Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
Современные аспекты кардиологической патологии у больных с хроническими заболеваниями почек .
Глава II Материал и методы исследования 32
2.1 Характеристика обследованных лиц 36
2.3. Методы статистического анализа 37
Глава III Этиология и клинико-лабораторная характеристика сердечнососудистой системы у больных с хронической болезнью почек . 38
Глава IV Патогенетические предпосылки формирования патологии сердца при различных стадиях хронической болезни
4.1. Динамика изменения водно-солевого обмена при различных стадиях хронической болезни почек 52
4.2. Динамика изменения фильтрационной функции почек при различных стадиях хронической болезни почек
Глава V Структурно-функциональное состояние миокарда при различных стадиях хронической болезни почек
Заключение 92
Практические рекомендации
Список цитируемой литературы
- Современные аспекты кардиологической патологии у больных с хроническими заболеваниями почек
- Методы статистического анализа
- Динамика изменения водно-солевого обмена при различных стадиях хронической болезни почек
- Динамика изменения фильтрационной функции почек при различных стадиях хронической болезни почек
Современные аспекты кардиологической патологии у больных с хроническими заболеваниями почек
Проницаемость мембран миоцитов для ионов кальция и содержание его в миоцитах также изменяются: в эндокарде уменьшаются, а в эпикарде увеличиваются. Это приводит как к изменению процессов реполяризации, так и возникновению спонтанной электрической активности гипертрофированных клеток - кальций-зависимой постдеполяризации - являющейся, как известно, одним из основных патогенетических механизмов развития аритмий [108, 60; 55].
Таким образом, в увеличенном миоците происходит не только увеличение объема цитоплазмы, но и ее функциональная перестройка. Shlipak M.G., и соавт. описали электрофизиологические изменения, происходящие в гипертрофированном миокарде. Они обнаружили увеличение продолжительности потенциала действия миоцита без изменения потенциала покоя, развитие кальций-зависимой постдеполяризации и снижение эффективности функционирования мембраны [60; Shlipak M.G., 2002].
Анализ литературных сведений позволяет утверждать, что при гипертрофии миокарда уменьшается различие в амплитуде и продолжительности потенциалов действия разных слоев миокарда, что нарушает последовательность реполяризации, и может приводить к возникновению аритмий [Ш]. Поэтому изменение строения соединительнотканного каркаса миокарда также является важным фактором. Структурные изменения коллагенов ого матрикса вызваны активацией фибробластов и характеризуются интерстициальной и периваскулярной аккумуляцией коллагена с развитием интерстициального фиброза [113; 118].
Периваскулярный и интерстициальный фиброз изменяет отношения между кардиомиоцитами, меняются электрические свойства отдельных областей миокарда. При проведении программированного электрофизиологи ческого исследования в эксперименте на животных с искусственной гипертрофией миокарда отмечено возникновение в миокарде участков с замедленным проведением возбуждения и снижение порога индукции фибрилляции желудочков [74, 124]. Таким образом, у больных с ХБП одной из важных причин, которая может приводить к возникновению фатальных нарушений ритма, является гипертрофия миокарда [23; 35, 63; 64]
По данным М.Д. Джавад-заде, М.М. Агаева ( 1989), при морфологическом исследовании сердца у больных с ХПН в 85,9% случаев выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка, в 47,8% - правого желудочка, в 59,8% - коронарный атеросклероз, в 67,4% - очаговая дистрофия миокарда, в 21,7% -перикардит. При этом, у больных, получавших гемодиализ, указанные изменения встречались достоверно чаще и были более выражены. Гистологически определялись гипертрофия и дистрофия миоцитов, концентрации калия, кальция, магния могут влиять на показатели электрокардиограммы и вызвать различные аритмии [39, 88; 137].
Перикардит также является частой клинической находкой в терминальной стадии уремии. Частота развития перикардита в настоящее время составляет 5-20% [112; 104]. При поражении перикарда наблюдается утолщение его листков и накопление экссудата в полости перикарда. По данным Щекочихина Д. Ю., у 53,8% больных отмечено утолщение листков перикарда, у 18,8 % -наличие выпота в полости перикарда. Перикардит у пациентов может быть обусловлен воздействием на перикард уремических токсинов, иммунологическими и коагуляционными нарушениями, сопутствующими заболеваниями, а также воздействием лекарственных препаратов [56, 63; 140].
Дополнительным фактором возникновения нарушений ритма сердца может являться застойная сердечная недостаточность вследствие уремической кардиомиопатии, длительной объемной перегрузки миокарда и может даже являться причиной смертельных исходов у больных с ХПН в 20-30% случаях [64; 93, 10; 205]. Клинически проявляется расширением границ сердца, ритмом галопа, аритмиями, левожелудочковой недостаточностью, диффузными изменениями ЭКГ. Одним из ведущих механизмов развития сердечной недостаточности у уремических больных является систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ [1; 36]. Существующие теории по-разному объясняют причины возникновения нарушений ритма сердца при ХБП. По мнению ряда авторов [63; 53] выраженность нарушения ритма сердца определяется степенью артериальной гипертензии, другие считают приоритетными непосредственной токсической роли мочевины [57]. Имеются также высказывания авторов о существующей зависимости клинических проявлений и нарушений ритма сердца от уремии и уровня среднемолекулярных веществ [32, 89]. Литература последних лет рассматривает роль нарушений ритма и проводимости сердца от поражения вегетативной нервной системы в генезе сердечно-сосудистых изменений при ХБП [46, 82, 141].
Анализ литературных сведений за последние 10 лет указывают, что многие патогенетические аспекты ХБП на сегодняшний день являются малоизученными и взгляды авторов противоречивы, поскольку обусловлены влиянием различных климато-экологических факторов, особенностей медикаментозного лечения и т.д [15, 25]. Однако, установлено что нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при ХБП возникает под комплексным воздействием множества причин: артериальной гипертонии, нарушения водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, токсического действия азотистых метаболитов, анемии, нарушения нейрогормонального обмена и др.
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о появлении новых сведений в патогенетических особенностях ХБП. В этом плане с позиций практической нефрологии возникает необходимость изучения основных аспектов ХБП у жителей нашего региона, поскольку за последнее десятилетие аналогичные исследования не проводились.
Методы статистического анализа
В группе обследованных больных ХБП изучались частота фоновых (первичных) заболеваний в том числе и хронического гломерулонефрита, врождённых аномалий почек и т.д. кроме того оценивали частоту сердечнососудистой патологии, формирование которой могло ухудшать состояние фильтрационной способности почек. На протяжении динамического наблюдения за обследованными пациентами для оценки тяжести ХБП использовали классификацию Лопаткина (4 стадии), основанную на скорости клубочковой фильтрации почек. Учитывая, что латентная и компенсированная стадии имеют схожие клинические симптомы, а лабораторные показатели не имеют принципиальных различий стадии были объеденены в единую -начальную. Согласно классификации Лопаткина Латентную и /Гомпенсированную (начальная) стадию ставили на основании незначительных клинических (объективных и субъективных) проявлений, снижении клубочковой фильтрации 60-50 мл/мин. Периодически проявления протеинурии. Незначительное снижение осмотической концентрации мочи. Интермитирующая стадии ХПН ставилась при наличии явных клинических симптомов болезни, снижении скорости клубочковой фильтрации 40 мл/мин, повышенного содержания мочевины от 15 до 30 ммоль/л, креатинина до 500 ммоль/л.
Терминальная стадия ХПН ставилась на основании клинических признаков уремии, превышения уровня креатинина крови выше 500 ммоль/л, мочевины, резко выраженного нарушения водно-электролитного баланса, резкого снижения уровня клубочковой фильтрации от 10 до 5 % от должных величин.
Выраженность ХПН согласно классификации Лопаткина может быть соотнесена с общепринятой в настоящее время системой стратификации фильтрационной и парциальной способности почек на основании представление о Хронической болезни почек. В этой связи в диссертационных исследованиях использован термин «Хроническая болезнь почек».
Дл установления этиологических факторов ХБП и оценки тяжести состояния обследование проводилось согласно нефрологическому протоколу, включающему лабораторные и инструментальные методы обследования
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, которым проведено всестороннее общеклиническое обследование, а также предусмотренные специальные методы исследования. Лица, проживающие в районах из контрольной группы исключались. Возраст контрольной группы колебался от 40 до 50 лет. Соотношение мужчин и женщин в контрольной группе составили 10 к 10.
Возраст обследованных пациентов колебался от 20 до 50 лет. Из 105 пациентов страдающих различными стадиями ХПН более половины были в возрасте до 40 лет (65,7%). Среди обследованных больных было 45 женщин (42,9%) и 60 мужчин (57,1%). Хотя в европейской литературе преобладают данные о преимущественном поражении ХПН женщин, наши результаты показывают преобладание мужчин, что по всей вероятности связано с большей частотой факторов риска почечной патологии в нашей республики. Таблица 2
Определение креатинина в сыворотке крови и моче проводилось по Фолину. Концентрация креатинина в крови и моче определялась по данным экстинции фотометра, по калибровочной кривой, которая предварительно вычерчивалась для данного ФЭКМ - 56.
По содержанию креатинина в моче (Ucr) и крови (Per), минутному диурезу (V), мы вычисляли клубочковую фильтрацию по формуле:
К использованию клиренс - тестов нас привела недостаточная информативность общеклинических почечных проб (определение содержания остаточного азота и мочевины крови, проба по Зимницкому), по которым нельзя судить о раннем истощении резервных возможностей почек [38].
Содержание ионов хлора и фосфора в плазме и моче определяли титрометрически. Содержания ионов магния в сыворотке крови определяли по Кункелю [90], где при использовании серии стандартных растворов расчёт производили по калибровочной кривой. Содержание ионов магния в моче определяли по Сюдмаку Н. В. [90] методом трилонометрического титрования. В одной пробе исследуемой биологической жидкости определяют суммарное количество магния и кальция (с индикатором хромогеном чёрным), а в другой пробе равного объёма -содержание одного кальция (с индикатором флюорексоном) и по разности этих двух величин рассчитывают содержание магния. Содержание ионов кальция в крови и моче определяли методом комплексометрического титрования с индикатором мурексидом.
ЭКГ. Запись проводили на аппарате Margo-1200 (Германия). Эхокардиография проводилась на аппарате PHILIPS-2000 в М- и В-режимах. Для определения систолической функции левого желудочка определяли КДР ЛЖ в см, КСР ЛЖ в см, ФВ ЛЖ в %. ФВ ЛЖ вычисляли по формуле Teincholz по данным М-модальной ЭХО-КГ. Также определялись размеры ЛП в см, толщина задней стенки ЛЖ в см, межжелудочковой перегородки в см, СДЛА в мм. рт. ст., региональная сократимость ЛЖ и зоны гипо- и акинезии в В-режиме.
Динамика изменения водно-солевого обмена при различных стадиях хронической болезни почек
В интермитирующей и терминальной стадии регистрируется массивная потеря белка, изостенурия т.е относительная плотность остаётся стабильно низкой, что свидетельствует о неспособности почек к нормальной реабсорбции воды и электролитов нарушая концентрационную функцию почек.
Среднестатистические показатели гемограммы обследованных пациентов с начальной стадией хронической почечной недостаточности свидетельствуют, о снижении уровня гемоглобина до 107,0±2,5 г/л, и количества эритроцитов составляющих в среднем 4,0±0,3Х1012
Показатели гемограммы обследованных пациентов с интермитирующей стадией хронической почечной недостаточности свидетельствуют, что при незначительном падении скорости клубочковой фильтрации обнаруживается снижение уровня гемоглобина до 80,0+3,2 г/л, и количества эритроцитов составляя в среднем 3,6±0,3 Х1012 Следовательно, в интермитирующей стадии прослеживается клиническая картина анемии, патогенез которой представлен весьма сложными механизмами, среди которых нарушение синтеза эритропоэтина, продуцируемого фибробластами, расположенными в области перитубулярных капилляров и в клетках юкстрагломулярного аппарата нефронов занимает основное место.
В терминальной стадии наблюдается нормохромная анемия со снижением гемоглобина и эритроцитов до (63,5±2,5 г/л и 2,8±0,4 соответственно (табл. 6). На фоне выраженного анемического синдрома изредко имело место проявление токсического нейтрофильного лейкоцитоза, уровень которого незначительно превышает верхние границы нормы и составляет 8,2±0,26х109 Помимо выявленных нарушений обращает внимание снижение уровня общего белка до 56,0±2,0,г/л, что также негативно сказывается на состоянии больных. Таблица 6
Обращает внимание тенденция к повышению холестерина и мочевой кислоты в сравнении с лицами контрольной группы, хотя среди обследованных нами больных симптомов выраженного атеросклероза и подагры не наблюдалось. В терминальной стадии ХПН среди основных симптомов ответственных за многие функциональные состояния является анемический синдром. Если в начальных стадиях регистрируется умеренное снижение гемоглобина и эритроцитов, то в терминальной стадии анемический синдром прогрессивно усиливается. Нормохромная нормоцитарная анемия — результат уменьшения эритропоэза, укорочения жизни эритроцитов и главным образом за счет нарушения выработки эритропоэтина.
Таким образом, анализ клинико-лабораторных показателей свидетельствует, что функциональная недостаточность почек негативно отражается на функциях всех систем организма человека, а качество жизни пациента должно обеспечиваться своевременной и адекватной терапией и профилактикой возможных нарушений и осложнений.
Пусковыми патогенетическими моментами в формировании сердечнососудистой патологии являются артериальная гипертония и отечный синдром, что обусловлено влиянием комбинации ряда патогенетических факторов.
Симптомы повышения артериального давления встречаются у 60 (57,1%) обследованных и обусловлены начальными функциональными изменениями в почках (отёчный, синдром, нарушение ионного обмена). При этом необходимо также указать жаркие климатические особенности республики, особенности питания, ионного состава воды и т.д., которые создают дополнительные нагрузки на миокард, предрасполагая к прогрессивному ухудшению функций сердечно-сосудистой системы. Усугубляющим фактором является отёчный синдром (16 -15,2% больных), который также отмечается с начальных стадий заболевания. По мере прогрессировать почечной недостаточности в патогенез формирования сердечно-сосудистой патологии включается целый комплекс патофизиологических нарушений. Однако уже на начальных стадиях включаются адаптационные механизмы почек и сердца. В тоже время адаптационные возможности почек при прогрессивном снижении массы функционирующих нефронов вызывают структурную и функциональную гипертрофию оставшихся сохранившихся нефронов т.е формируется компенсаторная гипертрофия обусловленная адаптационной гиперфильтрацией, опосредуемой через увеличение давления и кровотока в капиллярах почечных клубочков. В конечном итоге эти адаптационные изменения неизбежно оказываются «дурной адаптацией», поскольку они предрасполагают к развитию склероза клубочков, создают повышенную функциональную нагрузку на менее поврежденные клубочки, что приводит в свою очередь к их окончательной деструкции и переходу интермитирующей стадии в терминальную (декомпенсированную). Лечение больных ХБП требует от врача-нефролога большого практического опыта работы и определенных знаний клинико-функциональных изменений в органах и системах, поскольку на каждой стадии заболевания опосредованно вовлекаются в патологический процесс большинство систем организма. В этой связи представляют интерес знание и оценка нарушений водно-электролитного баланса, осмоса, и фильтрационных функций почек, поскольку качество жизни пациента зависит от тактики ведения больного в нефрологической клинике.
Динамика изменения фильтрационной функции почек при различных стадиях хронической болезни почек
Согласно современным представлениям нормальный ритм сердца поддерживается периодическим возбуждением в синусно-предсердном узле из которого электрическая волна распространяется по миокарду. Среди условий нарушения формирования возбуждений и формирования аномалий проводимости путей имеется множество патогенетических предпосылок. Одной из основных и наиболее важных причин является возникновение миграции водителя ритма на фоне прогрессирующего уремического фактора. Отрицательное и угнетающее влияние токсических веществ на нервную систему неоднозначно сказывается и на раздражение блуждающего нерва, и нервной системы сердца, что в свою очередь приводит к диастолической деполяризации миокарда. Этот патогенетический механизм способствует возникновению эктопических форм активности миокарда и увеличению частоты сердечных сокращений. В этом плане, результаты исследований показали, что частота синусовой тахикардии встречается у 61 (58,0%) больного, напротив с меньшей частотой у 11 (10,4%) больных встречается синусовая брадикардия. Однако этот симптом необходимо рассматривать как неблагоприятный фактор в прогностическом плане формирования токсического миокардита.
Кроме того, данный механизм усугубляется нарушениями со стороны ионного обмена. Другим механизмом формирования эктопической активности является непосредственное влияние токсических продуктов (азота, мочевина и т.д.) на миокардиальные волокна, что увеличивает потенциал действия на несколько десятков секунд за счет замедления процессов реполяризации и может служить дополнительным фактором возникновения экстрасистолий. С предсердными и желудочковыми экстрасистолиями нами выявлено 41 (39,0%) больных.
При анализе частоты желудочковых нарушений ритма были выявлены и определенные особенности их качественного и количественного состава в различные периоды обследования. Одиночная желудочковая экстрасистолия зарегистрирована у 3(2,8%) в начальной и по 5(4,7%) больных в интермити-рующей и терминальной стадии. В группе больных с терминальной стадией парные желудочковые экстрасистолы отмечены у 8 (7,6%) больных со средним количеством 5,Ш,68. У одного больного зафиксирована пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия. Частота одиночной желудочковой экстрасистолий составила в среднем 183 э/час, а частота парной желудочковой экстрасистолий - 166 э/час. Более редкими ЭКГ изменениями у больных с интермитирующей стадией были признаки нарушения проводимости, в частности, нарушение внутрижелудочковой проводимости у 4 (3,8%) больных, неполная блокада ножек пучка Гиса у 3 (2,8%) больных. Значительная депрессия ST с наличием отрицательного зубца Т, свидетельствующая о наличии ишемических процессов в миокарде наблюдалось у 3 (2,8%) больных. У больных с терминальной стадией нарушение внутрижелудочковой проводимости регистрировалось у 6 (5,7%) больных, неполная блокада ножек пучка Гиса у 5 (4,7%) больных. Значительная депрессия ST с наличием отрицательного зубца Т наблюдалось у 7 (6,6%) больных. У 2 (1,9%) больных наблюдалось незначительное отклонение электрической оси сердца влево, определяемое по углу А (угол А =0-17-34), у 13,2% - отклонение электрической оси сердца вправо (А=±90 ) и промежуток времени от начала QRS до вершины R, определяемое как внутреннее отклонение по Вильсону в отведении V1, был 0,03 сек., что свидетельствовало о свидетельствует о нагрузке давлением правого желудочка. К сказанному следует добавить, что у них на ЭКГ отмечены остроконечные высокие зубцы Pд,ш ( 2,0 мм) по типу Р-pulmonale, свидетельствующие о перегрузке правого. Это обстоятельство в свою очередь можно объяснить формированием сердечной недостаточности. Среди наиболее неблагоприятных в прогностическом плане ЭКГ изменений у 6 больных с выраженной ГМЛЖ регистрировалось значительное увеличение продолжительности и депрессии интервала QT, что можно использовать как критерий в плане развития потенциально опасных фатальных желудочковых аритмий, гипокалиемии, а также основного предиктора развития внезапной смерти. У больных с терминальной стадией аналогичные изменения регистрировались у 6 (5,7%) пациентов.
Как показывает практический опыт и литературные сведения наиболее неблагоприятным в прогностическом плане для нефрологического больного является ГМЛЖ, обуславливающая кардиальные осложнения (Кардио-ренальный континиум). Достоверные результаты о гипертрофии миокарда представлены ЭхоКГ-исследованиями (табл. 12).
Со стороны основных ЭхоКГ-показателей у больных с начальными стадиями по сравнению с нормальными показателями обращает внимание достоверное увеличение ММЛЖ до 202,5+16,2 гр/м2, а также снижение ФВЛЖ. При определении функциональной деятельности левого желудочка выявлено в начальной стадии снижение фракции выброса менее 50% (42,0±3,0) у 6 (5,7%) больных, диастолическую дисфункцию у 11 (10,4%) больных.
