Введение к работе
Актуальность исследования. Неуклонный рост числа лиц со стойким снижением функции почек в общей популяции обусловлен, в первую очередь, заболеваниями исходно не считающимися почечными (Томилина Н.А. и др., 2005; Ruggenenti Р., 2001). В структуре хронической болезни почек первое место по частоте занимают больные диабетической нефропатией и пациенты с поражением почек в рамках сердечно-сосудистых заболеватш - артериальной гипертензии (АГ) и системного атеросклероза (Шилов Е.М. и др., 2010; Coresh J. et al, 2003). Остроту данной проблеме придает факт наличия длительного периода латентно протекающей почечной дисфункции. Данное состояние может длиться десятилетиями, постепенно усугубляясь и перерастая в явную патологию, проявляющуюся клиническими маркерами хронической почечной недостаточности и декомпенсацией функции почек. Поэтому клиницистам особенно важно выявить начальный период почечной дисфункции.
Ключевыми неиммунными механизмами прогрессирования хронических заболеваний почек признаны изменения внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Brenner М.В. et al., 1982; Neuringer J.R. et al., 1993). Развитие гиперперфузии и внутриклубочковой гипертензии возможно при хроническом повышении системного артериального давления (АД) и при нарушении ауторегуляции тонуса клубочковых артериол (Арутюнов Г.П. 2008; Maddox D.A. et al., 1991; Gabbai F.B. 1995), Данный механизм носит адаптационный характер, однако длительно существующая гиперфильтрация ведет к развитию структурных изменений почечных клубочков и сосудов (Тареева И.Е. и др., 2000; Baldwin D.S. 1982; Anderson S., 1985). Для выявления гиперфильтрации применяются функциональные нагрузочные пробы, а именно определение функционального почечного резерва (ФПР). Данный показатель характеризует состояние внутриклубочкового гидростатического давления, поскольку способность почек адекватно повышать почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в ответ на белковую (глюкагоновую, допаминовую, аминокислотную) нагрузку свидетельствует о функциональной и анатомической целостности почечной паренхимы (Арутюнов Г.П. и др., 2009; Hostetter Т.Н. 1984; Bosch J.P. 1986).
Механизм гиперфильтрации и состояние функционального почечного резерва достаточно хорошо изучены у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа (Мухин Н.А. и др., 1990; Brenner В. et.al., 1982; Mogensen С. et.al. 1989;Viiberti G-C. et.al. 1990). Что касается больных с СД 2 типа и АГ, то в
целом недостаточно исследований, отражающих функциональный
почечный резерв и состояния парциальных функций почек у таких больных.
Также в настоящее время остается малоизученным состояние канальцевого аппарата почек у больных с АГ и СД 2 типа. Практически отсутствуют исследования, отражающие особенности функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Поэтому комплексное изучение парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа позволит выявить начальный период почечной дисфункции и разработать дальнейшую тактику профилактики, что является, на наш взгляд, актуальным и перспективным направлением.
Цель исследования. Оценить особенности состояния функционального почечного резерва и парциальных функций почек, выявить их взаимосвязь у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа без клинико-лабораторных признаков поражения почек.
Задачи исследования
-
Изучить состояние функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.
-
Определить состояние парциальных функций почек у больных с АГ и СД 2 типа.
-
Исследовать канальцевые функции почек у больных с АГ и СД 2 типа в условиях допамин - индуцированной гиперфильтрации.
4. Определить влияние факторов, составляющих метаболический
синдром, на функцию клубочкового и канальцевого аппарата почек у
обследованных больных.
Научная новизна. Впервые проведена оценка функциональных нарушений на доклинической стадии поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые установлены взаимосвязи состояния функционального почечного резерва с канальцевыми функциями почек и факторами, составляющими метаболический синдром. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа. Впервые показано состояние канальцевого аппарата почек в условиях истощенного почечного резерва.
Практическая значимость. Предложен простой в исполнении тест выявления истощения почечного резерва на ранних этапах поражения почек у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, позволяющий выявить группу риска, требующую коррекции внутриклубочковой гипертензии. Изучение канальцевых функций почек в
условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулярной дисфункции у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.
Положения, выносимые на защиту
1.Выявление истощенного функционального почечного резерва у больных с АГ и СД 2 типа без клинико-лабораторных признаков нефропатии является достоверным маркером ранней почечной дисфункции.
2.Тубулярные нарушения у пациентов с истощенным ФПР являются следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.
3.Неблагоприятными факторами истощения функционального почечного резерва являются длительность и степень артериальной гипертензии, абдоминальное ожирение и нарушения липидного обмена.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе г. Москва (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 101 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 4 рисунками.
