Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Бронхиальная астма: современные взгляды 10
1.2 Структура и механизмы развития сердечных аритмий при об-структивных заболеваниях легких 13
1.3 Бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца 33
1.4 Качество жизни у больных с сочетанной патологией 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Спирометрия 42
2.2 Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 44
2.3 Эхокардиография 47
2.4 Суточное мониторирование АД 49
2.5 Оценка качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 50
2.6 Статистические методы обработки информации 52
Глава 3. Клиническая характеристика больных 53
Глава 4. Нарушения сердечного ритма и проводимости в зависимости от степени тяжести ба и длительности заболевания 66
4.1 Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от степени тяжести БА 66
4.1.1 Структура нарушений сердечного ритма и проводимости по результатам стандартной электрокардиографии 66
4.1.2 Структура нарушений сердечного ритма и проводимости по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ 69
4.2 Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности Б А 81
Глава 5. Нарушения сердечного ритма и проводимости среди пациентов с сочетанным течением ба и ИБС 84
5.1 Структура нарушений сердечного ритма и проводимости по результатам стандартной ЭКГ среди пациентов с сочетанным течением БА и ИБС 84
5.2 Структура нарушений сердечного ритма и проводимости по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных БА в сочетании сишемической болезнью сердца 88
Глава 6. Особенности гемодинамических показателей у больных БА 97
Глава 7. Оценка качества жизни больных ба, имеющих на рушения сердечного ритма 105
Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Структура и механизмы развития сердечных аритмий при об-структивных заболеваниях легких
- Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
- Клиническая характеристика больных
- Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности Б А
Введение к работе
Актуальность исследования
БА является одним из самых распространенных заболеваний дыхательной системы, причем в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости БА (Намазова Л.С., 2006, Чучалин А.Г., 2007). Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют об ее широком распространении во всем мире и в нашей стране. БА болеют более 7 млн. человек, из них около 1млн. страдает тяжелой формой заболевания (Чучалин А.Г., 2006).
Еще несколько десятилетий назад БА считалась достаточно тяжелым, но в тоже время не смертельным заболеванием. В настоящее время БА обуславливает около 0,2% общей смертности (Федосеев Г.Б., 2001). У большого числа больных смерть наступает внезапно, особенно среди пациентов молодого возраста. При этом убедительных объяснений причин смерти найти не удалось. Высокая летальность у данной категории больных, в том числе и внезапная смерть, может быть обусловлена нарушениями сердечного ритма (Баймаканова Г.Е., 2008). Отмечается приближение частоты возникновения опасных для жизни аритмий у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью к таковой при остром инфаркте миокарда (Гембицкий Е.В., 1996). Показано, что ИБС на фоне обструктивных заболеваний легких протекает в виде безболевых форм чаще, чем в основной популяции (Бова А.А, 2009). Однако, на настоящий момент отсутствуют убедительные данные именно о ведущей роли ИБС в возникновении аритмий сердца. Широкая распространенность БА, высокая частота гемодинамически значимых и прогностически неблагоприятных аритмий у больных БА, отсутствие точных данных об этиопатогенезе сердечных аритмий и возможностях их диагностики, обуславливают высокую актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования: Изучить частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА в период обострения заболевания, и определить клинико - функциональные особенности сочетанного течения БА и ИБС.
Задачи исследования:
Исследовать частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с БА различной степени тяжести.
Оценить влияние ИБС на частоту и структуру нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с БА.
Определить особенности параметров ЭхоКГ и СМАД у больных БА и ИБС и оценить их значимость в прогнозировании риска развития сердечных аритмий.
Изучить влияние СЭС и ЖЭС на качество жизни больных с сочетанной патологией.
Научная новизна. На основании анализа полученных результатов достоверно установлено, что частота и характер нарушений сердечного ритма находятся в прямой зависимости от степени тяжести БА. Среди пациентов с сочетанием БА и ИБС чаще, чем в группах сравнения, фиксируются нарушения сердечного ритма. При этом в подавляющем большинстве случаев выявляются прогностически благоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости. Выявлена тесная корреляционная связь между градацией СЭС и ЖЭС и ЭхоКГ показателями. Доказано, что КЖ больных БА с преимущественно ЖЭС снижается в большей степени, чем КЖ больных БА с преимущественно СЭС.
Практическая значимость работы:
Показана обоснованность и информативность проведения ХМЭКГ у больных персистирующей БА по сравнению со стандартным ЭКГ-обследованием.
Частота встречаемости и структура нарушений сердечного ритма среди пациентов с БА в период обострения, прямо коррелируют со степенью тяжести БА.
Доказано отягощающее влияние ИБС на частоту встречаемости и структуру сердечных аритмий у больных БА.
Показана практическая значимость структурно-геометрических и гемодинамических показателей функционирования миокарда для прогнозирования риска развития нарушений сердечного ритма у больных БА в период обострения.
Качество жизни среди пациентов с БА, имеющих преимущественно ЖЭС ниже, по сравнению с пациентами, имеющими преимущественно СЭС.
Внедрение результатов работы в практику: результаты, полученные при проведении исследования, внедрены в клиническую практику отделения пульмонологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»; в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, гематологии, клинической фармакологии и профессиональных болезней ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава: используются при подготовке лекционного материала, а также при проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.
Апробация работы: основные результаты работы доложены на ежегодной научно - практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008, 2009), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, патанатомии с курсом судебной медицины, факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, гематологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 12 марта 2010г.
Объем и структура диссертации
Структура и механизмы развития сердечных аритмий при об-структивных заболеваниях легких
По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистых патологий у больных с обструктивными заболеваниями легких повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных случаев [1,105,117,123,142]. У пациентов с ХОБЛ частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше, чем при обострении самой ХОБЛ [142,153]. Наиболее частыми причинами обращений больных БА за медицинской помощью являются СН, ИБС, нарушения сердечного ритма и проводимости [1].
Анализ литературных данных позволяет сказать, что у пациентов с обструктивными заболеваниями легких могут наблюдаться практически все виды нарушений сердечного ритма, причем как наджелудочковых (таких как экстрасистолия, пароксизм наджелудочковой тахикардия, фибрилляция/трепетание предсердий и др.), так и желудочковых (экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия и др.), а часто и сочетание нескольких видов нарушений сердечного ритма и проводимости [81,123,151]. Нередки случаи внезапной смерти [16]. "Болеют легкие, опасность — со стороны сердца " — эта предостерегающая фраза французского врача Ж.Н. Корвизара дошла до нас из 18 века и по настоящий день не потеряла своей актуальности. Все больше данных говорит о том, что нарушения ритма сердца могут определять прогноз жизни таких пациентов [81,128]. Так В.Б. Симоненко и др. (2003) утверждают, что появление у больных БА сложных нарушений сердечного ритма свидетельствует о неблагоприятном клиническом прогнозе. Высказывается мнение, что желудочковые аритмии могут быть причиной внезапной смерти у больных со стабильным течением хронической обструктивной болезнью легких [139].
О нарушениях сердечного ритма при хронических заболеваниях легких одними из первых сообщили L. Corazza (1958). Используя обычное электрокардиографическое исследование, автор выявил нарушения более чем у 30% пациентов имеющих хроническое легочное сердце, отметив при этом прямую зависимость частоты аритмии от степени тяжести дыхательной недостаточности [95]. D.Sideris в 1975 году выявил суправентри-кулярные аритмии практически у 80% обследуемых, в то время как и желудочковые аритмии выявлены только у 24% пациентов, имеющих острую дыхательную недостаточность при регистрации стандартной электрокардиографии при поступлении в стационар. Автор отмечает то обстоятельство, что при достаточно низком парциальным давлением кислорода (менее 37 мм рт ст), желудочковые нарушения сердечного ритма были выявлены у 86% пациентов, в то время как у пациентов с более высоким рСЬ - лишь у 44% пациентов [152]. D.Holford в 1973 г., используя суточное холтеровское мониторирование ЭКГ с целью диагностики аритмий сердца у 16 больных ХОБЛ, имеющих острую дыхательную недостаточностью, выявил, что у 15 пациентов, были обнаружены различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости, при этом 11 пациентов с ХОБЛ нуждались в проведении антиаритмической терапии [116].
Е.В. Гембицкий и др. (1986) выявил различные аритмии сердца более чем у 90% больных БА, в том числе и сочетание нескольких видов нарушений сердечного ритма и проводимости, включая и фатальные желудочковые аритмии. Причем последние, при наличии тяжелой дыхательной недостаточности, были зарегистрированы примерно у половины больных.
Так, в своем исследовании Е.М. Доля (2005) показала, что из структуры нарушения сердечного ритма и проводимости у больных БА наиболее часто встречается синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая ЭС, предсердная моно-, многофокусная тахикардия и мерцательная аритмия. Частота нарушений сердечного ритма предсердного и желудочкового происхождения у больных с обструктивной легочной патологией увеличивается в период ухудшения течения основного заболевания, а указанные нарушения усугубляют течение основного заболевания [19].
Патогенез нарушений ритма сердца при обструктивных заболеваниях легких до настоящего времени остаётся недостаточно изученным. Многими авторами указывается целый ряд как кардиальных, так и экстракар-диальных механизмов, которые могут оказывать влияние на возникновение сердечных аритмий у больных с обструктивными заболеваниями легких [55].
На характер сердечных аритмий, которые развиваются у больных БА, огромное влияние оказывает их клиническое состояние. Атеросклероти-ческое поражение коронарных сосудов, серьезные изменения газового состава крови, а также рН, прием некоторых лекарственных средств могут провоцировать развитие нарушений сердечного ритма и проводимости. У пациентов, имеющих острую дыхательную недостаточность, которая развилась на фоне обструкции дыхательных путей, возникновение аритмий сердца связано с неблагоприятным прогнозом. Однако, необходимы дальнейшие изучения оценки значимости сердечных аритмий у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, а также их прогностическое влияние [115].
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Двадцатичетырехчасовое непрерывное холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялось с использованием кардиокомплекса "Schiller МТ-100" (Швейцария), в котором регистрировалась запись двух канального отведения ЭКГ с последующей оценкой нарушений сердечного ритма и проводимости, а также эпизодов ишемических изменений (рис.4) [18,148].
Всем пациентам при холтеровском мониторировании рекомендовалось вести дневник, в котором они отмечали своё самочувствие, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов.
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в условиях свободного двигательного режима. Пациент продолжал выполнять привычные для него нагрузки. Через сутки прибор снимали и проводили подробный анализ суточной записи ЭКГ. Методика 24-часового холте-ровского мониторирования ЭКГ позволяет оценить деятельность сердца в различных условиях, в которых находится пациент. Методика высокоинформативна и абсолютно безопасна для пациента[24].
Программа обработки данных обеспечивает выявление и анализ всех видов аритмий и приступов стенокардии. Кроме того имеется возможность просматривать запись и корректировать ошибки программы.
При классификации ЖЭ была использована система градаций, которая была предложена B.Lown и М. Wolf (1971) в модификации L. Ryan et al. (1975): отсутствие ЭС за 24 часа мониторного наблюдения; 1-я градация - не больше 30 ЭС за любой час из 24 часов мониторирования; 2-я градация - более 30 ЭС за любой час мониторирования; 3-я градация -полиморфные желудочковые ЭС, 4-я градация - парные желудочковые ЭС; 5-я градация - нестойкий пароксизм желудочковой тахикардии (три или больше подряд ЖЭС с частотой выше 100 в минуту).
Пароксизмы желудочковой тахикардии длительностью более 1 минуты были выделены в отдельную группу аритмий.
Желудочковые экстрасистолии 1-й - 2-й градаций расценивались как ЭС низких градаций, а 3-й - 5-й градации расценивались как ЭС высоких градаций.
Для более удобного представления материала и проведения статистического анализа полученных результатов по аналогичным критериям также были разделены и суправентрикулярные ЭС: 1-я градация - одиночная наджелудочковая ЭС с частотой менее 30 в час, 2-я градация -одиночная наджелудочковая ЭС с частотой более 30 в час, 3-я градация -политопные наджелудочковые ЭС, 4-я градация — парные наджелудоч-ковые ЭС, 5-я градация - нестойкий пароксизм наджелудочковой тахиа-ритмии (3 и более подряд экстрасистол).
Наджелудочковые ЭС 1-й и 2-й градации расценивались как ЭС низких градаций, 3-й - 5-й градации - как ЭС высоких градаций.
В случае присутствия у одного больного одновременно нескольких видов ЭС степень градации аритмии определялась по более тяжелому нарушению сердечного ритма.
Стойкие пароксизмы (более 1 мин) надже луд очковых тахиаритмий (фибрилляция предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и многофокусная тахикардия) рассматривались отдельно.
При оценке ишемических изменений ЭКГ при суточном мониториро-вании были использованы критерии, которые изложены в методических рекомендациях «Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда» (1994). Эхокардиографическое исследование пациентов проводилось с использованием аппарата Logic.
Специальной подготовки пациента к проведению ЭХО-КГ не требовалось, абсолютные противопоказания отсутствуют. Для кардиологического исследования применялся датчик с определенной частотой (МГц), при которой обеспечивается оптимальная фокусировка ультразвукового луча и достаточно хорошее отражение от исследуемых структур.
Исследование было проведено в 2-х режимах: В-режим (двухмерная эхокардиография). На экране получают двухмерное изображение сердца и сосудов, Доплеровский режим (допплер - ЭХО-КГ). Позволяет по структуре, так называемого доплеровского сдвига частот определить изменение во времени скорости движения исследуемого объекта.
Обследование в В-режиме осуществлялось из данных стандартных позиций (доступов) датчиков: 1. Окологрудинный доступ — область III-IV межреберья слева; 2. Верхушечный (апикальный) доступ — зона верхушечного толчка слева; 3. Надгрудинныи доступ - югулярная ямка.
Окологрудинный и надгрудинныи доступы были использованы для изучения пространственной ориентации и количественных измерений структур сердца: ЛЖ и ПЖ, ЛП и ПП, клапанов аорты и легочной артерии, а также для исследования глобальной и локальной сократимости ЛЖ. Надгрудинныи доступ позволял исследовать крупные артерии и вены (грудная аорта и ее ветви, легочная артерия, верхняя полая вена).
Клиническая характеристика больных
Клинический этап работы выполнен на базе ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» в 2007-2009 гг. Было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 114 пациентов, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом и терапевтическом отделениях ОКБ г.Рязани. С целью сравнительного анализа нарушений сердечного ритма и проводимости все пациенты были разделены на группы: Первая группа — больные изолированной БА— 70 пациентов; Вторая группа — больные БА в сочетании с ИБС — 24 пациента; Третья группа - больные ИБС - 20 пациентов; Диагноз БА устанавливался на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, показателей спирографии в соответствии с международными согласительными документами (GINA, 2006, международная классификация болезней X пересмотра). При оценке степени тяжести БА были использованы критерии GINA пересмотра 2006 года. Диагноз ИБС устанавливался на основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни пациента, данных объективного и инструментального обследований, в соответствии с Российскими рекомендациями и рекомендациями Европейского общества кардиологов, а также на основании Международной классификации болезней X пересмотра. Основные критерии включения пациентов в группы исследования: Возраст от 18 лет
Подтвержденный диагноз БА Подписанное информированное согласие больного на участие в исследовании Основные критерии исключения из групп исследования : острый инфекционный процесс различной этиологии ХОБЛ период ремиссии БА беременность хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. хроническая печеночная или почечная недостаточность в стадии декомпенсации врожденные и/или приобретенные гемодинамически значимые пороки сердца инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровообращения менее чем за год до начала исследования хроническая сердечная недостаточность любой стадии заболевания щитовидной железы злокачественные новообразования Дополнительные критерии исключения из группы больных изолированной БА: документально подтвержденная ИБС, в т.ч. нарушение сердечного ритма и проводимости выявление ишемических изменений при проведении ЭКГ и 24-часового Холтеровского мониторирования ЭКГ боли в области сердца ишемического характера Дополнительные критерии исключения из группы больных ИБС: Заболевания верхних и нижних дыхательных путей, включая БА, хронический бронхит, эмфизему легких, бронхоэктазию, тре бующую лечения, а также хроническую обструктивную болезнь легких. Однако следует добавить, что нельзя полностью исключить сопутствующую ИБС, так как нагрузочные тесты были противопоказаны в связи с резко выраженным бронхообструктивным синдромом. Коронарография данным пациентам также не проводилась. Первую группу составили 70 пациентов: 18 мужчин (25,7%) и 52 женщины (74,3%) в возрасте от 28 до 75 лет (средний возраст 54,8±4,4 года). Для оценки клинико-функциональных особенностей нарушений сердечного ритма и проводимости при сочетанном течении БА была обследована группа больных БА и ИБС. Вторую группу составили 24 человека: 16 женщин (66,7%) и 8 мужчин (33,3%) в возрасте от 41 до 78 лет (средний возраст 58,2±5,3 года). Третью группу составили 20 пациентов с ИБС: 9 мужчин (45%) и 1 1 женщин (55% ) в возрасте от 48 до 77 лет (средний возраст 60,2±4,3 года). Обследование больных проводилось на первые сутки от момента поступления в стационар. Всем пациентам с подозрением на заболевание щитовидной железы проводилась консультация эндокринолога. Пациенты с диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом (гипер-тиреоидный тип) в исследование не включались.
Структура нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности Б А
В нашем исследовании был также произведен анализ нарушений сердечного ритма и проводимости в зависимости от длительности течения БА среди пациентов первой и второй групп. Структура сердечных аритмий в зависимости от длительности течения БА представлена в табл. 14. Из таблицы видно, что редкие, одиночные СЭС были зарегистрированы преимущественно в группе пациентов с длительностью течения Б А менее 10 лет в 43,5% случаев. Частые и групповые СЭС выявлены несколько чаще именно среди пациентов, имеющих длительность заболевания БА более 10 лет в 45,8% случаев, в то время как среди пациентов с длительностью Б А менее 10 лет данный вид аритмии был выявлен в 28,1%, однако все выявленные различия не были достоверными. У пациентов не было обнаружено закономерности по преобладанию пароксиз-мальных форм суправентрикулярных тахиаритмий в зависимости от длительности течения БА.
Проводя анализ желудочковых нарушений сердечного ритма, среди пациентов с длительностью течения Б А менее 10 лет было обнаружено преобладание ЖЭС низких градаций среди пациентов с БА длительностью более 10 лет в 58,6% случаев, в то время как среди пациентов с длительностью заболевания менее 10 лет данный вид аритмии встречался в 50% случаев. Хотя ЖЭС высоких градаций преобладали среди пациентов с длительным течением БА (более 10 лет), тем не менее выявленная закономерность не была достоверной (р 0,05).
Нарушения проведения различного уровня, как видно из таблицы, были выявлены в приблизительно одинаковом проценте случаев среди пациентов обеих групп и нами не было обнаружено зависимости от длительности течения БА.
Таким образом, оценивая полученные данные, мы можем отметить тенденцию к увеличению как количества, так и степени градации супра-вентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма по мере увеличения длительности течения БА. Однако в изучаемой выборке количество наблюдений не было достаточным, чтобы говорить о выявленных особенностях, как о доказательной закономерности.
Блокада правой ножки пучка Гиса (неполная) была зарегистрирована в 4,8% и 4,2%о случаев у больных с легким и тяжелым течением БА соответственно. Полная блокада правой ножки пучка Гиса не была зарегистрирована.
Неполная блокада левой ножки п. Гиса была зарегистрирована у 1 (4%) больного со среднетяжелой БА и 1 пациента с тяжелой БА (4,2%).
Необходимо также отметить, что у большинства больных БА с нарушением проводимости - 10 (83,3%), все изменения проведения были выявлены при регистрации стандартной ЭКГ, а при ХМЭКГ была дополнительно обнаружена преходящая синоатриальная блокада.
Сравнивая общую частоту развития наджелудочковых (87,1%) и желудочковых (67,1%) аритмий у пациентов с Б А следует отметить, что суправентрикулярные аритмии встречались достоверно чаще, чем желудочковые аритмии (р 0,05).
Изолированные аритмии обнаружены лишь у больных БА легкого и среднетяжелого течения в виде редких одиночных суправентрикулярных ЭС или в виде редких, одиночных желудочковых ЭС в 13,6% и 5,7% случаев соответственно.
Наиболее часто выявляются сочетания различных видов суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, а также сердечной проводимости именно у больных с тяжелой БА. Наиболее частым сочетанием было сочетание редких, одиночных СЭС с ЖЭС 1-2 градации, которое было зарегистрировано у 18,1% пациентов с легким течением Б А, у 14,2% пациентов со среднетяжелым течением БА и у 8% пациентов с тяжелой БА. В остальных случаях отмеченные сочетания по частоте были значительно реже и представлены в виде частых СЭС и ЖЭС низких градаций, частыми СЭС и ЖЭС высоких градаций, нарушение внутрижелу-дочковой проводимости и редких суправентрикулярных или ЖЭС и т.д.
Подводя итог, можно сделать заключение, что у подавляющего большинства пациентов с БА в период обострения заболевания имеют место различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости. В их структуре выявлено преобладание суправентрикулярных аритмий над желудочковыми. Тяжесть и частота выявления нарушений сердечного ритма и проводимости прогрессивно возрастает по мере того, как увеличивается степени тяжести БА, причем данная закономерность отмечается как в отношении суправентрикулярных, так и желудочковых нарушений сердечного ритма. В структуре нарушений сердечного ритма у пациентов с БА легкой степени тяжести было выявлено преобладание ЭС низких градаций, как суправентрикулярных, так и желудочковых, в то время как у больных с тяжелой БА - ЭС как низких, так и высоких градаций, а также пароксизмальные тахиаритмии.
При сравнении полученных данных с данными, полученными при проведении стандартной электрокардиографии, было обнаружено, что процент обнаружения различных видов нарушений сердечного ритма при проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру был значительно выше, чем при однократной регистрации ЭКГ. Было выявлено, что процент обнаружения различных видов нарушений сердечной проводимости был практически одинаковым как при регистрации стандартной ЭКГ, так и при мониторировании ЭКГ по Холтеру.
