Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная инсулинотерапия (обзор литературы)
1.1 . Исторические аспекты инсулинотерапии. Общая характеристика препаратов инсулина
1.2 . Фармакокинетика и фармакодинамика аналогов человеческого инсулина
1.2.1. Фармакокинетика и фармакодинамика инсулина Гларгин (Лантус)
1.2.2. Фармакокинетика и фармакодинамика аналогов человеческого инсулина ультракороткого действия - Аспарт (Новорапид) и Лизпро (Хумалог)
1.3 . Перспективные направления современной инсулинотерапии. Непрерывное подкожное введение инсулина (НПВИ)
1.4 .Опыт применения суточного непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) в клинической практике
1.5 . Оценка качества жизни больных СД 1 типа
1.6 . Фармакоэкономика сахарного диабета
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы обследования больных
2.2.1. Определение показателей углеводного обмена
2.2.2. Суточное непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ)
2.3. Способы инсулинотерапии
2.3.1. Режим многократных инъекций с использованием аналогов человеческого инсулина
2.3.2.Непрерывное подкожное введение инсулина (НПВИ) с помощью инсулиновой помпы. Характеристика и описание работы инсулиновой помпы
2.4. Методы оценки качества жизни пациентов с СД 1 типа
2.5. Методы фармакоэкономического анализа
2.6. Методы статистического анализа полученных результатов
Глава 3. Результаты собственных наблюдений. Эффективность различных способов введения инсулина у пациентов с СД 1 типа
3.1. Исходные данные в группе пациентов, получающих инсулинотерапию в режиме НПВИ с помощью инсулиновой помпы
3.2. Исходные данные в группе пациентов, получающих терапию в режиме многократных инъекций аналогами человеческого инсулина
Глава 4. Сравнение и обсуждение полученных данных
4.1. Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой гликемического контроля при использовании различных способов введения инсулина
4.2. Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой качества жизни больных СД 1 типа при использовании различных способов введения инсулина
4.3. Анализ и сравнение данных, связанных с фармакоэкономической оценкой эффективности различных способов введения инсулина
Глава 5. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Приложение (опросник Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale).
Список литературы
- Фармакокинетика и фармакодинамика аналогов человеческого инсулина
- Фармакокинетика и фармакодинамика аналогов человеческого инсулина ультракороткого действия - Аспарт (Новорапид) и Лизпро (Хумалог)
- Суточное непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ)
- Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой качества жизни больных СД 1 типа при использовании различных способов введения инсулина
Введение к работе
н/т - натощак п/п - постпрандиально ОГТТ - оральный глюкозо-толерантный тест РГК - рекомендуемый уровень глюкозы крови (среднее значение рекомендуемых
уровней)
СНМГ — система непрерывного мониторирование гликемии СД 1 - сахарный диабет 1 типа Англоязычные сокращения: HbAic - гликированный гемоглобин CGMS (Continuose Glucose Monitoring System ) - система непрерывного мониторирования глюкозы ADA - Американская Диабетологическая Ассоциация DCCT - Diabetes Control and Complication Trial ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Сахарный диабет последние десятилетия стоит в ряду первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира, что обусловлено высокой распространенностью данной патологии в популяции и ростом социальноэкономические потерь, связанных с развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений. В 2000 году численность пациентов с сахарным диабетом в мире составляла более 160 млн. человек, к 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 300 млн. человек. Не менее драматичная ситуация наблюдается и в России: в 1994 году регистрировалось 8 млн. больных сахарным диабетом, к 2010 году ожидается увеличение численности больных до 13 млн. человек, из которых около 10 % приходится на сахарный диабет 1 типа (СД 1) [2,5,28]. Сахарный диабет 1 типа является заболеванием, при котором наблюдаются наиболее высокие показатели преждевременной смертности и ранней инвалидизации больных, что обусловлено началом болезни в раннем возрасте, нестабильностью течения сахарного диабета 1 типа и угрозой развития острых и хронических осложнений [22]. Целями лечения сахарного диабета 1 типа являются его компенсация, профилактика риска развития осложнений при достижении и стабилизации нормогликемии, а также обеспечение высокого качества жизни пациентов. После завершения фундаментального исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) стало очевидно, что компенсация углеводного обмена является основным способом предотвращения развития осложнений данного заболевания. Соответственно данным, полученным в DCCT, снижение уровня HbAlc с 9 до 7 % приводило к уменьшению риска диабетической ретинопатии на 63%, нефропатии - на 54% и нейропатии — на 60%. Контрольные цели лечения сахарного диабета 1 типа на основании проведенных многочисленных проспективных международных исследований были пересмотрены Европейской группой по определению политики в лечении диабета (European Diabetes Policy Group) в 1998г. В 2001г. приняты соответствующие Национальные рекомендации в РФ: уровень HbAlc менее 6.5%, гликемия натощак менее 5.5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия - менее 7.5 ммоль/л. Однако, с помощью имеющихся методов терапии у больных сахарным диабетом 1 типа достаточно трудно достичь той степени компенсации заболевания, которая позволила бы реально предотвратить прогрессирование осложнений и поэтому большинство пациентов находятся в состоянии декомпенсации. Следовательно, единственно реальный путь к достижению стойкой компенсации заболевания у большинства больных — это совершенствование уже существующих методов лечения и попытка внедрения новых методов, которые могли бы решить эту проблему. Непременным условием эффективности инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа служит адекватное введение инсулиновых препаратов, максимально приближенное к физиологическому ритму секреции инсулина, что соблюсти достаточно трудно. Это обусловлено тем, что механизм регуляции секреции инсулина и уровня гликемии в физиологических условиях очень сложен, наблюдаются значительные колебания величины этих показателей, обеспечивающие адаптацию организма к меняющимся энергетическим потребностям. Кроме того, фармакокинетика большинства существующих препаратов инсулина отличается от кинетики эндогенного инсулина.
Вследствие этих причин, смоделировать близкие к физиологическим соотношения в уровне гликемии и инсулинемии, по всем параметрам достаточно сложно. При разработке режимов инсулинотерапии следует стремиться к максимальному соответствию уровня экзогенно вводимого гормона потребностям в инсулине в каждый отдельный отрезок времени. На сегодняшний день именно выбор адекватного способа инсулинотерапии очень актуален[1,2,4,5,7,10,22,30]. Кроме того, внедрение в повседневную практику современных способов контроля гликемии и оптимизация инсулинотерапии позволит в будущем значительно снизить фармакоэкономические затраты на диабетическую помощь. Несомненно, большой интерес для практического здравоохранения представляет фармакоэкономическая оценка финансовых затрат на лечение сахарного диабета 1 типа в зависимости от качества жизни и степени компенсации заболевания [13].
В связи с изложенным выше, большой интерес для практического здравоохранения представляют новые современные средства: автоматические системы постоянного контроля гликемии и инсулиновые помпы. Эти средства позволяют решать проблему компенсации диабета среди наиболее уязвимых контингентов больных: детей, подростков в период пубертата, беременных женщин, пациентов с лабильным и трудно контролируемым сахарным диабетом и значительно улучшает качество жизни данных пациентов. В связи с появлением на российском рынке инсулиновых помп, углубленное изучение различных способов введения инсулина и оценка их эффективности и безопасности позволят разработать подходы к лечению больных сахарным диабетом 1 типа, позволяющие минимизировать риск развития острых и хронических осложнений.
Цель и задачи исследования Цель исследования: Определить клинически и фармакоэкономически эффективный способ инсулинотерапии для обеспечения оптимального метаболического контроля сахарного диабета 1 типа, минимизации риска развития его осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Задачи исследования:
1. Изучить в динамике (исходно, через 6 месяцев и через 12 месяцев наблюдения) вариабельность гликемии, длительность нормо-, гипо- и гипергликемии в структуре суточного профиля гликемии, пре- и постпрандиальные показатели гликемии, а также частоту эпизодов гипогликемии (включая бессимптомные и ночные гипогликемии) с использованием системы непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ) в течение 72 часов в группе больных с сахарным диабетом 1 типа на режиме НПВИ и в группе больных сахарным диабетом 1 типа, получающих терапию в режиме многократных инъекций инсулина.
2. Изучить уровень HbAlc в группе пациентов с сахарным диабетом 1 типа на режиме непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) и в группе больных сахарным диабетом 1 типа, получающих терапию в режиме многократных инъекций инсулина.
3. Сравнить уровень HbAlc, вариабельность гликемии, длительность нормо-, гипои гипергликемии, пре- и постпрандиальные показатели, частоту эпизодов гипогликемии (включая бессимптомные и ночные гипогликемии) при суточном мониторировании гликемии у пациентов на режиме НПВИ с показателями в группе больных сахарным диабетом 1 типа, получающих терапию в режиме многократных инъекций инсулина.
4. Изучить качество жизни у пациентов с сахарным диабетом 1 типа на режиме НПВИ и сравнить с изученным качеством жизни у больных сахарным диабетом 1 типа, получающих терапию в режиме многократных инъекций инсулина.
5. Провести сравнительный анализ фармакоэкономической эффективности терапии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа на режиме непрерывного подкожного введения инсулина и пациентов контрольной группы, получающих терапию в режиме многократных инъекций инсулина на примере показателя «затраты-полезность».
Научная новизна
• Изучены особенности гликемического контроля при введении инсулина на режиме НПВИ с помощью системы непрерывного мониторирования гликемии
• Изучено качество жизни у пациентов с СД 1 на терапии в режиме НПВИ. Впервые в отечественной медицинской практике проведен фармакоэкономический анализ эффективности инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа на режиме НПВИ и режиме многократных инъекций инсулина на примере показателя «затратыполезность». Продемонстрировано значение НПВИ с точки зрения повышения качества жизни больных и фармакоэкономической целесообразности.
• На основании подробного изучения нового способа введения инсулина с помощью современного непрерывного суточного мониторирования глюкозы, оценки качества жизни и фармакоэкономической целесообразности обоснован рациональный подход к выбору терапии сахарного диабета 1 типа.
Практическая ценность работы
• Показано значение комплексного обследования пациентов с сахарным диабетом 1 типа, включающего помимо традиционных способов оценки углеводного обмена (по уровню гликированного гемоглобина и показателям самоконтроля с помощью тестполосок), использование системы непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ), которая позволяет получить более подробную информацию о вариабельности гликемии в течение суток.
• Оценено качество жизни на режиме НПВИ у больных сахарным диабетом 1 типа, продемонстрирована высокая эффективность данного метода терапии и возможность его использования наравне с режимом многократных инъекций инсулиина, а также значение НПВИ, как терапии выбора у пациентов с декомпенсированным, лабильным и трудно контролируемым сахарным диабетом 1 типа.
• Оценен фармакоэкономический показатель «затраты-полезность» у пациентов с сахарным диабетом 1 типа на режиме НПВИ и режиме многократных инъекций инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1 типа на режиме НПВИ и режиме многократных инъекций инсулина и показана его практическая ценность для здравоохранения.
• Показана целесообразность дальнейшего изучения фармакоэкономической эффективности различных способов введения инсулина с целью оптимизации инсулинотерапии и повышения качества жизни у больных СД 1 типа.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологических отделений в НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД, НУЗ ЦКБ ГА, ГП №143. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования 29 июня 2008 года.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 научных печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 144 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 25 рисунками, а также описаниями 2 клинических наблюдений. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендация, приложения и списка литературы, включающего 31 отечественных и 116 иностранных источников.
Работа выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава (зав. кафедрой - проф., д.м.н. А.
Аметов).
Фармакокинетика и фармакодинамика аналогов человеческого инсулина
Лантус (инсулин гларгин) является стерильным раствором инсулина гларпша для инъекционного введения. Инсулин гларгин - это аналог человеческого инсулина продолжительностью действия до 24 часов[98]. Лантус производится по рекомбинантной ДНК-технологии, использующей непатогенный лабораторный штамм Escherichia coli (К 12) в качестве продуцирующего организма. Инсулин гларгин отличается от человеческого инсулина тем, что аминокислота аспарагин из позиции А21 замещена глицином, кроме того добавлены 2 молекулы аргинина в С-конец В цепи. Добавление 2 молекул аргинина к С-концу В-цепи изменило изоэлектрическую точку от рН 5,4 до 6,7, молекула стала более легкорастворимой при слабокислом рН и менее растворимой при физиологическом рН подкожных тканей. Препарат производится при кислотном значении рН 4,0 и потому его нельзя смешивать с инсулином, произведенным при нейтральном значении рН. Вторая модификация необходима для предотвращения деамидации и димеризации средними ацидочувствительными аспарагиновыми радикалами в позиции 21 в А-цепи. Замещение А21 аспаргина глицином является изоэлектрически нейтральным и обеспечивает получившийся аналог человеческого инсулина хорошей стабильностью. Инсулин гларгин является чистым прозрачным раствором.
При подкожном введении инсулин гларгин образует микропреципитаты при физиологическом, нейтральном рН подкожного пространства. Отсроченная абсорбция инсулина гларгин из подкожного места инъекции обеспечивает довольно постоянный запас базального инсулина, который имитирует секрецию базального инсулина у здоровых людей. Более того, медленное высвобождение Лантуса после инъекции приводит к беспиковому, с постоянной концентрацией, профилю действия на протяжении 24 часов в сутки.
Лантус, вводимый один раз в сутки, выходит на плато терапевтического действия через 2-4 дня после первой дозы, без явлений аккумуляции [120]. При однократном п/к введении, Лантус обеспечивает базальный гликемический контроль у взрослых и детей с СД типа 1 [1,11,26].
По данным сравнительных рандомизированных исследований, в которых Лантус сравнивался с НПХ-инсулином, было подтверждено, что по эффективности в достижении целевых значений гликемии (НЬА1с 7%)
Лантус при однократном применении не менее эффективен, чем НПХ-инсулин при одно- или двукратном введении как для пациентов с сахарным диабетом 1-го, так и 2-го типа. При этом достижение целевого глнкемического контроля на Лантусе сопровождалось снижением количества ночных и симптоматических гипогликемии по сравнению с НПХ-инсулином. В результате чего, достоверно большее количество пациентов достигало НЬА1с 7% с 1 гипогликемией или без них.
М. Lepore и соавт. изучали фармакокинетику гларгина и НПХ инсулина у 20 больных СД 1 типа [100]. Оказалось, что начало действия инсулина гларгина более позднее (через 1,1 против 0,71 ч), длительность действия более продолжительная (22,8 против 13,8 ч), у него нет пика действия, т. е. имеется плато, начиная с 4-го часа после инъекции до 24 ч. В другом исследовании на 15 здоровых добровольцах также было подтверждено отсутствие пика действия инсулина гларгина [102]. Дополнительные исследования, проведенные М. Lepore и соавт. показали, что у инсулина продленного действия НПХ пик действия наступает через 4-6 ч после введения, длительность действия составляет около 14 ч, тогда как у аналога инсулина гларгина - более 24 ч [101]. После подкожного введения начало его действия наступает через 1-1,5 ч; средняя продолжительность - 24 ч, максимальная — до 29 ч. При однократном в течение суток введении инсулина гларгина устойчивая средняя концентрация инсулина в крови достигается через 2-4 суток от начала применения [71].
Исследования, проведенные на пациентах с сахарным диабетом 1 типа, получавших интенсивную инсулинотерапию с использованием инсулина ЛизПро в качестве болюсного инсулина, продемонстрировали сопоставимое снижение значений гликемии натощак и при этом более низкое значение ночных гипогликемии при использовании инсулина Гларгин в сравнении с НПХ-инсулином [39,77,111,143]. Skyler же обратил внимание на то, что средняя длительность действия инсулина Гларгин составляет около 22 часов, таким образом, «он не действует все 24 часа по меньшей мере у половины пациентов». Он предполагает, что это может быть особенно важно у пациентов с сахарным диабетом типа 1, получающих лечение аналогами инсулина, например, перед ужином, и, поэтому некоторые пациенты могут нуждаться в инъекциях инсулина Гларгин два раза в день [45,132]. В одном из первых исследований с применением инсулина гларгина у больных СД 1 типа было установлено, что при одинаковом уровне гликозилированного гемоглобина снижение гликемии натощак достоверно более выражено на фоне приема лантуса в качестве базального инсулина, чем НПХ [123]. Кроме того, при использовании инсулина гларгина прибавка массы тела составила 0,12 кг, НПХ инсулина — 0,54 кг. Риск развития гипогликемии у больных, получавших инсулин гларгин, достоверно ниже, чем у лечившихся инсулином НПХ [117,124]. Таким образом, улучшая компенсацию углеводного обмена у больных СД на протяжении длительного времени, инсулин гларгин может способствовать снижению частоты развития или прогрессирования сосудистых осложнений СД [115,121].
Фармакокинетика и фармакодинамика аналогов человеческого инсулина ультракороткого действия - Аспарт (Новорапид) и Лизпро (Хумалог)
Как уже обсуждалось выше, основной целью лечения сахарного диабета является поддержания уровней глюкозы крови настолько близко к нормальным значениям, насколько это возможно, а также достижение уровня гемоглобина HbAlc ниже 7% без одномоментного увеличения частоты гипогликемии. Самоконтроль глюкозы крови является основным способом контроля и ведения сахарного диабета. Настоящие рекомендации ADA (Американской Диабетологической Ассоциации) подразумевают, что пациент с сахарным диабетом проводит самоконтроль уровня глюкозы крови минимум 4 раза в сутки (3 раза перед приемами пищи и 1 раз перед сном) [38]. Основное неудобство самоконтроля гликемии заключается в том, что в этом случае глюкоза крови измеряется лишь периодически, вследствие чего получается неполная картина суточных колебаний гликемии. Кроме того, столь частый самоконтроль нередко не приветствуется самими пациентами с сахарным диабетом потому, что это инвазивный, иногда болезненный и дорогостоящий метод исследования. Именно поэтому достижение стабильного контроля гликемии и профилактика гипогликемии остаются труднодоступными для большинства пациентов. Несмотря на то, что частому контролю гликемии и способам достижения наилучших стратегий инъекционной инсулинотерапии придается все большее значение, результаты исследования DCCT показали, что интенсивная инсулинотерапия была связана с трехкратным увеличением частоты развития тяжелой гипогликемии [135]. Следовательно, возможность повышения достоверности мониторинга глюкозы крови и устранение, или хотя бы, частичное уменьшение болевых ощущений, стали фокусом развития новых способов измерения глюкозы в крови. Развитие системы непрерывного мониторирования глюкозы крови, возможно, является наиболее важным достижением в ведении сахарного диабета 1 типа с момента появления глюкометров более 20 лет назад. Система НМГ была первым прибором, одобренным FDA для трехдневного мониторинга по типу «холтеровского» исследования в большей степени, чем для постоянного мониторирования глюкозы в режиме реального времени. Даже столь ограниченное использование этой сенсорной системы обеспечило огромное количество новых данных относительно колебаний гликемии при сахарном диабете, которые прежде даже невозможно представить [19,41,44,47,52,60]. С помощью этой системы многим ученым удалось показать столь частые подъемы плазменных уровней гликемии после еды даже у пациентов с низким HbAlc [62,66]. Очень важно, что именно СНМГ позволяет выявлять частые и длительные периоды скрытой гипогликемии [68,72]. Тем не менее, некоторые авторы (например, В. Guerci) отдавая должное тому, что система непрерывного мониторирования уровня гликемии дает гораздо больше информации, чем самые частые измерения глюкометром, все же считают, что эта система не отвечает традиционным критериям исследования гликемии in vitro и по мнению этих ученых может приводить к клинически некорректным данным [75,94,108].
На автоматическую обработку результатов СНМГ могут оказывать сильное влияние уровень и амплитуда колебаний значений стандартного глюкометра, по которым калибруется система, в независимости от качества записи результатов или каких-либо технических проблем с установленным сенсором [108,125]. Так, коэффициент корреляции между данными СНМГ и данными, полученными по глюкометру, был превосходным у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, однако пациенты с сахарным диабетом 2 типа и беременные женщины имели более вариабельные значения гликемии [73,75,87]. Это наблюдение может быть объяснено различием в выполнении автоматических статистических подсчетов у этих популяционных подгрупп.
Некоторые ученые в своих работах отмечают, что в сравнении с глюкозо-оксидазным методом, используемым в анализаторе Бекмана, СНМГ может преуменьшать уровень глюкозы в плазме. Это является весьма важным моментом, потому что несколько исследований уже подчеркнули клиническую точность этого прибора, особенно в отношении выявления эпизодов гипогликемии при поддержании хорошего гликемического контроля. Тот факт, что СНМГ может слегка преуменьшать плазменный уровень глюкозы не является неожиданным и удивительным потому, что концентрация глюкозы в интерстициальной жидкости недостаточно точно отражает уровень глюкозы в крови [73,94,108].
Суточное непрерывного мониторирования глюкозы (СНМГ)
Безусловно, основным критерием эффективности терапии СД 1 типа является достижение компенсации углеводного обмена. Однако, несмотря на значительные успехи современной диабетологии, в частности, разработку новых препаратов инсулина, максимально приближенных по фармакокинетике к эндогенному инсулину, усовершенствование систем введения инсулина и средств самоконтроля, большинство пациентов находится в состоянии хронической суб- и декомпенсации. Именно поэтому особенную важность приобретает сравнительная оценка различных способов инсулинотерапии у больных СД 1 типа с целью выбора оптимального с точки зрения сахароснижающего эффекта, обеспечения высокого качества жизни и фармакоэкономической целесообразности, способа терапии.
С этой целью тщательному изучению подверглись, прежде всего, параметры углеводного обмена при различных режимах инсулинотерапирі и способах введения инсулина.
Первая группа пациентов получала терапию в режиме непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) с помощью инсулиновой помпы. Группа 1 включала 25 пациентов (40%(п=10) мужчин и 60%(п=15) женщин) со средним возрастом 27,2±3,1 лет и средней продолжительностью сахарного диабета 12±2,5 лет. При оценке параметров углеводного обмена, в среднем по группе отмечался неудовлетворительный контроль гликемии. Фиксировались следующие уровни гликемии: гликемия натощак 11,71±0,14 ммоль/л, постпрандиально 13,2 + 0,24 ммоль/л, а уровень HbAlc до включения в исследование составил 11,68±0,61% (Таблица №4) .
Компенсация углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина исходно наблюдалась лишь у 7,5 % пациентов. Повышение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) свидетельствует не только о неудовлетворительном долгосрочном гликемическом контроле, но и неблагоприятно влияет на развитие микрососудистых осложнений, так как HbAlc имеет более прочную связь с кислородом, не отщепляет его в тканях, и, являясь конечным продуктом гликирования, оказывает выраженное негативное влияние на сосудистую стенку.
Уровень гликемии всесторонне и тщательно изучался не только при помощи глюкометра, но и с использованием системы непрерывного мониторирования гликемии (СНМГ), которая позволяла получить дополнительные данные о суточных колебаниях гликемии, и на основании анализа индивидуального метаболического профиля скорректировать лечение.
Средние значения, полученные при проведении непрерывного мониторирования гликемии в группе 1 представлены в таблице 5.
Как видно на представленной таблице, суточные колебания гликемии в группе 1 исходно выходили за рамки установленного диапазона 3,9-10 ммоль/л, целевой уровень постпрандиальной гликемии через 2 часа (менее 7,5 — 8,0 ммоль/л) также не был достигнут. Среднее значение гликемии натощак было 11,61±0,17 ммоль/л. Минимальное значение гликемии, полученное по сенсору, в группе пациентов, получавших помповую инсулинотерапию составило 2,5+0,21 ммоль/л, а максимальное - 19,23+0,2 ммоль/л (амплитуда колебания гликемии равнялась 16,73 ммоль/л). Большое значение придавалось изучению прандиальных показателей. Среднее препрандиальное значение гликемии, полученное по сенсору, в данной группе пациентов, составило 10,21 ±0,14 ммоль/л, а постпрандиальное значение гликемии — 11,67 +0,23 ммоль/л.
При оценке гликемического профиля в группе 1 в ночное время суток необходимо подчеркнуть, что колебания гликемии по средним значениям находились в заданных пределах 3,9-10,0 ммоль/л, однако не соответствовали критериям компенсации (6,0-7,0 ммоль/л). Среднее ночное значение гликемии, полученное по сенсору, составило 7,1+0,58 ммоль/л, среднее количество ночных гипогликемии — 1,83 ±0,15. Количество ночных гипогликемии во временном промежутке между 0.00 и 3.00 часами ночи, равнялось 0,5 ±0,18, во временном промежутке от 03.00 до 06.00 часов ночи 1,33±0,17 с 06.00 и до 09.00 часов утра гипогликемических эпизодов зарегистрировано не было.
При анализе вариабельности суточной гликемии было установлено, что среднее количество пиков гипергликемии в 1 группе пациентов достигало 6,61±0,16, а среднее количество пиков гипогликемии — 3,81+0,11. Подсчитанное среднее общее количество пиков-колебаний в группе пациентов, получавших помповую инсулинотерапию -10,42+-0,19.
Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой качества жизни больных СД 1 типа при использовании различных способов введения инсулина
Современная инсулинотерапия является, безусловно, единственным патогенетическим способом терапии СД-1, основным критерием эффективности которой является достижение и поддержание компенсации углеводного обмена на протяжении всей жизни пациента, что обеспечивает надежную профилактику развития как острых, так и хронических осложнений сахарного диабета.
Однако, несмотря на значительные успехи современной диабетологии, в частности, разработку новых препаратов инсулина, максимально приближенных по фармакокинетике к эндогенному инсулину, усовершенствование систем введения инсулина и средств самоконтроля, большинство пациентов находится в состоянии хронической суб- и декомпенсации.
Именно поэтому особенную важность приобретает сравнительная оценка различных способов инсулинотерапии у больных СД 1 типа с целью выбора оптимального с точки зрения сахароснижающего эффекта, обеспечения высокого качества жизни и фармакоэкономической целесообразности, способа терапии.
С этой целью в нашем исследовании тщательному изучению подверглись, прежде всего, параметры углеводного обмена при различных режимах инсулинотерапии и способах введения инсулина.
Анализ полученных в нашем исследовании данных и их сопоставление с результатами других исследователей позволил сделать следующее заключение. Пациенты с СД 1 типа, включенные в исследование, в большинстве случаев имели неудовлетворительные показатели углеводного обмена, свидетельствовавшие о суб-и декомпенсации заболевания и, следовательно, о повышенном риске развития и прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета.
В исследование были включены 53 пациента с сахарным диабетом 1 типа, 36% (п=19) мужчин и 64% (п=34) женщин, со средним возрастом 29±3,26 лет и длительностью заболевания в среднем 13,24±2,59 года.
Поздние осложнения СД в виде диабетической ретинопатии встречались у 43,4% (п=23) больных, катаракты - у 17% (п=9), диабетической дистальной нейропатии - у 52,8 % (IF=28), автономной нейропатии - у 18,9% (п=10), нефропатии -yll,3%(n=6).
Исходно все пациенты получали инсулинотерапию в режиме: инсулин гларгин (Лантус) или НПХ-инсулины плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (Хумалог или Новорапид). В соответствии с протоколом исследования пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1- пациенты, получавшие инсулинотерапию в режиме непрерывного подкожного введения инсулина при помощи инсулиновой помпы, (25 человек). Группа 2 - пациенты, продолжавшие получать комбинацию инсулина гларгин (Лантус) плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (28 человек).
Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы на основании изучения суточных колебаний гликемии у исследуемых пациентов (тощаковых и постпрандиальных уровней гликемии, уровня гликемии в ночное время), в капиллярной крови с помощью глюкометра и уровню гликозилированного гемоглобина (HbAlc). Кроме того, контроль гликемии в течение суток у исследуемых пациентов оценивался с использованием системы непрерывного мониторирования гликемии (СНМГ, «Medtronic Mmimed», США), позволяющей проводить замеры гликемии с частотой 288 раз в сутки (каждые 5 минут) в течение 3 суток (72 часа).
Компенсация углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина (HbAlc) исходно достигалась в группе 1 лишь у 7,5 % пациентов, а в группе 2-у 8,3% пациентов.
В ходе помповой терапии, проводимой в группе 1 и модификации интенсивной инсулинотерапии в группе 2 был достигнут хороший сахароснижающий эффект: в среднем в обеих исследуемых группах отмечалось клинически значимое и статистически достоверное улучшение показателей углеводного обмена, включая уровень гликемии натощак и постпрандиально, а также уровня HbAlc.
В группе 1 уровень гликемии натощак снизился с 11,71±0,15 ммоль/л до 7,2±0,04 ммоль/л спустя 6 месяцев терапии, а через 12 месяцев терапии уровень гликемии натощак составил 7,8±0,12 ммоль/л (р 0,05).
Уровень постпрандиальной гликемии в среднем по группе уменьшился с 13,2±0,24 ммоль/л до 11,7±0,05 ммоль/л через 6 месяцев терапии, причем через год наблюдения данный показатель также снизился до 8,1 ± 0,13 ммоль/л, что имеет важное прогностическое значение в плане профилактики как острых, так и хронических осложнений СД 1 типа. Особого внимания заслуживает положительная динамика такого важного параметра, отражающего степень компенсации углеводного обмена, как гликированный гемоглобин.
Значение данного показателя уменьшилось уже через 6 месяцев терапии почти вдвое - 6,72±0,15 % , а через 1 год после перевода на помповую терапию средний уровень НЬАІс в данной группе пациентов составил 7,0±0,11%, что подтверждает выраженный долгосрочный эффект данного способа инсулинотерапии.
Целевые уровни контроля гликемии наблюдались (по уровню HbAlc) - у 7,5 % пациентов исходно и у 42 % пациентов через год терапии.
Улучшение показателей углеводного обмена на фоне непрерывного подкожного введения инсулина подтверждалась данными СНМГ: достигалось значительное улучшение средних значений гликемии и снижение вариабельности гликемии в течение суток.
Среднее общее значение гликемии уменьшилось практически вдвое с 11,61±0,17 до 6,95±0,02 ммоль/л (А4,66; р 0,05), отмечалось достоверное снижение как препрандиального, так и постпрандиального среднего значения гликемии с 10,21 ±0,14 до 6,22±0,16 ммоль/л (А3,99; р 0,05) и с 11,6 ±0,2 до 7,36±0.02 ммоль/л (А4,24; р 0,05) соответственно.
![Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4427/198346.png "Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс] Милованова Татьяна Анатольевна")
