Введение к работе
Актуальность проблемы.
Развитие у больного ХБП является важным фактором неблагоприятного исхода не только первичной патологии почек, но и сердечно-сосудистых, метаболических и ревматических заболеваний, которые имеют некоторые общие факторы риска и прогрессирования (Levey A.S., Coresh J., Balk E. et al., 2003; Nagasawa Y., Yamamoto R., Rakugi H et al., 2012). Распространенность ХБП крайне высока – от 10 до 16% (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009; Coresh J., Selvin E., Stevence L.A. et al., 2007), при этом в последние десятилетия происходит катастрофический рост заболеваемости терминальной ХБП, что приводит к большой нагрузке на общественное здравоохранение (US Renal Data System, 2007). В России прирост количества больных на заместительной почечной терапии составляет в среднем 10,5% в год, большая доля лиц поступает на диализную терапию из отделений острого гемодиализа и реанимации, что свидетельствует о поздней выявляемости ХБП (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). Подавляющее число получающих диализ – лица трудоспособного возраста, которые становятся инвалидами даже в условиях заместительной терапии (Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Бобкова И.Н., 2010; Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2011; van Manen J.G., Korevaar J.C., Dekker F.W. et al., 2001; Schiepati A., Remuzzi G., 2005). Важно, что развитие программ заместительной терапии крайне дорого не только в связи с прямыми затратами, но и инвалидизацией больных – большинство из них неработающие ИВ (K.W. Tawney, P.J.W. Tawnet, J. Kovach, 2003) - и представляет собой социально-экономическую проблему (de Portu S., Citarella A., Cammarota S. et al., 2011). Крайне значимой представляется информация по структуре причин инвалидности и методах ее экспертной оценки, что может также косвенно свидетельствовать о структуре ХБП.
Было показано, что скрининг ХБП имеет потенциальные преимущества среди лиц с сердечно-сосудистой патологией, прежде всего с артериальной гипертензией и СД, среди лиц cтарше 60 лет, при наличии других факторов риска и прогрессирования (HA. Fink, A. Ishani, BC. Taylor, et al., 2012; VA. Moyer, 2012).
Концепция ХБП предполагает наличие общих механизмов ее развития и прогрессирования (Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y. et al., 2005). К известным общим механизмам прогрессирования заболеваний почек относят прежде всего функционально-адаптивные (в т.ч. гиперперфузия и гиперфильтрация, протеинурия, активация РААС), также структурно-клеточные адаптивные механизмы (в т.ч. гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз), изменение экспрессии медиаторов (цитокины, факторы роста), метаболические и эндокринные механизмы, врожденные и генетические факторы (Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др., 2008; Hodgkins KS, Schnapper HW, 2012). В клинической практике под гиперфильтрацией понимают предельно высокое значение СКФ для каждого конкретного индивидуума. Ее выявление основывается на определении собственно гиперфильтрации и/или снижения ФПР (Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., 2009), при этом собственно методика (временные интервалы, вещества, используемые для нагрузки, их дозы), нормы и показания в целом не определены. Важное прогностическое значение гиперфильтрации подтверждают многие исследования, в т.ч. данные метаанализа – гиперфильтрация ассоциирована с риском нефропатии (Magee G.M., Bilous R.W., Cardwell C.R., 2009).
Среди метаболических факторов прогрессирования ХБП ведущую роль играют гипергликемия, дислипопротеинемия, эндотелиальная дисфункция, недостаток NO (Kalaitzidis RG, Elisaf MS, 2011, Dhaun N, Goddard J, Webb DJ, 2011; Baylis C, 2012). Большое значение придают роли тубулогломерулярных взаимоотношений, показано, что воспалительные и фибротические изменения в тубулоинтерстиции более точно отражают тяжесть функциональных нарушений и являются основными предикторами прогноза (Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., 2011; Kelly K.J., Burford J.L., Dominguez J.H., 2009; Lewis E.J., Schwartz M.M., Korbet S.M., et al., 2011;Vallon V, Thomson SC., 2012); однако оценка маркеров тубулярной дисфункции изучалась в основном у больных на поздних стадии ХБП, при этом применение многих затруднительна на практике.
Среди клинических факторов прогрессирования ХБП привлекают внимание, кроме гипертензии, ожирение и метаболический синдром, и если значение последнего в целом определено, то информация о роли ИМТ в развитии ХБП вызывает дискуссии (Савельева А.А., Крячкова А.А., Железнякова А.В. и др., 2010; Савельева А.А., Крячкова А.А., Железнякова А.В. и др., 2010; Е. Ejerblad, C. M. Fored, P. Lindblad et al., 2006; Elsayed E.F, Tighiouart H., Weiner D.E. et al., 2008; Sadayoshi I., 2010; Mohsen A, Brown R, Hoefield R. Et al.2012).
Все большее значение как в контексте изолированного нарушения, так и при метаболическом синдроме и подагре рассматривается гиперурикемия; уровень МК определен как строгий предиктор смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (Tomaszewski M., Charchar FJ., Maric C et al., 2007; Feig D.I., Kang D.H., Johnson R.J., 2008; Bellomo G., Venanzi S., Verdura C. et al., 2010). Результаты исследований последних лет свидетельствуют как о новых данных в области патофизиологии гиперурикемии, так и о возможном взаимном влиянии МК и артериальной гипертензии (So A, Thorens B, 2010; Filioupolos A., 2012).
Несмотря на значительный интерес, не определены взаимоотношения между перечисленными факторами, их значение в прогрессировании нефропатии, их место при комплексном воздействии причин при различных нефропатиях и на различных стадиях ХБП.
Для стабилизации и снижения количества больных, нуждающихся в заместительных методах лечения, важно определение основных заболеваний, приводящих к ХБП в популяции, так и раннее выявление начальных стадий ХБП и назначение нефропротективной терапии, но проведение последней может быть более эффективным при наличии достоверных методов диагностики и информации об особенностях прогрессирования при различных заболеваниях.
Решение этих вопросов позволило бы уточнить роль различных механизмов развития ХБП и повысить ее своевременное выявление и коррекцию.
Цель исследования.
Изучить клинико-патогенетические проявления хронической болезни почек при первичных и вторичных нефропатиях для оптимизации их ранней и адекватной диагностики.
Задачи исследования.
1. Проанализировать динамику и структуру инвалидности вследствие заболеваний почек и мочевыводящих путей в Республике Татарстан.
2. Определить диагностическую значимость оценки ФПР в острой пробе с допамином у больных с первичными и вторичными нефритами, ГБ, СД.
3. Изучить парциальные функции почек и ФПР у больных с ГБ, подагрой и СД без признаков хронической болезни почек.
4. Изучить парциальные функции почек и ФПР у больных с ГБ, подагрой, СД и гломерулонефритами с различными стадиями хронической болезни почек.
5. Установить взаимосвязь различных нарушений ФПР и некоторых канальцевых дисфункций.
6. Изучить взаимосвязь ряда клинических и канальцевых изменений с показателями стабильности почечных цитомембран при различных проявлениях ХБП.
Научная новизна.
В проведенном исследовании определены клинико-патогенетические варианты ХБП, впервые проведен анализ клинических проявлений и механизмов развития ХБП у больных ГБ, СД, подагрой, МС, гломерулонефритами и ДМН.
В результате проведенного исследования впервые установлены и обоснованы нормативные показатели ФПР у здоровых лиц.
Впервые в острой пробе с допамином установлена частота гиперфильтрации у больных с СД и ГБ в доклинической стадии нефропатии.
Впервые показана частота гиперфильтрации у лиц без признаков ХБП и у больных с признаками ХБП различных стадий, в том числе для определения необратимости изменений при снижении СКФ; впервые определена значимость оценки ФПР у лиц с гипертонией, СД2 типа и гломерулонефритами.
Результаты проведенного исследования позволили определить ранние маркеры хронической болезни почек при различных заболеваниях. Впервые оценена значимость диагностических показателей как при разных стадиях ХБП, так и при ГБ, СД, подагре, вторичном и первичном гломерулонефрите.
Впервые определено диагностическое значение оценки ЭАкр у лиц с различными первичными и вторичными нефропатиями, на основе анализа определена взаимосвязь с ожирением и гипертензией, впервые оценено диагностическое значение ЭАм у больных с доклиническими стадиями нефропатий.
Впервые достоверно рассчитан и определен вклад стадии и степени артериальной гипертензии, ИМТ, метаболического синдрома в величину ФПР при СД, ГБ, первичных и вторичных нефритах.
Впервые определена диагностическая значимость показателей обмена мочевой кислоты при различных видах нефропатий и различных стадиях ХБП, выявлено диагностическое значение снижения клиренса МК при гипертонии и подагре, вклад артериальной гипертензии в патогенез изменений.
Результатами ретроспективного исследования доказана возможность благоприятных исходов среди лиц, переболевших в детстве дисметаболическими нефропатиями.
Впервые определена структура инвалидности лиц с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
Впервые для создания достоверной модели, учитывающей множество факторов, использован метод весов Акайка с последующим расчетом логистической регрессии.
Практическая значимость.
Показано, что основной причиной как первичной, так и повторной ИВ в РТ являются пиелонефрит и заболевания мочевыводящих путей, что не соответствует данным реестра Российского диализного общества о структуре заболеваемости лиц, получающих заместительную терапию. Полученные данные и также анализ документации МСЭ свидетельствуют об использовании устаревших классификаций и критериев диагностики и о необходимости введения в практику МСЭ международных критериев.
Данные исследования позволяют рекомендовать оценку ФПР с использованием острой пробы с допамином для выявления гиперфильтрации у больных с ГБ без признаков ХБП и больных с ГН. В связи с низкой достоверностью не рекомендуется использование теста у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.
С целью определения обратимости изменений при снижении СКФ, в т.ч. в экспертных случаях, может быть рекомендована оценка ФПР.
Больным ГБ и, особенно, подагрой с сохранной функцией почек рекомендуется оценка клиренса МК с перерасчетом на площадь тела для определения первых признаков нефропатии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Хроническая болезнь почек у больных ГБ, подагрой, СД, гломерулонефритами различается патогенетически.
-
У больных с различными стадиями ХБП, а также у больных с доклинической стадией нефропатии с высоким риском ее развития с большой частотой выявляются больные с гиперфильтрацией и канальцевой дисфункцией.
-
Важную роль в определении гемодинамических нарушений при ХБП играют оценка ФПР в острой пробе с допамином и определение этаноламина.
-
Оценка клиренса МК у больных с ГБ и подагрой позволяет выявить ранние, доклинические признаки нефропатии.
-
Основными причинами инвалидности в РТ являются пиелонефрит и другие заболевания мочевыводящих путей; среди впервые признанных инвалидами преобладают лица среднего и пожилого возраста 2 и 3 группы инвалидности.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ РТ и ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ.
Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ: включены в лекционный курс и излагаются на практических занятиях в процессе последипломного образования интернов и ординаторов, на циклах повышения квалификация по специальностям «терапия» и «ревматология».
Публикации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 17 работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 учебно-методических пособия, 1 монография.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на XXXIV Европейском нефрологическом конгрессе (ERA-EDTA) (Женева, 1997), Российско-американской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической нефрологии и гемодиализа» (Казань, 2003), IV cъезде ревматологов России (Казань, 2005), Республиканской научно-практической конференции «Тактика ведения больных с хронической почечной недостаточностью» (Казань, 2007), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе», Республиканской научно-практической конференции «Современные методы лечения, профилактики и нефропротекции при заболеваниях почек» (Казань, 2009), Научно-практической конференции ПФО «Геронтологичесие проблемы в ревматологии» (Казань, 2010), V Поволжской межрегиональной конференции Российского диализного общества «Актуальные вопросы нефрологии и заместительной терапии» (Казань, 2011), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лечения заболеваний почек 2011» (Казань, 2011), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (Казань, 2012), IV Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань 2012), Европейском нефрологическом конгрессе (ERA-EDTA), (Париж, 2012).
Структура и объем диссертации.
