Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться одной из важнейших проблем современности. Это высокая распространенность, в частности ИБС, которая является основной причиной сердечной недостаточности и смерти, многофакторность заболевания, сложность ранней диагностики [Чазов Е.И., 2011; Оганов Р.Г., 2007].
При атеросклерозе коронарных артерий развивается дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в кислороде и доставкой кислорода. Возникают нарушения метаболизма кардиомиоцитов, создаются предпосылки к нарушению перфузии миокарда и как следствие ишемии. Вместе с тем, у 28% пациентов с ишемической болезнью сердца выявляется сахарный диабет 2-го типа, что отягощает прогноз течения ИБС [Сыркин А.Л., Добровольский А.В., 2002; Александров А.Н., 2004]. Ограниченное количество кислорода при атеросклерозе коронарных артерий при сочетании с сахарным диабетом 2-го типа распределяется между окислением глюкозы и СЖК, причем активность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК (-окисление СЖК). Данный путь образования АТФ требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Накопленные в цитоплазме СЖК оказывают повреждающее действие на мембрану кардиомиоцита. Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ приводят сначала к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, электрофизиологическим нарушениям (выражающимся в изменениях зубца Т и сегмента ST на ЭКГ) и лишь потом к возникновению болей в грудной клетке. Данная последовательность изменений получила название "ишемического каскада», в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда [Константинова Е.В., 2007].
Развитие ишемии миокарда и быстрое прогрессирование атеросклероза у больных СД 2-го типа с формированием диабетической вегетативной кардиальной нейропатии существенно усугубляет прогноз течения заболевания. СД приравнивается к ИБС не только вследствие высокой вероятности первичной заболеваемости ИБС, но и из-за типичной для него ассоциации с множественными факторами риска атеросклероза и ИБС [Ткачева О.Н., Верткин А.Л., 2009]. Так, дислипидемия при СД 2-го типа встречается в 2, а артериальная гипертензия — в 3 раза чаще, чем без него [Дедов И.И. и соавт, 2009]. При этом считается, что воздействие любого фактора риска на уровень сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом в 3 раза выше, чем у лиц без диабета [Bano K.A., 2007; Lars Rydenet at al.,2007; Standarts of medical care in diabetes, 2009].
Таким образом, изменения метаболизма кардиомиоцитов при ишемии могут рассматриваться как точка приложения медикаментозного воздействия, в частности с помощью препаратов, способных прямо воздействовать на клеточный метаболизм. Одним из таких подходов является использование препаратов из группы так называемых миокардиальных цитопротекторов [Голиков А.П. и соавт., 2004; Михин В.П.,2011], в частности триметазидина.
Цель исследования изучить возможности миокардиальной цитопротекции у больных с атеросклеротическим поражением сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.
Задачи исследования:
1. На основе методики дисперсионного картирования, оценки вариабельности ритма сердца, гемодинамических параметров и психологического опросника изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у добровольцев в длительном 520-суточном наблюдении в условиях повседневной жизни.
2. Провести дисперсионное картирование с анализом индекса миокарда (ИМ) у пациентов с ИБС, а также при сочетании ИБС с сахарным диабетом 2-го типа на фоне включения в комплексную терапию триметазидина.
3. Изучить динамику гемодинамических параметров, в частности индекса функциональных изменений (ИФИ) у пациентов с ИБС, а также при сочетании с СД 2-го типа при включении в комплексную терапию триметазидина.
4. Выяснить информационную значимость некоторых показателей ритма сердца и провести анализ функционального состояния пациентов с ИБС, а также при сочетании с СД 2-го типа с включением в комплексную терапию триметазидина.
5. Разработать модель обобщенного индекса вегетативной дисфункции для проведения комплексной оценки адаптационных механизмов системы кровообращения в процессе лечения у исследованных пациентов.
Научная новизна работы
- Разработана методика анализа вегетативной дисфункции, представляющая собой обобщенное модельное сочетание ЭКГ-дисперсионных, спектральных и гемодинамических показателей, что позволяет проводить динамическую оценку адаптационных возможностей системы кровообращения и миокардиальной ишемии в процессе терапии.
- Включение триметазидина (предуктала МВ) в комплексную терапию ИБС в сочетании с СД 2-го типа способствует статистически значимой редукции показателей вегетативной дисфункции и клинических проявлений и, следовательно, снижает степень миокардиальной ишемии.
- В комплексном лечении пациентов с ИБС без сахарного диабета 2-го типа триметазидин (предуктал МВ) также способствует повышению толерантности к ФН, снижению числа ангинальных приступов.
- Разработан обобщенный индекс оценки вегетативной дисфункции, который позволяет выявлять ранние признаки миокардиальной ишемии и может служить предиктором неблагоприятных изменений адаптационных механизмов при мониторинге состояния здоровья.
- При выявлении у пациента с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа доклинических признаков ДВКН использование предуктала МВ в комплексной терапии основного заболевания является, по нашим данным, целесообразным, способствуя снижению выраженности признаков диабетической нейропатии.
Практическая значимость
- Полученные в работе данные могут послужить основой для разработки диагностических алгоритмов выявления вегетативного дисбаланса и нарушения адаптационного потенциала у лиц с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний, а также могут быть включены в программу обследования лиц при наличии у них факторов риска этих заболеваний.
- Предложен обобщенный индекс для оценки степени вегетативной дисфункции при диагностике ранних признаков нарушения адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения
- Применение триметазидина (предуктала МВ) в комплексной терапии пациентов с ИБС повышает эффективность антиангинальной терапии. При этом наибольшая эффективность отмечена у пациентов при сочетании ИБС с сахарным диабетом 2-го типа.
Апробация работы
Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на 5-ой Международной научной конференции 17-18.12.2009 г. в г. Санкт-Петербурге; на Международной научной конференции молодых ученых-медиков 25-26.02.2010 г. в г. Курске; на 5-ом Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение, 2011 г. в г. Ижевске; на 7-ой Международной научной конференции, 2011г. в г. Санкт-Петербург.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты представленной работы применяются в практической деятельности эндокринологического и кардиологического отделений Воронежской областной клинической больницы №1, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Личный вклад автора
Автором проведен критический анализ современной научной литературы по изучаемой проблеме, составлен план исследования. Автором лично проводилась курация всех пациентов, сформирована информационная база данных о пациентах, а также проведена статистическая обработка и исследовательский и анализ полученных результатов (доля участия -100 %).
Достоверность полученных результатов
Определяется наличием контрольной группы, репрезентативностью формируемых выборок пациентов, использованием современных статистических методов анализа полученных результатов.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
