Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 .Обзор литературы
1.1. Распространенность диабетической ретинопатии 10
1.2. Патогенез диабетической ретинопатии 12
1.3. Классификация диабетической ретинопатии 18
1.4. Основные факторы риска
развития диабетической ретинопатии 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методы лечения: лазерная коагуляция 45
2.4.Статистический анализ результатов исследования 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ факторов риска развития диабетической ретинопатии
3.1.1.Уровень компенсации сахарного диабета 1 типа и развитие диабетической ретинопатии 47
3.1.2. Влияние длительности сахарного диабета 1 типа на развитие диабетической ретинопатии 50
3.1.3. Развитие диабетической ретинопатии у пациентов разного возраста 52
3.1.4. Течение диабетической ретинопатии у пациентов
с различным возрастом дебюта сахарного диабета 1 типа 55
3.1.5. Диабетическая ретинопатии у пациентов на разных стадиях полового созревания 60
3.1.6. Диабетическая ретинопатия у пациентов разного пола 61
3.1.7. Влияние уровня артериального давления на развитие диабетической ретинопатии 64
3.1.8. Показатели липидного обмена и развитие диабетической ретинопатии 65
3.1.9. Диабетическая ретинопатиия у пациентов с разной массой тела 67
3.1.10. Диабетическая ретинопатия и функциональные показатели работы почек 68
3.1.11. Взаимосвязь диабетической ретинопатии с другими осложнениями сахарного диабета 1 типа 69
3.1.12. Факторы, влияющие на развитие диабетической ретинопатии у пациентов со сравнимой компенсацией сахарного диабета 1 типа 73
3.1.13. Факторы, влияющие на развитие диабетической ретинопатии у пациентов сравнимого возраста и длительности сахарного диабета 1 типа 74
3.1.14. Факторы, влияющие на развитие диабетической ретинопатии у пациентов сравнимого возраста, длительности и уровня компенсации СД 75
3.2. Генетические маркеры диабетической ретинопатии 76
3.3. Роль лазерной коагуляции в лечении диабетической ретинопатии 83
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 85
Заключение 105
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Патогенез диабетической ретинопатии
- Методы лечения: лазерная коагуляция
- Влияние длительности сахарного диабета 1 типа на развитие диабетической ретинопатии
- Показатели липидного обмена и развитие диабетической ретинопатии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сахарный диабет 1 типа (СД1) - тяжелое, хроническое заболевание, начинающееся часто в детском и подростковом возрасте и приводящее к раннему развитию инвалидизирующих сосудистых осложнений, самым распространенным из которых является диабетическая ретинопатия (ДР). Диабетическая ретинопатия (ДР) - микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), являющееся в настоящее время одной из наиболее частых причин потери зрения у населения индустриально развитых стран.
Обнаружено, что риск слепоты у больных диабетом в 30-50 раз выше, чем у людей без нарушений углеводного обмена. Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных СД [141]. У 86% лиц с полной потерей зрения причиной ивалидизации является именно ДР (WESDR, 1994). По данным Всемирной Организации Здравоохранения во всем мире насчитывается около 2-х миллионов людей, ослепших из-за ДР (ВОЗ, 1999; ADA, 2003).
Появление и скорость прогрессирования ДР неодинаковы в различных группах больных сахарным диабетом. Многочисленные исследования по сравнительному анализу стоимости затрат на проведение скрининга ДР с затратами на лечение, уход и выплату пособий по инвалидности лицам, потерявшим зрение в результате ДР, единогласно подтвердили экономическую эффективность скрининга ДР [143].
Изучение факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ДР, является важным условием для эффективной профилактики и контроля развития ДР. Знание этих факторов необходимо для разработки алгоритма мероприятий по своевременному выявлению лиц с повышенным риском потери зрения и принятия адекватных мер по ранней диагностике и лечению этих потенциально опасных для зрения изменений сетчатки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить влияние клинических, биохимических и генетических факторов на возникновение и прогрессирование диабетической ретинопатии у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, и разработать оптимальный алгоритм ее диагностики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить частоту развития диабетической ретинопатии у детей и подростков в зависимости от возраста пациента в момент дебюта сахарного диабета 1 типа, длительности заболевания и степени гликемического контроля.
2. Исследовать зависимость развития диабетической ретинопатии от пола пациента, его возраста и времени вступления в период пубертата, а также от изменений липидного обмена, уровня артериального давления и показателя индекса массы тела больного.
3. Изучить взаимосвязь диабетической ретинопатии с другими осложнениями СД1: катарактой, нефропатией, дистальной полинейропатией и хайропатией.
4. Определить роль аллельного варианта гена ангиотензин-превращающего фермента в развитии диабетической ретинопатии у детей.
5. Разработать наиболее оптимальный алгоритм диагностики диабетической ретинопатии у детей и подростков.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведенного исследования установлено, что в случайной выборке детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, проживающих в Москве и Московской области, частота встречаемости диабетической ретинопатии составляет 18,25%. При этом тяжелые формы ретинопатии (пре-, пролиферативная ДР) составляют 1,5%. Подтверждена уникальная значимость периода, пубертата для начала клинической манифестации ДР. Обнаружено, что у пациентов в возрасте до 10 лет ДР отсутствует даже при раннем развитии СД. Первые проявления ДР у большинства детей отмечаются после их вступления в пубертат, в возрасте 10-11 лет. В пубертатном периоде особую группу риска развития ДР составляют пациенты с началом СД 1 типа в возрасте 3-5 лет. Именно в этой группе больных развивается 73% всей ДР, которая диагностируется у детей в возрасте от 10 до 15 лет. После достижения больными сахарным диабетом 1 типа возраста 14-16 лет количество выявляемой ДР резко нарастает. Впервые обнаружено, что в постпубертатном периоде интенсивность нарастания кумулятивной частоты ДР не зависит от допубертатной длительности СД1, а определяется длительностью заболевания после вступления ребенка в период полового созревания. Обнаружено, что у детей и подростков только достижение полной компенсации углеводного обмена (НЬА1с 7,6%) позволяет предотвратить развитие ДР. Уже при субкомпенсации углеводного обмена у детей и подростков (НЬА1с 7,6% 9,0%) количество ДР достоверно нарастает и достигает максимума при декомпенсированном течении СД 1 типа (НЬА1с 9%). Впервые обнаружена тесная взаимосвязь между развитием ДР и уровнем триглицеридемиии. Установлено, что диабетическая нефропатия и хайропатия являются «маркерами» развития ДР.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании полученных данных предложен оптимизированный алгоритм ранней диагностики диабетической ретинопатии у различных групп детей и подростков, страдающих СД1. Учитывая, что до десятилетнего возраста в нашем исследовании ДР не выявлялась, регулярные специализированные офтальмологические осмотры детей целесообразно начинать после достижения этого возраста. Один раз в год специализированные офтальмологические осмотры необходимо проводить всем детям в возрасте от 10 -15 лет при длительности СД1 у них более 3-х лет и всем подросткам в возрасте старше 15 лет вне зависимости от длительности СД1. При наличии диабетической ретинопатии, нефропатии, хайропатии, декомпенсации СД1 и гипертриглицеридемии в вышеуказанных группах больных офтальмологические осмотры необходимо проводить дважды в год.
Патогенез диабетической ретинопатии
Патогенез развития ДР связан с действием нескольких взаимосвязанных механизмов. Одним из основных пусковых факторов в формировании ДР является длительно существующая гипергликемия, которая особенно опасна для инсулинонезависимых клеток. В первую очередь к ним относятся клетки сосудистого эндотелия и перициты сетчатки. В эти клетки глюкоза может транспортироваться без воздействия инсулина [6].
Гипергликемия приводит к неферментативному гликированию белков, сопровождающееся их необратимой структурной перестройкой и образованием конечных продуктов гликирования (КПГ). Чем длительнее и более выражена гипергликемия, тем выше количество КПГ и гликированных белков [40, 80].
Образование КПГ в организме идет двумя путями [21]. Во-первых это «путь Майларда». Он представляет собой взаимодействие молекулы сахара и белка с образованием основания Шиффа, которое, являясь нестабильным, преобразуется в продукт Амадори или распадается. Продукт Амадори затем преобразуется в КПГ прямым превращением или через оксальдегид (рис.1).
Во-вторых - образование КПГ происходит при обычном пути обмена глюкозы в организме. При гипергликемии продукты метаболизма глюкозы регулируют активность фермента глицеральдегид-фосфат дегидрогеназы - основного фермента, участвующего в регуляции активности всех промежуточных метаболитов глюкозы. При уменьшении обмена глюкозы в клетках при диабете снижается активность этого фермента. Это в свою очередь вызывает активацию бокового пути превращения глицеральдегид-3-фосфата в трифосфатоксоальдегид и далее в КПГ (рис.2).
Накопление в клетке КПГ приводит к множественным нарушениям целостности сосудистой стенки, изменяет функции эндотелия и стимулирует образование факторов, приводящих к нарушениям антикоагуляционной системы [152]. Непосредственным патогенетическим механизмом развития коагулопатии у больных СД является повышение уровня тканевого фактора-ингибитора активации плазминогена-1, фибриногена и комплекса тромбин-антитромбин.
Кроме того, гипергликемия, активизируя сорбитоловый путь обмена глюкозы, приводит к снижению концентрации НДЦФН, что в свою очередь снижает антиоксидантную защиту клетки и усиливет окислительный стресс [65, 68, 72]. Окислительный стресс [76], нарушая реологию крови, снижая фибринолиз и активируя коагуляцию, усиливая перекисное окисление липидов, способствует развитию тканевой гипоксии, которая активирует прогрессирование микроангиопатии (рис.3).
Еще одним механизмом включенным в формирование диабетической ретинопатии является активация протеинкиназы С [153]. В результате сочетанного воздействия гипергликемии, свободных радикалов и КПГ происходит активация синтеза протеинкиназы С в клетках.
Протеинкиназа С является важнейшим агентом, который изменяет активность многих энзимов клетки. К ним относятся: трансформируемый фактор роста-6 (модулятор накопления экстрацеллюлярного матрикса, ведущего к утолщению базальной мембраны), фосфолипаза А2, простагландины, васкулярный эндотелиальный фактор роста (стимулирующего как рост клеток, так и гиперпроницаемость мембран сосудов и ангиогенез). Кроме того, под влиянием активации протеинкиназы С увеличивается секреция эндотелина! (мощного вазоконстрикторного белка), ингибитора фактора активирующего плазминоген и эндотелиальной NO-синтазы, которая при гипергликемии парадоксально увеличивает генерирование свободного радикала супероксида. В результате увеличивается кровоток и повышается сосудистая реактивность. В дальнейшем сначала возникают функциональные изменения сосудов (спазм артериол и расширение венозного русла), их стенки (увеличение проницаемости) и клеток сосудистой стенки (эндотелиальная дисфункция), гемодинамические (замедление ретинального кровотока и появление зон гиперперфузии) и реологические нарушения крови (повышение вязкости крови и дисфункция тромбоцитов) (рис.4).
Нарушение функции эндотелия ретинальных сосудов, являющегося главной структурной единицей в системе гематоофтальмического барьера - важное звено в развитии ДР. Эндотелий на местном уровне регулирует гемоциркуляцию в соответствии с потребностями сетчатки, участвует во многих системных и местных метаболических процессах, в пролиферации и миграции клеток, ангиогенезе при ишемии, влияет на активность тромбоцитов, предупреждает пристеночное отложение фибрина и образование внутрисосудистых тромбов [4, 10, 73].
Методы лечения: лазерная коагуляция
Амплификацию полиморфного участка гена АСЕ проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на термоциклере РНС-2 («Techne», Великобритания) или PolyChain II («Polygen», ФРГ) в 25мкл реакционной смеси следующего состава: 67мМ трис-HCL, рН 8,8, 16,6мМ сульфата аммония 0,01% твин-20, 0,5мМ хлорида магния соответственно, 0,2мМ каждого dNTR, по ЗЗнг праймеров АСЕ (прямой праймер 5 -CTGGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3 ) и АСЕ (обратный праймер 5 -GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3 ), 1,5Ед полимеразы Tag, 20-50нг геномной ДНК. 35 циклов проводили по следующей программе: 94С/1 мин, 57С/1 мин, 72С/1 мин, в том числе первая денатурация 3 мин., последний синтез цепи 7 мин. Продукты ПНР анализировали с помощью электрофореза 2% агарозном геле в присутствии этидиум бромида. Полученные полосы визуализировались в ультрафиолетовом свете. При амплификации были получены продукты длиной 490 пн (соответствует вставке, аллель I) и длиной 190 пн (соответствует делеции, аллель D). В соответствии с наличием или отсутствием вставки пациенты были классифицированы как П (гомозиготы по аллелю I), DD (гомозиготы по аллелю D) и Ш (гетерозиготы). Ошибочное типирование гетерозигот ID как гомозигот DD вследствие преимущественной амплификации аллеля I было описано Shanmugan и соавторы (Shanmugan V., 1993). Для исключения ошибки каждая проба с генотипом DD была амплифицирована повторно с набором праймеров, специфичным для последовательности вставки: 5 GGGACCACAGCGCCCGCCACTAG-3 и CGCCAGCCCTCCCATGCCCATAA-3\ ПЦР проводилась в условиях, идентичеых условиям амплификации обоих аллелей гена АСЕ, изменена была только температура отжига: 67С. При наличии аллеля І в ходе реакции были получены продукты ДНК длиной 335 пн.
Для проведения лазерной коагуляции был использован аргоновый лазерный аппарат фирмы «Coherent» Novus-2000 и диодный лазер фирмы «Alcon». Оба аппарата работают в непрерывном режиме в сине-зеленой части видимого спектра, с длиной волны от 454 до 532 нм - для аргонового лазера и 532 нм - для диодного.
Непременными условиями проведения лазерной коагуляции являлись максимально широкий зрачок и прозрачность преломляющих сред глаза.
Показаниями к проведению лазерного вмешательства являлись прогрессирование непролиферативной диабетической ретинопатии в виде появления большого количества МА парамакулярно, ретинальных геморрагии, извитость парамакулярных сосудов, преполиферативная и пролиферативная стадии ретинопатии.
Энергию излучения подбирали индивидуально - в зависимости от состояния преломляющих сред, степени пигментации глазного дна, рефракции глаза и локализации поражений. Во всех случаях лечение начинали с определения пороговой энергии излучения, под которой понимают энергию, способную вызвать минимальное, офтальмоскопически видимое поражение сетчатки, наблюдаемое непосредственно после облучения, затем энергию увеличивали до достижения коагулята 2-3 степени по классификации Zweng, Little, Peabody (1969).
Для получения оптимальных очагов применяли лазерное излучение мощностью в пределах 80-140 Вт. Диаметр светового пучка парацентрально - 250 микрон, парамакулярно - 100 микрон. Длительность экспозиции - 0,1 сек.
Лазерные очаги наносили парамакулярно, парапапиллярно, по ходу сосудов в шахматном порядке Прицельно коагуляцию проводили в зонах ишемии и в зоне отека сетчатки. За 1 сеанс наносили 200-350 импульсов. Методика выполнялась за 1-3 сеанса с интервалом 3-6 дней. Пациент повторно осматривался через 2-3 месяца и решался вопрос о необходимости дополнительной ЛК. Показанием к дополнительной ЛК являлись признаки прогрессирования ДР: переход в другую стадию, увеличение количества ретинальных геморрагии, МА, извитости и неравномерности калибра сосудов.
Статистический анализ данных проводился на основании пакетов статистических программ SPSS 11 (SPSS Inc., USA) с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Результаты представлены с расчетом среднего значения ± стандартное отклонение (M±SD) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Оценка нормальности распределения проводилась на основании теста Колмогорова-Смирнова, множественные сравнения переменных в исследуемых группах проводились с использованием one-way ANOVA с применением теста Круксала-Уоллиса или Манна-Уитни-U теста для непараметрических значений и определением критерия Хи-квадрат и теста Фишера для качественных переменных. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (для переменных порядковой шкалы) и Пирсона (для интервальных переменных). Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р 0,05.
Влияние длительности сахарного диабета 1 типа на развитие диабетической ретинопатии
В общей группе обнаружена достоверная корреляционная взаимосвязь между наличием ДР и длительностью СД1 (г=0,56; р 0,01).
При разделении пациентов на две группы в зависимости от отсутствия и наличия ДР получены следующие данные: группа больных с ДР достоверно (р 0501) отличалась по продолжительности гипергликемии -длительности СД от пациентов без ДР.
В группе пациентов с ДР больные с различными формами ДР достоверно не отличалась (р 0,5) (Таблица 3).
Для анализа зависимости между развитием ретинопатии и длительностью заболевания было выделено 3 группы больных, достоверно не отличающиеся по уровню компенсации СД1 (HbAlc): 1 группа с длительность СД до 5 лет; 2 группа с длительностью СД от 5 до 10 лет и 3-я - с длительностью заболевания более 10 лет. В 1-ой группе ДР выявлена у 3-х из 193 пациентов. Во второй группе из ПО человек ретинопатия обнаружена значительно чаще - у 24-х пациентов, при этом выявлено по 1-му пациенту с препролиферативной и пролиферативной ДР. В третьей группе из 41 человека, ретинопатия диагностирована еще чаще - у 23-х больных, из них по одному пациенту с препролиферативной и пролиферативной ДР. Оказалось, что увеличение длительности СД сопровождается нарастанием частоты развития всех форм ДР. Особенно это было выражено в динамике непролиферативной ДР, нарастание частоты развития которой имело статистически достоверную значимость (р 0,05) (рис.11).
Следует отметить, что чем больше была продолжительность СД, тем старше были пациенты, поэтому для исключения влияния возраста пациента на частоту развития ДР мы разделили больных на 2-е группы, сравнимые по возрасту, но отличающиеся продолжительностью СД1. Первую группу составили 37 пациентов в возрасте старше 10 лет, болеющие СД1 более 10 лет; во вторую группу вошло 43 пациента в возрасте старше 10 лет, но с длительностью СД1 менее 5 лет. Средние возраст и длительность СД1 пациентов 2-х групп составил соответственно: 15,3 1,8 лет/15,2±1,4 лет (р 0,05) и 2,Ш,9 лет/2,6±1,7 лет (р 0,01). Пациенты 2-х групп были сравнимы по уровню HbAlc 10,1±1,9%/9,9±2,2% (р 0,05).
Таким образом, у пациентов одного возраста со сравнимой степенью компенсации углеводного обмена частота встречаемости ДР достоверно увеличивается с длительностью СД1 (рис.12).
В общей группе обнаружена достоверная корреляционная связь между возрастом пациента и наличием ДР (г=0,37; р 0,01).
При разделении пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ДР, обнаружено, что пациенты с ДР были достоверно старше пациентов без ДР. Больные с различными формами ДР достоверно не отличались по возрасту. Данные представлены в Таблице 4.
Все пациенты в зависимости от возраста на момент исследования разделены на 3 группы: 1. дети дошкольного возраста (младше 6 лет); 2. дети младшего и старшего школьного возраста (6-15 лет); 3. подростки (15-18 лет).
Среди пациентов младше 6 лет (24 больных) не было зарегистрировано ни одного случая ДР. В возрастной группе от 6 до 15 лет (208 больных), ретинопатия развилась у 26 пациентов (12,5 %), из них непролиферативная ДР составила 11,1% (23 больных), препролиферативная - 0,5% (1 больной), пролиферативная ДР - 0,9% (2 больных). В группе больных в возрасте от 15 до 18 лет (100 пациентов) ретинопатия выявлена уже у 36 (36%) пациентов из них: непролиферативная ДР составила - 33% (33 больных), препролиферативная ДР - 2% (2 больных), пролиферативная ДР - 1% (1 больной). Частота развития ДР у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте существенно не различалась между собой (р 0,05), но достоверно нарастала у лиц старше 15 лет (подростки) (р 0,05). Таким образом, именно подростковый период является наиболее значимым для выявления ДР при СД 1 типа (рис 13).
Следует отметить, что длительность СД была больше у подростков по сравнению с детьми: 8,5±4,5 лет/4,8±3,7 лет (р 0,01), соответственно. При сравнении детей и подростков с одинаковой длительностью СД1 частота развития ДР была также выше среди подростков. Так, при длительности СД до 5 лет ретинопатия обнаружена только у 0,7% детей (1 случай из 135 пациентов) и у 6,9% подростков (2 случая из 29 больных). Разница в частоте встречаемости ДР в этих группах больных была статистически достоверной (р 0,05). Таким образом, подросткам требуется меньшая продолжительность СД1 для развития ДР по сравнению с детьми.
Показатели липидного обмена и развитие диабетической ретинопатии
Для выявления факторов, способствующих развитию ретинопатии при условии нейтрализации влияния основных факторов риска возникновения ДР: длительности СД1, возраста пациента и уровня компенсации СД1, отобрана группа из 52-х пациентов сравнимых по этим параметрам. Средняя длительность СД в этой группе составила 8,3±1,3 года, средний возраст -14,4±2,7 лет, уровень НЬА1с-10,1±0,95%. Ретинопатия присутствовала у 16-ти пациентов (31%). Средняя продолжительность СД1 и возраст пациентов в подгруппах с и без ДР составили соответственно: 8,6±1,5 лет/8,2±1,1 лет(р 0,2); 14,9±2,1 лет/14,2±2,9 лет (р 0,5). Уровень гликированного гемоглобина: 10,4±1,1%/9,96±0,9%, соответственно (р 0,3). Подгруппа пациентов с ретинопатией достоверно отличалась от подгруппы пациентов без этого осложнения только наличием диабетической нефропатии - 18,7%/0% (р 0,05) и, соответственно, достоверно более высоким уровнем альбуминурии (41,5±53,6 мг/л/сут/14,9±32,2 мг/л/сут (р 0,01)). У всех пациентов с ДН присутствовала ДР.
Частота встречаемости диабетической ретинопатии нарастает с увеличением длительности СД1 и возраста ребенка. Наиболее тяжелые случаи ДР наблюдаются в группе пациентов с худшей компенсацией гликемического контроля и после достижения ребенком возраста полового созревания.
Однако существует много примеров, когда тяжелые формы ретинопатии развиваются очень рано или, наоборот, при большой длительности СД - ретинопатия находится в начальной стадии развития.
Это наводит на мысль о существовании генетической предрасположенности к развитию ДР.
В нашей работе мы изучали ассоциацию двухаллельного полиморфизм гена АПФ: вставка/отсутствие вставки (Inserrtio/Deletion) с ранним появлением ретинопатии и его влияние на дальнейшее развитие ретинопатии у 41-го пациента детского и подросткового возраста. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия ретинопатии при длительности СД - 10 лет. 1.Первую группу составили 26 пациентов, у которых при длительности СД1 10 лет не было ДР. 2. Вторую группу - 15 пациентов, у которых ретинопатия развилась при длительности СД до 10 лет. Основные параметры, характеризующие пациентов этих групп, представлены в Таблице 15.
Длительность СД в обеих группах была одинаковая, гликированный гемоглобин (HbAlc) был несколько выше во второй группе больных. Пациенты 2-ой группы отличались более старшим возрастом и более поздним возрастом дебюта СД 1.
В нашем исследовании и также другими авторами отмечено, что развитие ДР достоверно увеличивается с возрастом пациента. При одинаковой продолжительности СД1 ДР значительно чаще встречается в старшем возрасте, поэтому отсутствие ДР в первой подгруппе может быть связано с этим фактором. Для того чтобы группы были сравнимы по возрасту дебюта СД1 и возрасту на момент обследования, в первой группе при статистическом анализе были удалены пациенты с возрастом дебюта до 3-х лет, а во второй группе - пациент с возрастом дебюта СД1 - 10 лет. Характеристика пациентов во вновь сформированных группах представлена в Таблице 16.
По данным таблицы видно, что различия в распределении генотипов и аллелей гена АПФ в группах незначительные. Все пациенты в зависимости от генотипа гена АПФ были разделены на 3 группы (Таблица 18).
Из данной таблицы видно, что пациенты с разными аллельными вариантами гена АПФ были сравнимы по основным факторам, влияющим на развитие осложнений СД1. ДР одинаково часто встречались во всех трех группах. Пролиферативная ДР была выявлена у 1-го пациента (8,3%) с генотипом ГО.
Средний возраст пациентов и длительность СД1, при которой развилась ДР1 не отличались между группами.
Лазерная коагуляция была проведена у 1-го больного (17%) из группы с генотипом II и у 2-х пациентов (18%) с генотипом ID. Далее эти же пациенты были повторно обследованы через 5 лет для оценки динамики развития ДР.
![Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4427/198346.png "Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс] Милованова Татьяна Анатольевна")
