Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс] Милованова Татьяна Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Диабетическая полинеиропатия: реальность и перспективы (обзор литературы)

1.1. Современные медико-социальные и клинико-эпидемиологические аспекты сахарного диабета 9

1.2. Поздние осложнения сахарного диабета - основная причина ранней инвалидизации и высокой смертности пациентов 13

1.3. Диабетическая периферическая нейропатия — одно из самых распространенных и тяжелых поздних осложнений сахарного диабета 16

1.4. Особенности функционального состояния вегетативной нервной

системы у больных сахарным диабетом 1 типа, осложненного дистальной

сенсорно-моторной полинейропатией 25

1.5. Влияние эндогенных и экзогенных факторов на появление и тяжесть ДПН 27

1.6. Качество жизни - основной критерий реабилитации больных СД 1 типа с диабетической полинейропатией 31

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала 38

2.2. Методы обследования 40

ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа в томской области

3.1. Частота встречаемости сахарного диабета 1 типа и диабетической полинейропатиии среди взрослого населения Томской области 48

3.2. Клиническая характеристика пациентов сахарным диабетом 1 типа 50

3.3. Роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа 67

3.3.1. Взаимосвязь ДПН с другими поздними микрососудистыми осложнениями 89

3.3.2. Влияние сопутствующей эндокринной патологии на течение диабетической полинейропатии 94

3.3.3. Влияние описторхозной инвазии на течение диабетической полинейропатии 97

3.3.4. Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у больных СД 1 типа, осложненного ДПН 103

3.4. Роль прогностических факторов в развитии диабетической полинейропатии у больных СД 1 типа 111

3.5. Качество жизни больных сахарным диабетом 1 типа 116

ГЛАВА 4. Обсуждение Результатов 131

Выводы 142

Практические рекомендации 143

Список литературы

• Современные медико-социальные и клинико-эпидемиологические аспекты сахарного диабета
• Диабетическая периферическая нейропатия — одно из самых распространенных и тяжелых поздних осложнений сахарного диабета
• Частота встречаемости сахарного диабета 1 типа и диабетической полинейропатиии среди взрослого населения Томской области
• Взаимосвязь ДПН с другими поздними микрососудистыми осложнениями

Введение к работе

Актуальность темы. Особая медико-социальная значимость сахарного диабета /СД/ определяется угрозой ранней инвалидизации пациентов, ухудшением качества их жизни и снижением ее общей продолжительности в связи с развитием тяжелых поздних осложнений со стороны различных органов и систем, а также наиболее частой причиной временной потери трудоспособности [Аметов А.С., 1998; Дедов И.И., 1998; Котов СВ., Калинина А.П., Рудакова И.Г., 2000; Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И., 2001].

Распространенность диабетической полинейропатии /ДПН/ в популяциях больных СД 1 типа по сообщениям разных авторов составляет от 3% до 85% [Мазовецкий А.Г., Великанов В.К., 1987; Балаболкин М.И., 1996, 1998; Галстян Г.Р. и соавт., 2000]. Большой разброс данных обусловлен, с одной стороны, применением различных методов исследования и критериев диагностики, а с другой — воздействием каких-либо негенетических или генетических факторов риска. При применении электрофизиологических методов исследования поражение периферических нервов выявляется у 80-90% больных СД 1 типа [Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М. и др., 1995; Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., 2003].

Самой распространенной формой поражения нервной системы при СД является дистальная симметричная ДПН. На момент установления диагноза СД ДПН выявляется в 8% случаев, через 20 лет болезни — в 40%, а при стаже 25 лет - более чем в 50% [Строков И.А., Баринов А.Н., 2001].

Изучению механизмов развития ДПН посвящен ряд исследований, но многие звенья патогенеза остаются недостаточно изученными, что способствует поздней диагностике и затрудняет выбор адекватной патогенетической терапии [Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2002]. С СД связано от 40 до 70% случаев всех нетравматических ампутаций конечностей. [Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 1998; Дедов И.И., Галстян Г.Р. с соавтор., 2003]. Анализ факторов, влияющих на развитие синдрома диабетической стопы, показывает, что в 78% случаев происходит снижение чувствительности и деформация стопы, что способствует травматизации и развитию язв [Дедов И.И., Галстян Г.Р. с соавтор., 2003].

Анализ факторов, влияющих на частоту развития и тяжесть течения ДПН, по литературным данным немногочисленен и противоречив. Большинство исследователей единодушно признают влияние качества компенсации углеводного обмена и длительности СД на возникновение и прогрессирование полинейропатий [Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group, 1995]. Однако по ряду негенетических факторов (рост пациента, показатель индекса массы тела /ИМТ/, курение, употребление алкоголя) мнения противоречивы [Adler АЛ. et al., 2000; Boulton A.J.M., 1998]. Это определило наш интерес в изучении факторов риска, влияющих на формирование ДПН у больных СД 1 типа, для определения лечебно-профилактических мероприятий по профилактике осложнений. В условиях Западной Сибири и Томской области не изучена частота возникновения ДПН при СД 1 типа и особенности течения.

Все выше изложенное и определило цель и задачи данного исследования. Полученные результаты будут необходимы для планирования диабетологической службы области.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости и клинико-функциональные особенности ДПН при СД 1 типа у жителей города и села Томской области, а также выявить факторы риска, влияющие на ее развитие и прогрессирование.

Задачи исследования:

1 .Проанализировать частоту возникновения, особенности течения ДПН и методы её диагностики у больных СД 1 типа городского и сельского населения Томской области.

2.0ценить влияние различных экзогенных и эндогенных факторов на дебют, развитие и тяжесть ДПН.

3.Изучить взаимосвязь между возникновением и течением ДПН с другими поздними микрососудистыми осложнениями СД 1 типа, а также состоянием вегетативной нервной системы.

4.Исследовать влияние ДПН на качество жизни пациентов СД 1 типа.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное исследование особенностей формирования и частоты

7 встречаемости ДПН у больных СД 1 типа городского и сельского населения Томской области. Уточнены экзогенные и эндогенные факторы риска развития ДПН. При исследовании вегетативного статуса у лиц с преобладанием активности симпатической нервной системы выявлены более тяжелые формы ДПН. Изучены особенности течения ДПН на фоне краевой патологии (описторхоза). При этом выявлено, что сочетание СД 1 типа с описторхозом способствует более раннему возникновению ДПН, но не оказывает влияния на тяжесть её проявлений. Впервые представлена сравнительная оценка уровня качества жизни больных СД 1 типа с ДПН, установлена прямая корреляционная связь этих показателей с тяжестью ДПН.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило получить комплексную характеристику ДПН у жителей города и села Томской области, выделить наиболее значимые экзогенные и эндогенные факторы риска возникновения ДПН, обосновать целесообразность изучения качества жизни пациентов с ДПН для выбора терапевтической тактики и медико-социальной адаптации. Полученная в результате работы база данных о ДПН в Томской области позволила не только обосновать необходимость, но и организовать службу по профилактике и лечению синдрома диабетической стопы.

Положения, выносимые на защиту: 1.Частота встречаемости ДПН составляет 58,8% случаев среди больных СД 1 типа, проживающих в городе, и 64,5% - в сельской местности Томской области, что сопоставимо со средними показателями по Российской Федерации (36-90%). Сельские жители имеют раннюю подверженность к развитию ДПН, которая проявляется более тяжелым течением.

2.Высокая частота ДПН обусловлена сочетанием как эндогенных, так и экзогенных факторов, среди которых большое значение имеет место жительства больного СД 1 типа, его социальный статус, наличие отягощенной наследственности по СД, высокий ИМТ, повышенная активность симпатической нервной системы, описторхозная инвазия и нарушение рекомендаций по базисной терапии.

8 3.Степень выраженности ДПН зависит от тяжести диабетической нефропатии, которая является прогностически неблагоприятным фактором в формировании ДПН.

4.Появление ДПН у пациентов с СД 1 типа ухудшает качество жизни за счет снижения физического и ролевого функционирования, а также жизненного тонуса и повышения интенсивности болевого синдрома. Показатели качества жизни у пациентов с ДПН отрицательно коррелировали с тяжестью ее проявления.

Внедрение и апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Российских, региональных, областных и городских научно-практических конференциях эндокринологов (Третий Всероссийский эндокринологический конгресс, 2004; Новосибирск, 2005; Томск, 1997-2003); на заседании Общества эндокринологов (Томск, 1997-2005); на научно-практических конференциях для областных терапевтов (Томск, 2000-2005).

Разработаны рекомендации для практического здравоохранения в виде новых методических технологий по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации данных больных. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре эндокринологии Сибирского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 статьи в центральной печати, методические рекомендация и получен патент на изобретение № 2262928 от 2005 г. «Способ лечения диабетической полинейропатии».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, иллюстрирована 46 таблицами и 40 рисунками), выводов и списка литературы, включающего 255 источника, из них 158 отечественных и 97 зарубежных авторов. В приложении представлена дополнительная информации об обследованных больных.

Современные медико-социальные и клинико-эпидемиологические аспекты сахарного диабета

Сахарный диабет /СД/ является наиболее распространенным эндокринным заболеванием и определён Всемирной организацией Здравоохранения как эпидемия неинфекционного заболевания. Мировое сообщество приняло ряд нормативных актов, направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, часто имеющим трагические исходы [Аметов А.С., 1998; Балаболкин М.И., 2003; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003].

Прогрессирующая заболеваемость СД во всем мире, исключительно ранняя инвалидизация и высокая смертность от осложнений (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) ставят СД в ранг важнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения [Васюкова В.А., 1972; Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И., 1983; Балаболкин М.И. с соавт., 1998, 2000; Дедов И.И., 1998; Анциферов М.Б., Галстян F.P., Миленькая Т.М. и др., 1995; Пархоменко А.Д., 1998; King Н., Aubert R.E., Herman W.H., 1998; Dawson K.G., 1999; Дедов И.И:, Петеркова В.А: с соавт., 1999; Затейщиков Д.А., 2004; Юрченко Е.В;, 2004]. Медико-социальная острота СД определяет интенсивные научные поиски причин и ключевых звеньев патогенеза болезни,, разработку обоснованных медико-социальных и экономических стратегий борьбы с заболеванием и его осложнениями [Abbott R.D., Brand F.N., Kannel W.B., 1990; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Гарет Уильямз, Джон К. Пикап, 2003].

Совершенствование диабетологической службы предполагает получение статистически надежной информации об эпидемиологической ситуации по СД. Для решения этой задачи создан Государственный регистр больных СД [Дедов И.И., Сунцов Ю.И: с соавт., 1997, 1998; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000]. В основу регистра РФ заложены Евростандарты, что позволяет сравнивать все параметры СД в России с зарубежными странами и прогнозировать реальную распространенность, рассчитывать прямые и непрямые финансовые расходы [Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 1998].

Современные аспекты эпидемиологии СД - генетические, экологические, социальные - подробно рассмотрены в работах М.И.Балаболкина (2000, 2003), И.И.Дедова с соавт. (2000, 2003) и материалах Российских диабетологических конгрессах (1998,2002, 2004).

Успехи медицины в последнее время весьма значительны, благодаря чему увеличилась продолжительность и качество жизни больных СД [Касаткина Э.П., 1996]. Современные лабораторные методы диагностики (микроальбуминурия, гликозилированный гемоглобин, липидный спектр крови и др.), расширяют клинические возможности врачей диабетологов по ранней профилактике сосудистых осложнений и своевременной их коррекции [Хиггинс К., 2004; Rosenbauer J., Herzig P., von Kries R., Neu A., Giani G., 1999; Blanchard J.F., Dean H., Anderson K., Wajda A., Ludwig S., Depew N., 1997].

Началом эпидемиологических исследований СД следует считать 1940-1950 годы. Уже первые эпидемиологические исследования СД показали их научную и практическую значимость [Случанко И.С, Стоногина В.П., 1985]. Было установлено, что уровень заболеваемости СД меняется в зависимости от пола и возраста обследуемых, принадлежности к определенной этнической группе, степени урбанизации территории проживания и ее географического положения, климатических условий [Князев Ю.А., 1991; Карманова М.Е. с соавт., 1992; Трофименко Е.В., 1995; Древаль А.В. с соавт., 1997]. Так, при изучении СД в республиках Северного Кавказа с полиэтническим составом населения выявлен большой процент заболеваемости в предгорной зоне, несколько меньший - на равнине и низкий - в горной зоне. Установлено также, что в равнинной зоне СД 1 и 2 типа развивается в более молодом возрасте и значимо реже встречаются тяжелые формы заболевания, чем в горной. Такие ведущие осложнения СД, как полинейропатия и нефропатия встречаются значительно чаще в горной зоне [Абусуев С.А., 1998]. Распространенность СД в городах в несколько раз выше, чем в сельской местности [Абусуев С.А. с соавт., 2004]. Указанная закономерность, по-видимому, объясняется как экологическими особенностями места проживания населения Северного Кавказа, так и степенью урбанизации жизни и интенсивностью хозяйственной жизни в предгорной и равнинной зонах [Абусуев С.А. с соавт., 2004]. Влияние климатогеографических условий на заболеваемость СД очевидна. Однако пути реализации такого эффекта природных элементов экосистемы не изучены, кроме того, не достаточно учитываются такие антропогенные факторы, как виды хозяйственной деятельности, особенности питания, образа жизни больных СД и др. [Хачиров Дж.Г.с соавт., 2002].

Средняя продолжительность жизни больных, у которых СД 1 типа развился в детстве, в настоящее время не превышает 40 лет [Чернышева Ю.А., 2003; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003].

Первые сообщения о значительных различиях в частоте СД 1 типа в зависимости от географических условий появились в литературе в 70-х годах [Мазовецкий А.Г., Великанов В.К., 1987]. К концу 80-х годов опубликованы данные, что заболеваемость СД — острая проблема для стран севернее экватора. Наиболее высокая распространенность СД 1 типа регистрируется в Финляндии и Сардинии, наименьшая - в Мексике; в России (данные по Москве) - более чем в 6 раз ниже; чем в Финляндии [Трофименко Е.В. и соавт.,1994]. За последние пять лет отмечается рост заболеваемости с 10,4 до 13,4 случаев на 100 тыс. населения, что соответствует средней заболеваемости в мире. За пятилетний период (1996-2000 гг.) средняя заболеваемость в Москве составила 10,9 случаев на 100 тыс. детского населения [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Петеркова В.А. с соавт., 1998].

В 2000 г. IDF (International Diabetic Federation) опубликовали наиболее полную информацию о распространенности СД 1 типа в Европе и других регионах мира. Хотя эти данные являются расчетными, не вызывает сомнения, что уровень распространенности СД 1 типа в различных странах существенно различается, и это различие обусловлено многими факторами, такими как географическое положение исследуемого региона, временной промежуток и сезонность [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Данилова Г.И. с соавт., 1998].

Диабетическая периферическая нейропатия — одно из самых распространенных и тяжелых поздних осложнений сахарного диабета

Диабетическая полинейропатия /Д1Ш/ является одной из актуальных проблем здравоохранения не только в России, но и во всем мире. Правильная и своевременная диагностика и лечение этого заболевания могут предотвратить развитие серьёзных осложнений [Дедов И.И. с соавт., 2000; Балаболкин М.И., 1996, 1998, 2000; Токмакова А.Ю., 2001; Строков И.А., Баринов А.Н., 2004; Сивоус Г.И., 2003]. Под ДИН понимают поражение нервной системы при СД после исключения других причин [Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В., 2000; Гурьева И.В., Кузина И.В., Аметов А.С., 2002]. ДНЯ — гетерогенное понятие, объединяющее ряд специфичных для диабета и неспецифичных, не связанных с нарушением углеводного обмена, клинических синдромов [Галстян Г.Р., Хаджамирян Н.Л., 2003]. ДИН — комплекс патологических изменений со стороны различных отделов и структур нервной системы, развивающийся в результате метаболических нарушений, характерных для больных СД [Жукова Л.А. с соавт., 2003]. Диабетическая полинейропатия впервые описана Marchal de

Calvi в 1864 г. [Boulton A.J.M., Malik R.A., 1998]. По данным эпидемиологических исследований, в зависимости от используемых методов обследования и критериев диагностики, частота встречаемости ДПН при СД варьируется от 5 до 90 %. Основным фактором риска развития диабетической нейропатии является декомпенсация СД [Caputo G.M. et al., 1994; Dyck P J. et al., 1993;VinikA.,2000].

Эпидемиологические исследования в области ДПН достаточно затруднены. Данные литературы о распространенности ДПН существенно разнятся и колеблются от 10 до 100% [Дубинена И.И., Матюхина А.В., 2004]. Разные авторы сообщают о выявлении поражений нервной системы у 30-90% больных СД [Балаболкин М.И., 1994, 2003; Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В., 2003; Котов СБ., Калинин А.П., Рудакова И.Г., 2000; Прихожан В.М., 1991]. 10% пациентов имеют ДПН во время манифестации СД. Частота нейропатии, определяемой на основании симптомов, составляет от 25% до 45% случаев [Строков И.А.с соавт., 1998]. При проведении электрофизиологических методов диагностики она обнаруживается практически у 100% пациентов [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991]. Анализ эпидемиологических исследований позволяет предположить, что частота нейропатии при СД составляет около 50% случаев [Ziegler D. et al., 1992]. По-видимому, это связано с применением различных подходов к диагностике ДПН. Так, по данным ЭНЦ РАМН, при поступлении в эндокринологическое отделение 25% пациентов активно предъявляют нейропатические жалобы. После рутинного клинического обследования (исследование рефлексов, оценка состояния различных видов чувствительности) признаки ДПН обнаруживаются примерно у 50% больных С Д. Более детальное обследование с использованием кардиоваскулярных тестов и электромиографии выявляет патологические изменения со стороны нервной системы в 90% случаев [Жукова Л.А. с соавт., 2003].

Распространенность ДПН в европейской популяции больных СД составляет около 50%, что соответствует распространенности ДПН в Северной Америке по данным Рочестерского исследования [Аметов А.С., 1998]. Согласно данным эпидемиологического исследования RDNS (Rochester Diabetic

Среди различных концепций развития ДПН большое внимание уделяется гиперлипидемии [Балаболкин М.И. и соавт., 1996] и изменению состава жирных кислот [Галенок В.А., Жук Е.А., 1998; Дедов И.И., 2003]. Нарушается обмен жирных кислот: гамма-линоленовой и арахидоновой кислот и, как следствие, изменение метаболизма вазоактивных субстанций, ведущее к снижению эндоневрального кровотока.

Факторы роста нервов защищают нервное волокно от поражения и способствуют его регенерации и увеличению плотности нервного волокна. При диабетической нейропатии происходит снижение образования ростовых факторов и их ретроградного аксонального транспорта. Эти изменения характерны для аксонопатии [Apfel S.C. et al., 1994; Балаболкин М.И., 2000]. Диабетическая микроангиопатия за счет поражения vasa nervoram приводит к замедлению капиллярного кровотока и гипоксии аксонов. Могут возникать также микрогеморрагии [Каронова Т.Л., 2002].

При СД отмечена недостаточность образования оксида азота (NO), что приводит к вазоконстрикции, ишемии и замедлению проведения нервного импульса [Vinik A.I. et al., 2000]. Длительная гипергликемия может приводить к снижению синтеза и/или повышению утилизации NO [Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р. с соавт., 2004].

Эндоневральная гипоксия при нейропатии возникает в результате снижения гибкости эритроцитов, увеличения вязкости крови, увеличения эндоневрального давления и образования микротромбов, развитием эндоневрального отека [Vinik А.Г. et al., 2000]. Кроме того, возникновению ишемии способствуют метаболические изменения и снижение выработки вазоактивных агентов [Green D.A., Lattimer S.A., Sima А.А., 1988; Ефимов А.С., 1989; Строков И.А., 2001].

Частота встречаемости сахарного диабета 1 типа и диабетической полинейропатиии среди взрослого населения Томской области

Томская область расположена в юго-восточной части Западно-Сибирской низменности, занимая площадь в 316,9 тыс. кв. км, что больше территории таких стран как Австрия, Бельгия, Дания, Ирландия, Нидерланды, Швейцария, взятых вместе. Область состоит из 16 районов и 6 городов. Расстояние между южной и северной границами по меридиану достигает 600 км, вследствие чего климатические и физико-географические условия северных и южных районов заметно отличаются. Географические особенности Томской области, ее значительные размеры делают порой невозможным сообщение между центром и периферией, особенно в осенне-весенний период. В связи с этим нарушается схема общепринятой диспансеризации больных СД 1 типа и альтернативой диспансеризации для жителей отдаленных районов является лечение в эндокринологическом отделении Томской областной клинической больницы.

По данным Областного регистра больных СД в Томской области на конец 2004 года зарегистрировано 869 человек с диагностированным СД 1 типа. Эти результаты были использованы нами для оценки частоты встречаемости данной нозологии по городам и административным районам области. Однако не совершенство имеющегося регистра, большая отдаленность населенных пунктов от областного центра и отсутствие эндокринологов во многих районах области не позволили нам получить достоверной информации о наличии и степени выраженности поздних осложнений у зарегистрированных пациентов, что явилось обоснованием необходимости научно-практических исследований по данной проблеме.

Частота встречаемости СД 1 типа в Томской области имеет значительную географическую вариабельность с преобладанием в городах. Эти показатели в Томской области выше, чем в Европейской части России, но ниже, чем в Восточно-Сибирском регионе.

Частота встречаемости СД 1 типа в 2004 году в Томской области составила 104,5 случаев на 100 тыс. населения. Анализ по 4 городам (Томск, Северск, Стрежевой, Кедровый) и 16 районам области показал, что наибольшая частота встречаемости СД 1 типа отмечалась в городах: Кедровом (165), Северске (153,4) и Томске (115,97). По районам области более высокая частота отмечена в Первомайском районе и составила 107,38 случаев на 100 тыс. населения; Шегарском районе (96,2), затем в Тегульдетском районе (94,5) и Асиновском (85,98). Значительно ниже она в Каргасокском и Александровском районах - 31,1 и 45,3 соответственно. Вероятнее всего такая вариабельность связана с миграцией - большинство заболевших СД 1 типа, стараются переехать ближе к областному центру.

Во время проведения скрининга на наличие ДПН осмотрено 389 больных СД 1 типа, что составило 44,7% случаев из всех пациентов, находящихся на диспансерном учете. В силу специфики заболевания (практически все больные ежегодно обращаются за медицинской помощью) данную выборку можно считать достаточно репрезентативной и с большей или меньшей степенью вероятности оценить частоту встречаемости ДПН в Томской области среди пациентов СД 1 типа (табл.5).

Оценка частоты встречаемости ДПН не проведена в городах Северске и Стрежевом в связи с недостаточным количеством осмотренных больных для данного заключения.

По полученным данным частота встречаемости ДПН в 2004 году по городам и районам области имела различный характер и составила 60% от всех больных СД 1 типа, причем, среди городских жителей ДПН выявлялась в 58% случаев и сельских - в 64,5%. Максимальная частота встречаемости ДПН зафиксирована в Тегульдетском районе - 83,3% и Молчановском - 77,7% случаев; в Колпашевском и Шегарском районах этот показатель составил 64,7% и 68,7% соответственно. Наименьшее количество случаев ДПН выявлено у больных в городах Кедровом (50%) и Томске (57,7%).

По нашим данным, проведенный анализ жалоб обследуемых показал, что 170 (65,6%) пациентов указывали на ноющие боли в нижних конечностях, которые у 113 (43,6%) — ночью становились более интенсивными, что приводило к нарушению ночного сна. Боль в 43% случаях носила жгучий, диффузный характер, в симметричных участках ног и в 12% - усиливалась при соприкосновении с одеждой или постельным бельем (аллодиния). У большинства (54,4%) пациентов боли возникали в состоянии покоя и длительная физическая нагрузка днем способствовала усилению болей в ночное время.

Периодическое появление тонических болезненных судорог в икроножных мышцах голени отметили 171 (66%) человек, в мышцах стоп — значительно реже (5%). Причем, у 91 (35,1%) пациента судороги возникали часто в покое и имели ночной характер, что также приводило к расстройству сна, 60 (23,1%) - указывали на появление судорог после утомления (длительной ходьбы, бега).

Изменение чувствительности в виде периодического онемения в конечностях (парестезии) выявлены у 159 (66%) лиц, из них у 60 (23,1%) - они усиливались ночью. Ощущение жжения и/или зябкость стоп беспокоили 112 (43,5%) пациентов и усиливались они ночью - у 34 (13,1%). На болезненное спонтанное покалывание (дизестезии) обратили внимание 120 (46,3%) больных, при этом у 20 (7,7%) - ночью они имели неприятный чувственный оттенок. Гиперестезии (избыточный болевой ответ на обычный болевой стимул) встречались значительно реже - в 58 (22,3%) случаях. У многих пациентов зафиксировали сочетание нескольких симптомов.

Степень выраженности перечисленных жалоб обследуемых в последующем отражали в баллах с помощью шкалы Нейропатического Симптоматического Счета (НСС). Среднее значение НСС в целом в выборке больных составило 4,24±0,23 балла. Причем, у женщин этот показатель был достоверно выше (4,67+0,23 баллов), чем у мужчин (3,81+0,24 баллов, р 0,017).

Взаимосвязь ДПН с другими поздними микрососудистыми осложнениями

Взаимосвязь ДПН с другими поздними микрососудистыми осложнениями

В своей работе мы решили изучить зависимость и, возможно, выявить какую-либо закономерность между появлением диабетической нефропатии и началом развития, а также тяжестью проявлений ДПН. В отличие от диабетической нефропатии, по данным нашего обследования, частота развития ДПН в меньшей степени зависит от возраста, в котором дебютировал СД, и в большей степени от длительности заболевания.

При обследовании диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии /МАУ/ выявлена у 62 (23,94%) пациентов, на стадии протеинурии - у 88 (33,98%). 10 (3,8%) человек имели нарушение функции почек на стадии хронической почечной недостаточности 1-І! степени. Больные с терминальной почечной недостаточностью в исследование не включались. У 109 (42%) лиц данных за поражение почек не выявлено.

Больные с нормоальбуминурией /НАУ/ и МАУ достоверно не отличались по возрасту, но существенно отличались по длительности заболевания - 6,36±0,57 лет и 9,52±1,46 лет, соответственно, при р 0,001 и возрасту дебюта СД - 26,12±1,05 лет и 25,38±2,32 лет, соответственно, при р=0,006, (табл.23).

При этом показатели НСС были выше у пациентов с МАУ, чем с НАУ 4,59±0,59 баллов против 3,81+0,26 баллов, (р 0,001). Уровень НДС также значительно выше у пациентов с МАУ 8,00±0,79 баллов против 5,87+0,45 баллов, (р 0,001).

В группе больных с протеинурией был достоверно раньше дебют заболевания, больше стаж заболевания (р 0,001) и показатели НСС и НДС были выше, чем в группах с НАУ и МАУ (р 0,001).

Поэтому без учета длительности СД нельзя утверждать, что МАУ может быть предиктором ДПН. В связи с этим введена дополнительная группирующая по длительности СД. При этом обращает внимание тот факт, что уже при стаже до 5 лет у пациентов с МАУ в 33% случаев проявляются признаки ДПН, тогда как при НАУ - в 9% (р 0,001).

При наличии диабетической нефропатии уже на стадии МАУ у пациентов при стаже СД 1 типа до 5 лет в 33% случаев проявляются признаки ДПН, тогда как при НАУ - в 9% (р 0,001). Более тщательный анализ степени выраженности нефропатии у наших обследуемых показал, что средние показатели микроальбуминурии и протеинурии были достоверно выше у лиц с ДПН, при р 0,001, (табл. 24).

ДПН есть, п=1 В последующем была введена дополнительная группирующая по стажу заболевания и полученные результаты также показали значительное превышение уровня НДС у больных с микроальбуминурией и протеинурией независимо от стажа болезни.

Нами в рамках настоящей работы проведена оценка уровня артериального давления (АД) в зависимости от возраста пациента, дебюта болезни, стажа заболевания, степени поражения почек и влияния АД на уровень НСС и НДС.

Так, суммарная распространенность артериальной гипертензии (АД 140/90 мм рт.ст.) среди 259 обследуемых составила 121 (46,72%) случаев, из них значительное повышение (АД 180/110 мм рт.ст.) - у 14 (5,41%), умеренное (140/90 АД 180/110 мм рт.ст.) - у 107 (41,31%). Достоверные различия выявлены при анализе возрастного состава больных СД I типа в зависимости от уровня АД. Так, у пациентов с нормальным АД средний возраст составил 32,11±1,0 года, при умеренно повышенном АД — 37,34±1,2 лет и значительно повышенном АД-40,47±3,6, лет при р 0,001, (табл. 23).

По нашим данным, возраст манифестации СД был ниже (18,5±2,5 лет) у лиц с высокой гипертензией, несколько позже (23,7±1,3 года) - с умеренно повышенным АД и еще позже (25,1±1,0) - с нормальным АД, но это не достоверно, (табл. 25).

Достоверные различия выявлены при анализе стажа заболевания в зависимости от уровня АД у больных СД. Так, при нормальном АД стаж болезни составил 7,04±0,6 года, при умеренно повышенном - 13,81 ±0,9 лет и сильно повышенном — 22,6±2Д года, (р 0,001). Аналогичные различия выявлены при сравнении НСС и НДС в зависимости от уровня АД.

Дальнейшее определение частоты встречаемости ДПН в зависимости от стажа болезни и уровня АД показало, что при стаже СД 1 типа до 5 лет у больных с повышенным АД достоверно чаще (67%) регистрируется ДГТН (как с легкой, так и выраженной степенью клинических проявлений), чем у больных с нормальным АД (40%), р 0,01.

Аналогичная картина отмечена и при большей длительности болезни (от 5 до 15 лет), что также достоверно. И только после 15 лет стажа СД у больных не выявлена разница в частоте регистрации различных степеней тяжести ДПН в зависимости от уровня АД. Практически, одинаково часто встречались как легкие, так и тяжелые формы ДПН у больных с разными показателями АД (рис. 26).

Среди обследуемых 30 (11,5%) человек имели эпизоды повышения АД при отсутствии признаков поражения почек. При этом уровень НДС, как с симптоматической, так и эссенциальной гипертензией не имел достоверной разницы и составил 9,1 баллов и 9,7 балла, соответственно.

Похожие диссертации на Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс]

Клинические, метаболические и медико-социальные аспекты эффективности программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1-го типаДвойнишникова Ольга Михайловна

Оптимизация методов современной инсулинотерапии при лечении сахарного диабета 1-го типаАвакова Карина Альбертовна

Патогенетическое обоснование использования иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении сахарного диабета 1-го типа (экспериментально-клиническое исследование)Новиков Владимир Иванович

Роль дисфункции эндотелия в развитии нефро-кардиального синдрома при сахарном диабете 1-го типа. Возможности медикаментозной коррекцииЯрек-Мартынова Ивона Рената

Остеопенический синдром при сахарном диабете 1-го типа и методы коррекцииПронякова Оксана Владимировна

Нарушения тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, антиоксидантной защиты у больных сахарным диабетом 1-го типа с диабетической полинейропатией нижних конечностейПолищук Елена Борисовна

Идентификация генетических маркеров, ассоциированных с предрасположенностью к сахарному диабету 1-го типа в локусах IDDM8, IDDM9, IDDM10, IDD12 и HLAЗильберман Любовь Иосифовна

Состояние Na+/Li-противотранспорта в эритроцитах у больных сахарным диабетом 1-го типа с диабетической нефропатиейНадеева Розалия Акимовна

Факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии у детей с сахарным диабетом 1-го типаАлександрова Вера Крилловна

Влияние уровня гликемии на длительность интервала QT у больных сахарным диабетом 1-го типаЛаптев Дмитрий Никитич