Введение к работе
Актуальность проблемы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) широко распространена в Евразии, а в Российской Федерации (РФ) занимает первое место среди природноочаговых инфекций [Онищенко Г.Г., Ткаченко Е.А., 2006; Lee H.W., 2003]. По сообщению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в России в 2011 году отмечался рост заболеваемости ГЛПС на 33,3% по сравнению с 2010г.
Территория Республики Башкортостан (РБ) на протяжении многих десятилетий отличается высокой эпидемической активностью ГЛПС и является самым крупным очагом в РФ. Преимущественное поражение лиц молодого и среднего возраста, сопровождающееся длительным периодом снижения трудоспособности, значительная частота тяжелых форм течения болезни, случаи летальных исходов, отсутствие специфических средств лечения и профилактики обусловливает высокую социальную и медицинскую значимость проблемы ГЛПС [Фазлыева Р.М. и соавт., 1995; Магазов Р.Ш., 2006].
Заболеваемость ГЛПС в РБ, как и на европейской территории России, обусловлена вирусом Пуумала. Однако, к концу 90-х годов XX века стала очевидной и роль вируса Добрава как возбудителя ГЛПС в европейской части России, где наряду со спорадической заболеваемостью были зарегистрированы крупные вспышки, обусловленные этим вирусом [Ткаченко, 2006 Е.А.; Дзагурова Т.К.и соавт., 2009; Klempa B. et al., 2008]. Этиологически различные формы ГЛПС, вызываемые вирусами Пуумала и Добрава, имеют некоторые отличия клинических проявлений [Морозов В.Г. и соавт., 2006; Schutt M. et al., 2004; Hukic M. et al., 2005]. В связи с наблюдаемым в последние годы изменением клинического течения ГЛПС в Поволжье [Малинин О.В. и соавт., 2006; Мустафина В.Х., 2010] представляется актуальным проведение параллелей между особенностями клинической картины и серологическим исследованием по выявлению данных хантавирусных серотипов в РБ.
В патогенезе ГЛПС ведущее значение имеет поражение эндотелия сосудов и повышение сосудистой проницаемости, что ведет к поражению многих органов и систем. В первую очередь, это касается патологии органов дыхания. Вместе с тем, описание органов дыхания у больных ГЛПС на европейской территории носит единичный характер и трактуется авторами по-разному [Сарксян Д.С. и соавт., 2007; Launay D. et al., 2003]; вопросы о характере поражения легких, нозологической интерпретации выявленных изменений у больных т.н. «европейским» вариантом ГЛПС остаются нерешенными.
Важной проблемой является определение характера и причины патологии сердца при ГЛПС. В частности, большинством исследователей было отмечено преимущественное поражение правых отделов сердца [Ибрагимова Л.А., 2003; Puljiz I. et al., 2005], однако изучение взаимосвязи этих изменений с вовлечением легких в патологический процесс не проводилось.
Проведение различных манипуляций, транспортировка больного нередкая причина неблагоприятных исходов при ГЛПС. Строгий постельный режим в начальном, олигурическом и полиурическом периодах заболевания [Валишин Д.А., Венгеров Ю.Я., 2009; Морозов В.Г. с соавт., 2010] ограничивает применение инструментальных методов диагностики, в связи с чем особую актуальность приобретает использование современных методов оценки поражения органов и систем с применением сывороточных биомаркеров. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в совершенствовании методов диагностики ГЛПС, разработке дополнительных критериев тяжести течения, нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, возможности прогнозирования осложнений с целью их своевременной коррекции.
Цель исследования: определить клинико-патогенетические особенности поражения легких и сердца у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом для совершенствования ранней диагностики, прогнозирования развития и исходов заболевания.
Задачи исследования:
-
Проанализировать заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан за период 2004-2011 гг. и оценить своевременность диагностики ГЛПС по данным многопрофильных (неинфекционных) стационаров.
-
Определить зависимость клинического течения ГЛПС от серотипа возбудителя.
-
Изучить клинико-функциональное состояние органов дыхания у больных ГЛПС в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.
-
Исследовать состояние сердечно-сосудистой системы у больных ГЛПС в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.
-
Оценить диагностическую и прогностическую значимость современных биомаркеров патологии легких, сердца и эндотелия у больных ГЛПС.
-
Изучить патоморфологические изменения сердца и легких при ГЛПС.
-
Обосновать патогенетические механизмы поражения легких и сердца при ГЛПС.
Научная новизна:
Впервые на основе комплекса клинических и серологических исследований получены доказательства о наличии респираторного синдрома при ГЛПС, вызванной вирусом серотипа Пуумала, разработаны критерии его диагностики.
На основании клинических, инструментальных, лабораторных и патоморфологических исследований проведена комплексная оценка кардиореспираторной системы у больных ГЛПС; определена взаимосвязь выявленных нарушений со степенью тяжести и периодами заболевания.
Получены неизвестные ранее данные о диагностическом значении альвеомуцина как маркера поражения легких при ГЛПС, дополнительного прогностического критерия развития дыхательной недостаточности.
Исследование содержания NT-proBNP у больных ГЛПС с учетом формы и периода заболевания, во взаимосвязи с состоянием гемодинамики, функции почек, легких и сердца позволило выявить участие NT-proBNP в патогенетических механизмах формирования выявленных нарушений.
Выявлено патогенетическое значение sP-селектина и диагностическая ценность его определения для оценки функционального состояния эндотелия и тромбоцитов при ГЛПС. Показана диагностическая и прогностическая значимость СРБ как маркера воспаления у пациентов с ГЛПС.
На основе полученных данных разработана схема патогенеза поражения легких и сердца при ГЛПС.
Научно-практическая значимость работы:
Полученные клинические и лабораторно-инструментальные данные подтверждают важное значение поражения эндотелия в формировании патологии кардиореспираторной системы у больных ГЛПС.
Разработаны критерии диагностики респираторного синдрома при ГЛПС, обусловленной серотипом Пуумала, что позволит правильно трактовать выявляемые изменения со стороны органов дыхания у больных ГЛПС.
Вовлечение легких в патологический процесс при ГЛПС обосновывает необходимость более глубокого обследования респираторной системы у данных пациентов: предложено использование пульсоксиметрии у больных ГЛПС при поступлении и в динамике для своевременной диагностики дыхательной недостаточности; показана необходимость определения альвеомуцина при ГЛПС для ранней диагностики поражения легких и оценки риска развития дыхательной недостаточности.
Рекомендовано количественное определение СРБ для оценки активности воспалительного процесса при ГЛПС и своевременной диагностики незавершенности патологических процессов для проведения адекватных мероприятий в периоде реконвалесценции.
Разработаны рекомендации по оптимизации ранней диагностики ГЛПС.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Поражение легких при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС, вызванной вирусом серотипа Пуумала, обусловлено ведущим патогенетическим механизмом – повышением сосудистой проницаемости.
2. Повышение содержания сывороточного альвеомуцина отражает вовлечение легких и риск развития дыхательной недостаточности у больных ГЛПС.
3. Изменения со стороны сердца у больных ГЛПС определяются развитием легочной гипертензии, электролитными нарушениями, реже развитием миокардита.
4. Повышение NT-proBNP при ГЛПС в начальном и олигурическом периодах обусловлено нарушением обмена натрия и функции почек и способствует развитию гипотензии; сохранение повышенного уровня NT-proBNP в полиурическом периоде – прогностический маркер диастолической дисфункции.
5. Содержание sP-селектина при ГЛПС зависит от формы и периода заболевания, степени тромбоцитопении; данный показатель является маркером активации эндотелия и тромбоцитов у больных ГЛПС.
Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации: разработка идеи, постановка задач, выбор методов исследования, клиническое обследование пациентов с ГЛПС, клиническая апробация способов диагностики, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации и подготовка основных публикаций по выполненной работе выполнены лично автором.
Апробация работы: Основные результаты исследования доложены на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням с участием кафедр факультетской терапии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (27.06.2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» (Уфа, 2006); на I съезде терапевтов Республики Башкортостан (Уфа, 2008); на IV и VI Национальных Конгрессах терапевтов (Москва, 2009, 2011); на VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010); на I, III и IV Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2011, 2012); на XXI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011); на VII и VIII Международных Конференциях по ГЛПС, ХПС и хантавирусам (Буэнос-Айрес, 2007; Афины, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику: результаты исследования используются в работе врачей-терапевтов и инфекционистов Республики Башкортостан, МУ ГКБ №5 г.Уфы, ГБУЗ РБ Инфекционной клинической больницы №4; в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. Основные положения, практические рекомендации включены в два информационно-методических письма «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: современные клинические аспекты» (Уфа, 2006) и «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: оптимизация диагностики и лечения» (Уфа, 2009); методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения РБ «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: современные клинические аспекты, оптимизация диагностики» (Уфа, 2011).
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России «Проблемы основных заболеваний в экологически неблагополучных условиях Башкортостана».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 18 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 315 источников, из которых 173 отечественных и 142 зарубежных.
