Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 15
1.1 Жировая ткань - независимый фактор риска метаболических и гемодинамических нарушений.
1.2 Роль инсулинорезистентности в развитии гемодинамических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа.
1.3 Механизмы развития эндотелиальной дисфункции . 45
1.4 Окислительный стресс. 52
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика пациентов. 58
2.2 Дизайн исследования. 62
2.3 Методы исследования. 65
2.31. Клиническое обследование. 65
2.32. Определение метаболических показателей.
2.33. Ультразвуковое исследование плечевой артерии (оценка функции эндотелия) на фоне теста с реактивной гиперемией .
2.34. Определение структурно-функциональных параметров миокарда методом эхо-кардиографии (ЭХО-КГ).
2.35. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
2.36. Определение секреторной активности жировой ткани. 73
2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 73
Глава 3. Собственные результаты
3.1 Роль общей массы жировой ткани в развитии нарушений углеводного и липидного метаболизма и сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 2 типа в сочетании с ожирением и АГ.
3.2 Роль висцерального жирового депо в развитии нарушений углеводного и липидного метаболизма и сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 2 типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией .
Глава 4. Нарушение секреторной активности жировой ткани и ее роль в развитии метаболических и сосудистых нарушений при сахарном диабете 2 типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией .
4.1. Показатели секреторной активности жировой ткани у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ожирением и артериальной гипертензией.
4.2. Взаимосвязь динамики показателей секреторной активности жировой ткани с метаболическими и сосудистыми нарушениями. Роль адипокинов в их коррекции.
Глава 5. Роль хронической гипергликемии и глюкозотоксичности в развитии метаболических нарушений, эндотелиальной дисфункции и сердечнососудистой патологии у больных СД 2 типа, ожирением и артериальной гипертензией .
5.1. Роль хронической гипергликемии натощак. 156
5.2. Роль глюкозотоксичности . 172
Глава 6. Патогенетическое значение инсулинорезистентности и ее коррекции в развитии метаболических, сердечно-сосудистых нарушений и ЭД у больных СД 2 типа, ожирением и артериальной гипертензией .
6.1. Роль инсулинорезистентности в развитии метаболических и сердечно-сосудистых нарушений.
6.2. Влияние специфической коррекции ИР, тиазолидиндионами, на динамику метаболических и гемодинамических нарушений
Глава 7. Этиопатогенетическое значение эндотелиальной дисфункции в развитии метаболических и сосудистых нарушений у больных СД 2 типа, ожирением и артериальной гипертензией.
7.1. Функциональное состояние эндотелия у больных СД 2 типа и АГ по данным пробы с реактивной гиперемией.
7.2. Взаимосвязь функционального состояния эндотелия с длительностью сахарного диабета, наличием поздних микрососудистых диабетических осложнений.
7.3. Взаимосвязь функционального состояния эндотелия у больных СД 2 типа и АГ с метаболическими
параметрами.
7.4. Взаимосвязь функционального состояния эндотелия у больных СД 2 типа, ожирением и АГ с параметрами гемодинамики и структурно- функциональным состоянием миокарда.
Глава 8. Роль коррекции АД в динамике метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса у больных СД 2 типа, в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией .
Заключение 249
254 Выводы
257 Список литературы
- Механизмы развития эндотелиальной дисфункции
- Ультразвуковое исследование плечевой артерии (оценка функции эндотелия) на фоне теста с реактивной гиперемией
- Роль висцерального жирового депо в развитии нарушений углеводного и липидного метаболизма и сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 2 типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией
- Роль глюкозотоксичности
Механизмы развития эндотелиальной дисфункции
Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. Многие исследователи называют ожирение "эпидемией 21 века". Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью калорийной пищи. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г. около 1,7 млрд. человек на нашей планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде; лидирующее положение занимает США - 34% взрослого населения в этой стране имеют избыточную массу тела и 27% - ожирение [7, 14, 76, 77, 88, 100]. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% - ожирение. Ожирение представляет собой хроническое гетерогенное заболевание, связанное с рядом генетических и неврологических факторов, стилем жизни и пищевого поведения, изменением функции эндокринной системы, нарушением энергетического баланса. При ожирении происходит избыточное накопление жира в организме, как в местах его физиологической локализации, так и в других системах органов и тканях, сопровождающееся увеличением общей массы жировой ткани. Ожирение приводит не только к косметическим дефектам и ухудшению качества жизни, но и к развитию многочисленных заболеваний, высокой инвалидизации и снижению общей продолжительности жизни больных [157, 176, 232]. Жировая ткань представляет собой скопление жировых клеток — адипоцитов, которые делятся прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани на дольки различных размеров и формы. В этих прослойках располагаются кровеносные сосуды, лимфатические капилляры, нервы. Различают белую и коричневую жировую ткань, которые по-разному представлены в организме, в различных депо и выполняют различные функции [15, 60, 64, 72]. Жировая ткань является важнейшим энергетическим депо, в ней происходят различные гормонально-метаболические процессы, в частности: цикл синтеза жирных кислот и фосфолипидов, цикл окисления жирных кислот, действие специфических липаз, действие ферментов, принимающих участие в метаболизме фосфолипидов, цикл Эмбдена-Мейерхофа-Парнаса, пентозный цикл, цикл Кребса, уридиновый цикл, являющийся циклом синтеза гликогена, действие ферментов синтеза белков, ароматизация половых гормонов [69, 72, 76, 88, 190, 232]. Жировая ткань, наряду с другими тканями-мишенями, является инсулинозависимым органом, где инсулин снижает высвобождение СЖК и глицерина в кровоток, обеспечивает утилизацию глюкозы по пентозофосфатному пути, липогенез. Непременным условием развития ожирения является продолжительный, избыточный приток энергии, который возникает при употреблении пищи в количестве, превышающем ее физиологическую потребность, особенно в комбинации со снижением расхода энергии [69, 76, 88, 93, 111]. Кроме того, развитие ожирения обусловлено дисфункцией регулирующих энергетический баланс механизмов: психоневрологических, гормональных и метаболических факторов. Проблема нарушения механизмов регуляции энергетического баланса является предметом многочисленных научных и экспериментальных исследований. В последнее время большое значение придают генетическим факторам развития ожирения. При проведении экспериментальных исследований были обнаружены мутации в генах, с одной стороны, приводящие к нарушению поведенческих и гормонально-метаболических реакций, связанных с приемом пищи, с другой стороны, изменяющие механизм регуляции расхода энергии. Установлены гены, кодирующие белок-лептин (регулятор аппетита), рецепторы к лептину, адренорецепторы (принимающий участие в регуляции термогенеза), сс-фактор некроза опухоли. Установлено, что для поддержания постоянной массы тела в гипоталамусе вырабатывается нейропептид Y, который стимулирует поведенческие реакции, направленные на прием пищи, повышает уровень инсулина в крови путем активации системы п. vagus и секрецию кортизола. Конечным эффектом действия нейропептида Y является накопление жировой ткани [130].
Распределение жира в организме не является равномерным. В последние годы в исследованиях в качестве индикаторов риска патологии, связанной с ожирением, кроме ИМТ, используются показатели, характеризующие распределение жира - индекс "талия/бедро", окружность талии, данные КТ, ЯМРТ и денситометрии. Ряд данных свидетельствует о том, что распределение жира - это более достоверный показатель риска развития большинства патологических изменений, связанных с ожирением, в том числе и риск повышенной смертности [72, 93, 111]. Преимущественное отложение подкожного жира в области бедер и ягодиц более характерно для женщин, поэтому оно получило название "гиноидное", или ожирения нижнего типа. Избыточное накопление жира в области туловища и особенно живота (центральное, или "верхнее", или абдоминальное ожирение) с его преимущественным отложением в брюшной полости более типично для мужчин, вследствие чего его часто называют "андроидным" [93].
Многочисленные исследования подтвердили, что при одинаковом показателе ИМТ абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза, чем периферическое ожирение. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность (33-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительную низкую ПЛОТНОСТЬ 0С2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина особенно в постпрандиальный период [113, 140, 180, 174, 176]. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот, преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, обуславливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. В свою очередь, гиперинсулинемия, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов, усиливает периферическую инсулинорезистентность. СЖК также подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью [7,14, 72, 76, 181, 238]. Попадая в системный кровоток, СЖК способствуют нарушению поглощения глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани через цикл Randle и, таким образом, усилению периферической инсулинорезистентности
Ультразвуковое исследование плечевой артерии (оценка функции эндотелия) на фоне теста с реактивной гиперемией
Исследования индуцированного ацетилхолином изменения тонуса периферических артерий гипертоников в сравнении со здоровыми людьми с введением ингибитора NO-синтетазы (L-NMMA) и ингибитора циклооксигеназы показали отсутствие влияния L-NMMA на увеличение кровотока. На фоне индометацина происходило значимое увеличение кровотока при введении ацетилхолина и восстанавливалась реакция на L-NMMA в виде его снижения. То есть секреция NO у гипертоников снижается, а синтез констрикторных агентов - продуктов циклооксигеназной реакции - увеличивается [115, 129, 132, 136, 153, 156]. Подобные изменения функции эндотелия происходят с возрастом [79, 92, 94], а у гипертоников эти процессы начинаются раньше. У пациентов с АГ снижен также ответ периферических резистивных сосудов на введение экзогенных нитратов, он зависит от выраженности АГ [96, 103,114].
Существуют данные о том, что ЭД коронарных артерий при АГ повышает риск кардиоваскулярных событий. Так, Frielingsdorf и соавт. показали, что у больных АГ ЭД коронарных сосудов является частой причиной серьезных коронарных осложнений даже при отсутствии атеросклеротического поражения [163]. Предполагается, что ЭД играет важную роль в снижении коронарного резерва у больных АГ с ангиографически неповрежденными коронарными артериями. С. В. Treasure и соавт. показали, что у больных АГ отмечен выраженный сосудосуживающий ответ коронарных артерий на ацетилхолин [377]. Авторы предполагают, что неадекватное регулирование коронарного сосудистого тонуса первично связано с гипертензией и может способствовать развитию коронарного атеросклероза.
Повреждающие эффекты АГ на функцию эндотелия были подтверждены в исследованиях Chigashi, в которых показано, что применение L-аргинина (стимулирующего эндотелиальные клетки, продуцирующие вазодилататор N0) вызывало при гипертензии менее выраженные изменения почечного плазмотока, сопротивления почечных сосудов и клубочковой фильтрационной фракции, чем у нормотензивных лиц. Оказалось также, что под влиянием равных доз ингибиторов NO-синтетазы АД у больных АГ повышается в значительно меньшей степени, чем у здоровых лиц [103, 108].
В пользу положения о первичной повреждающей роли АГ в отношении функции эндотелия говорят следующие факты: у нормальных животных, ставших в модели гипертензивными за короткий срок, наблюдается сниженная эндотелийзависимая вазодилатация. То, что лечение больных АГ часто не приводит к нормализации функции эндотелия, может быть объяснено тем, что вызванные АГ изменения в хронической стадии болезни необратимы. Напротив, обратимость аналогичных явлений у животных может объясняться кратковременностью вызванной в модели АГ. В пользу этой гипотезы свидетельствует и то, что в результате эффективного лечения АГ восстанавливалась базальная секреция NO: реакция сосудистого тонуса при введении L-NMMA значимо отличалась от таковой у нелеченых гипертоников и приближалась к реакции здоровых людей [124, 127].
В тоже время имеются многочисленные подтверждения того, что ЭД является не только следствием ремоделирования сосуда, но и может быть связана с первичным генетическим дефектом. Так, J. A. Panza полагает, что нарушение NO-синтазной активности эндотелия сосудов ассоциируется с определенным дефектом генома эндотелиоцитов [288, 289]. Вместе с тем, в исследованиях, выполненных под его руководством, показано, что эта аберрация не сочетается с нарушениями в системе доставки предшественника NO — L-аргинина, повышенной инактивацией NO эндоперикисями или аномалиями в системе трансдукции внутриклеточного сигнала от мускаринового рецептора. Кроме того, стало известно, что нарушение L-аргининзависимой продукции N0 может быть зарегистрировано у нормотензивных лиц, что рассматривается как первичный генетический дефект, лежащий в основе формирования ЭД [115, 153, 206]. Дефект генов, кодирующих продукцию и интенсивность деградации эндотелийрелаксирующих факторов, как полагают J. Т. Shepherd, Z. S. Katusic, может способствовать формированию ЭД [338]. Предполагается, что накопление в эндотелии констрикторных факторов может способствовать пролиферативному влиянию на интиму и медию сосудов, нарушению структуры барорецепторов и повышению сосудистого тонуса. Авторы полагают, что этот механизм лежит в основе становления АГ. Таким образом, природа первичного фактора, способствующего возникновению ЭД, до конца не ясна.
На причину эндотелиопатии при метаболическом синдроме в настоящее время, также не существует единой точки зрения. Сторонники одной гипотезы утверждают, что дисфункция эндотелия вторична по отношению к имеющейся инсулинорезистентности, т.е. является следствием тех факторов, которые характеризуют состояние инсулинорезистентности — гипергликемии, артериальной гипертонии, дислипидемии [333, 375, 385]. При гипергликемии в эндотелиальных клетках активируется фермент протеинкиназа - С, который увеличивает проницаемость сосудистых клеток для белков и нарушает эндотелийзависимую релаксацию сосудов. Кроме того, гипергликемия активирует процессы перекисного окисления, продукты которого угнетают сосудорасширяющую функцию эндотелия. При артериальной гипертонии повышенное механическое давление на стенки сосудов приводит к нарушению архитектоники эндотелиальных клеток, повышению их проницаемости для альбумина, усилению секреции сосудосуживающего эндотелина-1, ремоделированию стенок сосудов. Дислипидемия повышает экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток, что дает начало формированию атеромы.
Роль висцерального жирового депо в развитии нарушений углеводного и липидного метаболизма и сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 2 типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией
Современные научные данные свидетельствуют, что различная локализация жирового депо, предопределяет наличие или отсутствие негативного влияния жировой ткани на состояние здоровья человека. Избыточное накопление жировой ткани в висцеральной области связано с развитием гиперинсулинемии и как следствие инсулинорезистентностью, нарушением углеводного обмена, гипертриглициредемией, повышением уровня ЛПНП и снижением ЛПВП [8, 14, 26, 31, 34]. Эти связанные с висцеральным ожирением метаболические нарушения очень сходны с синдромом инсулинорезистентности. 94 Кар1ап 195 Висцеральное ожирение было выделено как фактор, предрасполагающий к развитию сердечно-сосудистых заболеванид [11, 145, 154, 170, 184, 190]. Многочисленные исследования убедительно продемонстрировали существенное значение, в основном, висцерального жира в развитии инсулинорезистентности, нарушений липидного обмена, повышения системного артериального давления, эндотелиальной дисфункции и др. нарушений, определяющих ССС у больных как с СД, так и без него. Такая разница влияния висцеральной и подкожной жировой ткани на развитие нарушений определяется особенностями иннервации, кровоснабжения, плотностью и качественными отличиями в рецепторном аппарате.
С целью оценки влияния, непосредственно, висцерального ожирения на развитие метаболических и сердечно-сосудистых нарушений у больных СД 2 типа, мы сочли интересным распределить отобранных и обследованных пациентов на 2-е группы, в зависимости от показателя окружности талии (ОТ). Мы воспользовались критериями, предложенными ВОЗ в 1999 г, в соответствии с которыми, для женщин критическим является показатель ОТ 88 см, а для мужчин ОТ 102 см. Однако выбранные нами критерии висцерального ожирения, по-видимому, не являются абсолютно точными. В настоящее время происходит пересмотр диагностических параметров, поскольку ряд завершившихся исследований, убедительно показал, что риск развития метаболических и сердечно-сосудистых нарушений прогрессивно нарастает, при ОТ, превышающей 94 см у мужчин, и 80 см у женщин . Последние наблюдения позволяют предполагать, что величина ОТ 90 см, в сочетании с уровнем триглицеридов натощак 2,0 ммоль/л, сопровождается повышенной частотой обнаружения комплекса метаболических нарушений,
95 связанных с абдоминальным ожирением [170, 183, 222, 230]. В апреле 2005 г. Международная Федерация Диабета (IDF) сформулировала международный консенсус по диагностике метаболического синдрома, в котором предложила оценивать висцеральное ожирение в клинической практике по ОТ, а также изменила показатели, которые необходимо расценивать как патологические, в зависимости от расовой и половой принадлежности. Так, для европейцев эти параметры стали: ОТ 94см у мужчин, ОТ 80см у женщин. Однако для анализа полученных нами данных мы решили использовать критерии ВОЗ от 1999 г. В результате в 1-ую группу вошли больные с нормальными показателями: ОТ 88 см для женщин, ОТ 102 см для мужчин, а во 2-ую -группу с высокими показателями: ОТ 88 см для женщин, и ОТ 102 см для мужчин. 1-ая группа (п= 20) — показатель ОТ /= 88 см для женщин, ОТ /= 102 см для мужчин. 2-ая группа (п= 175) - показатель ОТ 88 см для женщин, и ОТ 102 см для мужчин.
Как видно из данных, представленных в таблице №9, подавляющее большинство пациентов с СД 2 типа и АГ характеризовались преимущественно висцеральным ожирением. В 1-ой группе, с нормальными показателями ОТ, было всего 20 человек, против 175, оказавшихся во 2-ой группе. Пациенты обеих групп были сравнимы по возрасту и длительности СД и АГ, которые по-прежнему составляли более 5 лет и более 10 лет соответственно. ИМТ достоверно отличался между группами и составлял 28,19 ± 0,73 кг/м2 и 35,74 ± 0,46кг/м2. Показатели ИМТ свидетельствовали о наличии клинически значимого избытка в весе в 1-ой группе пациентов, и выраженном ожирении во 2-ой группе. По данным жирометрии мы установили, что даже лица без висцерального типа жироотложения характеризовались избыточным накоплением жировой ткани, что затрудняет анализ избирательной роли висцеральной ткани.
Роль глюкозотоксичности
Мы подвергли корреляционному анализу влияние ot-ФНО на параметры углеводного и липидного обменов, а также возможность участия а-ФНО в развитии ИР и ГИ. Известно, что а-ФНО ингибирует дифференцировку адипоцитов, влияет на метаболизм углеводов и жиров посредством супрессии адипоцитспефических генов: ЛП-липаза, Glut-4, глицерол-фосфатдегидрогеназа, а также, способствует развитию инсулинорезистентности путем стимулирования липолиза и повышения уровня СЖК [380]. Кроме того, выдвинута и обоснована теория о том, что ожирение, равно как и СД 2 типа, может быть системным воспалительным заболеванием, при котором уровни основных факторов воспаления повышаются. Корреляционный анализ позволил установить положительную, статистически значимую корреляцию между а-ФНО и уровнем общего холестерина (г=0,24; р 0,05), а также уровнем ЛПНП (г=0,26; р 0,05). Была показана корреляция а-ФНО с индексом атерогенности по Климову: г=0,33; р 0,005, риском ИБС (ХС/ЛПВП): г=0,33; р 0,05, и риска ИБС (ЛПНП/ЛПВП): г=0,33; р 0,05. Таким образом, полученные нами в рамках работы данные демонстрируют возможный вклад а-ФНО в атеросклеротические процессы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением, что подтверждается увеличением показателей риска атерогенности и рисков развития ИБС. Однако установить что первично в цепи этих нарушений, а что вторично, представляет большие сложности, тем более, что уровень СРБ у наших больных был в пределах допустимых границ.
С целью общей характеристики метаболического статуса пациентов, отобранных для исследования секреторной активности адипоцитов, мы сочли необходимым, привести средние по группе величины основных показателей углеводного и липидного метаболизма, которые представлены в таблице №16.
Как видно из приведенных данных, обследованные пациенты имели те же основные характеристики, что и больные СД 2 типа в сочетании с ожирением и АГ в общей группе. Подавляющее большинство характеризовалось неудовлетворительными показателями компенсации СД, наличием ИР и ГИ, нарушениями основных параметров жирового обмена по атерогенному типу (увеличение уровня общего холестерина, ЛПНГТ, тогда как ЛОНП и триглицериды на верхней границе нормы).
Большой интерес для нас представляла взаимосвязь секреторной активности жировой ткани с параметрами системной и внутрисердечной гемодинамики, которую мы оценивали в рамках СМАД и ЭХО КГ исследования. С этой целью мы также провели корреляционный анализ и получили результаты, которые представлены в таблице №17.
Базируясь на данных литературы о том, что лептин участвует не только в регуляции пищевого поведения и энергетического обмена, но и в управлении системным АД и ЧСС, посредством влияния на активности симпатической нервной системы (СНС), мы анализировали его участие в развитии сердечнососудистой патологии у отобранных больных. В рамках корреляционного анализа нам не удалось выявить статистически значимой взаимосвязи гиперлептинемии ни с одним из параметров, полученных в результате проведения СМАД. Мы установили прямую корреляцию высоких уровней лептина с МО и отсутствие его влияния на другие структурные и гемодинамические показатели ЭХО КГ исследования. Таким образом, мы показали, что у больных СД 2 типа, ожирением и АГ, гиперлептинемия не имела прямого влияния на показатели системного АД, а также структурные и гемодинамические характеристики миокарда.
Оценивая роль адипонектина в развитии сердечно-сосудистых нарушений, мы установили отрицательную корреляционную зависимость между уровнем адипонектина и КДО: г=-0,22, р 0,05; УО г=-0,23, р 0,05; МО: г=-0,21; р 0,05. Полученные данные, безусловно, отражают прямое или опосредованное влияние уровня адипонектина на важнейшие характеристики внутрисердечной гемодинамики, однако статистически значимой корреляции со структуральными показателями миокарда, такими как ММЛЖ, МЖП, ЗСЛЖ, выявлено не было. Мы не установили взаимосвязи между уровнем адипонектина и параметрами системного АД ни в дневные, ни в ночные часы. Таким образом, мы можем заключить, что у больных с СД 2 типа, ожирением и АГ, снижение уровня адипонектина имело существенное значение в регуляции показателей сердечно-сосудистой системы, но не оказывало прямого влияния на структуру миокарда и системное АД.
Средний по группе уровень а-ФНО был в пределах нормальных значений и, возможно, поэтому вообще не имел статистически достоверных корреляций с параметрами системного АД и сердечной деятельности у больных СД 2 типа и АГ. Поскольку при анализе полученных данных, отобранная группа больных была наиболее неоднородной по уровню а-ФНО, то мы сочли интересным проследить изменения изучаемых нами показателей у лиц с высоким и нормальным уровнем этого цитокина. С этой целью, мы распределили пациентов на 2-е группы, в результате чего в 1-ую группу вошли больные с уровнем а- ФНО до 50 пг/мл, и в среднем по группе его уровень был 4,81 ± 1,17 пг/мл, а во 2-ую группу - с показателями выше 50 пг/мл, и в среднем по группе его уровень составил 110,38 ± 10,52 пг/мл. Как видно из данных, приведенных в таблице №18, пациенты с нормальным и значительно повышенным уровнем а- ФНО характеризовались схожим возрастом, длительностью СД 2 типа и АГ, сравнимым ИМТ и избытком жирового депо, а также имели висцеральный тип жироотложения. Мы не обнаружили ни клинически, ни статистически значимых различий в уровне гипергликемии натощак и по степени компенсации СД 2 типа. По уровню ИРИ обе группы, характеризовались умеренно выраженной гиперинсулинемией, на фоне тяжелой ИР, которую мы установили по индексу НОМА - R, который почти в 4 раза превышал нормальные величины. Уровень а- ФНО не зависел ни от возраста, ни от длительности обоих заболеваний, выраженности ожирения в целом и висцерального жирового депо, в частности. Уровень а- ФНО не зависил ни от степени компенсации СД, ни выраженность ИР и ГИ. Таким образом, согласно нашим данным, периферические эффекты а - ФНО не связаны с нарушениями углеводного обмена и тканевой ИР, а его уровень, в свою очередь, не зависит от гипергликемии н/т, уровня HbAlc, индекса НОМА - R и уровней ИРИ н/т.
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
