Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1. Хроническая болезнь почек – пандемия XXI века 12
1.2. Особенности ХБП при сердечно-сосудистой патологии: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности .14
1.3. Структурно-функциональные нарушения клеточных мембран при хронической болезни почек 28
1.4. Острое повреждение почек при ишемической болезни сердца .37
Глава 2. Материалы и методы исследования .39
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц .39
2.2. Методы исследования .40
Глава 3. Результаты собственых исследований. клинико-функциональные, гемодинамические и структурно-клеточные аспекты патогенеза хронической болезни почек у пациентов с ишемической болезнью сердца 46
3.1. Особенности клиники, функции и гемодинамики почек у пациентов с ИБС .46
3.1.1. Клиническое обследование больных ИБС .46
3.1.2. Оценка функции почек .47
3.1.3. Показатели гемодинамики почек 48
3.2. Анализ структуры, факторов и темпов прогрессирования ХБП у больных ИБС .50
3.2.1. Уровень распространенности и структура ХБП у больных ИБС 50
3.2.2. Факторы и темпы прогрессирования ХБП 58
3.2.3. Анализ функции почек у больных ИБС в зависимости от нарушений липидного обмена 60
3.3. Особенности клинических проявлений и течения ИБП, ассоциированной с ИБС 65
3.3.1. Клинико-лабораторные проявления и функция почек у больных ИБП .65
3.3.2. Факторы риска развития и прогрессирования ИБП ...71
3.4. Оценка стабильности цитомембран у пациентов с ИБП .75
3.5. Анализ риска острого повреждения почек у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации коронарных сосудов 82
Заключение .91
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы .106
- Особенности ХБП при сердечно-сосудистой патологии: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности
- Структурно-функциональные нарушения клеточных мембран при хронической болезни почек
- Анализ структуры, факторов и темпов прогрессирования ХБП у больных ИБС
- Факторы риска развития и прогрессирования ИБП
Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и вносит основной вклад в показатели смертности населения. Растет число пациентов, имеющих критические стенозы коронарных артерий и нуждающихся в хирургическом лечении ИБС. Однако у данных пациентов нередко выявляется артериальная гипертензия и выраженные нарушения функции почек, которые являются противопоказанием к плановой операции на сердце и предопределяют неблагоприятный жизненный прогноз (Арутюнов Г.П., 2005; Чазов Е.И., 2009; Галявич А.С., 2012).
Хроническая болезнь почек имеет высокую распространенность в общей популяции и особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: у 30% больных с хронической сердечной недостаточностью, у 15-90% больных ИБС (Андриевская Т.Г., 2009), у 15-54% с АГ (Alkazar J.M., 2007).
Снижение СКФ является независимым фактором риска развития ССЗ (Chae C.U. et al., 2003; Арутюнов Г.П., 2009; Шишкин А.Н., 2008; ВНОК, 2010), причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы и рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (Моисеев В.С., 2011; Кобалава Ж.Д., 2011; Мухин Н.А., 2010; Сигитова О.Н., 2013). По мере нарастания выраженности ХБП происходит прогрессирование гипертрофии левого желудочка сердца, развитие систолической и/или диастолической дисфункции, «ускорение» атеросклероза, кальцификация сосудистого русла (Руденко Т.Е., 2012). Однако нарушения функции почек у больных ИБС нередко скрыты под маской основного заболевания и выявляются лишь на поздних стадиях ХБП. Одной из причин ХБП может быть ишемическая болезнь почек (ИБП), индуцированная атеросклеротическим сужением просвета почечных артерий. ИБП, как правило, не бывает единственным проявлением атеросклероза и чаще встречается у больных старших возрастных групп, поэтому пациенты с ИБС относятся к группе риска по развитию ИБП (Фомин В.В., 2008). ИБП является ведущим фактором формирования, с одной стороны, АГ и, c другой, стойкого ухудшения функции почек вследствие длительно существующей ишемии почек (Шилов Е.М., 2012).
В популяции лиц, страдающих стенозом почечных артерий, достоверно и независимо от других факторов возрастает риск основных сердечно-сосудистых заболеваний и смерти (Иванов Д.Д., 2010). Ранняя диагностика ИБП предопределяет успех лечения таких пациентов, позволяя не только уменьшить число случаев терминальной стадии ХБП, но и снизить количество осложненных форм ИБС (Мухин Н.А., 2009).
У больных с АГ и ХБП выявляют признаки дестабилизации цитомембран по повышению в циркуляции и моче свободного этаноламина – конечного продукта распада фосфатидилэтаноламина, локализующегося на внутренней поверхности мембраны. При заболеваниях почек различного генеза в моче выявляют фосфолипиды как ранний признак мембранолиза (Жмуров В.А., 2005; Игнатова М.С., 2005; Казеко Н.И., 2005; Брциева З.С., 2008; Сигитова О.Н., 2011). Исследования мембранных нарушений при ХБП у больных ИБС отсутствуют.
Цель исследования. Изучение особенностей течения и выявление критериев ранней диагностики хронической болезни почек у больных ИБС.
Задачи исследования.
1. Проанализировать уровень распространенности, структуру и особенности течения ХБП у пациентов с ИБС.
2. Изучить клинические проявления и функцию почек у больных ИБП, ассоциированной с ИБС.
3. Изучить факторы риска и прогрессирования ИБП.
4. Исследовать показатели дестабилизации мембран и оценить их в качестве тестов диагностики ИБП у пациентов с ИБС.
5. Оценить риск развития ОПП у больных ИБС после оперативной реваскуляризации коронарных сосудов.
Научная новизна работы. В представленной работе у больных ИБС установлена высокая распространенность ХБП, которая по критериям KDOQI, 2002 г. составила 71,9%. Проанализирована структура заболеваний почек, в которой 30,8% занимает ИБП, имеющая с ИБС единые факторы риска развития и прогрессирования. Доказано латентное течение ИБП, обусловленное отсутствием клинических проявлений и непротеинурическим вариантом поражения почек, без изменений в осадке мочи, что приводит к поздней диагностике заболевания на необратимых стадиях ХБП. Впервые у пациентов с ИБС доказаны единые факторы риска развития ХБП и изучены темпы прогрессирования ХБП. Впервые изучена фосфолипидная дестабилизация цитомембран при ИБП, которая проявляется нарастанием этаноламинурии и появлением фосфолипидурии, доказана возможность использования тестов дестабилизации мембран в ранней диагностике поражения почек у пациентов с ИБС. Проанализированы факторы риска развития острого повреждения почек (ОПП) у больных ИБС после оперативной реваскуляризации коронарных сосудов, основным из которых является исходное снижение СКФ. Доказано возрастание степени риска развития ОПП по мере увеличения количества факторов риска и достигающее при комбинации 12 факторов 80,6%.
Научно-практическая значимость работы. Получены данные о высокой частоте, латентном течении и о структуре поражения почек у больных ИБС при использовании критериев ХБП (KDOQI, 2002 г.), об отсутствии диагностики ХБП на догоспитальном этапе в 100% случаев. Доказана роль исходно сниженной менее 63,0 мл/мин СКФ как основного фактора риска развития ОПП у больных ИБС, подвергающихся оперативной реваскуляризации коронарных сосудов. Доказанная роль сниженного уровня исходной СКФ для оценки риска развития ОПП, а СКФ – для оценки темпов прогрессирования ХБП, нацеливают врачей на использование данных показателей с целью профилактики развития ОПП и для оценки эффективности нефропротекции у больных ХБП. Для ранней диагностики непротеинурического варианта ИБП у больных ИБС целесообразно использовать показатель деструкции мембран – фосфолипидурию.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хроническая болезнь почек у больных ИБС имеет высокую распространенность (71,9%) и у 43,2% больных выявляется на поздних стадиях (III-V). В структуре ХБП у больных ИБС 30,8% составляет ишемическая болезнь почек.
2. Ишемическая болезнь почек у больных ИБС имеет латентное течение, протекает по непротеинурическому варианту поражения почек без изменений в осадке мочи, имеет прогрессирующий характер течения.
3. Риск развития ишемической болезни почек у больных ИБС возрастает при комбинации факторов риска: АГ высокой степени, возраст старше 56,5 лет, мужской пол, длительность ИБС более 1,3 лет, АГ более 7,5 лет, гиперхолестеринемия > 4,6 ммоль/л, гиперЛПНП > 2,88 ммоль/л, снижение ЛПВП < 0,87 ммоль/л.
4. Мембранные нарушения при ИБП характеризуются появлением фосфолипидурии и нарастанием этаноламинурии, что позволяет использовать тесты дестабилизации мембран для ранней диагностики ИБП.
5. Основным фактором риска развития острого повреждения почек является исходно сниженная функция почек – СКФ менее 63,0 мл/мин. При ее сочетании с высокой степенью АГ, длительностью АГ >5,2 лет, ИБС >2,9 лет, наличием сахарного диабета, снижением уровня ЛПВП <0,9 ммоль/л, повышением уровня ХС >3,4 ммоль/л, ЛПНП >2,5 ммоль/л, ТГ >1,3 ммоль/л, избыточной массой тела/ожирением (ИМТ >24,7 кг/м2), возрастом старше 59,7 лет, нарастанием креатинина сыворотки крови >90,2 мкмоль/л – вероятность развития ОПП возрастает до 80,6%.
Апробация работы. Результаты работы обсуждены и доложены на VII Конференции РДО «Неделя нефрологии в Москве-2011» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» (Казань, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011-2012); 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2013); V-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2013); IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Казань, 2013).
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность поликлиники №20 г. Казани, отделений кардиологии и терапии ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по РТ». Материалы диссертации используются в преподавании тем по терапии, общей врачебной практике, нефрологии, кардиологии на кафедре общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России.
Публикации материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 – в периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Личный вклад автора. Приведенные в диссертационной работе данные получены лично автором или при личном участии автора на всех этапах работы: формирование цели и задач, отбор пациентов для исследования, организация и проведение клинического обследования, анализ данных лабораторного и инструментального исследования, статистическая обработка и оценка полученных результатов, обобщение результатов, написание публикаций по теме исследования.
Достоверность полученных данных подкреплена проведением достаточного объема исследований с отбором оптимального числа пациентов и применением методов статистической обработки. Статистический анализ проведен методом вариационной статистики. Коэффициент корреляции определяли по методу Пирсона (r) и методу ранговой корреляции Спирмана (с). Для изучения факторных влияний использовали метод пошаговой множественной регрессии. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 256 источников (135 отечественных и 121 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 20 рисунками, 1 клиническим примером.
Особенности ХБП при сердечно-сосудистой патологии: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности
Одним из заболеваний, клинически-ассоциированным с ИБС, является ишемическая болезнь почек, определяющая не только тактику ведения больных и влияющая на выбор терапии, но и предопределяющая жизненный прогноз пациентов. Несмотря на многочисленные экспериментальные исследования и опыт хирургической реваскуляризации почек, проблема ИБП остается малоизученной и актуальной [42].
ИБП проявляется признаками глобальной почечной гипоперфузии: снижением СКФ, АГ – и нарастающего нефросклероза, обусловленными гемодинамически значимым сужением магистральных ПА атеросклеротическими бляшками [129]. ИБП характеризуется высоким риском фатальных ССО [229] и занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин ТХПН [228], особенно у пожилых людей [238]. ИБП может быть одним из компонентов «мультиморбидной» старческой почки [108]. Атеросклеротический стеноз ПА – причина не менее 15% всех случаев необратимого ухудшения функции почек, учитываемых в регистрах как их гипертоническое поражение [129]. Результаты небольших по объему исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих АГ (42-54%) и ХПН (22%) [13, 90, 185, 219, 223, 231]. Данными аутопсий было показано, что частота атеросклеротических поражений ПА увеличивается с возрастом. В исследовании С.J. Schwartz и Т.A. White частота выраженного стеноза ПА составила в среднем 5% от количества всех аутопсий, она была в 3-5 раз больше среди пациентов старше 75 лет и среди больных с АГ и СД. При аутопсийном исследовании больных, погибших не от болезней почек, клинически не диагностированный выраженный стеноз ПА с развитием ИБП был выявлен у 5% среди пациентов в возрасте до 64 лет, в 16-18% – в возрасте 65-74 лет и в 42% случаев в возрасте старше 74 лет [238]. Распространенность случаев почечной недостаточности у таких больных в последние годы достигла 65% и более [142, 178, 242]. В различных ангиографических исследованиях частота значительного стеноза ПА варьирует от 11 до 43% [18, 78].
По данным United States Renal Data System за 1997-2001 г.г., поражения магистральных ПА в развитии терминального почечного заболевания занимают 5-е место среди причин развития терминальной стадии ХБП (2,0%), уступив СД (44,6%), АГ (23,6%), гломерулонефриту (9,3%) и поликистозу почек (2,3%). Темпы роста сосудистой патологии почек в последние годы в США превысили рост диабетической нефропатии [175]. Установлено, что атеросклеротический стеноз ПА обусловливает не менее 15% всех случаев АГ, не уступающей комбинации из представителей двух классов антигипертензивных препаратов [183].
Атеросклеротический стеноз ПА особенно часто обнаруживают у больных с распространенным и осложненным атеросклерозом. Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, свидетельствует в пользу диагноза ИБП [217, 253, 255, 256]. ИБП формируется при сочетании нескольких сердечно-сосудистых факторов риска и их выраженности – «агрессивности» [214]. Высокий риск ССО, свойственный больным с атеросклеротическим стенозом ПА [230], нередко превосходящий по прогностическому значению прогрессирующее ухудшение функции почек [185], во многом определяется выраженностью нарушений обмена липопротеидов, СД 2 типа, курения, нередко сочетающихся между собой [144]. У пациентов с ХБП дислипидемия выявляется в 64% случаев, что существенно выше, чем в популяции. Дислипидемия при болезни почек характеризуется преимущественным снижением ЛПВП и гипертриглицеридемией. Эпидемиологические данные позволяют предположить, что дислипидемия может быть фактором риска прогрессирования болезни почек [7]. Schaeffner E.S. и соавт. [237] доказали, что дислипидемия является предиктором снижения функции почек у практически здоровых людей мужского пола с изначально нормальными цифрами Кр плазмы крови. Дислипидемия обладает нефротоксическим действием и способствует отложению липидов в почечных структурах, что стимулирует пролиферацию мезангиального матрикса с последующим развитием гломерулосклероза [104,109]. Помимо этого, фильтрующиеся в клубочках липопротеины осаждаются в канальцах, индуцируют тубулоинтерстициальные процессы, склероз интерстиция и развитие ХПН [109]. ИБП, как правило, сочетается с атеросклеротическим поражением других артерий [144], в частности, с атеросклерозом периферических артерий в 80% случаев и ИБС – в 90% [228]. Риск стеноза ПА у больных почти в 4 раза выше при одновременном атеросклеротическом поражении трех-четырех сосудов и в 7 раз выше при одновременном поражении пяти и более сосудов [225]. Чаще к моменту диагностики ИБП больной успевает перенести хотя бы одно сердечно-сосудистое осложнение [78].
Распространенность этой проблемы в когорте больных, которым в связи с подозрением на ОКС требовалось проведение коронарной ангиографии, достигает 10-15% [216, 221, 226, 248], причем речь идет только о стенозе 50% диаметра просвета, менее выраженный стеноз встречается еще примерно у такого же количества больных. Значительный стеноз ПА имеется у 22-59% пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей; у 10,4% пациентов, умерших от инсульта; у 12% пациентов, умерших от ОИМ; у 74% всех лиц, умерших в возрасте 70 лет и старше [151, 155].
P.A. Kalra и соавт. [229] продемонстрировали, что вероятность атеросклеротического стеноза ПА повышается в 2,54 раза при стойком снижении СКФ, в 2,42 раза – при АГ, в 2 раза – при синдроме перемежающейся хромоты и в 1,7 раза – при ИБС.
В исследовании Conlon P.J.,1998 [244] 4-летняя выживаемость пациентов, которым было показано проведение катетеризации сердца, составила 65% у лиц, у которых имелся атеросклеротический стеноз одной или обеих ПА (50% диаметра), по сравнению с 86% у лиц, у которых эта патология не была обнаружена. Наличие атеросклеротического стеноза ПА было таким же независимым фактором риска смерти от всех причин, что и застойная сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка и повышенный уровень Кр крови. Авторы показали, что 4-летняя выживаемость для пациентов со стенозом на 50, 75% и 95% диаметра просвета сосуда составила 70, 68% и 48% соответственно. Двустороннее поражение ПА было ассоциировано с уровнем 4-летней выживаемости 47% по сравнению с 59% для пациентов с односторонним стенозом. ХПН как типичный симптом ИБП становится проатерогенным состоянием, при этом многие факторы риска могут формироваться de novo [200]. По мере прогрессирования почечной недостаточности наряду с общепопуляционными сердечно-сосудистыми факторами риска у этих пациентов появляются уремические факторы риска (анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена), способствующие дальнейшему дезадаптивному ремоделированию сердечно-сосудистой системы, в том числе нарастанию атеросклеротического поражения ПА [129]. Таким образом, атеросклеротический стеноз ПА является одновременно маркером и показателем риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний. Становление и прогрессирование ИБП определяется нарастающей глобальной гипоперфузией почечной ткани. Интенсификация синтеза ренина дополняется активацией локально-почечного пула АТ II. Последний, поддерживая тонус приносящей и выносящей артериол клубочка, определенное время способствует поддержанию СКФ и адекватному кровоснабжению структур почечного тубулоинтерстиция. Гиперактивация РААС обусловливает формирование или нарастание системной АГ [3, 148, 157].
АТ II, являясь мощным вазоконстриктором, вызывает задержку натрия и воды как прямым воздействием на почку, так и посредством стимуляции секреции альдостерона. При снижении перфузии только одной почки эффект задержки натрия уравновешивается повышением натриуреза контрлатеральной почкой. Поэтому при одностороннем стенозе ПА возникает лишь незначительная ретенция натрия и воды. Однако в тех случаях, когда нормально функционирующая контрлатеральная почка отсутствует, что бывает при билатеральном стенозе ПА, при стенозе единственной почки, происходит задержка соли и воды, и АГ становится объемзависимой [17].
Структурно-функциональные нарушения клеточных мембран при хронической болезни почек
В последнее время в развитии и прогрессировании ХБП определенная роль отводится структурно-функциональным нарушениям клеточных мембран [54]. Согласно современным представлениям (модель С. Сингера и Дж. Никольсена) [239], мембрана клетки состоит из непрерывного липидного бислоя, состоящего из фракций ФЛ и свободного ХС, и встроенных в него белковых молекул. Физическое состояние мембран играет важную роль в реализации физиологических функций клеток – миграции, фагоцитоза, проницаемости, мембранного транспорта, функций рецепторов. Липидные компоненты мембраны, степень их насыщенности жирными кислотами определяют физиологические свойства мембраны [15, 58].
Структурно-функциональное состояние клеточных мембран определяет все процессы по поддержанию клеточного метаболизма и гомеостаза [11]. Одним из важнейших регуляторов структурно-функциональной организации мембран являются ФЛ, состоящие из спирта глицерина, соединенного с остатками жирных кислот, и имеющие в качестве азотистого основания холин, этаноламин, серин, инозитол. К ФЛ относятся также не имеющие азотистого основания фосфатидные кислоты и сфингомиелин [9]. ФЛ метаболически активны, постоянно подвергаясь гидролизу под воздействием фосфолипаз, что имеет место при иммунном воспалении, гипоксии [8, 14, 15, 27, 98, 211]. ФЛ определяют прочность бислоя [9], и изменение качественного и количественного состава ФЛ мембран оказывает влияние на активный транспорт органических веществ и электролитов [211], что сказывается на функциональной способности клеток и организма в целом. В частности уменьшение содержания фосфатидилхолина и увеличение доли ХС в мембранах является признаком старения и функциональной декомпенсации организма [202]. Преобладающей фракцией коркового и мозгового вещества почки являются ФЛ [32]. Экскреция ФЛ с мочой у здоровых людей представлена только реакциями сфингомиелина и фосфатидилхолина, локализованных в наружных слоях цитомембран, и отражает физиологический процесс обновления мембранных структур эпителия мочевыводящих путей, в первую очередь, канальцевого аппарата [32, 46].
Энергетические потребности почек покрываются за счет окисления липидов; при недостатке эндогенных расходуются тканевые липиды и липопротеиды, что может нарушать целостность клеточных мембран [32]. При высвобождении ФЛ из мембран при иммунном лизисе формируется трансмембранный канал с гидрофильным концом, проницаемым для воды и солей. Если процесс идет в клетке, то избыточное поступление воды ведет к набуханию и лизису клетки. Если процесс идет в базальной мембране, выход ФЛ из базальной мембраны нарушает ее строение, повышая проницаемость и способствуя развитию протеинурии [65, 84].
Согласно Игнатовой М.С. (1984), все заболевания почек в той или иной мере связаны с патологией мембран – базальных или клеточных [38].
Многочисленные исследования доказывают достоверную взаимосвязь ПОЛ при ХЗП со структурно-функциональными нарушениями липидной фазы мембран, которые могут быть выражены в различной степени – от ДМ с развитием их дисфункции до деструкции и гибели клетки [10, 15, 21, 31, 33, 46, 49, 53, 63, 65, 89, 95, 101, 109, 119], однако их влияние на тяжесть течения и прогрессирование изучено в основном при гломерулонефритах [33, 53, 89, 101]. Изменение фосфолипидного состава цитомембран форменных элементов крови и базальных мембран при ГН может происходить при свободном радикальном окислении под воздействием активных форм кислорода, вырабатываемых нейтрофилами, макрофагами и мезангиальными клетками клубочков. При этом свободные радикалы кислорода повреждают БМК, приводя к увеличению ее пор и уменьшая ее отрицательный заряд [109]. Свободное радикальное окисление активизирует ПОЛ мембран, вызывая деструкцию эпителиальных клеток и приводя к повышению сосудистой проницаемости [88, 174, 177].
Гидроксирадикал способен активизировать фосфолипазу А2 и усиливать освобождение из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты [194, 247] с последующим образованием простагландинов, простациклина, тромбоксана. Некоторые продукты окисления арахидоновой кислоты, особенно лейкотриены, являются мощными хемотактирующими агентами [193].
Доказан механизм гидролиза ФЛ почечной фосфолипазой, активатором которой является брадикинин. Нарушение целостности мембраны может происходить и в отсутствии фосфолипазы – под воздействием антител и комплемента [84]. Обнаружена отрицательная взаимосвязь повышения эндогенной интоксикации (по повышению уровня средних молекул и миоглобина плазмы) при обострении ХГН с концентрацией в мембране эритроцитов фосфатидилхолина, лизофосфатидилхолина, сфингомиелина, что доказывает клеточное происхождение средних молекул и миоглобина вследствие нарушения структурной целостности клеточных мембран и повышения их проницаемости. Это доказывают многочисленные исследования: гибель клеток зависит не от мощности воздействия повреждающего агента, а от концентрации в суспензии цитотоксических медиаторов, выделяемых самими клетками. К возможным медиаторам относят, в частности, продукты окисления арахидоновой кислоты – лейкотриены и продукты перекисного окисления липидов мембран [133]. H.Mocan и соавт. (1998), Mondorf U.F. и соавт. (1998) выявили у больных с нефротическим синдромом интенсификацию ПОЛ по повышению уровня гидроперикиси фосфатидилхолина в сыворотке крови. Выявлена прямая корреляционная связь интенсивности хемолюминисценции полиморфно-ядерных лейкоцитов и продукции ими интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли с содержанием лизофосфатидилхолина, диеновых конъюгатов, активностью фосфолипазы и обратная – содержание фосфатидилсерина, альфа-токоферола и активностью Са2+-АТФ-азы и уровнем ДАД у больных гипертонической формой ХГН [33]. Изменения ФЛ спектра у больных ГН с изолированным мочевым синдромом, АГ и АГ с нефротическим синдромом сопровождались усилением в них ПОЛ и снижением антиоксидантной защиты [65]. Наибольшие изменения спектра ФЛ мембран и сыворотки крови выявлены у больных с нефротическим синдромом [95].
Сведения о мембранных нарушениях в зависимости от морфологической формы противоречивы. Так, при гипертонической форме ГН при фокально-сегментарном гломерулосклерозе они были выражены в большей степени, чем при мембрано-пролиферативном ГН [59]. В то же время у больных ГН с нефротическим синдромом не выявлено различий в спектре ФЛ плазмы и эритроцитов при мембрано-пролиферативном и мезангио-пролифеативном ГН, в связи с чем авторы [95] делают вывод, что изменения ФЛ спектра определяются клиническим, а не морфологическим вариантом течения.
Определяющим фактором, оказывающим влияние на изменения ФЛ, оказывает выраженность обострения [64, 65, 95] и такие клинико-лабораторные проявления, как отеки, дислипидемия, диспротеинемия, протеинурия [64, 81]. Активация ГН приводит к снижению ФЛ в цитомембранах. Более выраженное снижение в мембранах ненасыщенных ФЛ (фосфатидилэтаноламин и фосфатидилсерин) по сравнению с фосфатидилхолином и сфингомиелином косвенно указывает на стимуляцию ПОЛ как основную причину деструкции [95]. Спектр ФЛ отличается в зависимости от типа активности ГН: наличие высокой суточной потери белка, гипоальбуминемии, дислипопротеинемии при нефротическом синдроме сочетается с изменением легкоокисляемого фосфатидилэтаноламина плазмы, при нефритическом синдроме ведущим влиянием на мембранные ФЛ (фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин, сфингомиелин) оказалась величина САД и клиренс Кр [64, 65]. В ремиссию показатели ФЛ плазмы приближаются к норме, но сохраняются дольше, чем клинико-лабораторные проявления активного воспаления [63, 81, 95]. Существенного влияния на спектр ФЛ сыворотки крови при ГН ни тип течения, ни морфологическая форма не оказывали [63, 64, 65]. Наряду с подтверждениями об иммунном воспалении как основном факторе дестабилизации мембран при ГН существует мнение, что она зависит от дислипидемии и может быть устранена при ее коррекции [111]. Это положение заслуживает внимания, тем более, что увеличение ФЛ в сыворотке крови выявлено при всех клинических вариантах ХГН и сопровождалось дислипидемией с гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, гипо-альфа-холестеринемией [65].
Уровень фосфолипидурии при активном ГН в десятки раз превышает показатели при неактивном ГН, нарастая от нефритического типа ГН к нефротическому, быстропрогрессирующему ГН и волчаночному нефриту [99]. По мнению авторов, повышение ФЛ в моче при ГН обусловлено воспалением и мембранодеструктивными процессами с местным (почечным) образованием ФЛ [81].
Анализ структуры, факторов и темпов прогрессирования ХБП у больных ИБС
Обследование почек у 257 больных ИБС позволило диагностировать ХБП по критериям K/DOQI у 105 пациентов (40,8%) в возрасте от 38 до 95 лет (65,3±0,9 лет), М/Ж=63/42: I стадии – у 3 больных со стенозами почечных артерий (2,9%); II – у 22 пациентов (20,9%), из них у 4 с диабетической и/или сочетанной с Гн нефропатией и у 18 – со стенозами почечных артерий; Ш-V – у 80 (76,2%), в том числе у 36 – с ИБП. Длительность ИБС варьировала от 0,3 до 45 лет (9,3±0,8 лет). Инфаркт миокарда перенесли 68 человек (64,8%), в том числе в острую фазу инфаркта миокарда поступили пять больных. АГ имели 98 пациентов (93,3%): I степени – 3 пациентов (3,1%), II – 5 (5,1%), III – 90 (91,8%). Длительность АГ составила от 1 до 53 лет (13,9±0,9 лет). Ниже приведена клиническая характеристика пациентов с ХБП в сравнении с больными без ХБП (табл. 3.2.1.1). Таблица 3.2.1.1. Клиническая характеристика пациентов с ХБП по критериям K/DOQI (2002 г.) ГруппыПоказатели Пациенты с ХБП, n=105 Пациенты без ХБП, n=152 Пол (М/Ж), n 63/42 (1,5/1) 120/32 (3,7/1) ГруппыПоказатели Пациенты с ХБП, n=105 Пациенты без ХБП, n=152 Возраст (лет) 65,3±0,9 58,9±0,7 ПИКС, n (%) 68 (64,8%) 103 (72,5%) Длительность ИБС (лет) 9,3±0,8 7,2±0,6 САД (мм рт. ст.) 160,9±3,1 145,6±2,8 ДАД (мм рт. ст.) 103,7±1,4 100,1±1,3 Длительность АГ (лет) 13,9±0,9 10,3±0,7 Курение, n (%) 13 (12,4%) 36 (25,3%) ИМТ (кг/м2) 28,0±0,4 28,9±0,3 Сахарный диабет, n (%) 16 (15,2%) 25 (17,6%) Примечание: достоверность разницы показателей между группами пациентов с ХБП и без ХБП – р 0,05; – р 0,001.
Разница в возрасте между группами достоверна, старше оказались пациенты с ХБП (65,3±0,9 и 58,9±0,7 лет, соответственно, р 0,001). Группы не различались по числу пациентов с ПИКС, уровню ДАД. Пациенты различались по длительности ИБС (9,3±0,8 и 7,2±0,6 лет, соответственно, р 0,05), продолжительности АГ (13,9±0,9 и 10,3±0,7 лет, соответственно, р 0,001) и уровню САД (160,9±3,1 и 145,6±2,8 мм рт.ст., соответственно, р 0,001). ИМТ был повышен и не различался в группах. Следовательно, возраст пациента, длительность ИБС и АГ, уровень САД можно отнести к факторам риска развития ХБП.
Оценка липидного спектра у пациентов с ХБП и без ХБП показала, что пациенты различаются по уровню ХС (5,7±0,1 и 4,9±0,09 ммоль/л, р 0,001), ЛПНП (3,5±0,09 и 2,9±0,08 ммоль/л, р 0,001) и ЛПВП (1,01±0,02 и 0,96±0,02 ммоль/л, р 0,01). Разницы в уровне ТГ (1,99±0,09 и 2,02±0,08 ммоль/л, р 0,05) не было (рис. 3.2.1.1). Пациенты с ХБП имеют более выраженные нарушения липидного обмена по сравнению с пациентами без ХБП, что подтверждает роль дислипидемии в развитии ХБП. Рис. 3.2.1.1. Показатели липидного обмена у пациентов с ХБП по критериям K/DOQI, 2002 г. ( – р 0,001). СКФ у пациентов с ХБП колебалась от 12 до 108 мл/мин, средняя СКФ (55,2±1,6 мл/мин) была ниже, чем у пациентов без ХБП (82,3±1,2 мл/мин), р 0,001. СКФ, соответствующую I стадии ХБП, имели 3 пациента (2,9%), 22 (20,9%) – II стадии ХБП, 70 (66,7%) – III и 10 (9,5%) – IV-V стадии ХБП. Сравнительная оценка концентрационной функции почек выявила разницу в показателях относительной плотности мочи между группами (1014,0±0,6 и 1016,3±0,4, соответственно, р 0,01). Уровень креатинина сыворотки крови (135,9±4,7 и 102,1±1,2 мкмоль/л, соответственно) и объем почек (111,8±2,8 и 141,5±2,3 мм3) в группах также различались, р 0,001 (табл. 3.2.1.2). Таблица 3.2.1.2. Функция почек у пациентов с ХБП и без ХБП ГруппыПоказатели Пациенты с ХБП, n=105 Пациенты без ХБП, n=152 Креатинин крови, мкмоль/л 126,3±3,9 102,8±1,4 СКФ, мл/мин 55,2±1,6 82,3±1,2 Относительная плотность мочи 1014,0±0,6 1016,3±0,4 Объем почек, мм3 114,8±2,4 145,3±2,6 Примечание: достоверность разницы показателей между группами пациентов с ХБП и без ХБП – р 0,01; – р 0,001. Как видно из таблицы, пациенты без ХБП также, как и пациенты с ХБП, имели снижение концентрационной функции почек. Таким образом, 80 больных из 152 пациентов, М/Ж=66/14, 58,7±0,9 лет, имели СКФ, соответствующую I-II стадии ХБП, и снижение относительной плотности мочи (1012,7±0,4) при отсутствии жалоб, клинических проявлений, лабораторных признаков патологии почек. Мы сравнили пациентов с гипостенурией (n=80) и без гипостенурии (группа сравнения, n=72). У 1 пациента (1,25%) при целенаправленном опросе выявлена никтурия. Отеки нижних конечностей выявлены у 13 пациентов (16,25%) с гипостенурией. В таблице 3.2.1.3 представлена сравнительная характеристика пациентов с гипостенурией и без гипостенурии. Как видно из таблицы, пациенты не различались по полу и возрасту. Длительность ИБС составила от 0,3 до 54 лет (8,2±0,9 лет). Пациенты с гипостенурией имели более длительный стаж ИБС, длительность ИБС была на 2,5 года больше, чем в группе сравнения (5,7±0,7 лет), р 0,05. Имели в анамнезе острый инфаркт миокарда 62 пациента (77,5%), 1 пациент (1,25%) поступил в острую фазу инфаркта миокарда. Группы не различались по количеству пациентов, поступивших с ОИМ, имеющих в анамнезе ПИКС, ХСН I и IIА стадий, количеству пациентов с АГ. Все пациенты с гипостенурией имели АГ. Длительность АГ составила от 2 до 31 года (9,7±0,8 лет) и не различалась от группы сравнения (11,2±1,1 лет), р 0,05. ИМТ был повышен и не различался между группами.
Оценка концентрационной функции почек выявила разницу в показателях относительной плотности мочи между группами (1012,7±0,4 и 1021,8±0,3, соответственно, р 0,001). Уровень креатинина сыворотки крови, СКФ и объем почек в группах не различались (рис. 3.2.1.3). СКФ была на уровне от 61 до 149 мл/мин (80,4±1,5 мл/мин): 19 пациентов (23,75%) имели СКФ, соответствующую I стадии ХБП, и 61 (76,25%) – II стадии ХБП. Объем почек в группах не различался, однако у 29 пациентов (36,25%) выявлено уменьшение объема почек и повышение их эхогенности (2,5±0,2 и 1,0±0,1 балла, соответственно, р 0,01).
Исходя из полученных данных видно, что пациенты с гипостенурией имеют снижение концентрационной функции почек, несмотря на сохранную СКФ, в сочетании с уменьшением объема почек и их повышенной эхогенностью. Анализ мочи на МАУ выявил ее наличие (218,5±14,3 мг/мл) у данных пациентов. Это позволило нам диагностировать у 80 пациентов с ИБС гипертоническую нефропатию, в том числе в сочетании с диабетической нефропатией – у 12 больных СД 2 типа. Как было сказано ранее, из 80 больных ИБС с ХБП III-V стадий 45% (36 больных) составили пациенты с ИБП. Наличие ХБП установлено только на основании снижения СКФ 60 мл/мин у 44 пациентов с ИБС (17,1%), в возрасте от 38 до 85 лет (64,6±1,5 лет), М/Ж=26/18. Длительность ИБС варьировала от 1 до 40 лет (8,7±1,3 лет). ОИМ перенесли 29 человек (65,9%). АГ имели 42 человека (95,4%): I степени – 6 (14,3%), II – 5 (11,9%), III – 31 (73,8%). Длительность АГ составила от 1 до 43 лет (9,7±1,3 лет). Ниже приведена клиническая характеристика 44 пациентов с ХБП Ш-V ст. в сравнении с больными без ХБП (табл. 3.2.1.4). Таблица 3.2.1.4. Общая характеристика пациентов с ХБП Ш-V ст. ГруппыПоказатели Пациенты с ХБПШ-V ст., n=44 Пациенты без ХБП, n=72 Пол (М/Ж), n 26/18 (1,4/1) 60/12 (5/1) ГруппыПоказатели Пациенты с ХБПШ-V ст., n=44 Пациенты без ХБП, n=72 Возраст (лет) 64,6±1,5 59,3±1,1 ПИКС, n (%) 29 (65,9%) 35 (56,4%) Длительность ИБС (лет) 8,7±1,3 5,7±0,7 САД (мм рт. ст.) 175,1±5,1 176,9±4,3 ДАД (мм рт. ст.) 98,0±1,9 100,3±2,3 Длительность АГ (лет) 9,7±1,3 11,2±1,1 Курение, n (%) 9 (20,4%) 17 (27,4%) ИМТ (кг/м2) 27,5±0,6 28,4±0,4 Сахарный диабет, n (%) 8 (18,2%) 13 (20,9%) Примечание: достоверность разницы показателей между группами пациентов с ХБП Ш-V ст. и без ХБП – р 0,05; – р 0,01.
Разница в возрасте между группами пациентов достоверна (р 0,01). Группы не различались по числу пациентов с ПИКС, с ХСН I и IIА стадий, АГ, уровню САД и ДАД, длительности АГ, ИМТ. Пациенты различались по длительности ИБС (8,7±1,3 и 5,7±0,7 лет, р 0,05). Оценка липидного спектра у пациента с ХБП Ш-V ст. и без ХБП показала, что пациенты достоверно различаются по уровню ХС (5,5±0,1 и 4,6±0,1 ммоль/л, соответственно, р 0,001) и ЛПНП (3,3±0,1 и 2,7±0,1 ммоль/л, соответственно, р 0,001) (рис. 3.2.1.4).
Сравнительная оценка концентрационной функции почек выявила разницу в показателях относительной плотности мочи между группами (1013,9±0,8 и 1021,8±0,3, соответственно, р 0,001). Уровень креатинина сыворотки крови (126,2±4,1 и 100±1,9 мкмоль/л, р 0,001), СКФ (48,9±1,4 и 84,9±1,9 мл/мин, р 0,001) и объем почек (110,8±3,3 и 143,4±3,4 мм3, р 0,001) в группах также различались (табл. 3.2.1.5). СКФ была на уровне от 24 до 60 мл/мин, средняя СКФ в группе – 48,9±1,4 мл/мин. 42 пациента (95,4%) имели СКФ, соответствующую III стадии ХБП, и 2 (4,6%) – IV стадии ХБП.
У 2 пациентов с СД 2-го типа без АГ была диагностирована диабетическая нефропатия, ХБП III стадии. У 39 пациентов с АГ без нарушений углеводного обмена выставлен диагноз гипертонической нефропатии: ХБП III ст. – у 37, IV – у 2 больных ИБС. Сочетание гипертонической и диабетической нефропатий установлено у 5 пациентов с ХБП III стадии.
Таким образом, обследование почек у 257 больных ИБС позволило диагностировать ХБП у 185 пациентов (71,9%): I ст. – у 22 пациентов (11,9%), из них у 18 – гипертоническую нефропатию, у 3 – стенозы почечных артерий, у 1 – сочетание диабетической и гипертонической нефропатий; II – у 83 (44,9%), из них у 52 – гипертоническую нефропатию, у 18 – стенозы почечных артерий, у 13 – сочетание диабетической и гипертонической нефропатий; III – у 69 (37,3%), из них у 27 – ИБП, у 35 – гипертоническую нефропатию, у 2 – диабетическую нефропатию и у 5 – сочетание диабетической и гипертонической нефропатий; IV-V – у 11 (5,9%), из них у 9 – ИБП и у 2 – гипертоническую нефропатию. Обращает на себя внимание, что ХБП III-V ст. имел каждый второй больной ИБС (43,2%). ИБП выявлена у 30,8% больных ИБС с ХБП при отсутствии каких-либо клинических проявлений ИБП, кроме АГ. Структура ХБП у пациентов с ИБС представлена на рисунке 3.2.1.5.
У 185 пациентов с ХБП была проанализирована динамика СКФ. Темп прогрессирования ХБП у пациентов с ИБС составил от 2 до 6,2 мл/мин, средний темп снижения СКФ – 4,1 мл/мин, что говорит о средних темпах прогрессирования ХБП у данной категории пациентов. В группе больных ИБС с ХБП проведен корреляционный анализ СКФ с клиническими, лабораторными показателями и показателями функции почек (рис.3.2.2.1).
По полученным данным видно, что снижение СКФ достоверно отрицательно коррелирует с повышением креатинина (r=-0,61; p 0,05) и мочевины (r=-0,30; p 0,05). Клубочковая фильтрация снижается с уменьшением объема почек (r=0,33; p 0,05). Чем старше пациент, тем ниже СКФ (r=-0,28; p 0,05). Для выявления факторов прогрессирования ХБП у пациентов с ИБС до поздних стадий (III-V) была проведена сравнительная характеристика факторов риска у пациентов с ХБП ранних стадий (I-II) – 1 группа и ХБП поздних стадий (III-V) – 2 группа. В первую группу вошли 105 пациентов, М/Ж=80/25, в возрасте от 38 до 81 года (60,2±0,8 лет). Вторую группу составили 80 пациентов, М/Ж=49/31, в возрасте от 38 до 95 лет (66,1±1,1 лет). Разница в возрасте между группами достоверна (р 0,001).
При сравнении клинических показателей (табл. 3.2.2.1) разницы по числу пациентов с ПИКС, с ХСН I и IIА стадий, АГ не выявлено. Уровни САД (163,0±3,2 и 165,3±2,6 мм рт.ст., соответственно, р=0,602) и ДАД (92,3±1,5 и 91,6±1,0 мм рт.ст., соответственно, р=0,725) в группах не различались. Длительность ИБС (8,3±0,8 и 9,7±0,7 лет, р=0,214) и АГ (12,2±0,9 и 13,3±0,8 лет, р=0,387) в группах была сопоставима. ИМТ оказался выше у пациентов с начальными стадиями ХБП (29,3±0,4 и 27,4±0,3, соответственно, р 0,001).
Факторы риска развития и прогрессирования ИБП
Для выявления факторов риска развития ИБП у пациентов с ИБС проведено сравнение факторов риска в 2 подгруппах: 1 подгруппу составили 57 пациентов c ИБП, М/Ж=30/27, в возрасте от 49 до 95 лет (65,8±1,2 лет); 2 подгруппу – 72 пациента без ХБП, М/Ж=60/12, в возрасте от 44 до 81 года (59,3±1,1 лет). Возраст пациентов с ИБП оказался старше, чем у пациентов без ХБП, на 6,5 лет (р 0,001), т.е. ИБП развивалась в более старшем возрасте (табл. 3.3.2.1). Однако не исключалось влияние на развитие ИБП длительности ИБС или нарушений липидного обмена (гипер- и дислипидемия), которые коррелировали с возрастом, но уточнить это не представилось возможным из-за отсутствия фиксации начала данных нарушений в медицинской документации.
Длительность ИБС у пациентов с ИБП (10,0±1,2 лет) была на 4,3 года больше, чем у пациентов без ХБП (5,7±0,7 лет), р 0,001. Подгруппы не различались по числу пациентов с ОИМ и ПИКС, ХСН I и IIА стадий, с АГ, по числу курящих пациентов, лиц с сахарным диабетом и с избыточной массой тела. Выявлена разница в уровне САД (169,7±3,5 и 146,9±4,3 мм рт. ст., соответственно, р 0,001) и ДАД (97,9±2,0 и 89,3±2,3 мм рт. ст., р 0,05). Длительность АГ также была достоверно больше в группе пациентов с ИБП (17,4±1,3 лет), чем у пациентов без ХБП (11,2±1,1 лет), р 0,001. Следовательно, возраст, длительность ИБС и АГ являются факторами риска ИБП.
Оценка показателей липидного обмена между подгруппами (табл. 3.3.2.2) выявила разницу в уровне общего ХС: он был выше на 0,86 ммоль/л в группе с ИБП (5,86±0,1 и 5,0±0,1 ммоль/л, р 0,001), а также ЛПВП (1,05±0,02 и 0,95±0,02 ммоль/л, p 0,01) и ЛПНП (3,8±0,1 и 2,7±0,1 ммоль/л, р 0,001). Разница в уровне ТГ не выявлена. Таким образом, на формирование атеросклеротического стеноза почечных артерий влияют нарушения липидного обмена, в первую очередь, повышение уровня общего ХС, ЛПНП, а также снижение ЛПВП.
Больные ИБП отличались по всем показателям функции почек. У пациентов с ИБП снижена относительная плотность мочи по сравнению с пациентами без ХБП (1014,1±0,8 и 1021,8±0,3, соответственно, р 0,001). СКФ варьировала от 12 до 108 мл/мин, средний уровень СКФ составил 55,8±2,4 мл/мин. Объем почек был значительно меньше у пациентов с ИБП – на 27,2 мм3 по сравнению с пациентами без ХБП, а эхогенность почек повышена (табл. 3.3.2.3).
Относительная плотность мочи 1014,1±0,8 1021,8±0,3 Креатинин крови, мкмоль/л 127,8±5,9 100±1,9 Мочевина, ммоль/л 9,8±0,6 6,7±0,4 СКФ, мл/мин 55,8±2,4 84,9±1,9 Объем почек, мм3 116,2±3,8 143,4±3,4 Эхогенность почек, баллы 3 1 Примечание: достоверность разницы показателей между подгруппами пациентов с ИБП и без ХБП – р 0,01; – р 0,001.
Для выявления ранних критериев, факторов прогрессирования ИБП проведен сравнительный анализ в двух подгруппах больных ИБП в зависимости от уровня СКФ: 1 – с СКФ 60 мл/мин и 2 – с СКФ 60 мл/мин. Анализ показал, что пациенты подгрупп не различались по полу, длительности ИБС и АГ, числу пациентов с ПИКС, ХСН I и IIА стадий, уровню САД и ДАД, ИМТ, числу курящих пациентов (табл. 3.3.2.4).
Факторы риска развития и прогрессирования ИБП оказались едиными и для ИБС, однако ИБП развивалась позже и при более выраженных нарушениях липидного обмена, что говорит о необходимости коррекции нарушений липидного обмена у больных ИБС не только с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, но и для профилактики ИБП.
Поскольку ИБП протекает по непротеинурическому варианту поражения почек, отсутствуют специфические симптомы ИБП на ранних стадиях ХБП – c одной стороны, а также имеются данные литературы о нарушениях цитомебран и, в частности, фосфолипидурии, при вторичном поражении почек на фоне системных заболеваний – с другой, мы поставили цель оценить состояние цитомембран у пациентов с ИБП. Фосфолипидная дестабилизация мембран изучена в основном при воспалительных нефропатиях (хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите) и метаболических заболеваниях почек (мочекаменная болезнь), а данные при ХБП у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями отсутствуют.
Исследованы ФЛ мочи, ЭА крови и мочи у 32 больных ИБП (группа наблюдения) в сравнении с пациентами с АГ и Гн и с контрольной группой.
Возраст пациентов группы наблюдения был в диапазоне от 37 до 79 лет (60,5±2,3 лет), не различался с контрольной группой, однако пациенты с ИБП были на 9,9 лет старше, чем больные Гн (50,6±1,5 лет) (табл. 3.4.1). Длительность ИБС у больных ИБП колебалась от 2 до 33 лет (13,3±1,5 лет). 11 пациентов (50%) перенесли ранее острый инфаркт миокарда. У 13 пациентов (59,1%) атеросклеротический стеноз почечных артерий сочетался с атеросклеротическим поражением сосудов других локализаций, проявляющимся клинически и подтвержденным по УЗДГ: атеросклерозом брахиоцефальных артерий – у 6 (27,3%), сочетанным поражением артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий – у 7 (31,8%).
АГ выявлена у всех пациентов с ИБП. Длительность АГ составила от 1 до 39 лет (20±2,4 лет), была на 6,5 лет больше, чем у пациентов с Гн (13,5±1,1 лет). Средний уровень САД в группе наблюдения на фоне антигипертензивной терапии составил 159±7,2 мм рт. ст., ДАД – 89,3±3,3 мм рт. ст. Как видно из показателей уровня АД, пациенты с ИБП не достигали целевого уровня, несмотря на получаемую комбинированную антигипертензивную терапию. Уровни САД и ДАД не отличались у пациентов с ИБП и Гн. ХСН имели все пациенты: I стадию – у 25 (78,1%), IIА – у 7 (21,9%). ИМТ у пациентов с ИБП был повышен и составил 30,3±1,1 кг/м2, при этом избыток массы тела имели 12 пациентов (37,5%), ожирение I степени – 10 (31,2%), II степени – 6 (18,7%), 4 пациента (12,6%) – с нормальной массой тела. 3 пациента (13,6%) имели сахарный диабет 2-го типа. Курили 5 пациентов с ИБП (22,7%).
Примечание: достоверность разницы показателей между группой пациентов с ИБП и контрольной группой: – р 0,001; между группой пациентов с Гн и контрольной группой: – р 0,001; между группами пациентов с ИБП и Гн: – р 0,01.
При опросе 6 пациентов (27,3%) имели жалобы на отеки или пастозность нижних конечностей. Самостоятельных жалоб на ночное мочеиспускание у пациентов не было, хотя при активном опросе никтурия была выявлена у 16 пациентов (50%). Оценка липидного профиля у пациентов с ИБП (рис.3.4.1) выявила разницу с контрольной группой в уровнях ХС (6,3±0,2 и 4,6±0,1 ммоль/л, р 0,001), ЛПВП (1,03±0,009 и 2,5±0,02 ммоль/л, р 0,001), ЛПНП (4,1±0,06 и 1,3±0,03 ммоль/л, р 0,001). Разницы в группах по уровню ТГ не было. При сравнении показателей липидного обмена между пациентами с ИБП и Гн выявлена разница в уровне ТГ (1,5±0,06 и 2,3±0,21 ммоль/л, р 0,001).
Оценка концентрационной функции почек выявила разницу в показателях относительной плотности мочи между группой пациентов с ИБП и контрольной группой (1014,1±1,1 и 1020,4±1,1, соответственно, р 0,001). Относительная плотность мочи была снижена как у пациентов с ИБП, так и с Гн без достоверной разницы между ними. СКФ у больных ИБП была в пределах 26-133 мл/мин, средняя СКФ составила 78,7±4,7 мл/мин и была ниже, чем в контрольной группе (92±3,5 мл/мин), р 0,001. Объем почек был меньше у пациентов с ИБП и Гн, однако при Гн объем почек был на 15,2 мм3 меньше, чем при ИБП. Эхогенность почек была повышена, что в сочетании с уменьшением объема почек свидетельствовало о наличии нефросклероза у пациентов с ИБП и Гн. Периоды Т max и Т у больных с нефропатиями были выше, чем в контроле, между группами не различались.
Анализ полученных данных выявил отсутствие изменения уровня ЭА крови как у пациентов с ИБП и Гн, так и у здоровых, что указывает на отсутствие зависимости его уровня от изменений паренхимы почек. Уровень ЭА мочи у пациентов с ИБП выше (160,5±5,9 мг/л) по сравнению с контрольной группой (43,8±2,0 мг/л, р 0,001) и с пациентами с Гн (125,3±12,1 мг/л, р 0,01).
Уровень ФЛ мочи у пациентов с ИБП (0,14±0,01 мг/мл) был выше, чем у контрольной группы (0,0006±0,0001 мг/мл, p 0,01) и у пациентов с Гн (0,08±0,008 мг/мл, p 0,001). Полученные данные о появлении ФЛ в моче лишь у больных ИБП и Гн исключают сывороточное происхождение ФЛ и свидетельствуют о его почечном происхождении. Фосфолипидурия выражена несколько больше у пациентов с ИБП в связи с воздействием двух факторов – АГ и ишемии, обусловленной атеросклеротическим поражением почечных артерий.
