Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Программы обучения и лечения больных сахарным диабетом 1 типа на современном этапе 9
1.1. История развития обучения и лечения больных сахарным диабетом 1 типа 9
1.2. Параметры оценки эффективности программ обучения больных сахарным диабетом 1 типа 13
1.3. Факторы эффективности обучения больных сахарным диабетом 1 типа Материалы и методы исследования 18
ГЛАВА II
2.1. Характеристика больных и основные этапы работы 28
2.2. Структура программы обучения больных СД 1 типа 30
2.3. Параметры оценки эффективности программы длительного наблюдения 31
2.3.1. Клинические параметры 31
2.3.2. Метаболические параметры 32
2.3.3. Частота острых осложнений 32
2.3.4. Медико-социальные параметры 32
2.3.5. Поведение, связанное с диабетом 33
2.3.6. Уровень знаний о заболевании 33
2.3.7. Частота и тяжесть поздних осложнений 33
2.4. Психометрическое тестирование 35
2.5. Клиническое изучение сопутствующих сахарному диабету аффективных расстройств 36
2.6. Статистическая обработка результатов 37
Результаты и их обсуждение
ГЛАВА III. Клинические и метаболические эффекты программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1 типа 39
3.1. Клинические параметры 39
3.2. Влияние программы длительного наблюдения на показатели углеводного обмена 41
ГЛАВА IV. Динамика параметров поведения, связанного с диабетом, на протяжении программы длительного наблюдения 46
ГЛАВА V. Медико-социальные показатели у больных сахарным диабетом 1 типа в течение длительного периода наблюдения 52
ГЛАВА VI. Дифференцированный анализ уровня знаний 53
ГЛАВА VII. Динамический контроль прогрессирования осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения 56
7.1. Влияние программы длительного наблюдения на частоту острых осложнений сахарного диабета 1 типа 56
7.2. Динамический контроль поздних осложнений 58
ГЛАВА VIII. Факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена 69
Заключение 80
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Приложение 1 89
Приложение 2 92
Приложение 3 94
Список литературы
- Параметры оценки эффективности программ обучения больных сахарным диабетом 1 типа
- Параметры оценки эффективности программы длительного наблюдения
- Влияние программы длительного наблюдения на показатели углеводного обмена
- Динамический контроль поздних осложнений
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время обучение является базисным компонентом лечения больных сахарным диабетом (СД) в большинстве стран мира. В отчете рабочей группы Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения по разработке программ терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями определены основные цели обучения: формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению; повышение (сохранение) «качества жизни»; сокращение расходов медицинских учреждений, личных расходов больных и общества в целом на лечение осложнений (Отчет рабочей группы ВОЗ, 2001). Цели лечения при СД 1 типа - максимальная нормализация обменных процессов, необходимость которой доказана проспективным многолетним исследованием DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [98]. Достижение столь жестких терапевтических целей сопряжено со значительными трудностями, так как эффективность контрольных и лечебных мероприятий при диабете всегда опосредована поведением больного, связанным с заболеванием. Иными словами, требуется не только положительное восприятие рекомендаций врача, полное доверие его профессиональным лечебным навыкам, внутреннее согласие с ними, но и постоянное претворение данных рекомендаций в жизнь, причем не на пассивном, а на деятельном уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Программы обучения и лечения могут помочь пациентам самостоятельно осуществлять необходимые мероприятия по достижению целевых параметров лечения, тем самым разделить ответственность за эффективность терапии между врачом и пациентом. Большинство исследований в области применения данного метода констатируют значительную положительную динамику через 1, 2 года после обучения.
Исследований по длительному наблюдению (10 и более лет) больных после программы обучения и результатам динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа в отечественной литературе нет, а за рубежом встречаются крайне редко [45,71,81,82]. Это явилось основанием для обследования группы больных СД 1 типа на протяжении 15-летнего периода наблюдения после программы обучения, а также для поиска и изучения факторов, влияющих не только на краткосрочную эффективность процесса терапевтического обучения, но и определяющих возможность долговременного поддержания компенсации углеводного обмена.
Цель настоящей работы: оценка эффективности программы длительного наблюдения больных СД 1 типа после проведенного обучения по клиническим, метаболическим и медико-социальным параметрам; изучение и выявление наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на результаты применения обучающих программ при СД 1 типа.
Задачи исследования.
Оценка динамики клинических, метаболических, медико-социальных показателей у больных СД 1 типа на протяжении 15 лет после обучения.
Изучение динамики параметров, отражающих поведение пациентов СД 1 типа, связанного с заболеванием, на протяжении программы длительного наблюдения.
Определение степени прогрессирования поздних осложнений у пациентов СД 1 типа после обучения.
. 7
Проведение сравнительного анализа данных показателей у больных СД 1 типа, разделенных на группы в зависимости от интенсивности терапевтической тактики.
Уточнение наиболее значимых медико-социальных и психологических факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения СД.
Научная новизна работы. Впервые была осуществлена комплексная оценка эффективности программы длительного наблюдения в течение 15 лет больных СД 1 типа после проведенного обучения. Проведен анализ динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения. Выявлены и изучены факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена.
Практическая значимость. Полученные результаты доказали высокую эффективность программы длительного наблюдения в отношении острых осложнений СД 1 типа и снижения длительности госпитализации больных. Выявлены факторы, способствующие поддержанию адекватного уровня метаболического контроля: частый самоконтроль гликемии (более трех раз в день) и ведение «Дневника диабета». Получены данные о значительном снижении уровня гликированного гемоглобина и стойком сохранении улучшенных результатов на протяжении 15 лет после программы лечения и обучения в группе интенсивного наблюдения. Представленные результаты доказывают необходимость проведения интенсивного длительного наблюдения после обучения больных СД 1 типа с учетом наличия ряда факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения
8 основного заболевания, таких как уровень социальной адаптации и наличие сопутствующих аффективных расстройств.
Реализация работы. Основные результаты исследований, изложенных в диссертации, были представлены в виде стендового доклада на 40 съезде Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (Мюнхен, Германия, 3-6 сентября 2004г.), доложены и обсуждены на Третьем Всероссийском Диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 2004г.) и на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 21 апреля 2004г.).
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН 30 июня 2005г.
Объем и структура работы. Работа носит клинико-инструментальный характер и основана на анализе 65 клинических случаев. Диссертация изложена на 107 машинописных страницах, иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Библиография содержит 25 отечественных и 87 зарубежных источников.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Параметры оценки эффективности программ обучения больных сахарным диабетом 1 типа
Обязательным компонентом применения программ обучения и лечения при диабете является оценка их эффективности. Она может осуществляться по ряду параметров.
Метаболические параметры: гликированный гемоглобин (HbAlc), гликемия, глюкозурия, ацетонурия, показатели жирового обмена (общий холестерин, триглицериды) и т.д.
Так как важнейшая цель лечения СД 1 типа - достижение близкого к нормальному уровня гликемии, то основным метаболическим параметром является гликированный гемоглобин. Снижение уровня данного показателя отмечается в большинстве работ, посвященных оценке эффективности программ обучения [7,9,10,32,40,72,81,84]. Авторы подчеркивают, что улучшение HbAlc не зависело непосредственно от изменения дозы инсулина или диетотерапии, а напрямую было связано с прохождением обучения и проведением самоконтроля гликемии. Наиболее выраженные сдвиги наблюдаются в первые 1-2 года наблюдения после перевода больных СД 1 типа на интенсифицированную инсулинотерапию (ИИТ) в сочетании с «либерализованной диетой». В американском исследовании DCCT в группе интенсивной терапии лишь менее 10% больных СД 1 типа реально достигли полностью нормальных показателей гликированного гемоглобина [98].
В ряде работ отмечается ухудшение показателей углеводного обмена с течением времени при переводе на ИИТ. Так в группе интенсивного наблюдения через 7 лет после исследования DCCT уровень HbAlc увеличился до 8,1% [97,99]. В Австрии больных СД 1 типа наблюдали в течение 12 лет после программы обучения и перевода на ИИТ [82]. Наибольшее снижение HbAlc было продемонстрировано в первые 3 года (7,9±1,6% до 7,1±1,2%) без увеличения числа ТГ. Через 12 лет данный показатель достиг исходных значений - 7,8±1,2%. Подобные результаты в отношении HbAlc были описаны исследователями Германии [71,74,75]. В Швеции больных наблюдали в течение 14 лет после программы обучения и начала ИИТ [35]. Динамика показателя компенсации углеводного обмена была незначительной (исходно 7,6%, через 14 лет - 7,4%). При этом увеличилась распространенность ТГ с 17% до 27%.
Влияние на липидный обмен у больных СД 1 типа может не рассматриваться как значимый критерий эффективности программы обучения. В связи с этим данные по динамике этих показателей встречаются редко. Ряд авторов указывает на снижение уровней холестерина и триглицеридов после обучения.
Клинические параметры: индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление (АД).
В большей степени важны при оценке эффективности программ обучения больных СД 2 типа. Однако, после обучения у больных СД типа отмечается небольшая прибавка массы тела, вызванная достижением близкого к нормальному уровня гликемии [7,9,72]. Подобный эффект наблюдался в группе больных на интенсифицированной терапии в исследовании DCCT [98] и рассматривался как показатель достижения компенсации углеводного обмена у больных СД 1 типа.
Частота острых осложнений СД 1 типа: случаи диабетического кетоацидоза (ДКА) и тяжелых гипогликемии (ТГ).
Частота ДКА снижается в 5-6 раз у прошедших обучение больных [72]. Ранее были представлены данные о полном устранении случаев тяжелого ДКА у больных СД 1 типа в течение 2-х лет наблюдения после программы обучения [7].
В ряде работ при ИИТ отмечается увеличение числа тяжелых гипогликемии в течение длительного периода наблюдения после программы обучения [35,86]. В исследовании DCCT в группе интенсивной терапии число ТГ увеличилось в 3 раза [97,98]. Исследователи Австрии и Германии не подтвердили подобное возрастание случаев ТГ у больных СД 1 типа на ИИТ в течение длительного периода наблюдения [74,75,82].
Частота и тяжесть хронических осложнений СД 1 типа.
Оценить частоту и тяжесть хронических осложнений СД возможно лишь в рамках проспективных популяционных исследований большой продолжительности (не менее 5, а оптимально - 10 лет). Примерами могут служить американское Исследование компенсации диабета и его осложнений - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Было показано, что интенсивное лечение СД 1 типа и приближение к нормальным показателей углеводного обмена позволяют предотвратить или приостановить развитие хронических осложнений СД: на 54-76% непролиферативной ретинопатии; на 47-56% препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, требующей лазеркоагуляции; на 34-43% микроальбуминурии; на 44-56% протеинурии; на 57-69% клинической нейропатии; на 41% макрососудистых осложнений; и уменьшить смертность, связанную с диабетом и общую смертность. [98].
Медико-социальные параметры: число дней временной нетрудоспособности, продолжительность и число случаев госпитализаций, возможность выбора желаемой профессии, планирование семьи, проведение свободного времени, отношения в семье и др.
Улучшение медико-социальных параметров у больных СД 1 типа после обучения отмечено рядом авторов [7,9,89]. Однако данные показатели изучаются относительно редко, так как требуют многосторонней оценки и специальных инструментов (валидные опросники и др.).
Параметры оценки эффективности программы длительного наблюдения
Оценивали изменение индекса массы тела (ИМТ), применение различных видов инсулина, технические вопросы инсулинотерапии, а также некоторые социально-демографические факторы.
а) Для оценки компенсации углеводного обмена определялся гликированный гемоглобин (HbAlc) методом жидкостной йонно обменной хроматографии под низким давлением на анализаторе «DiaStat» («Bio Rad», Италия) с использованием набора того же производителя по унифицированной методике. Уровень HbAlc у здоровых лиц при определении данным методом не превышает 6,0%.
б) Показатели биохимического анализа крови (уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке) определялись на анализаторе «Hitachi 912» («Boehringer Mannheim», Германия). Лабораторные исследования выполнялись на базе клинико-биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН.
Тяжелую гипогликемию (ТГ) определяли как гипогликемию с потерей сознания или без нее, потребовавшую помощи извне (введения глюкагона или в/в глюкозы). Диабетический кетоацидоз (ДКА) определяли как состояние резкой декомпенсации обмена веществ с гипергликемией и гиперкетонемией (кетонурией), потребовавшее экстренной госпитализации больного. Частоту указанных осложнений устанавливали путем опроса больного, подтвержденного выписками из амбулаторных карт или стационара. Кроме того, учитывали причины ТГ и способы их купирования.
Регистрировали число случаев и продолжительность временной нетрудоспособности, в том числе госпитализаций, отдельно по СД и по другим заболеваниям.
Его оценка проводилась по следующим показателям: наличие «Дневника диабета» с записями, частота СК гликемии (число внесенных в «Дневник» результатов СК за последние 4 недели, частота самостоятельного изменения дозы инсулина), наличие у больного легкоусваиваемых углеводов (ЛУ), использование глюкагона родственниками больного для лечения тяжелой гипогликемии.
Его оценивали с помощью стандартного опросника, содержащего 39 вопросов (Приложение 1). За каждый правильный и полный ответ на вопрос начислялся 1 балл. Удовлетворительным уровнем считался показатель более 28 баллов.
а) Диагностика степени тяжести диабетической ретинопатии (ДР) проводилась сотрудником отделения офтальмологии ЭНЦ РАМН Бессмертной Е.Г. (зав. отд. Миленькая Т.М.). Эти данные сравнивались с записями в 1990, 1997 гг. в историях болезни. С целью оценки изменений в динамике ДР проводили фотографирование глазного дна с помощью немидриатической фундус-камеры («Canon Polaroid») как перед обучением, так и на протяжении всего периода наблюдения.
б) С целью выявления и определения степени тяжести диабетической нефропатии (ДН) определяли уровни суточной микроальбуминурии (норма - менее 30 мг/сут.) и креатинина в сыворотке крови с помощью биохимического анализатора «Hitachi 912» («Boehringer Mannheim», Германия). Также была проведена проба Реберга (в норме фильтрация составляет 80-120 мл/мин., реабсорбция - 97-99%). Полученные результаты сравнивались с данными перед обучением (анализ проводился с помощью тест-полосок Micral Test, («Boehringer Mannheim», Германия)) и через 7 лет после программы (анализ выполнялся, на базе клинико-биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН).
Для оценки степени распространенности поздних осложнений диабета было проведено сравнение исследуемой группы с сопоставимой популяцией больных различных регионов России (Ленинградская, Свердловская, Тюменская и Нижегородская области). Скрининг больных в этих регионах был проведен сотрудниками ЭНЦ РАМН (данные предоставлены отделением эпидемиологии и государственного регистра сахарного диабета, заведующий - Сунцов Ю.И.).
в) Оценка функционирования периферической нервной системы проводилась по порогу вибрационной чувствительности стоп, по показателям электронейромиографии с регистрацией скорости распространения волн, амплитуды М-ответа. Вибрационная чувствительность оценивалась с помощью градуированного камертона Riedel-Siefer ("Kircher&Wilhelm", Германия) в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание 1 пальца); тактильная чувствительность - с использованием монофиламента весом 10 г ("North Coast Medical, Inc.", США), температурная чувствительность - с помощью цилиндра «Tip Therm» ("Neue Medizintechnik GmbH", Германия). Электронейромиография проводилась сотрудником отделения «Диабетическая стопа» ЭНЦ РАМН Ходжамирян Н.Л.. Регистрировалась скорость распространения возбуждения по большеберцовому нерву (норма 40), амплитуда М-ответа (норма 3,5).
Влияние программы длительного наблюдения на показатели углеводного обмена
Исходная компенсация углеводного обмена была неудовлетворительной. Средний уровень гликированного гемоглобина (НЬАІс) до обучения составлял 9,5±0,9%. Через 1 год после данной программы он достоверно снизился до 7,5±1,0% (р 0,001). В дальнейшем наметилась тенденция к увеличению данного показателя. Через 7 лет уровень HbAlc повысился до 8,4±1,7%, но был достоверно более низким по сравнению с исходным (р 0,005). Через 15 лет после обучения уровень HbAlc стал еще выше, но все-таки отличался от исходного - 8,9±1,8% (р 0,01) (рисунок 2). Не было выявлено корреляции HbAlc с полом, возрастом, длительностью диабета, ИМТ. Отмечена обратная корреляция с частотой проведения СК гликемии (более подробный анализ приведен в разделе «поведение, связанное с диабетом»).
При анализе этого показателя в группах было показано, что через 1 год после программы обучения не было достоверных различий между ними. Однако через 7 и 15 лет после программы терапевтического обучения в группе интенсивного наблюдения показатели HbAlc были 7,7±1,1% и 7,9±1,1% соответственно (р 0,001 при сравнении с исходными значениями). Аналогичные показатели в группе традиционного наблюдения - 8,8±1,8% через 7 лет (р=0,016) и 9,3±1,9% через 15 лет (р=0,357 по сравнению с исходными значениями). При этом отмечалось достоверное различие между группами через 7 и 15 лет (р 0,01) (рисунок 3). Полученные результаты можно объяснить тем, что первые 2 года после обучения обе группы больных посещали ЭНЦ РАМН с одинаковой частотой (1 раз в 3 месяца). В дальнейшем только одна из групп продолжала интенсивное наблюдение в исследовательском центре, которое включало: регулярные определения HbAlc; рекомендации по коррекции доз инсулина; обсуждение результатов СК гликемии согласно «Дневнику диабета»; консультации соответствующих специалистов при необходимости (окулист, нефролог, специалист отделения «Диабетическая стопа»).
Обращает на себя внимание распределение больных СД 1 типа по степени компенсации углеводного обмена. До обучения адекватный (по критериям Международной Диабетической Федерации [26]) гликемический контроль (НЬАІс до 7,5%) имели только 2% больных. Половина больных через год после обучения достигла целевых параметров уровня НЬАІс. В динамике наблюдалось снижение числа таких пациентов: около 30% и 20% через 7 и 15 лет после обучения, соответственно. Через 15 лет были выявлены статистически достоверные различия между группами. Хорошая компенсация углеводного обмена определялась почти у 40% больных в группе интенсивного наблюдения и только у 12% - в группе традиционного наблюдения (рисунок 4). Крайне неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (НЬАІс выше 9%) через 15 лет была в 63% случаев в группе традиционного наблюдения, тогда как в группе интенсивного наблюдения эта цифра не превышала 17%. Эти данные указывают на необходимость организации интенсивного длительного наблюдения после проведения программы обучения больных СД Ітипа.
При сравнении показателей общего холестерина на протяжении программы длительного наблюдения не было выявлено статистически достоверных различий. Перед обучением этот показатель составил 5,26±1,78 ммоль/л, через 7 лет- 5,41±0,93 ммоль/л (р=0,629), через 15 лет - 5,35±1,04 ммоль/л (р=0,756 по сравнению с исходными значениями).
До обучения ни один больной не вел «Дневник диабета». Через год после обучения 68% пациентов имели «Дневники диабета» с записями результатов СК, количества хлебных единиц, дозой инсулина и других необходимых показателей (HbAlc, эпизоды гипогликемии и т.д.). Через 7 и 15 лет после программы обучения количество таких пациентов уменьшилось и составило 43% (24 пациента) и 29% (19 больных), соответственно. У больных, ведущих «Дневники», HbAlc был достоверно ниже (8,3±1,5%), чем у пациентов без «Дневника диабета» (9,4±1,9%, р 0,01, таблица 2).
До обучения никто из больных не проводил СК гликемии, через год после обучения 64% больных выполняли его ежедневно более 2 раз в сутки. Через 15 лет после данной программы количество таких пациентов составило 46% (30 человек). У них наблюдался значительно более низкий уровень HbAlc (8,4±1,9%), чем у пациентов, проводящих измерения менее 2 раз в сутки (9,7±1,8%, р 0,01) (таблица 2). При проведении корреляционного анализа была установлена отрицательная корреляционная связь уровня HbAlc с частотой самостоятельных измерений гликемии (г= -0,489, р 0,001). Таким образом, проведение СК гликемии с достаточной частотой в сочетании с адаптацией доз инсулина соответственно этим показателям является важным аспектом для поддержания компенсации углеводного обмена.
Были также выявлены различия в частоте СК гликемии по группам. Данный показатель в группе больных с интенсивным длительным наблюдением, был достоверно выше, и составил в среднем 26,1±17,7 раз в неделю по сравнению с группой традиционного наблюдения - 10,3±9,5 раз в неделю, р 0,001 (таблица 3). Были выявлены статистически достоверные различия по группам в количестве пациентов, проводящих регулярный СК гликемии (более 2 раз в день): 19 (79%) - при интенсивном наблюдении; в то время как в группе традиционного наблюдения - 11 (27%) (р 0,01). Следовательно, необходимым компонентом в организации интенсивного длительного наблюдения является оценка качества проведения СК гликемии, включающая достаточную частоту измерений, изменение доз инсулина в зависимости от данных показателей, ведение «Дневника диабета». Эти данные подтверждают зарубежные публикации: в исследовании, проведенном Evans J.M. с соавт. была выявлена связь более высокой частоты СК гликемии с улучшением компенсации углеводного обмена [48].
В работе Burge M.R. была проведена оценка compliance СК гликемии. Этот термин использовался для сравнения фактической и рекомендуемой частотой измерения гликемии. Compliance СК гликемии улучшался с увеличением продолжительности диабета. Также автор выявлял отрицательную связь compliance с частотой посещения врача и числом госпитализаций. Были указаны следующие причины noncompliance СК гликемии: высокая чувствительность пальца (наиболее распространенная), боль при проколе пальца, неудобство, боязнь игл (у 6% всех участников, у 14% noncompliance больных) и другие (включая стоимость). Автор подчеркивал важность развития методов, уменьшающих боль и чувствительность при проколе пальца (лазерный перфоратор) [36].
Динамический контроль поздних осложнений
Было отмечено постепенное появление или прогрессирование признаков диабетической ретинопатии (ДР) на протяжении периода наблюдения. Перед проведением программы обучения отсутствие ДР регистрировалось у 39,7% пациентов, через 7 лет число их уменьшилось до 28,0%. Через 15 лет таких пациентов практически не было (таблица 7). Пролиферативная стадия, как наиболее опасная с точки зрения развития слепоты, выявлялась лишь у 1 пациента перед обучением. Через 7 лет эта стадия была зарегистрирована у 12,0% и через 15 лет - у 20,0% больных. Было выявлено различие распространенности ДР в группах больных через 15 лет после обучения: пролиферативная стадия зарегистрирована у 2 (8,3%) больных в группе интенсивного наблюдения и у 11 (26,8%) - в группе традиционного наблюдения. Эти результаты также подтверждают необходимость организации интенсивного наблюдения после проведения обучающих программ с целью своевременного выявления и лечения поздних сосудистых осложнений.
Представленные результаты совпадают с зарубежными данными при обследовании больных СД 1 типа со схожей длительностью диабета, заболевших в период появления интенсифицированной инсулинотерапии и программ обучения СК диабета. В одном из исследований, проведенном в Швеции, распространенность пролиферативной стадии ДР у таких больных составила 27,6%, в дальнейшем при создании системы длительного наблюдения было продемонстрировано уменьшение числа больных с ДР. [76].
Проведенное сопоставление данных по частоте ДР среди больных СД 1 типа с длительностью заболевания более 15 лет показало, что распространенность пролиферативной стадии ДР в популяции больных СД 1 типа в различных регионах России (Ленинградская, Свердловская, Тюменская и Нижегородская области) больше по сравнению с группой интенсивного наблюдения (таблица 7).
Многие зарубежные авторы при проспективных исследованиях больных СД 1 типа связывают препролиферативную и пролиферативную ДР с высоким риском развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, а также со смертностью от данной кардиальной патологии [58,103]. Эти работы указывают на необходимость более тщательного обследования органов сердечно-сосудистой системы и интенсивного наблюдения и лечения больных СД 1 типа с препролиферативной и пролиферативной ДР.
При проведении детального анализа прогрессирования ДР на протяжении 15-летнего периода наблюдения (таблица 8) были выявлены различия в динамике изменений состояния глазного дна.
Наиболее выраженные изменения глазного было выявлены в группе традиционного наблюдения: начальные проявления ДР прогрессировали в препролиферативную стадию ДР у 7(17,%) больных, в пролиферативную стадию ДР у 5 (12,2%) больных; изменения глазного дна, соответствующие препролиферативной стадии ДР перед обучением, прогрессировали до пролиферативной ДР у 6 (14,6%) больных. В группе интенсивного наблюдения состояние глазного дна, соответствующее непролиферативной стадии, ухудшилось до препролиферативной ДР у 9 (37,5%) больных, до пролиферативной стадии ухудшение не выявлялось; препролиферативная стадия ДР перед обучением прогрессировала на 1 стадию у 1 (4,2%) больных.
Данные различия в динамике прогрессирования ДР можно объяснить поддержанием лучшей компенсации углеводного обмена после проведения программы обучения в группе интенсивного наблюдения, так как гипергликемия, несмотря на возможное влияние других факторов в начале и в течение болезни, является основной причиной прогрессирования ретинопатии [12,13,41,96,112]. В исследовании DCCT было четко продемонстрировано, что при повышении HbAlc на каждый 1% риск прогрессирования ДР возрастает на 50%. И, наоборот, при снижении HbAlc на каждый 1% риск прогрессирования ДР снижался на 43-45%) [98,112]. Риск развития пролиферативной ДР в 22 раза выше у пациентов с уровнем HbAlc 10% [12]. С другой стороны необходимо отметить эффективность своевременного проведения лазерной коагуляции сетчатки. В группе интенсивного наблюдения 11 (45,8%) больным был проведен данный метод лечения, в группе традиционного наблюдения - 15 (34,2%) больным.
С целью оценки изменений в динамике ДР помимо осмотра окулиста проводили фотографирование глазного дна с помощью немидриатической фундус-камеры («Canon Polaroid») как перед обучением, так и на протяжении всего периода наблюдения. В настоящее время данный метод применяется в качестве стандарта длительного наблюдения и лечения больных СД 1 типа, так как является объективной оценкой состояния глазного дна. Ниже на снимках глазного дна представлены примеры прогрессирования ДР у больных на протяжении 15 лет после обучения (рисунки 6,7,8).
Следует отметить, что через 15 лет количество пациентов, у которых была выявлена микроальбуминурия или протеинурия, достоверно не изменилось при сравнении с результатами обследования исходно и через 7 лет после обучения. Прежде всего, это может быть объяснено улучшением компенсации углеводного обмена после данной программы, так как многие зарубежные проспективные длительные наблюдения больных СД 1 типа указывают, что HbAlc является наиболее важным фактором риска прогрессирования диабетической нефропатии [31,41,49,74,75,96]. С другой стороны, следует отметить своевременное выявление начальных стадий артериальной гипертензии и назначение гипотензивных препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. На момент данного исследования артериальная гипертония была зарегистрирована у значительно большего числа пациентов (61,0%) в группе традиционного наблюдения по сравнению с группой интенсивного наблюдения (29,2%, р 0,01). При этом лечение артериальной гипертонии необходимыми препаратами (в основном - из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в виде монотерапии или в сочетании с индапамидом) в группе традиционного наблюдения проводили 76,0% больных, а в группе интенсивного наблюдения - все пациенты. Достоверных различий в частоте встречаемости ДН по группам выявлено не было. В работе Trocha А.К. с соавт. в результате проспективного 10-летнего наблюдения больных СД 1 типа с нефропатией и артериальной гипертензией были продемонстрированы более низкие показатели смертности в группе интенсивного антигипертензивного лечения и специального обучения [102].
![Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4427/198346.png "Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс] Милованова Татьяна Анатольевна")
