (ЭД), нарушения тромбоцитарного звена гемостаза и хронического воспаления в развитии и прогрессировании многих ССЗ. В то же время остаются недостаточно изученными данные механизмы и ФР у больных с острыми формами ИБС в сочетании с инсулиннезависимым СД.
В последнее время активно изучается риск развития кардиоваскулярных заболеваний у больных СД. При данной патологии важную роль играет процесс воспаления как составная часть атеросклеротического повреждения сосудистой стенки. В ряде исследований выявлена прогностическая ценность медиаторов воспаления в отношении осложнений атеросклероза. При этом роль провоспалительных факторов в оценке кардиоваскулярного риска у больных прогрессирующей стенокардией, страдающих СД 2 типа, остается недостаточно изученной. Выбор для исследования данной категории пациентов основан на том, что в настоящее время пациенты с прогрессирующей стенокардией, относящиеся к группе низкого риска развития осложнений (IIВ класс по классификации E. Braunwald, 2000), являются наиболее дискриминированными в отношении использования высокоэффективных методов диагностики и лечения при остром коронарном синдроме (ОКС). В российских клиниках у пациентов с прогрессирующей стенокардией процент выполнения коронароангиографий и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) крайне низок [Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., 2009].
Цель исследования: оценить взаимосвязь провоспалительных факторов, маркеров дисфункции эндотелия в механизмах развития сердечно-сосудистых событий у больных прогрессирующей стенокардией и СД 2 типа.
Задачи исследования: у больных прогрессирующей стенокардией с наличием и отсутствием СД 2 типа:
1) оценить различия в клинико-анамнестических характеристиках;
2) проанализировать особенности вегетативной регуляции ритма сердца;
3) определить особенности маркеров воспаления, дисфункции эндотелия и их взаимосвязи;
4) оценить различия в годовом прогнозе, а также прогностическую роль традиционных факторов риска;
5) определить различия в прогностической ценности маркеров воспаления и дисфункции эндотелия.
Научная новизна исследования
Впервые у больных прогрессирующей стенокардией проведен комплексный анализ изменений концентрации в плазме крови маркеров, отражающих различные звенья воспаления и дисфункции эндотелия, с позиции их прогностической ценности в отношении риска развития новых коронарных событий в течение одного года наблюдения, а также анализ их различий у пациентов с наличием и отсутствием СД 2 типа. Выявленные изменения показателей воспаления позволяют оценить роль факторов воспаления и дисфункции эндотелия в развитии осложненного течения заболевания и патогенетические предпосылки неблагоприятного исхода.
Впервые выявлены особенности течения воспалительных процессов при наличии сопутствующего СД 2 типа, определяющие негативное влияние ФР ССЗ на отдаленный прогноз. Доказана взаимосвязь факторов воспаления с показателями углеводного обмена ("тощаковой" гликемией, гликированным гемоглобином), дислипидемией и ЭД в реализации неблагоприятного исхода.
Практическая значимость настоящего исследования
Выявление связи маркеров воспаления и дисфункции эндотелия с течением ИБС и факторами риска ССЗ, в частности, СД 2 типа, позволяет выделить на госпитальном этапе лечения ОКС – прогрессирующей стенокардии – больных с высоким риском развития новых коронарных событий, что способствует своевременному проведению профилактических мероприятий – агрессивного терапевтического и хирургического лечения.
Оценка воспалительных маркеров в практической медицине позволит индивидуализировать программу лечения и реабилитации больных ИБС, в том числе с СД 2 типа, с учетом риска неблагоприятного течения заболевания.
Взаимосвязь маркеров воспаления и дисфункции эндотелия с течением и прогнозом ОКС делает возможным использование сердечно-сосудистых препаратов для воздействия на воспалительные процессы, влияя тем самым на течение и исход заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитие воспалительной реакции лежит в основе патогенетического воздействия факторов риска ССЗ – СД 2 типа, дислипидемии – на течение атеросклеротического поражения.
2. Выраженность воспалительной реакции у больных после перенесенного эпизода прогрессирующей стенокардии, оцениваемая по уровням маркеров воспаления и дисфункции эндотелия, коррелирует с развитием новых коронарных событий в течение одного года после ОКС.
3. Наличие СД у больных прогрессирующей стенокардией повышает патогенетическую роль процессов субклинического воспаления в развитии коронарных событий в течение одного года после ОКС.
Апробация материалов диссертации
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2007), Съезде кардиологов и терапевтов центра России (Рязань, 2008), Межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008), Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 8 – в референтных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, и 1 методические рекомендации.
Внедрение в практику
Разработанный в результате исследования подход к оценке прогностической роли провоспалительных факторов и маркеров дисфункции эндотелия у больных прогрессирующей стенокардией в сочетании с СД 2 типа используется в лекционном материале до- и постдипломного преподавания кафедр факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», УРАМН «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН».
Личный вклад
Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (аналитического обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 72 отечественных и 142 зарубежных источника.
