Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о феномене инсулинорезистентности (ИР), его роли в развитии макрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) (обзор литературы) с.13-48
1.1. Роль ИР в развитии СД 2 типа и его макрососудистых осложнений с.13-39
І.І.І. Распространенность макрососудистых осложнений СД 2 типа, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска с.13-17
1.1.2. Роль ИР в развитии макрососудистых осложнений СД 2 типа с.18-22
1.1.3. Механизмы ИР и ее роль в развитии метаболических нарушений при СД 2 типа с.23-29
1.1.4. Висцеральное ожирение как маркер ИР, его роль в развитии СД 2 типа и макрососудитых осложнений с.30-39
1.2. Особенности терапии сахарного диабета 2 типа у пациентов с преобладанием ИР и повышенным риском макрососудистых осложнений с.40-48
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования с.49-56
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений с.49-50
2.2. Методы обследования больных с.50-56
2.2.1. Определение показателей углеводного и липидного обмена с.50-51
2.2.2. Определение массы и распределения жировой ткани. Оценка секреторной активности жировой ткани с.51-52
2.2.3. Определение инсулинорезистентности с.53
2.2.4. Методики проведения ЭХОКГ и СМАД с.53-56
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений с.57-119
3.1. Влияние ИР на развитие метаболических и гемодинамических нарушений у пациентов с СД 2 типа и оценка сердечно-сосудистого риска с.57-79
З.І.І. Взаимосвязь ИР с нарушениями центральной, периферической гемодинамики и структурным состоянием миокарда левого желудочка с.57-61
3.1.2. Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа и ИР с.62-63
3.1.3. Взаимосвязь ИР, висцерального ожирения и метаболических нарушений у пациентов с СД 2 типа с.63-79
3.2. Коррекция ИР у пациентов с СД 2 типа комбинированной терапией метформином и росиглитазоном (Авандия) и ее влияние на динамику метаболических, гемодинамических нарушений и сердечно сосудистый риск с.80-119
3.2.1. Влияние комбинированной терапии метформином и росиглитазоном (Авандия) на гемодинамические показатели и сердечно-сосудистый риск с.80-90
3.2.2. Метаболические эффекты комбинированной терапии метформином и росиглитазоном (Авандия) с.91-100
3.2.3. Влияние комбинированной терапии метформином и росиглитазоном (Авандия) на висцеральное жировое депо и секреторную активность жировой ткани с.101-119
ГЛАВА 4 Заключение с.120-136
Выводы с.136-137
Практические рекомендации с.138
Указатель литературы
- Распространенность макрососудистых осложнений СД 2 типа, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска
- Висцеральное ожирение как маркер ИР, его роль в развитии СД 2 типа и макрососудитых осложнений
- Определение показателей углеводного и липидного обмена
- Взаимосвязь ИР с нарушениями центральной, периферической гемодинамики и структурным состоянием миокарда левого желудочка
Введение к работе
Сахарный диабет приобрел последние десятилетия эпидемический характер распространения в популяции. Если в 2000 году численность пациентов с сахарным диабетом в мире составляла более 160 млн. человек, к 2025 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 300 млн. человек, из которых более 90 % приходится на сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа)(278). Мировые тенденции роста заболеваемости СД 2 типа наблюдаются и в России: если в 2000 году регистрировалось 8 млн. больных сахарным диабетом, к 2025 году ожидается увеличение численности больных до 12 млн. человек (15). Причем, наряду с распространенностью сахарного диабета нарастают и социально-экономические потери, связанные с развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений.
Широко известно, что риск развития терминальной нефропатии с хронической почечной недостаточностью (ХПН) при сахарном диабете возрастает в 15-20 раз, потери зрения вследствие пролиферативной ретинопатии - в 10-25 раз, гангрены - в 15 раз (16,17,250). Но, несмотря на высокую распространенность данных микрососудистых осложнений, лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2 типа занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Так, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) при СД 2 типа возрастает в 2-5 раз, а риск развития мозговых инсультов - в 3-4 раза, смертность от ИБС, по данным разных источников - в 3-6 раз, а от цереброваскулярных заболеваний - в 2-3 раза превышает аналогичные показатели в общей популяции (250,196,179). Сопряженность СД 2 типа с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений дала основание Американской Диабетической ассоциации причислить это заболевание к эквивалентам ИБС (83,253).
Причинами такого бурного роста распространенности СД 2 типа в сочетании с макроваскулярными осложнениями являются: изменение образа жизни (гиподинамия и калорийное питание, ведущие к развитию ожирения), раннее прогрессирование атеросклеротического процесса, высокая заболеваемость артериальной гипертензией (АГ). Сочетание вышеперечисленных факторов риска при наличии генетической предрасположенности приводит к манифестации СД 2 типа с частым выявлением уже в дебюте заболевания его макрососудистых осложнений.
Одним из фундаментальных дефектов, обуславливающих развитие хронической гипергликемии и сосудистых осложнений при СД 2 типа, является инсулинорезистентность (ИР)(1,6,16,220,221). ИР развивается и прогрессирует на уровне тканей-мишеней, к которым относятся, прежде всего, мышечная, жировая ткань и печень. ИР является наиболее ранним, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. ИР проявляется снижением транспорта глюкозы в миоцитах, подавлением ингибирующего влияния инсулина на процессы глюконеогенеза, синтез гликогена в печени, активацией процессов гликогенолиза, что, в конечном счете, приводит к хронической гипергликемии (76,80). Другим последствием ИР является усиленный неконтролируемый липолиз, который сопровождается высвобождением большого количества свободных жирных кислот (СЖК), повышение уровня которых ведет к нарушениям липидного обмена по атерогенному пути и проявлению феномена «липотоксичности» (77,149,174,219).ИР, компенсаторная гиперинсулинемия и гипергликемия вовлечены в процесс ремоделирования сосудов и ответственны за комплекс патологических реакций: развитие эндотелиальной дисфункции, дислипидемии, запуск неферментного гликозилирования и окислительной модификации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), повышающей их
атерогенность, а также нарушение реологических свойств крови (1,2,161,244).
Таким образом, СД 2 типа и кардиоваскулярная патология обусловлены общими патофизиологическими механизмами, в связи с чем особую актуальность приобретает разработка новых способов комплексной коррекции этих нарушений. Стратегия ведения пациентов с СД 2 типа должна основываться на многофакторном подходе к терапии с учетом гетерогенности метаболических нарушений, необходимости коррекции основополагающего патогенетического дефекта -инсулинорезистентности, что позволит максимально сохранить функцию В-клеток и обеспечит достижение эффективного долгосрочного гликемического контроля, коррекции дислипидемии и АГ с целью профилактики фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования: изучить роль инсулинорезистентности в развитии макрососудистых осложнений у больных СД 2 типа и определить патогенетически обоснованные способы ее коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру, патогенетические механизмы развития и
взаимосвязи метаболических и гемодинамических нарушений у пациентов
с сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми осложнениями и
выраженной инсулинорезистентностью.
Оценить суммарный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и выраженной инсулинорезистентностью.
Установить роль висцерального депо жировой ткани и адипонектина в развитии нарушений углеводного и липидного метаболизма, а также
гемодинамических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с
сердечно-сосудистыми осложнениями и выраженной
инсулинорезистентностью.
Определить значение уровней адипонектина в развитии инсулинорезистиентности, ее тяжести и влияние на сердечно-сосудистый риск у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Определить эффективность комплексной медикаментозной терапии инсулинорезистентности в коррекции метаболических и гемодинамических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с высоким сердечно-сосудистым риском.
Научная новизна:
Впервые на основании комплексного динамического обследования больных с сахарным диабетом 2 типа и макрососудистыми осложнениями проведено сопоставлением параметров, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы (по данным СМАД и ЭХОКГ) с состоянием углеводного, липидного обмена, объемом и функциональной активностью жировой ткани и оценена патогенетическая взаимосвязь развития метаболических и гемодинамических нарушений в данной группе больных. Произведена оценка суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и выраженной инсулинорезистентностью.
Проанализирована роль общей жировой ткани и ее висцерального депо в развитии метаболических и сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и выраженной инсулинорезистентностью. Впервые установлено значение адипоцитокина адипонектина как маркера инсулинорезистентности и высокого сердечно-сосудистого риска.
Определено влияние комбинированной терапии метформином и розиглитазоном (Авандия) на динамику метаболических нарушений,
степень ИР и взаимосвязь данных изменений со структурно-функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Установлена роль коррекции висцерального ожирения и гипоадипонектинемии на степень выраженности инсулинорезистентности, метаболические и гемодинамические нарушения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Разработаны оптимальные терапевтические подходы к комплексной
коррекции метаболических и гемодинамических нарушений в рамках
синдрома инсулинорезистентности у пациентов с сахарным диабетом 2
типа.
Практическая значимость.
Показано клиническое значение комплексного обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа и макрососудистыми осложнениями, включающего определение параметров углеводного и липидного обмена, показателей центральной, периферической гемодинамики, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, объема и функциональной активности висцеральной жировой ткани для разработки патогенетических подходов к коррекции ИР у данной группы больных. Доказана необходимость определения суммарного сердечно-сосудистого риска для оценки динамики макрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа.
На основании динамического наблюдения за больными сахарным диабетом 2 типа и макрососудистыми осложнениями доказана необходимость коррекции инсулинорезистентности и роль комбинированной терапии метформином и росиглитазоном (Авандия) в воздействии на данный основополагающий патогенетический дефект.
Определены клинические критерии применения комбинированной терапии метформином и розиглитазоном у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с макрососудистыми осложнениями.
Положения, выносимые на защиту:
Большинство больных с сахарным диабетом 2 типа и висцеральным ожирением (87,8%) характеризуются наличием инсулинорезистентности, выраженность которой находится в прямой зависимости от длительности СД 2 типа, длительности и степени АГ, а также от тяжести нарушений углеводного и липидного обмена у данной группы пациентов. Инсулинорезистентность играет ведущую роль в развитии метаболических и сосудистых нарушений у больных с сахарным диабетом 2 типа посредством воздействия на структурно-функциональное состояние миокарда, системное артериальное давление, что сопровождается повышением суммарного сердечно-сосудистого риска.
Уровень адипонектина находится в обратной зависимости от степени ИР, объема висцерального депо жировой ткани, показателей углеводного и липидного метаболизма, а также ряда параметров системной гемодинамики, что подчеркивает кардиопротективную роль данного адипоцитокина.
3. Коррекция инсулинорезистентности комбинированной терапией
метформином и росиглитазоном (Авандия) является патогенетически
обоснованным методом лечения СД 2 типа у пациентов с наличием
макрососудистых осложнений, приводит к уменьшению степени
выраженности висцерального ожирения, положительной динамике уровня
адипонектина, что сочетается с благоприятными изменениями
метаболического профиля, достоверным улучшением основных параметров
центральной и периферической гемодинамики и снижением суммарного
сердечно-сосудистого риска.
Приношу свою самую искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы заведующему кафедрой эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО « РМАПО Росздрава», профессору, доктору медицинских наук Аметову Александру Сергеевичу, а также научному руководителю работы, доктору медицинских наук Демидовой Татьяне Юльевне.
Считаю своим долгом, выразить слова благодарности коллективам 1-го и 2-го эндокринологических отделений ЦКБ№1 « ОАО РЖД», а также руководителям и сотрудникам отделений лабораторной и функциональной диагностики.
Сердечная признательность автора сотрудникам кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО « РМАПО Росздрава», содействовавших в проведении исследования.
Распространенность макрососудистых осложнений СД 2 типа, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска
Широко известно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний неизменно занимает ведущее место, составляя более 50 % в структуре общей смертности. Так, по официальной статистике смертности в Российской Федерации за 2004 г. безусловный лидер причин смертности россиян - сердечно-сосудистые заболевания - 56%(4). При этом в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 20 % приходится на долю больных с СД 2 типа. Смертность от инфаркта миокарда в этой группе больных составляет от 20,2 до 45 % случаев от общей смертности(192). Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания, в том числе коронарная патология, являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности больных с СД 2 типа.
К клиническим особенностям ИБС у больных СД 2 типа относятся: одинаковая распространенность у мужчин и женщин, высокая частота безболевых форм ИБС (10-25% случаев), повышающих риск внезапной смерти, смертность от острого инфаркта миокарда в 2 раза превышающая таковую у лиц без СД, высокая частота развития постинфарктных осложнений (13,16). Данные особенности течения ИБС у больных СД широко известны, но масштаб проблемы не всегда осознается в должной степени. Данные Фрамингемского исследования, в частности, показывают, что относительный риск ИБС у мужчин и женщин с СД 2 типа соответсвенно в 2,4 и 5,1 раз выше, чем у мужчин и женщин того же возраста без СД (144). В другом исследовании (Islington, 1992г.) частота тяжелой ИБС увеличивалась от 9% у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе до 17 % - с нарушенной толерантностью к глюкозе и до 20% у больных СД 2 типа (134). В данной группе пациентов смертность, связанная с ИБС, как среди мужчин, так и среди женщин, гораздо выше, чем в популяции без СД (163). Причем, сердечно-сосудистая смертность у больных с СД 2 типа напрямую зависит от степени нарушения углеводного обмена: она достоверно возрастает уже при повышении HbAlc более 6% , и каждый 1 % HbAlc увеличивает ее риск на 28% (153).
Сердечно-сосудистые заболевания, помимо ИБС также чаще встречаются у больных с СД 2 типа, чем в популяции без диабета. СД 2 типа повышает риск патологии сосудов головного мозга, заболеваний периферических сосудов и сердечной недостаточности (58,10).
Учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД 2 типа, все большую актуальность приобретает прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в данной группе больных.
На основании результатов многочисленных международных исследований, экспертами научных кардиологических обществ выделены следующие факторы, повышающие риск развития ИБС: стиль жизни (высококалорийное, обогащенное жиром питание, табакокурение, избыточное потребление алкоголя, гиподинамия), модифицируемые физиологические факторы (повышенное АД, повышенный уровень в крови ОХ, ЛПНП, ТГ, СД 2 типа, ожирение, тромбогенные факторы), немодифицируемые личностные факторы (возраст, пол, наличие в семье ИБС или других атеросклеротических заболеваний в возрасте моложе 55 лет у мужчин и моложе 65 лет у женщин, наличие признаков ИБС или других атеросклеротических заболеваний) (32,146,215).
Международные кардиологические общества рекомендовали более широкое использование данных эпидемиологических исследований в повседневной клинической практике, а именно, определение величины суммарного коронарного риска для прогноза развития атеросклеротических заболеваний и определения тактики лечения. Определение суммарного коронарного риска проводится в основном по шкалам двух крупнейших эпидемиологических исследований Фремингемского (США)(144,145) и Министерского исследования сердца (PROCAM) (Германия) (47).
Фремингемское исследование было первым, проспективным, эпидемиологическим исследованием, в котором получены данные для оценки влияния факторов риска на развитие фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых событий. Во Фремингемском исследовании для определения суммарного 10-летнего риска используется математический алгоритм, где учитываются переменные величины следующих факторов риска: возраст, пол, курение, наличие ИБС, уровень ОХ и систолического артериального давления (САД). На основе Фремингемского исследования для определения суммарного риска коронарных осложнений предложена схема, опубликованная в III отчете экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP)(253). По таблице NCEP можно оценить суммарный риск в ближайшие 10 лет, а также проследить его динамику на фоне лечения. При этом в баллах оцениваются следующие факторы: пол, возраст, уровень ХС, ЛПВП, значение САД. В соответствии с Фремингемскими критериями, термины "низкий", "умеренный", "высокий" и "очень высокий" риск означают 10-летнюю вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) соответственно меньше 10 %, 10-20 %, и более 20%. В то же время авторы Фремингемской шкалы риска предупреждали, что результаты необходимо осторожно экстраполировать на другие популяции.
Висцеральное ожирение как маркер ИР, его роль в развитии СД 2 типа и макрососудитых осложнений
Состояние ИР и высокий риск развития макрососудистых осложнений СД 2 типа характерен прежде всего для лиц с ожирением. Более чем у 90 % больных, страдающих СД 2 типа, имеется избыточная масса тела, что сопровождается прямой корреляцией между ее наличием и степенью выраженности ИР (18,25,40,70,234). В настоящее время доказано, что ведущим патогенетическим звеном в развитии ИР является избыточное накопление жировой ткани, особенно в абдоминальной области. Так, согласно данным эпидемиологических исследований, популяции с высокой распространенностью СД 2 типа (индейцы Пима, американцы мексиканского происхождения) характеризуются большей частотой абдоминального ожирения и ИР, чем лица европеоидной расы (45,113).
Впервые Vague J. еще в 1947 году высказал предположение о связи ожирения и характера распределения жировой ткани с риском развития сопутствующих заболеваний. Он описал два типа ожирения - андроидный (мужской, или туловищное, центральное, висцеро-абдоминальное ожирение), который характеризуется неравномерным распределением жира с его избыточным отложением в области верхней половины туловища и живота с увеличением висцерального жира и гиноидный (женский или глютеофеморальное, периферическое ожирение), для которого характерно равномерное распределение жира с некоторым преобладанием в области ягодиц и бедер. Было показано, что именно андроидное ожирение чаще сочетается с СД 2 типа, АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (8,45). Позднее это предположение было подтверждено многочисленными исследованиями. Установлено, что связующим звеном этих заболеваний является ИР и гиперинсулинемия. Проведенными исследованиями было доказано, что именно абдоминальное ожирение - самостоятельный фактор риска не только нарушений углеводного обмена, но и дислипидемии, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (59,60,65,159,198, 228).
Данные Гетебургского исследования подтвердили, что один из маркеров висцерального ожирения, отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) является независимым фактором риска инфаркта миокарда, инсульта и повышает риск смертности от них. Причем, ОТ/ОБ имеет более тесную связь с этими заболеваниями, чем степень ожирения, оцениваемая по индексу массы тела (ИМТ) (169).
С помощью современных методов исследования (МРТ и КТ) стала возможной объективная оценка степени выраженности висцерального ожирения. В работах J.P.Despres, В. Wajchenberg было показано, что площадь висцерального жира у мужчин более 130 см и у женщин более 110 см свидетельствуют о повышенном риске ИБС. Выявлена также корреляция между площадью висцерального жира, определенного методом КТ и МРТ и ОТ. Так в исследовании Т. Han сопоставлялся суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний с площадью висцеральной жировой ткани и ОТ: при ОТ 94-101 см у мужчин и 80-87 см у женщин имеется повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (65,96,118,124,229).
Патофизиологические механизмы, объясняющие взаимосвязь ИР, ее основного маркера-висцерального ожирения и сердечно-сосудистой патологии в настоящее время активно изучаются.
Если ранее жировая ткань рассматривалась как статическое энергетическое депо, в последние годы она оценивается как самостоятельный эндокринный орган, обладающий эндо - и паракринной функцией. Секреторная активность адипоцитов зависит от их локализации: наиболее выраженные метаболические нарушения связаны с висцеральной жировой тканью. В первую очередь, это связано с избыточной продукцией СЖК из висцерального жира вследствие более интенсивного липолиза. Подобный эффект объясняется, в частности, высокой плотностью р-адренорецепторов, кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкой плотностью а2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину в висцеральной жировой ткани, что определяет высокую чувствительность к липолитическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина (99,234,246,270). Избыточное поступление СЖК через портальный кровоток в печень приводит к уменьшению связывания инсулина с гепатоцитами, усугублению инсулинорезистентости на уровне печени. Следствием торможения супрессивного действия инсулина на глюконеогенез является гипергликемия, компенсаторная гиперинсулинемия и нарастание периферической ИР(61,64,143,197,228,246). Прогрессирование последней объясняется также влиянием СЖК на метаболизм глюкозы в мышечной ткани, так как избыток СЖК (которые служат источником образования ТГ) неокисленных продуктов их метаболизма нарушают инсулинзависимую утилизацию глюкозы в скелетных мышцах и миокардиоцитах (107,168,219,245).
Определение показателей углеводного и липидного обмена
Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в капиллярной крови натощак и через 2 часа после еды (постпрандиально) и уровню гликозилированного гемоглобина (HbAlc). Глюкоза капиллярной крови определялась с помощью глюкометра "Асси-chec Activ» фирмы "Roche" (Швейцария). Нормальной считалась глюкоза капиллярной крови 5,5 ммоль/л натощак, и 7,8 ммоль/л постпрандиально. Определение процентного соотношения HbAlc существлялось методом ионообменной хроматографии низкого давления на автоматическом анализаторе DiaSTAT фирмы Bio-Rad (США). Для анализа использовалось 20 мкл цельной крови, которую гемолизировали (забор производился с ЭДТА). За нормальные значения HbAlc приняты показатели 4-6 % от общего гемоглобина в пробе.
Для анализа липидного метаболизма проводилась развернутая липидограмма с определением Апо-белкового профиля в сыворотке крови энзиматическим фотометрическим методом по стандартной методике на бихимических анализаторах: Еоз-Ьгауо(Италия) и Stat Fax(CIIIA) с использованием реактивов фирмы Vital Diagnostics, Россия, СПб. Концентрацию ЛПОНП и ЛПНП определяли по формуле Фридвальда: ХС-ЛПОНП = ТГ/2,2(ммоль/л); ЛПНП= ОХ- ЛПВП- ЛПОНП. Показатели липидограммы считали нормальными при ОХ 5,2 ммоль/л; ТГ 2 ммоль/л; ЛПВП 0,9 ммоль/л. Расчет ндекса атерогенности производился по формуле, предложенной Климовым Н.А.:ИА=(ОХ-ЛПВП)/ ЛПВП (в норме данный показатель 4). Рассчитывались также индексы риска ИБС: соотношения ЛПНП/ЛПВП (в норме данный показатель 3,5) и ОХ/ЛПВП (в норме данный показатель 5,5)
Для оценки степени ожирения в ходе исследования проводились антропометрические измерения: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ). ИМТ - основной параметр, отражающий степень ожирения, рассчитывался, как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста тела в метрах.
Для оценки распределения жировой ткани и определения типа ожирения, производилось измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), а также соотношения ОТ/ОБ. Высокие значения ОТ и ОТ/ОБ характерны для преимущественного отложения жировой ткани в абдоминальной области. Абдоминальное (висцеральное) ожирение диагностировалось при ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 - у женщин. Исследования последних лет показали, что более надежным для диагностики абдоминального ожирения параметром является ОТ: при абдоминальном ожирении ОТ превышает 80 см у женщин и 94 см - у мужчин.(90,144)
Содержание жировой и тощей массы тела определяли с помощью анализатора жировых отложений двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). В основе применения данного метода анализа композиции тела лежит теория 3-х компонентов организма: костного, безжировых мягких тканей (тощая масса) и жировой ткани (жировая масса). Их соотношение оценивают путем сканирования всего тела с помощью двух пучков рентгеновских лучей низкой интенсивности из двух разных источников. Источники установлены под столом, детекторы-над ним. Обследуемый укладывается на стол, сканирующее устройство движется вдоль тела и через кажды 0,5 см измеряет толщину костных и мягкотканных структур в "срезе " и соотношение между ними. DEXA обеспечивает высокую точность результата при однократном измерении и позволяет оценить характер распределения жировой ткани в организме.
Для оценки секреторной активности жировой ткани и ее влияния на ИР проводилось определение иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и постпрандиально, уровня СЖК, адипонектина натощак.
Определение уровня адипонектина в сыворотке венозной крови проводилось с помощью иммуноферментного анализа по стандартной методике с использованием набора Human Adiponectin ELISA Kit (B-Bridge International, Inc.) За нормальные показатели были приняты следующие показатели: у женщин-13,2±6,1мкг/мл, у мужчин-9,5±3,6мкг/мл. Все пробы венозной крови для анализов брали натощак после 14-часового голодания. Концентрация глюкозы крови, HbAlc определялась в день сдачи анализа. Концентрация ОХ, ТГ, ХС ЛПВП и уровня гомонов определялась во всех пробах одновременно после завершения сбора материала и замораживания сыворотки при температуре - 20 С, избегая повторного оттаивания-замораживания.
Для диагностики МАУ использовали тест-полоски "Микраль-тест" (фирмы Roche) для полуколичественного определения альбумина в моче.
Взаимосвязь ИР с нарушениями центральной, периферической гемодинамики и структурным состоянием миокарда левого желудочка
Как видно из данных представленных в табл.3 признаков систолической формы сердечной недостаточности у исследуемых пациентов не выявлялось: фракция выброса (ФВ) была удовлетворительной, конечный систолический объем (КСО) и ударный объем (УО) соответствовали норме. Но параметры, характеризующие гипертрофию ЛЖ и диастолическую функцию у большинства больных были изменены.
В среднем у исследуемых пациентов диагностировано повышение ММЛЖ до 263,2+11,77г. и ИММЛЖ до 130,92+5,32. Гипертрофия миокарда левого желудочка диагностирована у 63,3 % больных. Значение ММЛЖ у пациентов с гипертрофией МЛЖ в среднем составило 314+13,01 г. При использовании критериев, предложенных VACS (Veterans Affair Cooperative Stady, 1997) для разделения ГЛЖ на три степени выраженности: небольшая - ММЛЖ меньше 275 г., умеренная от 275 до 350 г. и выраженная - больше 350г., небольшую гипертрофию имело 38,7 % , умеренную - 32,3 % , выраженную- 29% пациентов. Согласно данным ранее проведенных исследований, развитие ГЛЖ ассоциируется с высоким сердечно-сосудистым риском, а также с наличием висцерального ожирения и периферической инсулинорезистентности, причем масса миокарда прямо зависит от объема висцеральной жировой ткани и степени гиперинсулинемии (24, 90, 123, 124,161,168,229,240).
У 57,1% больных, участвующих в исследовании, были диагностированы признаки диастолической дисфункции ЛЖ по І типу (Е/А в этой группе пациентов составило 0,78+ 0,02) , признаков диастолической дисфункции ЛЖ по II типу выявлено не было.
Это говорит о наличии у большинства пациентов нарушения диастолического расслабления миокарда желудочков, которое является начальным признаком сердечной недостаточности, а также важнейшего фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности -гипертрофии ЛЖ.
Выявленные нарушения гемодинамических показателей поданным СМАД и ЭХОКГ параметров ассоциировались с таким известным маркером сердечно-сосудистого риска, как МАУ. Данный показатель косвенно свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции. Данными крупных международных исследований было доказано, что уровень МАУ коррелирует со степенью диастолической дисфункции. Так, по результатам Strong Heart Study, степень диастолической дисфункции была пропорциональна уровню МАУ, даже после поправки на возраст, пол, уровень САД, массу миокарда ЛЖ и длительность СД 2 типа. По данным исследования НОРЕ МАУ связана с увеличением риска развития хронической сердечной недостаточности (122). Связь МАУ с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности объясняется единством патогенетических механизмов развития ИР, связанной с ней сердечнососудистой патологии и диабетической нефропатии. Поскольку, такие известные маркеры риска сердечно-сосудистой заболеваемости, как системная гипертензия, хроническая гипергликемия, дислипидемия и дисфункция эндотелия, являются компонентами синдрома ИР, а также основными звеньями цепи развития диабетической нефропатии.
В нашем исследовании МАУ диагностировалась у 43 % пациентов, средний ее уровень по группе составил 52,38±9,3 мг/л.
Полученные данные свидетельствуют о наличии у исследуемых пациентов большинства факторов риска, определяющих развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений. Определение степени сердечно-сосудистого риска и его динамика на фоне коррекции ИР, являлась важной задачей нашей работы.
В нашем исследовании всем пациентам была проведена оценка риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с использованием следующих шкал риска: Фрамингемская шкала, шкала риска Procam и шкала риска SCORE. При использовании данных наиболее часто используемых шкал риска у большинства пациентов выявлялся повышенный суммарный коронарный риск ( 10% по шкале риска Фрамингемского исследования и шкале PROCAM)(CM. табл.4.)
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
