Введение к работе
Актуальность научного исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет остается в перечне преобладающих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения (Оганов Р. Г. и соавт., 2009). Использование современных лекарственных препаратов улучшило результаты лечения ИБС, однако возможности консервативной терапии достаточно ограничены (Алекян Б. Г., 2004; Чазов Е. И., 2008). Активно внедряемые в практику лечения ИБС интервенционные вмешательства (ИВ), такие как ангиопластика и стентирование коронарных артерий, также не решают проблему прогрессирования атеросклеротического процесса и, по данным крупных исследований, во многих клинических ситуациях не улучшают прогноз заболевания (Shaw L. J. et al., 2008).
Исследования, проведенные за последние десятилетия, кардинально изменили представление о роли эндотелия сосудов в развитии сердечнососудистых заболеваний (Гомазков О. А., 2000). Установлено, что эндоте-лиальная дисфункция (ЭД) коронарных сосудов является предиктором прогрессирования ИБС (Volker S. et al., 2000). Доказана роль ЭД в развитии острого коронарного синдрома (Омельяненко М. Г., 2008). Выявлено снижение продукции оксида азота, нарушение системы гемостаза, эндотелий-зависимой вазодилатации у пациентов с ишемическим инсультом (Дома-шенко М. А., 2006; Малахов В. А., 2007).
Особый интерес представляет изучение отдалённых результатов инвазивного лечения ИБС, выявление факторов, влияющих на характер течения заболевания после ИВ. Однако роль ЭД в патогенезе сердечнососудистых событий (ССС) в отдаленные сроки после ИВ изучена недостаточно. До настоящего времени не разработана методика комплексной оценки функционального состояния эндотелия, не известна динамика клинических, коронароангиографических показателей и маркеров ЭД в отдаленные сроки после эндоваскулярного лечения у пациентов с ИБС.
Цель научного исследования - разработать модель прогнозирования риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца после реваскуляризации миокарда на основании оценки отдаленных результатов интервенционных вмешательств во взаимосвязи с эндоте-лиальной дисфункцией и состоянием коронарного русла для выделения группы больных, нуждающихся в активном динамическом наблюдении после этого вида лечения.
Задачи научного исследования
-
Оценить отдаленную (5-летнюю) клиническую эффективность интервенционных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
-
Охарактеризовать структурные изменения коронарного русла в отдаленные сроки после интервенционных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
-
Оценить значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и разработать методику комплексной оценки функционального состояния эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца.
-
Проанализировать динамику изменений функционального состояния эндотелия в отдаленные сроки после интервенционных вмешательств у больных с ишемической болезнью сердца с помощью разработанной методики.
-
Установить взаимосвязь функционального состояния эндотелия и характера течения ишемической болезни сердца в отдаленные сроки после интервенционных вмешательств.
-
Разработать прогностическую модель и определить предикторы неблагоприятного течения ишемической болезни сердца в отдаленные сроки после интервенционных вмешательств.
Научная новизна исследования
Проанализирована динамика клинико-функциональных показателей и поражения коронарного русла в течение 5 лет после интервенционного интракоронарного вмешательства. Выявлено, что развитие сердечнососудистых событий и рецидивы клиники коронарной недостаточности в отдаленные сроки после эндоваскулярного лечения преимущественно обусловлены прогрессированием атеросклероза в артериях, интактных на момент первичного вмешательства.
Предложена методика комплексной оценки функционального состояния эндотелия с вычислением интегрального показателя эндотелиальной дисфункции, позволяющая определить степень выраженности и динамику эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Установлена взаимосвязь декомпенсации эндотелиальной дисфункции на момент интервенционного интракоронарного вмешательства и повышенного риска развития сердечно-сосудистых событий и рецидивов клиники коронарной недостаточности в последующем. Определены предикторы неблагоприятного течения ишемической болезни сердца после интервенционного вмешательства.
Практическая значимость работы
Показана эффективность инвазивного лечения ишемической болезни сердца и определена потребность в повторных оперативных вмешательствах за 5 лет.
Обоснована рациональность исследования функционального состояния эндотелия с помощью разработанного интегрального показателя эндотелиальной дисфункции для индивидуальной коррекции показаний к интервенционным вмешательствам и их медикаментозного сопровождения с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки после инвазивного лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Создана и апробирована модель прогнозирования неблагоприятного течения ишемической болезни сердца после интервенционных вмешательств с учетом формы и длительности заболевания, состояния коронарного русла и эндотелия, позволяющая выделять группу пациентов, нуждающихся в активном наблюдении с динамической оценкой эндотелиальной дисфункции и включением в комплекс лечения препаратов, оказывающих положительное влияние на состояние эндотелия.
Положения, выносимые на защиту
-
Декомпенсированная эндотелиальная дисфункция является одним из возможных патогенетических механизмов развития сердечнососудистых событий в отдаленные сроки после проведения интервенционных интракоронарных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
-
Интегральный показатель эндотелиальной дисфункции позволяет комплексно оценить функциональное состояние эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца, выявить декомпенсацию эндотелиальной дисфункции.
-
Предлагаемая прогностическая модель с учетом формы и длительности заболевания, морфологии поражения коронарного русла и функционального состояния эндотелия позволяет оценить отдаленный (до 5 лет) прогноз течения ишемической болезни сердца после интервенционного интракоронарного вмешательства для выделения группы больных, нуждающихся в активном динамическом наблюдении.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гиперто-
ния: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности» (Иваново, 2008); конференции молодых ученых, посвященной юбилею терапевтических кафедр ИвГМА (Иваново, 2009); IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); Областном конкурсе научных работ среди молодых ученых под эгидой Правительства Ивановской области (Иваново, 2009); Юбилейной конференции «Неделя науки - 2010» (Иваново, 2010); VI областном фестивале «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2010); научно-практической конференции «Научные стремления - 2010» (Минск, Национальная академия наук Беларуси, 2010).
Внедрение результатов исследования
Получен патент на изобретение №2380705 от 10.07.08 г. «Способ оценки функционального состояния эндотелия у больных артериальной гипертонией и ее осложнениями». Результаты исследования в виде дополнений в схему обследования пациентов с ИБС внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения неотложной кардиологии ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и учебный процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописи, содержит 32 таблицы и 9 рисунков, приведено два клинических наблюдения. Список литературы включает 225 источников, из них 80 отечественных и 145 иностранных.
Работа выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РК № 010.40, № гос. регистрации 0120.0 503852). Исследование охватило период с 2001 по 2010 гг. Первый этап исследо-
вания был проведен в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 008 «Изучение патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения» на 2001— 2005 гг. на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России.
