Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Взаимосвязь сахарного диабета и атеросклероза 15
1.2. Современные подходы к консервативному лечению атеросклероза у больных сахарным диабетом 23
1.3. Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом 27
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Группы обследованных больных 37
2.2. Методы обследования больных ишемической болезнью сердца 38
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 39
Глава 3. Клинико-лабораторные сопоставления у больных ишемической болезнью сердца 41
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 41
3.2. Характер проводимой терапии у больных ишемической болезнью сердца 52
3.3. Показатели углеводного и липидного метаболизма у больных ишемической болезнью сердца 55
Глава 4. Результаты инструментальных методов исследования больных ишемической болезнью сердца 61
4.1. Результаты суточного мониторирования электрокардиограммы у больных ишемической болезнью сердца 61
4.2. Результаты эхокардиографического исследования у больных ишемической болезнью сердца 65
4.3. Результаты коронарографического исследования больных ишемической болезнью сердца 70
Глава 5. Особенности интраоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца при проведении аорто-коронарного шунтирования 77
5.1. Основные показатели интраоперационного периода 77
5.2. Осложнения интраоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца 87
5.3. Характер инотропной поддержки во время проведения аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца... 95
Глава 6. Особенности послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца 98
6.1. Длительность пребывания больных в отделении реанимации 98
6.2. Послеоперационные осложнения у больных ИБС, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования 104
Заключение 110
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список использованных источников 124
- Современные подходы к консервативному лечению атеросклероза у больных сахарным диабетом
- Методы обследования больных ишемической болезнью сердца
- Характер проводимой терапии у больных ишемической болезнью сердца
- Результаты эхокардиографического исследования у больных ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) относится к широко распространенным заболеваниям, им страдают более 4 % населения, и предполагается, что у такого же количества людей СД не диагностирован. Среди больных СД более 95 % - составляют больные СД 2 типа. В последние годы, распространенность СД возросла до размеров эпидемии (Nathan D. et al., 2009; Engelgau M. et al., 2000; Johnson S. et al., 2005; Harris R. et al., 2003; USPSTF, 2003; King H., Aubert R., Hermann W., 1998). Параллельно с общим ростом заболеваемости, несомнено будет увеличиваться частота осложнений СД.
Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД являются сердечно-сосудистые заболевания. Установлено, что у больных СД смертность от сердечно-сосудистых заболеваний повышена в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин, по сравнению с лицами без СД (Александров А.А., 2007; Васюк Ю.А. и др., 2007; Мычка В.Б. и др., 2003; Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States. Atlanta, Georgia: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2004. Accessed August 30, 2005, Kannel W., Agostino R., Wilson P., 1990).
Тяжелое поражение коронарных артерий у больных СД хорошо документировано с помощью ангиографических исследований. Установлено, что для больных диабетом характерно множественное поражение коронарных артерий. При этом выраженность и распространенность атеросклеротического поражения у больных СД значительно выше, чем у лиц без диабета. В связи с этим, большинство больных ИБС с сахарным диабетом, являются кандидатами для проведения операции реваскуляризации миокарда, так как консервативная терапия при столь выраженном поражении коронарных артерий, во многих случаях оказывается недостаточно эффективной.
В настоящее время для восстановления коронарного кровотока наиболее часто проводятся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрез-кожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). В нескольких рандомизированных исследованиях (Toulouse, Goy, ERASI, GABI, CABRI, EAST) проводилось сравнение двух интервенционных методов лечения в популяции больных СД - ЧТКА и АКШ, однако, при этом в ряде из них не учитывался тип СД, длительность заболевания, характер проводимого лечения, что затрудняет трактовку полученных данных. Наиболее крупным и проведенным по всем правилам доказательной медицины является исследование ВАШ. Ана-лиз подгрупп в этом исследовании выявил существенные различия в 5-летней (19 % и 35 %; р=0,02) и 7-летней (23,6 % и 44,3 %; р=0,043) смертности при использовании АКШ-и ЧТКА соответственно. Исходя из этого, был сделан вывод о том, что аортокоронарное шунтирование, более предпочтительно у больных СД с много сосудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Кроме того, установлено, что у больных диабетом риск осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде значительно выше, чем у лиц без СД, что требует дальнейшего изучения, так как данная проблема представляет большую практичесісую значимость. Поэтому, выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз больных СД во время операции и в раннем послеоперационном периодах, представляется весьма актуальным. Цель исследования.
Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца, подготовку и проведение операции аортокоронарного шунтирования и раннего послеоперационного периода у больных сахарным диабетом 2 типа и без диабета для выявления факторов, влияющих на ближайший прогноз оперативного лечения. Задачи исследования.
1. Изучить особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поступивших в стационар для проведения аор-то-коронарного шунтирования, по данным клинических и инструментальных методов исследования и сопоставить с результатами исследования больных ишемической болезнью сердца без сахарного диабета.
2. Изучить клиническое течение сахарного диабета 2 типа у больных, поступивших в стационар для проведения аортокоронарного шунтирования (длительность заболевания, степень контроля сахарного диабета, наличие хронических осложнений сахарного, диабета и сопутствующих заболеваний).
3. Сравнить показатели суточного мониторирования электрокардио граммы, ЭХО-кардиографического исследования и результаты коронарографии у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета до проведения у них кардиохирургического лечения.
4. Изучить особенности терапевтической тактики ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа во время операции аортокоронарного шунтирования, в раннем послеоперационном периоде и сопоставить с данными, полученными у больных без сахарного диабета.
5. Оценить частоту осложнений во время операции аортокоронарного шунтирования и в раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом 2 типа и у лиц без сахарного диабета.
6. Выявить факторы, влияющие на прогноз при проведении операции аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Среди пациентов, направленных в стационар для проведения аортокоронарного шунтирования, больные ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа достоверно чаще имеют избыточный вес, ожирение, гипертоническую болезнь, нарушения ритма сердца, выраженные степени сердечной недостаточности, безболевые формы ишемической болезни сердца, включая анамнестические указания на безболевые инфаркты миокарда и более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, чем больные ишемической болезнью сердца без диабета. 2. Характер атеросклеротического поражения коронарного русла, объем операции, основные показатели во время операции и в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца не зависят от наличия у них сахарного диабета, что, возможно, связано с поздним направлением их на оперативное лечение.
3. Наиболее неблагоприятное влияние на ранний послеоперационный прогноз у больных ишемической болезнью сердца (с сахарным диабетом и без диабета) оказывает наличие гипертонической болезни, а у больных с сахарным диабетом 2 типа - постпрандиальная гипергликемия.
4. У больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета частота осложнений оперативного лечения не различаются, но больные сахарным диабетом 2 типа нуждаются в более длительной и интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда.
5. При правильной подготовке и своевременном направлении больных ишемической болезнью сердца на операцию реваскуляризации миокарда, наличие сахарного диабета 2 типа не должно быть, препятствием для ее проведения.
Научная новизна. Установлено, что несмотря на большое количество сопутствующих заболеваний и более выраженные изменения структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, выявленные у больных ИБС с СД 2 типа по сравнению.с пациентами без диабета, объем поражения коронарного русла по данным ангиографии у сопоставляемых групп больных был одинаков, что, по-видимому, связано с поздним направлением пациентов на оперативное лечение.
Выявлено, что наличие артериальной гипертензии, а не СД оказывает наиболее неблагоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода, полученные данные расширяют имеющиеся представления о патогенетических механизмах развития сердечно-сосудистых осложнений у кардио-хирургических больных.
Выявлено, что у больных СД 2 типа постпрандиальная гипергликемия прогнозировала более неблагоприятное течение послеоперационного периода при проведении АКШ.
Показано, что частота осложнений кардиохирургического лечения у больных СД 2 типа существенно не отличалась от показателей больных ИБС без диабета, но больные с СД 2 типа нуждались в более длительной и интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда.
Полученные данные свидетельствуют, что при соответствующей подготовке наличие СД не должно быть препятствием для проведения операции АКШ.
Практическая значимость. Проведенное исследование показало, что больные ИБС, направляются в кардиохирургический стационар несвоевременно, так как в 88 % случаев имеют поражение трех и более коронарных артерий или поражение главного ствола левой коронарной артерии, при этом более половины имеют анамнестические указания на один, а в трети случаев и более инфарктов миокарда. Эти данные свидетельствуют о целесообразности более раннего направления больных ИБС на оперативное лечение.
Установлено, что, несмотря на имеющиеся рекомендации, в реальной клинической практике препараты из группы статинов назначаются чрезвычайно редко. Так, среди больных, направленных для оперативного лечения по поводу атеросклероза коронарных артерий, только 18 % (21,8 % больных ИБС без СД и 8,9 % больных ИБС с СД) получали лечение статинами, при этом ни у одного из 295 обследованных не было противопоказаний к их назначению. Кроме того, несмотря на имеющиеся рекомендации, только 3,8 % обследованных больных СД до проведения кардиохирургичского лечения были переведены на лечение инсулином, при этом хороший контроль гликемии имелся только у половины больных СД. Проведенное исследование показало, что у больных СД, имеющих более высокие показатели постпрандиальной гликемии, частота послеоперационных осложнений была значительно выше. Эти данные делают необходимым рекомендовать более тщательный контроль гликемии у больных СД перед кар-диохирургическим лечением.
Выявлено, что при одинаковой частоте послеоперационных осложнений больные СД нуждались в более длительной и более интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений, сократительной способности миокарда, что могло быть прогнозировано еще до оперативного лечения. Проведенное исследование позволило выявить факторы, прогнозирующие неблагоприятные явления при проведении операции АКШ у больных ИБС с СД 2 типа: к ним относятся, прежде всего, факт наличия артериальной гипер-тензии и постпрандиальная гипергликемия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более жесткого контроля достижения «целевых» значений артериального давления и показателей гликемии у больных перед проведением оперативного лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработана методология исследования. Проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование больных, поступивших в стационар для оперативного лечения. Анализ клинических и инструментальных данных больных в процессе проведения операции и в раннем послеоперационном периоде, также проведен лично автором. Наряду с этим, автор производила перевод всех больных с СД на инсулинотерапию при поступлении в кардиохирургическое отделение и корректировала дозы инсулина в процессе операции и в послеоперационном периоде. Автором осуществлена статистическая обработка полученных данных, на основании которых обоснованы выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и лечебную работу Федерального Центра «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А.Алмазова МЗ РФ и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (02.2009; 06.2009), на VI Международной конференции по реабилиталогии (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает 51 таблицу, иллюстрирована 21 рисунком. Указатель литературы содержит 178 источников, из которых 23 отечественных и 155 зарубежных.
Современные подходы к консервативному лечению атеросклероза у больных сахарным диабетом
Согласно современным представлениям о единстве механизмов развития атеросклероза и СД 2 типа всем больным показано как можно более раннее лечение сосудистых нарушений, на этапе предшествующем появлению клинических признаков атеросклероза (Canibus P. et al., 2008).
Основой коррекции дислипидемии является назначение гиполипидеми-ческой диеты, существенно ограничивающей поступление в организм холестерина. Однако, при наличии СД достигнуть «целевых» значений показателей липидограммы только с помощью диетотерапии невозможно и поэтому практически всем больным, безусловно, с учетом противопоказаний, рекомендуется назначение гиполипидемических средств (Savarese V. et al., 2008; Evolving treatment paradigms for vascular risk reduction in type 2 diabetes. Report of an international symposium held in Barselona, 2006; Grundy S., 2005; Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation and treatment of hige blood in adults (Adult Treatment Panel III), 2001; Steiner G.,2001).
Известно, что препаратами первой линии, позволяющими значительно улучшить показатели липидного спектра, являются статины и фибраты. К настоящему времени закончено огромное количество исследований, посвященных влиянию терапии статинами на прогноз больных СД. Установлено, что длительная терапия симвастатином и аторвастатином снижала смертность от ИБС и нефатального ИМ у больных СД на 29 % (4S, CARE, LIPID). Результаты крупного, проспективного, рандомизированного, многоцентрового исследования - HPS (Heart Protection Study), в которое для 5-летней терапии симвастатином было включено около 6000 пациентов с СД 1 и 2 типа, свидетельствуют о безопасности и хорошей переносимости лечения, а также о его высокой эффективности в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний у данной группы больных. Прием симвастатина в суточной дозе 40 мг в течение 5 лет на 28 % снизил риск больших сердечно-сосудистых осложнений у 70 пациентов на каждую 1000 с СД. Установлено, что благоприятное влияние симвастатина на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при СД не зависело ни от его влияния на липиды плазмы, ни от их исходного уровня. Одним из механизмов этого феномена является противовоспалительное действие статинов на сосудистую стенку и локальное ингибирование воспалительных процессов на поверхности уже существующих атеросклеротических бляшек, что приводит к их «стабилизации» (Затейщиков Д.А., 2004; Charlton-Menys V. et al., 2009; Papathanasiou A.et al., 2008; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals (HPS): a randomized placebo-controlled trial, 2002; American Diabetes Association. Dislipidemia Managementin Adults With Diabetes, 2004; Colhoun H., Betteridge D., Durrington P., 2002; Grip O. et al., 2002; Gotto A., Whitney E., Stein E., 2000; Pyorala P., Pedersen Т., Kjekshus J. et al., 1997; Goldberg R., Mellies M., Saks F., 1998).
В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что ги-пертриглицеридемия, столь характерная для больных СД 2 типа, является независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Основными средствами для коррекции гипертриглицеридемии являются статины третьего поколения и фибраты. В качестве статинов, существенно снижающих уровень триглицери-дов, рассматриваются такие препараты, как аторвастатин и розувастатин, а из фибратов предпочтение отдается микронизированному фенофибрату. Исследований о длительном использовании фибратов при лечении больных СД 2 типа не много, но их результаты представляют значительный интерес: Так, в трехлетнем рандомизированном исследовании DAIS, в котором оценивалось влияние фенофибрата на ангиографические признаки атеросклероза коронарных артерий и показатели заболеваемости и смертности среди больных СД, установлено, что фенофибрат в дозе 200 мг/сут, наряду с гиполипидемическим действием, достоверно замедлял прогрессирование коронарного атеросклероза (Steiner G., 2001). Аналогичные данные получены в крупном исследовании FIELD (Keech A. et al., 2008; Kotronen A. et al., 2009). Однако на частоту смертельных исходов (в том числе от сердечно-сосудистых причин), риск развития ИМ, необходимость в реваскуляризации миокарда и госпитализации по причине нестабильной стенокардии лечение фенофибратом достоверного влияния не оказывало (The FIELD study investigators. Effects of longerm fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomized controlled trials 2005). Тем не менее, риск комбинированного неблагоприятного исхода (смерть+инфаркт миокарда+реваскуляризация мио-карда+госпитализация из-за стенокардии) на фоне лечения фенофибратом снизился на 23 %, что почти совпадает с аналогичными показателями в других крупных исследованиях - LIPID (19 %), CARE (25 %), Va-HIT (24 %) (Robins S., 2002; Valensi P., 2004; Chapman J., 2006; Fruchart J., Staels В., Duriez P., 2001). В исследовании Va-ШТ (завершено в 1999 г.) доказана безопасность приема при СД другого фибрата — гемфибразила. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов с СД, принимавших гемфиброзил, снизился на 7,6 %. (Карпов Ю.А., 2002).
Методы обследования больных ишемической болезнью сердца
Обследование включало тщательный сбор анамнеза с определением длительности ИБС, СД 2 типа, наличия сопутствующих заболеваний. Проводился анализ клинических проявлений ИБС, наличия и степени выраженности сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. Проводилась оценка характера получаемого больными лечения.
Уровень глюкозы крови определялся глюкозооксидантным методом («Лабораторные методы исследования в клинике», 1987). Определение общего холестерина проводилось по стандартному методу («Лабораторные методы исследования в клинике», 1987). Всем больным было выполнено суточное мони-торирование ЭКГ с помощью монитора «Кардиотехника 400 Инкард». Эхокар-диографическое исследование проводилось на аппарате «Vivit-5» (Дженерал Электрик, США) с использованием датчика 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Толщина стенок левого желудочка и размеры полости определялись из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка. Измерения делались в М-режиме при ультразвуковом луче параллельном короткой оси левого желудочка.
Масса миокарда вычислялась на основании показателей его длины и толщины по короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reicheck(1977): ММЛЖ-1,04({ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДРЛЖ}3)-{КДРЛЖ}3) - 13,6 г, где ММЛЖ - масса левого желудочка, 1,04 - коэффициент плотности сердечной мышцы, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех сердечных циклов, а затем усреднялись.
Коронарографическое исследование проводилось на установке Coroscop «Сименс», Германия.
Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica версии 6,0 для Windows ХР на компьютере IBM PC-Pentium IV. Данные приведены в виде М±о , где М — среднее значение, а - среднеквадратичное отклонение. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи t-теста Стьюдента, ANOVA и непараметрического критерия Мана-Уитни, различий в одной группе в разных точках при помощи t-теста Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. Частоту встречаемости признака оценива-ли по методу х и точного теста Фишера. Использовались методы корреляционного и регрессионного анализа, в том числе метод множественной пошаговой регрессии. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) был принят равным 0,05.
Исследование выполнено в соответствии с требованиями GCP, его проведение одобрено этическим комитетом.
Характер проводимой терапии у больных ишемической болезнью сердца
Анализ проводимого лечения по поводу ИБС, артериальной гипертензии, проявлений СН показал, что 2/3 больных получали ингибиторы АПФ, с такой же частотой назначались бета-адреноблокаторы и аспирин. Половина больных получали блокаторы кальциевых каналов и диуретики, 1/3 больных получали нитраты. При этом достоверных отличий в частоте использования названных групп препаратов у больных с диабетом и без диабета не выявлено.
Что касается применения статинов, то только 21,8 % больных (47 чел. из 216) ИБС без диабета и 8,9 % (7 чел. из 79) больных ИБС с диабетом получали статины. Был проведен тщательный анализ имеющихся данных на предмет наличия противопоказаний к назначению статинов у обследованных больных. Установлено, что ни у одного больного не было противопоказаний к назначению этих препаратов, напротив, по всем критериям эти препараты были показаны больным.
Сахаропонижающая терапия у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом. Все обследованные больные сахарным диабетом соблюдали диету. Половина больных (41 чел.) не получали сахаропонижающих препаратов и лечились только с помощью диеты (рис. 6). 44,2 % больных (35 чел.) помимо диетотерапии получали лечение препаратами сульфонилмочевины (ма-нинил, диабетон) и три человека (3,8 %) получали лечение инсулином средней продолжительности действия (Хумулин N, Протофан) в средней дозе 34,2±8,64 ЕД в сутки (рис. 6). Необходимо отметить, что согласно существующим стандартам, перед оперативным лечением больным сахарным диабетом, которые не достигают нормогликемии с помощью монотерапии диетой, рекомендуется назначение лечения инсулином. Перевод на лечение инсулином целесообразно произвести за несколько дней до операции, добившись при этом стойкой нор могликемии. Во время операции нормогликемия поддерживается за счет дробного введения инсулина короткого действия подкожно, при необходимости -внутривенно. Примечание: по оси ординат частота(%)
После операции в зависимости от ее объема и состояния больного рекомендуется еще несколько месяцев продолжать лечение инсулином. Показано, что такой подход способствует лучшему послеоперационному прогнозу у больных диабетом (Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States. Atlanta, Georgia: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2004. Accessed August 30, 2005). Однако на практике такие рекомендации выполняются не часто. Так, среди обследованных 79 больных ИБС с СД 2 типа получали лечение инсулином только 3,8 % больных, а 44,2 % - принимали препараты сульфонилмочевины, что не соответствует имеющимся рекомендациям.
Всем больным, поступившим в стационар для проведения АКШ, многократно определялся уровень глюкозы крови натощак, а больным СД - и пост-прандиально. Уровень глюкозы крови натощак у больных СД был достоверно выше, чем у лиц без диабета (табл. 9).
Результаты эхокардиографического исследования у больных ишемической болезнью сердца
До проведения аорто-коронарного шунтирования всем больным ИБС было выполнено эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ). Анализ полученных данных показал, что у большинства больных (74,6 %) такой важный по казатель, как толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), был в пределах нормы (табл. 17). При этом у больных СД нормальные показатели встречались несколько реже, чем у лиц без диабета (х =0,40; р 0,10). Наличие кардиомегалии также выявлялось чаще у больных с СД (рис. 9). Нормальный диаметр левого предсердия имелся примерно у половины больных без значительных отличий в зависимости от наличия у них диабета. Наличие легочной гипертензии выявлено у 7,1 % больных, при этом в два раза чаще - у лиц с диабетом (рис. 10). Данные за кальциноз клапанов или коронарных артерий выявлены у 38,6 % больных ИБС. При этом обращало внимание, что у больных СД 2 типа атеросклеротическое поражение выявлено в два раза чаще, чем у лиц без диабета (рис. 10). Нормальный конечный систолический (КСОЛЖ) и диастолический (КДОЛЖ) объемы левого желудочка с одинаковой частотой выявлялся у больных ИБС с диабетом и без диабета (х2=0,06; р 0,10; х2=1,86; р 0,10). У 65,8 % обследованных больных был нормальный КДОЛЖ и у 46,1 % больных был нормальный КСОЛЖ. Установлено, что нормальная фракция выброса имелась примерно у половины больных (55,6 %), однако у больных с СД нормальные показатели встречались достоверно реже, чем у лиц без диабета (рис. 11). Сопоставление данных ЭХО-КГ, полученных у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия у них диабета показало, что у больных с СД величина фракции выброса и контрактильность миокарда были достоверно ниже, чем у больных без диабета (табл. 18). Диаметр левого предсердия у больных ИБС с СД был достоверно больше, чем у больных ИБС без СД.
Толщина миокарда задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечный систолический (КСОЛЖ) и диастолический (КДОЛЖ) объем левого желудочка у больных ИБС, страдающих диабетом, и без диабета существенно не различались. Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных изменений структурно-функциональных показателей миокарда у подавляющего большинства обследованных больных. У 25,4 % больных имелась гипертрофия задней стенки левого желудочка, у половины — увеличен диаметр левого предсердия, у 1/3 больных увеличен конечный диа-столический объем, а у половины - увеличен и конечный систолический объем левого желудочка; более, чем у трети - имеется кардиомегалия. Сопоставление частоты нормальных показателей КДОЛЖ и КСОЛЖ выявило, что оба показателя были нормальными только у 12 % обследованных, при этом в два раза реже нормальные показатели имелись у больных СД. Выявленные изменения сопровождались значительными нарушениями сократительной способности миокарда и приводили к снижению фракции выброса, зарегистрированном у половины больных СД и у более чем трети больных без диабета. Кроме того, у больных СД достоверно чаще отмечалось наличие легочной гипертензии и кальциноза клапанов сердца или коронарных артерий, чем у больных без диа- . бета. Полученные данные согласуются с имеющимися представлениями о значительно более выраженных нарушениях структурно-функциональных показателей миокарда у больных СД.
