Введение к работе
Актуальность темы Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. В соответствии с официальной статистикой, по данным Международной Федерации Диабета, к 2025 году в мире будет насчитываться около 400 млн. больных сахарным диабетом. Кроме того, прогнозируется, что к 2025 году СД будет страдать 7% населения мира, из которых на долю сахарного диабета 2 типа придётся 92-97% (Оганов Р.Г., 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009; Balkan В. et al., 2002; Ginter Е. et. al.,2010).
В связи с латентным началом диабета 2 типа, стертостью клинической картины, у половины больных заболевание выявляется спустя 7-12 лет от его начала. И при этом уже у каждого третьего обнаруживаются микро- и макрососудистые осложнения, являющиеся основной причиной летальности, выдвигающей сахарный диабет типа 2 на третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний, в первую очередь - инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, которые у больных с СД развиваются в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции. Это позволило Американской кардиологической ассоциации отнести СД к заболеваниям, которые в значительной степени повышают риск развития сердечнососудистых заболеваний (Балаболкин М.И., 1999; Соколов Е.И., 2002; Чазова И.Е., 2004; Галстян Г.Р., 2006; Аметов А.С., 2007; Mendall М.А. et al., 2000; Anthonisen N.R., 2002; Haffher S.M., 2006).
Кроме гипергликемии, которая рассматривается в качестве основного фактора риска осложнений сахарного диабета, существуют и другие факторы, присутствие которых может ускорить развитие и прогрессирование ангиопатий у пациентов с сахарным диабетом. К состояниям, определяющим прогноз формирования и особенности течения хронических осложнений при сахарном диабете, можно отнести генетическую предрасположенность, артериальную гипертензию, курение, врожденные и приобретенные нарушения липидного обмена, врожденные или приобретенные нарушения системы свертывания крови (Арутюнов Г.П., 2004; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008; Воробьёва А.А., 2009; Кауе J. Et al, 2002; Chapman M.J., 2007).
В ряде исследований, в том числе в исследовании MONICA показано, что классические факторы риска развития атеросклероза не могут полностью объяснить развитие сердечно-сосудистых осложнений, так как их распространенность составляет около 15% у женщин и 40% у мужчин. Вследствие этого, интенсивно продолжается поиск других причин атеротромбоза (Аметов А.С., 2005; Чазов Е.И., 2007).
Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты. В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомоцистеин, как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также фактор риска летальности у больных сахарным диабетом 2 типа (Дербенёва
C.A., 2003; БарановаЕ.И., 2004; БуртинаИ.Я., 2005; Белая О.Л., 2007; Aleman G.,2001; Blacher J. et al, 2002).
Имеются единичные сообщения о том, что гипергомоцистеинемия в ряде случаев сочетается с инсулинорезистентностью, однако характер взаимосвязи этих состояний остается неясным. Работы, в которых проводились бы исследования о наличии сочетания гипергомоцистеинемии с другими факторами риска развития осложнений у больных СД 2 типа, в частности такими маркерами воспаления крови, как С-реактивный белок (СРБ), фибриногеном, эритроцитарными антигенами и основными факторами риска единичны (Шевченко О.П., 2004; Бондарь И.А., 2007; Люсов В.А, 2007; Зверева И.В., 2009; Гиреева Е.Ю., 2010; Древаль А.В., 2010; Морковских Н.В., 2010; Bataille R., 1992; Gook D., 2000; Bhatt D.L. et al.,2008).
Поэтому сегодня не только разрабатываются оптимальные схемы лечения сахарного диабета, но и идет активный поиск новых факторов, оказывающих влияние на время развития и скорость прогрессирования осложнений заболевания и эффективных профилактических мероприятий.
Цель исследования - повышение эффективности диагностики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2типа.
Задачи исследования:
Исследовать и оценить влияние факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний: возраста, пола, табакокурения, антропометрических показателей - окружности талии (ОТ), индекса «талия-бедро» (ОТ/ОБ), индекса массы тела (ИМТ); уровня показателей углеводного обмена - глюкозы, гликированного гемоглобина, индекса резистентности инсулина, индекса HOMA-IR; липидного обмена - общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой и низкой плотности на особенности течения сахарного диабета.
Установить распространенность эритроцитарных антигенов крови системы АВ0 и определить прогностическую значимость содержания маркеров воспаления (С-реактивного белка, фибриногена), гомоцистеина и показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующими макроангиопатиями и без них.
Оценить взаимосвязь клинико-анамнестических, биохимических и других характеристик у больных и определить наиболее значимые комбинации факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2типа.
С помощью многофакторного математического моделирования установить группы больных с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, формирования различных клинических вариантов течения сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна исследования
У больных сахарным диабетом проведено одновременное изучение комплекса клинико-анамнестических, биохимических, функциональных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
С помощью многофакторного математического моделирования определены наиболее информативные предикторы осложнений и их комбинации, ассоциирующиеся с повышенной предрасположенностью к развитию макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа.
Показана значимость гомоцистеина, как независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их прогрессирования на основе изучения взаимосвязи его уровня с липопротеидами при различных формах макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа.
Основные положения, выносимые на защиту:
Отягощенная наследственность, курение, А (II) и В (III) группы крови, высокое значение индекса «талия-бедро», гипергликемия, гипергомоцистеинемия, высокий уровень триглицеридов и снижение ХС ЛПВП определяют прогноз формирования и особенности течения сахарного диабета 2 типа.
Гипергомоцистеинемия на фоне висцерального ожирения, низкого уровня ХС ЛПВП, высокого уровня ХС ЛПНП и СРБ является прогностическим маркером развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.
Гипергликемия, гипергомоцистеинемия, повышение общего холестерина и триглицеридов, снижение ХС ЛПВП на фоне отягощенной наследственности и курения у женщин с В (III) группой крови ускоряют развитие и прогрессирование макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа.
Практическая значимость В результате исследования выявлены корреляционные связи между особенностями течения сахарного диабета 2 типа с макроангиопатиями и без них с клинико-биохимическими предикторами развития осложнений и их комбинаций, что даёт возможность прогнозировать течение, исходы сахарного диабета, позволяет определить группы повышенного риска развития заболеваний, осложнений и эффективность различных схем лечения.
Созданы диагностические схемы, с помощью которых могут быть сформированы группы риска развития макроангиопатий у больных сахарным диабетом.
Полученные данные способствуют лучшему пониманию механизмов формирования, предрасположенности, возникновения, течения и исходов заболеваний, выявлению среди населения лиц, имеющих факторы риска с целью проведения профилактических мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведённых исследований внедрены в работу эндокринологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7, кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №20, а также в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация диссертационной работы
Материалы исследования были представлены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО, факультетской терапии и эндокринологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Результаты работы обсуждены на II Всероссийской Бурденковской научной конференции, Воронеж, 2006; научно-практической конференции, посвященной 25-летию института последипломного медицинского образования, Воронеж, 2008; III Всероссийской конференции молодых учёных, Воронеж, 2009; XXXIV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» Судак, 2010; IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе», Воронеж, 2010.
Публикации Результаты исследования представлены в 10 печатных работах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 237 источников, из них отечественных 129 и 108 иностранных.
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
