Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Метаболизм гомоцистеина, факторы, влияющие на уровень гомоцистеинемии. 11
1.2. Заболевания, сопровождающиеся повышением уровня гомоцистеина плазмы . 13
1..3. Механизмы повреждения сосудистой стенки в условиях гипергомоцистеинемии. 16
1.4 Изменения метаболизма гомоцистеина у больных с сахарным диабетом . , 20
1..5. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. 25
1.6. Эффективность методов коррекции гипергомоцистеинемии. 32
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика клинических групп. 36
2.2. Методы исследования. 48
2.3. Методы статистической обработки . 56
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Исследование уровня гомоцистеина у больных сахарным диабетом 2 типа. Оценка его взаимосвязи с некоторыми клиническими и лабораторными параметрами. 58
3.2. Исследование окислительного стресса в условиях гипергомоцистеинемии 73
3.3.. Исследование гомоцистеина плазмы у больных с диабетической нефропатией. 76
3.4. Исследование гомоцистеина плазмы у больных с диабетической ретинопатией. 86
3.5.Исследование гомоцистеина плазмы у больных с диабетической макроангиопатией 93
3.5. Исследование эффективности методов коррекции гипергомоцистеинемии 97
Клинические примеры 111
Выводы. 117
Практические рекомендации. 119
Список литературы.
- Заболевания, сопровождающиеся повышением уровня гомоцистеина плазмы
- Изменения метаболизма гомоцистеина у больных с сахарным диабетом
- Методы статистической обработки
- Исследование окислительного стресса в условиях гипергомоцистеинемии
Введение к работе
Сосудистые осложнения являются ведущей причиной снижения качества и продолжительности жизни у больных сахарным диабетом. Механизмы развития этих осложнений полностью не раскрыты. Известно, что далеко не во всех случаях возникновение и прогрессирование диабетических ангиопатий можно объяснить традиционными факторами риска, такими как гипергликемия, артериальная гипертензия, курение или дислипидемия. Следовательно, поиск недостающих звеньев патогенеза ангиопатий остается чрезвычайно актуальной задачей. [Бондарь А.И. и соавт. 2004].
В последние годы был идентифицирован новый метаболический фактор риска сосудистых поражений - гипергомоцистеинемия (ГГЦ). В настоящее время ГГЦ рассматривается как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, были исследованы и механизмы повреждения сосудистой стенки в условиях ГГЦ.
В течение последних 20 лет проведено ряд крупных клинических исследований обмена ГЦ у больных сахарным диабетом (СД). У части больных с СД 2-го типа уровень ГЦ натощак или после нагрузки метионином оказывается повышенным. Не всегда эти изменения можно объяснить дефицитом витаминов группы В, фолатов, инсулинорезистентностью или генетическими дефектами ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ.
Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что при СД уровень ГЦ в крови ассоциирован с развитием артериальной гипертензии [Neugebauer S. Et al., 2002] и макрососудистых осложнений [Araki A. et al.,1993; Chico A. et al.,1998; Smulders Y.M. et al., 1999]. Повышенный уровень ГЦ при СД типа увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,6 раза, а летального исхода от вышеуказанной патологии в течение 5 лет — в 2,5 раза [Hoogeveen Е.К. et al., 2000].
Если в отношении роли ГЦ плазмы в развитии макроангиопатии большинство исследователей сделали утвердительные выводы, то результаты исследований, посвященных взаимосвязи уровня ГЦ с развитием микрососудистых осложнений у больных СД, оказались неоднозначны. Так, в исследовании Ноогп ГГЦ оказалась фактором риска развития диабетической, ретинопатии (ДР) [Hoogeveen Е.К. et al, 2000], что согласуется с наблюдениями других авторов [Hofmann М.А. et al., 1997; Vaccaro О. et al., 2000]. В некоторых работах, однако, такая зависимость не выявлена [Smulders Y.M. et al., 1999; Stabler S.P. et al, 1999]. Для ответа на вопрос, существует ли ассоциации повышенного уровня ГЦ с развитием ДР, необходимы дальнейшие исследования.
Уровень ГЦ у больных СД напрямую связан с формированием и развитием диабетической нефропатии (ДН). ГГЦ часто выявляется у больных с нефропатией на стадии почечной недостаточности [Hovind P. et al., 2001; Кауе J.M. et al., 2002]. Ряд исследователей рассматривают повышенный уровень ГЦ как критерий неблагоприятного прогноза самой нефропатии [Hovind P. et al., 2000]. Роль гомоцистеинемии в развитии начальных стадий ДН также остается дискуссионной. В ряде исследований показано, что больные СД типа 2 с микроальбуминурией имеют более высокий уровень ГЦ, чем пациенты с нормальной экскрецией альбумина [Lanfrendini V. et al., 1998]. По другим данным, наличие микроальбуминурии при СД типа 2 не ассоциировано с повышением уровня ГЦ [Baliga B.S. et al., 2000; Buysschaert M. et al., 2000].
Независимо от того, является ли ГГЦ причинным фактором развития микроангиопатии или является следствием этих патологических процессов (например, при нарушении почечной функции), учитывая его повреждающее действие на сосудистую стенку, следует рассматривать повышенный уровень ГЦ плазмы крови как фактор, способствующий прогрессированию сосудистого поражения, а следовательно, и диабетических ангиопатий.
7 Необходимость коррекции повышенного урвня ГЦ как фактора, способствующего развитию сосудистых осложнений у больных СД, очевидна. С целью устранения ГГЦ предлагается использовать фолиевую кислоту или ее сочетание с препаратами витаминов группы В. Вопрос об общепринятых схемах терапии пока остается открытым. Различия в подходах касаются выбора препарата, доз и длительности лечения.
Таким образом, исследование ГЦ плазмы, изучение его роли в развитии сосудистых осложнений (особенно микроангиопатии) у больных СД 2 типа необходимо не только для лучшего понимания патогенеза заболевания, но также для разработки комплексных диагностических и лечебных мероприятий с учетом выявленных изменений. Все вышесказанное определяет актуальность выбранной темы.
Цель работы:
Изучить взаимосвязь уровня гомоцистеинемии с развитием диабетических микро- и макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа и оценить эффективность коррекции гипергомоцистеинемии препаратами фолиевой кислоты и их комбинации с антиоксидантом флавоноидного ряда -дигидрокверцетином.
Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
Провести исследование уровня ГЦ плазмы крови у больных СД 2 типа, определить частоту развития ГГЦ в данной популяции больных
Изучить взаимосвязь уровня ГЦ плазмы с возрастом больных, длительностью сахарного диабета, с показателями углеводного, липидного обмена, с уровнем АД, с показателями почечной функции (СКФ, альбуминурией). Исследовать характер влияния сахароснижающей терапии (инсулинотерапии, пероральных
8 сахароснижающих препаратов, в том числе и метформина) на уровень ГЦ плазмы крови.
3. Исследовать интенсивность перекисного окисления липидов по
уровню малонового диальдегида в мембранах эритроцитов и
активности ферментов антиоксидантной защиты эритроцитов у
больных с ГГЦ.
4. Исследовать ГЦ плазмы крови у больных с диабетической
нефропатией на стадии начинающейся, выраженной нефропатии и
уремии. Оценить взаимосвязь уровня гомоцистеинемии с развитием и
прогрессированием данного осложнения.
5. Провести исследование ГЦ плазмы у больных с диабетической
ретинопатией непролиферативной, препролиферативной и
пролиферативной стадии. Оценить взаимосвязь уровня
гомоцистеинемии с развитием диабетической ретинопатии.
Исследовать ГЦ плазмы крови у больных с диабетической макроангиопатией. Оценить взаимосвязь ГГЦ с развитием данного -осложнения.
Оценить динамику показателей гомоцистеинемии у больных, не получающих коррекционную терапию препаратами фолиевой кислоты.
Исследовать влияние терапии фолиевой кислотой и ее комбинации с антиоксидантом флавоноидного ряда - дигидрокверцетином на показатели гомоцистеинемии, показатели почечной функции, микроциркуляторную картину дна. Сравнить эффективность данных методов коррекции ГГЦ.
Научная новизна.
В данном исследовании впервые: - изучена взаимосвязь между уровнем ГЦ плазмы и длительностью СД 2 типа, показателями углеводного, липидного обмена, развитием
9 артериальной гипертензии. Выявлена высокая частота развития сосудистых осложнений СД 2 у лиц с ГГЦ.
- проведено исследование интенсивности ПОЛ по уровню МДА в
мембранах эритроцитов и активности ферментов системы
антиоксидантной зашиты эритроцитов у больных с ГГЦ.
- проведено изучение взаимосвязи гомоцистеинемии с развитием
диабетической нефропатии; выявлено повышение уровня ГЦ плазмы уже
на стадии начинающейся нефропатии, показана связь ГЦ плазмы с
такими показателями почечной функции как СКФ, альбуминурия.
- проведено исследование гомоцистеинемии у больных с диабетической-
ретинопатией; показана взаимосвязь повышенного уровня ГЦ плазмы
крови с развитием и прогрессированием пре- и пролиферативной стадии
ретинопатии.
проведено исследование гомоцистеинемии у больных с макроангиопатиями. Показана взаимосвязь повышенного уровня ГЦ плазмы крови с развитием как периферической ангиопатии,так и с ИБС. -проведено исследование динамики показателей гомоцистеинемии у больных с уровнем ГЦ более 12 мкмоль/л и обоснована необходимость проведения коррекции выявленных нарушений.
проведена оценка эффективности коррекции ГГЦ с помощью фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сут. у больных с ДН и без нее.
впервые применена патогенетически обоснованная терапия фолиевой кислотой в комбинации с антиоксидантом флавоноидного ряда -дигидрокверцетином у больных СД 2 типа и сопутствующей ГГЦ.
Практическая значимость
Выявленная взаимосвязь между повышенным уровнем ГЦ плазмы и артериальной гипертензией, а также с развитием макрососудистых осложнений СД, позволяет выделить больных СД 2 типа и макроангиопатией
10 в группу риска по развитию ГГЦ. В данной группе больных обязательно проведение исследования крови на содержание ГЦ и, в случае его повышения, коррекция ГГЦ.
Выявленная взаимосвязь между повышенным уровнем ГЦ и развитием диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, а также высокая частота развития данных ангиопатии у лиц с ГГЦ, позволяет выделить больных с диабетическими микроангиопатиями в группу высокого риска по развитию ГГЦ. В данной группе больных необходимо проводить исследование уровня ГЦ плазмы крови, и в случае его повышения необходимо проводить коррекцию ГГЦ.
Выявленное повышение уровня МДА в эритроцитарных мембранах и снижение активности антиоксидантных ферментов эритроцитов указывают на ведущую роль окислительного стресса в механизме повреждения сосудистой стенки в условиях ГГЦ и обосновывают применение антиоксидантов при коррекции повышенного уровня ГЦ плазмы крови.
Показана эффективность коррекции ГГЦ препаратами фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сут в течение 12 недель у больных СД 2 типа без признаков ДН. Данный метод коррекции ГГЦ может быть рекомендован больным СД 2 типа без признаков ДН с уровнем ГЦ плазмы крови более 12 мкмоль/л.
На основании полученных данных показана эффективность
комбинированной терапии препаратами фолиевой кислоты и
биофлавоноидами в отношении ГГЦ у больных СД 2, особенно в случае
наличия у данных больных ДН.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику эндокринологического отделения ГКБ №68, а также используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Заболевания, сопровождающиеся повышением уровня гомоцистеина плазмы
ГГЦ при сердечно-сосудистых заболеваниях. В подавляющем большинстве проспективных исследований, приведенных в последние 10 лет, было обнаружено наличие связи между величиной уровня ГЦ в плазме крови и развитием сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Установлена взаимосвязь между величиной уровня ГЦ и развитием ИБС и хронической церебральной недостаточности [Eikelboom JW.etal.,1999].
Принципиальное значение имеет вопрос: является ли ГГЦ причинным фактором развития патологии сосудов, либо лишь ее индикатором?
Так L.E. Brattstrom и D.E.L. Wilken считают, что атеросклеротические изменения в сосудах почки ухудшают метаболизм ГЦ, и именно это приводит к повышению уровня последнего [Brattstrom LE. Wilken DEL., 2000]. Однако, в 2002 году D.S.Wald и соавт. на основании мета-анализа большого количества работ убедительно показали, что уровень ГЦ является причинным фактором в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [Wald DS. et al., 2002].
Значительное количество исследований посвящено взаимосвязи ГГЦ с развитием инфаркта миокарда. В 1992 году в рамках большого проспективного исследования Physicians Health Study впервые было показано, что повышение уровня ГЦ в плазме крови является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда. Риск развития инфаркта миокарда в группе лиц с повышенным уровнем ГЦ был в 3 раза выше, чем в контрольной группе [Stampfer MJ et al.,1992]. Уровень ГЦ является независимым предиктором риска развития инфаркта миокарда, причем величина риска тем больше, чем выше уровень ГЦ.
Boushey CJ. с соавт. на основании результатов 27 исследований пришли к выводу, что ГЦ является сильным, независимым фактором риска развития атеросклероза коронарных, периферических и мозговых артерий. При каждом возрастании уровня общего ГЦ на 5 мкмоль/л риск развития ИБС возрастает в 1,6 раз у мужчин и в 1,8 раза у женщин.
Выявлена взаимосвязь уровня ГЦ плазмы с риском развития мозгового инсульта. [Perry IJ, Refsum Н, Morris RW. et al., 1995].
У больных с артериальной гипертензией также выявляется повышенный уровень ГЦ. Имеются сообщения о повышении уровня ГЦ у 86 больных артериальной гипертензией, в сравнении с контрольной группой [Mendis S. et al., 1999]. Данный факт, можно объяснить повреждением функции почек у больных артериальной гипертензией, что приводит к нарушению обмена ГЦ [Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., 2004].
Обобщая результаты исследований роли ГЦ в развитии сердечнососудистых заболеваний, можно считать, что существует достоверная положительная связь между уровнем ГЦ и инфарктом миокарда, инсультом. ГЦ является предиктором развития инфаркта миокарда, тромбоэмболических осложнений и мозгового инсульта, независимо от традиционных факторов риска, таких как пол, возраст, курение, артериальная гипертензия, уровень ГЦ. Кроме того, ГЦ является прогностическим маркером летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний. ГГЦ и заболевания ЖКТ.
Различные заболевания желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться нарушением всасывания витаминов, в особенности В12 и фолиевой кислоты, что приводит к нарушению нормального обмена ГЦ и развитию умеренной ГГЦ. Непосредственными причинами ухудшения всасывания витаминов являются атрофические изменения; которые могут наблюдаться при атрофическом гастрите. Кроме того, ГГЦ наблюдается у больных после хирургической операции с резекцией больших участков желудка или тонкого кишечника, при распространенном опухолевом процессе в малом тазу и брюшной полости, при синдроме мальабсорбции. Болезни почек.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью уровень ГЦ повышен. ГГЦ у этих больных является одним из значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Частота инфаркта миокарда у данных больных в 5-10 раз выше, чем среди остальной популяции [Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., 2004]. Снизить уровень ГЦ у таких больных можно только с помощью высоких доз витаминов: фолиевой кислоты-15 мг/сутки, В 6-25 мг/сутки, В12-25 мг/сутки. Гипотиреоз.
Изменения метаболизма гомоцистеина у больных с сахарным диабетом
Изучению ГЦ плазмы крови у больных СД 2 типа посвящено большее количество исследований, чем в случае СД 1 типа. Это связано с более широким распространением сердечно-сосудистой патологии в данной группе больных, а как известно ГЦ играет важную роль в развитии атеросклеротического поражения.
В большинстве работ было выявлено умеренное повышение уровня ГЦ плазмы у больных СД 2 типа [Buysschaert М., Dramais AS. et al.,2000., Hoogeven EK, Kostense PJ. et al.,1998, Munshi MN, Stonr A. et al.,1996]. Так, по данным Buysschaert и соавт. ГГЦ опредиляласьу 31% больных сахарным диабетом 2-го типа, участвующих в исследовании. У данных больных уровень ГЦ составлял 20,8±5,1 мкмоль/л, в то время как у остальных 69% ГЦ находился- в пределах нормальных величин (10,2±2 мкмоль/л). В исследовании Munshi MN. et al. количество больных СД2 с ГГЦ после метиониновой нагрузки составило 39% от общего числа больных.
Причины такого повышения ГЦ в плазме данных больных до конца не ясны. Одним из возможных объяснений является витаминная недостаточность, выявляющаяся у части больных СД 2 типа. Многочисленными исследованиями доказано, что уровень ГЦ у больных СД отрицательно коррелирует с содержанием в крови фолатов и витамина В12 [Buysschaert М., Dramais AS. et al.,2000, Pavia С, Ferrer I. et al., 2000, Smulders Y., Rakic M. et al, 1999, Stabler SP., Estacio R. et al., 1999]. В свою очередь содержание фолиевой кислоты у больных СД 2 типа может быть пониженным, нормальным и повышенным [Stabler SP., Estacio R. et al., 1999]. Следовательно, различие в характере питания могут оказывать влияние на изменения уровня ГЦ у больных СД.
Вместе с тем влиянием питания нельзя объяснить весь спектр изменений уровня ГЦ при СД. Протестировав 452 сыворотки больных СД 2 типа на содержание фолиевой кислоты и витамина В12. S. Stabler и соавт. обнаружили явный дефицит фолиевой кислоты лишь у 1% обследованных, а витамина В12 - у 2,2% больных. Это существенно ниже, чем частота ГГЦ, обнаруженная в большинстве работ.
Предположения о том, что причинами изменения уровня ГЦ плазмы при СД 2 типа является гипергликемия или неудовлетворительных гликемический контроль пока не получили убедительного подтверждения. В ряде работ такая взаимосвясь отрицается [Abdella N., Mojiminiyi ОА. et al.,2000, Buysschaert M., Dramais AS. et al.,2000, Pavia C, Ferrer I. et al, 2000]. Влияние ПССП или инсулинотерапии на уровень ГЦ до конца не изучено. Araki et al. в своей работе показали отсутствие влияния приема производных сульфонилмочевины и инсулинотерапии на уровень ГЦ [Araki A, Sako Y et al., 1993]. Hoogeven et al. в своем исследовании не выявили повышения уровня ГЦ при приеме больными метформина [Hoogeven ЕК., Kostense PJ. et al., 1998]. Buysscheart M. и соавт. также не выявили какого-либо влияния приема метформина на содержание ГЦ в плазме крови, хотя при терапии этим препаратом у больных с атеросклерозом коронарных артерий, но без СД, отмечалось значительное повышение уровня ГЦ (на 7,2% через 12 недель приема метформина и на 13,8 % после 40-недельного курса) [Carlsen SM, Foiling I. et al.,1997].. Такое повышение уровня ГЦ может быть связано с нарушением всасывания витамина В12 на фоне приема метформина.
Предпринимаются попытки связать уровень гомоцистеинемии с генетическими вариантами ферментов, вовлеченных в метаболизм ГЦ. Обнаруживается мутация гена МТГФР, обусловленная гомозиготной заменой цитозина на тимидин в нуклеотиде 677, приводящей к замене аланина на Валин в положении 266 аминокислотной цепи. В результате синтезируется термолабильный вариант МТГФР с пониженной активностью. Имеются данные, что носители генотипа Val/Val МТГФР имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [Folsom AR., Nieto FJ. et al., 1998]. В ряде исследований было обнаружено, что у страдающих СД вариант Val/Val ассоциирован с нефропатией [Neugebauer S., Baba Т. et al., 1998, Shpichinetsky V., Raz I. et al.,2000 ] и ретинопатией [Neugebauer S., Baba T. et al.,1997].
Кроме того, на уровень ГЦ у больных СД 2 типа возможно влияет и инсулинрезистентность, хотя некоторыми исследователями данный факт отрицается [Buysschaert М., Dramais AS. et al.,2000]. Влияние гиперинсулинемии и инсулинрезистентности на метаболизм
ГЦ Избыточная масса тела, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность сопутствуют и играют ведущую роль в патогенезе развития СД 2 типа и, возможно, влияют на обмен ГЦ у данной группы больных.
Как известно, инсулин играет важную роль в белковом обмене. Однако его эффекты на метаболизм гомоцистеина до конца не изучены. Кроме того, изучению связи инсулинрезистентности и ГГЦ посвящено небольшое количество работ.
Так, Emoto et al. в своем исследовании обнаружили, что уровень ГЦ у больных СД 2 типа и с инсулинрезистентностью оказался повышенным. Причем уровень ГГЦ напрямую коррелировал со степенью инсулинрезистентности [Emoto М., Kanada HY. et al., 2001]. Gallistl S. et al. в своем исследовании, проведенном на детях и подростках, выявили прямую корреляционную взаимосвязь между уровнем инсулина плазмы и ГЦ [Gallistl S. Sudi К. et al., 2000]. Однако, Abbasi F. et al., не обнаружили какой-либо связи между данными показателями [Abbasi F., Facchini F. et al.,1999].
Методы статистической обработки
Всего в исследовании участвовало 92 больных СД 2 типа. Из них 35 больных (38 %) были включены в группу ДР, 37 больных - в группу ДН (41%) и 20 больных (21%) без признаков микроангиопатии были включены в контрольную группу. Признаки макрососудистого поражения отмечались как у больных с микроангиопатией, так и у больных контрольной группы.
Клиническая характеристика больных по всем группам представлена в таблице 7.
Как видно из таблицы 7 между клиническими группами и контрольной группой больных не было выявлено достоверных различий по возрасту, длительности диабета, степени гликемического контроля, ИМТ (р 0,05).
СКФ была достоверно ниже в группе ДН (р 0.01) и составила 64,9±10,2 мл/мин. Вместе с тем не было выявлено достоверных различий показателей СКФ между группой ДР и контрольной группой (р 0,05). Среднее значение СКФ в данных группах составило 86,7±18,2 мл/мин и 88,2±22,3 мл/мин.
АД систолическое было достоверно выше в группе ДН (р 0,05) и составило 150,3±10,9 мм рт. ст., в группе ДР также данный показатель был достоверно выше, чем в контроле (144,1±6,08 мм рт.ст. и 136,4±7,4 мм рт. ст.). По показателю диастолического АД достоверных различий выявлено не было (р 0,05).
Частота развития макроангиопатии в группе ДН была достоверно выше, чем в группах ДР и контрольной группе (р 0,001). Среди больных с нефропатией у 60% отмечались те, или иные проявления диабетической макроангиопатии, в то время как в группе ДР и контрольной группе только у 34% и 35% соответственно, отмечались признаки макроангиопатии.
Всем больным проводилось исследование ГЦ плазмы методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Нормальные значения уровня ГЦ плазмы находились в пределах 5-15 мкмоль/л, при концентрации ГЦ в плазме крови 15-30 мкмоль/л степень ГГЦ считали умеренной, 30-100 мкмоль/л - средней, более 100 мкмоль/л - тяжелой. На основании полученных данных все больные были распределены по двум группам. В первую группу были включены больные с уровнем ГЦ плазмы более 15 мкмоль/л, т.е. больные с ГГЦ, во вторую - больные с нормальными показателями ГЦ плазмы - НГЦ (менее 15 мкмоль/л). Результаты исследования ГЦ у 92 больных СД 2 типа представлены в таблице 8.
Среднее значение ГЦ плазмы крови у исследуемых больных составило 18,84±11.33 мкмоль/л, что соответствует умеренно выраженной ГГЦ в данной популяции. ГГЦ определялась у 51 человека, что составляет 55% от общего количества больных, участвующих в исследовании, причем у 7 человек (8%) отмечалась ГГЦ средней степени тяжести, у остальных 44 человек (47%) - ГГЦ умеренно выраженная. Среднее значение ГЦ плазмы в этой группе больных составило 22.6 ± 6.13 мкмоль/л, в то время как у 41 больногго (45%) с нормогомоцистеинемией (НГЦ) уровень ГЦ плазмы был 11.27 ± 2.73 мкмоль/л. Уровень гомоцистеинемии в исследуемой популяции больных представлен на рис. 1. Больные с ГГЦ были старше, чем больные с НГЦ (58.2±7.8 лет и 47.9±5.4 лет, соответственно, р=0.018).
Не было выявлено статистически значимых различий по длительности диабета между больными данных двух групп ( 9.2±6.7 лет и 7.6±4.3 лет, р=0.278). По уровню HbAlc в обеих группах также не было выявлено достоверных различий, но надо отметить, что в группе ГГЦ данный показатель был несколько ниже, чем у больных с НГЦ (8.63±1.25% и 9.7±3.3%,р=0.168)
ИМТ у больных обеих групп достоверно не отличался, но в группе с ГГЦ имелась тенденция к более низким значениям, чем в группе с НГЦ (30.2±5.8 кг/м2 и 32.5±6.2 КГ/М2, р=0.2).
Частота развития микроангиопатии в группе больных с ГГЦ была выше, чем среди больных с НГЦ. Такое осложнение, как ДН встречалось у 36 больных с ГГЦ (70%) и только у 8 человек (19,5%) с НГЦ, данные различия являются статистически значимыми (рО.001). Диагноз ДР был поставлен 31 больным (61%) с ГГЦ и 18 больным (43%) с нормальным уровнем ГЦ (р=0.002), р=0.07 Частота развития микроангиопатии у больных с ГГЦ и НГЦ представлена на рис.4.
Исследование окислительного стресса в условиях гипергомоцистеинемии
Свободнорадикальное окисление липидов сопровождает многие жизненно важные процессы, протекающие в организме: от регуляции активности внутриклеточных ферментов до регуляции сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания, нервной регуляции сократительной функции желудка, капилляров, скорости апоптоза и экспрессии различных генов, ответственных за синтез белков, необходимых для нормальных физиологических процессов, но также и участвующих в развитии патологически измененных структур тканей и органов, что приводит к нарушению их функции.
Окислительный стресс (ОС) возникает в условиях повышенной продукции как внутри, так и вне клетки, активных форм кислорода. Развитие ОС -результат нарушения равновесия между продукцией свободных радикалов и активностью антиоксидантных ферментов, которое играет значительную роль в патогенезе сосудистых осложнений у больных СД 2 типа. ГЦ, как и другие тиоловые соединения, обладает прооксидантной активностью, благодаря наличию в их составе -SH групп.
У больных, участвующих в данном исследовании оценивалась степень выраженности ПОЛ, путем определения уровня малонового диальдегида (МДА) в мембранах эритроцитов, в зависимости от уровня ГЦ плазмы крови.
Кроме того, у данных больных проводилось исследование активности антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КАТ) и глютатионпероксидазы (ГЦ) в эритроцитах. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 12.
Как видно из представленной таблицы у больных с ГГЦ содержание МДА в1.7 раз выше, чем у больных с нормальными показателями ГЦ плазмы крови (рО.001). Это указывает на более интенсивные процессы ПОЛ в данной группе больных. Выявленные нами изменения согласуются с результатами ранее проведенных исследований [Ventura P. et al.,2000].
Природа ОС при ГГЦ - это аутоокислительные реакции, приводящие к образованию окисленных форм N0, активации нуклеарного фактора каппа -B(NF-kB) и экспрессии стресс-зависимых генов. В основе развития ОС при ГГЦ лежат неферментативные окислительно-воостановительные реакции, катализируемые ионами металлов. В процессе окисления SH-rpyrm ГЦ образуются перекисные ионы (02 ) и Н202. Образовашиеся в процессе окисления анион 02" и ион ОН" инициируют ПОЛ, что и приводит к повреждению эндотелиальных клеток и образованию окисленных липопротеидов плазмы.
У больных с сопутствующей ГГЦ отмечались более низкие значения СОД, чем в случае выявления НГЦ (3134±856.79 и 3977±1168.79 ед./г гем., рО.001). СОД - фермент, который является основным фактором защиты внутри клетки. Ее роль сводится к удалению супероксид-аниона, который в избытке образуется в условиях ГГЦ. Система ПОЛ - антиоксидант в норме хорошо сбалансирована и работает по принципу обратной связи. Постоянство содержания естественных антиоксидантов служит одним из основных показателей нормального гомеостаза. Снижение уровня СОД у обследуемых больных в условиях ГГЦ можно объяснить значительной и длительной активацией ПОЛ, которая приводит к нарушению нормального функционирования системы ПОЛ - антиоксиданты. Активность системы антиоксидантной защиты (САЗ) зависит от выраженности воздействий, индуцирующих ПОЛ, при их чрезмерной активности происходит срыв ингибирования и повышение продукции свободных радикалов и перекисей [Дедов И.И., Балаболкин М.И. и др., 2001].
При исследовании активности фермента глутатионпероксидазы (ГП) у больных СД с сопутствующей ГГЦ были отмечены более низкие показатели, чем у больных с НЩ (4.02±0.45 и 4.88±0.4 ед./г гемм., р 0.05). ГП -фермент, который катализирует реакции восстановления перекисей до соответствующих спиртов. Данная реакция препятствует окислительной инактивации N0. Механизм этих реакций с участием ГП связан с окислением глутатиона. В условиях ГГЦ отмечается резкое снижение уровня глутатиона в клетке, за счет его окисления с участием ГЦ и как следствие - снижение активности ГП. Результаты нашего исследования совпадает с результатами ранее проведенных работ. Так, Dincer Y. и соавт. выявили резкое снижение уровня глутатиона в эритроцитах у больных с ГГЦ [Dincer Y. et al., 1999]. J.F.Roziguez и соавт. выявили обратную корреляцию между соотношением глутатион/гомоцистеин. Таким образом, с участием ГЦ плазмы крови происходит окисление глутатиона, которое приводит к снижению активности ГП клетки, тем самым нарушается защитный механизм от ОС.
Показатели КАТ у больных обеих групп достоверно не отличались 215.66±51.59 и 224,4±57.12 мкмоль/мин/мг гемм., р 0.05), хотя и отмечалась тенденция к снижению данного показателя у больных с ГГЦ.
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
