Введение к работе
Актуальность исследования
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусный нетрансмиссивный зооноз, широко распространённый в Евразии, а в России занимающий первое место по заболеваемости природно-очаговых инфекций [Г.Г. Онищенко, Е.А. Ткаченко, 2006; C.B. Jonsson et al., 2010]. Наиболее часто ГЛПС регистрируется в Приволжском, Уральском и Центральном федеральных округах, в том числе в Республике Башкортостан, дающей до половины всей ежегодной заболеваемости в России.
Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем [Р.М. Фазлыева и др., 1995; Б.З. Сиротин, 1998; 2005; Л.А. Ибрагимова и др., 2002]. Патогенетической сущностью заболевания является поражение стенок мелких сосудов вазотропным вирусом, относящимся к роду Хантавирус (семейство Буньявирида), с развитием в них воспалительных и деструктивно- некробиотических процессов [А.А. Суздальцев, 1992; Р.М. Фазлыева и др., 1995; Б.З. Сиротин, 1998; В.А. Иванис, 2003; 2008; Е.А. Ткаченко и др., 2009; А.Н. Евсеев, 2010; H.W. Lee, 2003].
Если лечение больных ГЛПС в остром периоде в основном разработано [Р.М. Фазлыева и др., 1995; Г.Х. Мирсаева и др., 2000; Д.Х. Хунафина и др., 2006], то реабилитация реконвалесцентов после госпитальной терапии остается во многом нерешенной проблемой. Наблюдения последних лет показывают, что по окончании острого периода у пациентов сохраняются тяжелая астения, полиурия, боли в поясничной области, боли в области сердца. Нередко возникают артериальная гипертензия, холестаз, поражение печени, метаболические изменения [С.Л. Жарский и др., 1999; 2003; Л.Б. Новикова, 2001; Л.Т. Пименов, М.В. Дударев, 2005; Р.М. Фазлыева и др., 2006; 2009; Д.Х. Хунафина и др., 2006].
С учетом характера течения заболевания особый интерес представляет восстановление функции почек, поскольку значительное число больных переносит острую почечную недостаточность различной степени тяжести. По данным большинства исследователей, восстановление функции почек у реконвалесцентов ГЛПС требует длительного периода [Л.А. Олофинский, 1975; В.З. Сиротин, 1979; 1989; 1994; 1998; Г.К. Кустарников, 1982; В.И. Крижановский и др., 1983; И.М. Загидуллин, 1984; Н.В. Воронина,1986; Ю.В. Михайлова и др.,1988; И.А. Шапиро, 1989; Т.А. Белянская и др., 1994; Э.Х. Ахметзянова и др., 1995; Р.М. Фазлыева и др., 1995; 2006; С.А. Жарский и др., 1999; 2003; Л.Т. Пименов и др., 1996; 2005; 2006; G. H. Kim et al., 1998]. У лиц, перенесших ГЛПС, достаточно долго выявляются нарушения кровотока в почках и эхогенности ткани, концентрационной, кислотно- выделительной и других функций. У 16-21% реконвалесцентов установлено формирование хронической болезни почек [И.А. Шапиро, В.Н. Манешин,
1998; Д.Х. Хунафина и др., 2006: Л.Т. Пименов и др., 2009].
У значительной части реконвалесцентов ГЛПС наблюдаются артериальная гипертензия и другие изменения сердечно-сосудистой системы [В.З. Сиротин, 1979; 1989; 1994; 1998; Р.М. Фазлыева и др., 1995; 2006; С.А. Жарский, И.М. Жарский,1999; Г.А. Самирханова, 2000; Л.Т. Пименов и др., 2005; 2006]. Развитию кардиоваскулярной патологии у пациентов, перенесших ГЛПС, способствует длительное сохранение метаболических изменений, характерных для эндотелиальной дисфункции и атерогенеза: сдвиги липопротеинового спектра крови, провоспалительная иммунологическая перестройка эндотелиальной системы, нарушение в системе гемостаза, дефицит механизмов антиокислительной защиты и др. [А.А. Байгильдина, 2008; 2009; 2012; Е.А. Ткаченко и др., 2009; А.Н. Евсеев, 2010], изменения гормонального статуса [Л.Т. Пименов и др., 2005; 2006].
Вместе с тем, с позиций современных представлений о кардиоренальных соотношениях и концепции превентивного подхода в нефрологии [Н.А. Мухин др., 1999; 2003; 2008; А.В. Смирнов и др., 2005; 2011] возникает вопрос об особенностях влияния почечной патологии и состояния эндотелия на частоту выявления сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ГЛПС. С одной стороны, факторами, создающими предпосылки длительного сохранения системного воспаления и ухудшения состояния сердечнососудистой системы в острой фазе болезни, являются: поражение сосудов с нарушением функций эндотелиоциотов вазотропным возбудителем ГЛПС [Б.З. Сиротин, 1998; В.А. Иванис, 2003; Г.Х. Мирсаева и др., 2004; Ф.Х. Камилов и др., 2006; А.А. Байгильдина и др., 2008; 2009; P.Alexandrowicz et al., 2008; E.R Mascow, 2011], расстройства почечной периферической и центральной гемодинамики, изменения со стороны сердца [В.А. Фигурнов, 1987; Л.А. Ибрагимова и др., 2001; 2003; 2006; В.А. Иванис, 2004], нарушения цитокинового баланса [Д.А. Валишин и др., 1996; 2006; Н.Д. Ющук и др., 1999; Р.Т. Мурзабаева, 2003; А.Т. Галиева и др., 2006; А.А. Байгильдина, 2008; A.Saksida et al., 2011; M. Sadeghi et al., 2011; P.-Z. Wang et al., 2012], соотношения эйкозаноидов и метаболических процессов с развитием окислительного стресса [Г.Х. Мирсаева и др., 2000]. С другой стороны, в последние годы накапливается все больше сведений о том, что взаимосвязь почки с патологией сердечно-сосудистой системы носит многогранный характер с наличием механизмов обратной связи и участием традиционных и нетрадиционных факторов риска [А.В. Смирнов и др., 2005; Н.В. Слуцкая и др., 2010]. В этой связи представляется актуальным исследование эндотелиальной дисфункции и нарушений функционального состояния почек у реконвалесцентов ГЛПС.
Целью исследования является клинико-биохимическая характеристика функционального состояния почек и сосудистого эндотелия у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом в отдаленные сроки, с целью совершенствования диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать общее клиническое состояние у лиц, перенесших ГЛПС, в зависимости от давности перенесенного заболевания.
-
Изучить у реконвалесцентов ГЛПС биохимический статус по содержанию в крови общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, триглицеридов, холестерина и его фракций, интенсивность процессов свободно-радикального окисления липидов.
-
Оценить у переболевших ГЛПС в отдаленные сроки состояние почек по скорости клубочковой фильтрации, выраженности микроальбуминурии, экскреции с мочой метаболитов оксида азота, хемилюминесценции мочи и ультразвуковой картине.
-
Исследовать у реконвалесцентов ГЛПС состояние сосудистого эндотелия по уровню в плазме крови эндотелина-1, стабильных метаболитов оксида азота, фактора Виллебранда и выраженность синдрома системного воспалительного ответа по содержанию С-реактивного белка, фактора некроза опухоли - альфа, интерлейкина -1р.
Научная новизна
В результате комплекса клинических, клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических исследований получены новые данные о состоянии функции почек, сосудистого эндотелия и биохимического статуса у лиц, перенесших ГЛПС, в отдаленные сроки. Показано, что длительное время у пациентов, сохраняются явления астении, выявляются тромбоцитопения и гипопротеинемия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, повышение содержания холестерина ЛПНП, гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛПВП.
Установлено, что у трети переболевших ГЛПС в отдаленные сроки после окончания острого периода выявляются боли в области поясницы,
низкая плотность мочи, падение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73м ), микроальбуминурия, увеличение экскреции с мочой стабильных метаболитов оксида азота. С удлинением времени, прошедшего после острого периода, относительная доля лиц со снижением СКФ увеличивается. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются: нарушение эхогенности, неоднородность структуры почек, деформация чашечно-лоханочной системы и камни почек, увеличение и неравномерность толщины коркового слоя и фиброзные изменения паренхимы почек, частота выявления которых возрастает с удлинением срока наблюдения.
Впервые показано, что у подавляющего большинства реконвалесцентов ГЛПС сохраняется дисфункция сосудистого эндотелия и развивается системная иммуновоспалительная реакция. Выявлена корреляция показателей метаболического статуса: интенсивности хемилюминесценции плазмы крови и мочи, стабильных метаболитов оксида азота и мочевой кислоты с С-реактивным белком, фактором Виллебранда, фактором некроза опухоли-альфа, интерлейкином-1р, скоростью клубочковой фильтрации, микроальбуминурией, свидетельствующие о взаимосвязи нарушений метаболизма у лиц, переболевших ГЛПС, с дисфункцией эндотелия и изменением функционального состояния почек. Установлено, что по мере удлинения времени после окончания острого периода ГЛПС увеличивается частота выявления артериальной гипертензии. Результаты проведенных исследований позволяют прийти к заключению, что выявленные изменения со стороны сердечно - сосудистой системы имеют не только нефрогенный генез, но связаны с сохранением и дальнейшим развитием эндотелиальной дисфункции.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования расширили имеющиеся представления о развитии заболевания почек и сердечно - сосудистой системы в катамнестическом периоде у лиц, перенесших ГЛПС. Установлено, что у значительной части данной группы пациентов наблюдаются изменения липидного обмена атерогенной направленности, активация механизмов системного воспалительного ответа и оксидантных процессов, дисфункция эндотелия и гипонитроксидемия. Результаты полученных данных подтверждают необходимость исследования у реконвалесцентов ГЛПС в отдаленные сроки после перенесенного заболевания в среднетяжелой и тяжелой формах, уровня биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции и атерогенности, функционального состояния почек, сердечнососудистой системы. Продемонстрирована значимость для этих целей ультразвукового исследования почек. Определена актуальность разработки специальной программы реабилитации данной группы пациентов, необходимость увеличения длительности их диспансерного наблюдения и введение дополнительных мероприятий для восстановления их трудоспособности.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Для реконвалесцентов ГЛПС характерны: длительное сохранение признаков астении, изменения метаболического статуса с развитием дислипидемии атерогенной направленности, гиперурикемия и окислительный стресс.
-
У значительной части переболевших ГЛПС в отдаленные сроки после перенесенной инфекции сохраняются и усугубляются функциональные нарушения почек, развивается хроническая болезнь почек, выявляется дисфункция эндотелия.
-
По мере удлинения катамнестического периода у лиц, переболевших ГЛПС, увеличивается частота развития артериальной гипертензии, имеющей не только нефрогенный генез, но и связанной с сохранением и дальнейшим развитием эндотелиальной дисфункции, проявляющейся метаболическими нарушениями: интенсификацией свободно-радикального окисления липидов, повышением уровней С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ip), эндотелина-1, фактора Виллебранда, снижение выработки оксида азота.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертационного исследования используются в практической работе МБУЗ Поликлиника № 38 г. Уфы, в учебном процессе и научных исследованиях кафедр биологической химии и факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука-2010» (Уфа, 2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 100-летию МУ «Инфекционная клиническая городская больница № 4», 8-й Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010, 76-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011), Международной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2012», посвященной 80-летию БГМУ и Дню медицинского работника (Уфа, 2012), Х юбилейной Международной научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2012),совместном заседании кафедр биологической химии и факультетской терапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (30 октября 2012, протокол № 5).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, включая 4 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационного исследования.
Личный вклад автора
Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах работы: анализ литературы, составление плана, постановка задач, выбор методов, оформление публикаций. Статистическая обработка результатов полностью выполнена автором.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, отражающей результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 256 источников, в том числе 189 - отечественных.
Похожие диссертации на Клинико-биохимическая характеристика функций эндотелия и почек у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом
-
