Введение к работе
Актуальность научного исследования
Течение артериальной гипертонии (АГ) в России характеризуется неблагоприятным прогнозом, который обусловлен, с одной стороны, высокой распространенностью факторов риска, наличием у больньк поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (инсульт, инфаркт), с другой - неэффективным лечением данного заболевания (Оганов Р. Г. и др., 2010). По данным обследования репрезентативной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность АГ (> 140/90 мм рт. ст.) в России составляет 39,3% среди мужчин и 41,1% среди женщин. Вместе с тем, в России артериальное давление (АД) должным образом контролируется только у 17,5% женщин и 5,7% мужчин (Скворцов В. В. и др., 2010; Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., 2010).
Сахарный диабет (СД) 2 типа, как сопутствующее заболевание, часто встречается у больных АГ, значительно увеличивая заболеваемость и смертность, главным образом от сердечно-сосудистой патологии (Parving Н. Н., 2010). Повышенное внимание к СД связано с тем, что эксперты предсказывают значительный рост числа больных во всем мире - с 250 млн в 2007 г. до 380 млн в 2025 г. (Califf R. М, 2003). По данным И. И. Дедова и соавторов, 8 млн (5%) человек в России страдает СД, из них 90% - СД 2 типа. Повышение АД обнаруживается у 80% больных СД 2 типа (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2003).
Одним из основных требований, предъявляемых к современным антигипертензивным препаратам, является не только снижение АД на протяжении суток, но и отсутствие неблагоприятных метаболических эффектов: препараты не должны усиливать инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе и дислипи-демию (Румянцева С. А., 2011; Jandeleit-Dahm К. А., 2005). Дигидро-пиридиновые антагонисты кальция (амлодипин) являются препаратами выбора для лечения пациенгов с АГ и СД, так как они не только обладают высокой гипотензивной активностью, но и оказывают выраженный нефропротективный эффект (уменьшают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической
нефропатии) и благоприятные метаболические эффекты (Леонова М. В. и др., 2010, Токарева 3. Н., 2010; Thacker Н. Р., 2007). В патогенезе и клинике АГ, атеросклероза, СД и их осложнений одним из важных аспектов считается нарушение структуры и функции эндотелия (Агеев Ф. Т., 2004, Евсиков Е. М. и др., 2011). У больных СД развитие эндотелиальной дисфункции имеет значение в инициации синдрома хронической гипергликемии. Антагонисты кальция дигидропи-ридинового ряда в эксперименте и в клинических исследованиях улучшают эндотелиизависимую вазодилятацию за счет увеличения уровня NO (нифедипин, амлодипин, лацидипин, пранидипин, фелоди-пин) (Nissen S. Е., 2004).
Вместе с тем, метаболические изменения и индивидуальные особенности пациентов, страдающих артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, ограничивают эффективность многих современных антигипертензивных препаратов. В связи этим индивидуальный подбор антигипертензивной терапии имеет особую актуальность.
Цель научного исследования - выделить предикторы эффективности применения амлодипина у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на основании результатов острых лекарственных проб и проспективного наблюдения пациентов.
Задачи научного исследования
-
Определить структуру лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и эффективность достижения целевых цифр артериального давления.
-
Выявить возможности применения лекарственных проб с амлоди-пином у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в качестве предикторов успешной антигипертензивной терапии.
-
Установить сроки достижения целевых цифр артериального давления и вероятность побочных реакций в группах с ранним положительным и отрицательным ответом на амлодипин у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
-
Провести оценку влияния лечения амлодипином на органы-мишени с учетом результатов острой фармакологической пробы.
-
Оценить качество жизни у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от эффективности применения амлодипина.
Научная новизна исследования
Обоснованы предикторы эффективности терапии амлодипином при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на основании острых лекарственных проб.
Доказано позитивное влияние амлодипина на состояние органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и установлены различные сроки положительных результатов терапии у больных с положительной и отрицательной фармакологической пробой.
Практическая значимость
Выявлена недостаточная эффективность гипотензивной терапии даже при регулярном применении, что определяет необходимость ее дифференцированного подбора.
Показана необходимость назначения более высоких доз амлодипина пациентам с отрицательной лекарственной пробой, и при этом доказана низкая частота возникновения побочных реакций.
Предложены методы ранней диагностики поражения органов-мишеней, предварительной оценки лекарственной терапии артериальной гипертонии, эффективности и безопасности лечения и показаны возможности ее коррекции путем применения амлодипина.
Рекомендовано использовать лекарственную пробу с амлодипином для раннего прогнозирования результативности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Предложено выполнять пробу с реактивной гиперемией для оценки вазодилатационной функции эндотелия в целях раннего выявления начальных признаков сосудистого ремоделирования и оценки эффективности антигипертензивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии после сублингвального приема амлодипина позволяет прогнози-
ровать эффективность и безопасность лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
У пациентов с положительной пробой на амлодипин для достижения целевых цифр артериального давления в 3 раза реже требуется увеличение дозы препарата и в 4 раза - назначение комбинированной терапии.
На фоне терапии амлодипином у больных с положительной лекарственной пробой отмечается более выраженное органопротектив-ное действие, восстановление эндотелиальной функции и улучшение качества жизни.
Внедрение результатов в практику
Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, МБКУЗ «Поликлиника № 2» г. Ярославля, МУЗ «Санаторий "Ясные зори"» г. Ярославля, на заседаниях общества терапевтов и специалистов по функциональной диагностике, используются при проведении занятий со студентами на кафедре клинической фармакологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Мин-здравсоцразвития России.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК, 2 - в региональных журналах, а также 2 - в сборниках трудов научно-практических конференций.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены и доложены на ХШ Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), на Межрегиональной научно-практической конференции (Ярославль, 2006), на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономи-ческий анализ» (Москва, 2005); на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на II Конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ (Москва, 2010), на совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапии педиатрического факультета, терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЯГМА Мин-здравсоцразвития России (протокол № 3 от 9 июня 2011 г.).
Объем и структура работы
