Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
1.1. Современные аспекты формирования неалкогольной жировой болезни печени и холестероза желчного пузыря 8
1.2. Клинико-инструментальная диагностика холестероза желчного пузыря 21
1.3. Эндотелиальная дисфункция как ранний маркер фор- мирования атеросклероза у больных с неалкогольной жировой болезнью печени и холестерозом желчного пузыря 32
2. Материалы и методы исследования 45
2.1.Контингент обследованных 45
2.2 Дизайн исследования 46
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 49
2.3.Специальные методы исследования 57
2.4.Методы статистического анализа 59
3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия у больных с НЖБП и ХЖП 60
3.2. Изменения параметров спектра липидов и аполипо- протеидов у больных с НЖБП и ХЖП 73
3.3. Маркеры воспаления у пациентов с НЖБП и ХЖП 81
3.4. Эндотелиальная дисфункция у больных с НЖБП и ХЖП 91
Заключение 107
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Клинико-инструментальная диагностика холестероза желчного пузыря
- Эндотелиальная дисфункция как ранний маркер фор- мирования атеросклероза у больных с неалкогольной жировой болезнью печени и холестерозом желчного пузыря
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Изменения параметров спектра липидов и аполипо- протеидов у больных с НЖБП и ХЖП
Введение к работе
В современной медицинской литературе метаболический синдром (МС) рассматривается как важная медико-социальная проблема планетарного масштаба, охватывающая около 25% взрослого населения [70]. МС ассоциируется с 3-х кратным повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением смертности от них в 1,8 раза [7, 32, 72].
В настоящее время сформировалось четкое мнение о связи метаболического синдрома (МС) с функциональным состоянием органов пищеварительного тракта: органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию МС и сами становятся органами мишенями [35]. Так, патология били-арного тракта у больных с МС составляет 41,9%. Патология печени составляет - 64%. В условиях инсулинорезистентности печень переполняется ли-пидами и начинает синтезировать большое количество липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые быстро модифицируются в липопро-теиды низкой плотности (ЛПНП), и, окисляясь под действием свободных радикалов, являются ведущим фактором развития атеросклероза [9, 49].
Исследования последних лет, основанные на самых современных достижениях теоретической и клинической медицины, характеризуются принципиально новым подходом к диагностике и лечению ряда заболеваний, обусловленных нарушениями липидного метаболизма. Эти заболевания (облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и органов брюшной полости, липогенный панкреатит, холестероз желчного пузыря, жировой ге-патоз) в настоящее время рассматриваются с позиций липидного дистресс-синдрома (ЛДС) [62,63, 64].
Термин липидный дистресс-синдром возник вследствие многолетнего изучения нарушений липидного метаболизма в хирургии, а установленные при этом закономерности характеризовались общими для всех входящих в него нозологии патологическими состояниями, основу которых составляет дислипопротеидемия (ДЛП). Было доказано, что наиболее ранним клиниче- ским манифестом ЛДС является холестероз желчного пузыря с нарушением его моторноэвакуаторной функции, сопровождающийся нарушением синтеза желчи в печени и замедлением ее поступления к кишечник [5,15,33].
При гиперхолестеринемии повышается секреция свободного холестерина в желчь, что может приводить к отложению в стенке желчного пузыря, и при ряде других причин - к развитию холестероза ХЖП, причем эту патологию можно наблюдать до того, как выявляется стеатогепатит. ХЖП встречается у 55,8% больных с МС. [25,54]. ХЖП-мишень липидного дистресс-синдрома - заболевание невоспалительной природы, патология, которая в первую очередь связана с нарушением липидного метаболизма в печени, приводящего к абсорбции и накоплению в стенке желчного пузыря липидов из желчи и сопровождающееся изменением его функции. Гистологические проявления ХЖП: отложение эфиров холестерина в слизистой оболочке в так называемых «пенистых» клетках.
В процессе изучения ХЖП было обращено внимание на то, что он часто встречается у пациентов с гипертонической болезнью, коронарным атеросклерозом, атерогенной дислипидемией и следует говорить о его поражении не как о самостоятельном заболевании, а как о системном проявлении нарушенного метаболизма ХС в печени [62]. Подобные изменения позволяют рассматривать ХЖП как аналогичное атеросклерозу заболевание [35].
В настоящее время методы лечения ХЖП сводятся к холецистэктомии при калькулезной и полипозной формах, лишенной патогенетического подхода, зачастую приводящей к рецидивам и усугублению липидных и гепато-билиарных нарушений [63].
До сих пор нет однозначного ответа на вопросы патогенеза ХЖП. С активным изучением дислипопротеидемических состояний интерес к метаболической теории не ослабевает.
Ряд исследователей считают, что структуры желчного пузыря, наряду с аортой, коронарными, сонными и другими артериальными сосудами и полыми органами, рассматриваются как место депонирования атерогенных масс.
ХЖП следует рассматривать как аналогичное атеросклерозу поражение, отличающееся только локализацией [45,18].
Патогенетические механизмы развития ХЖП остаются предметом дискуссий. Представленные в литературе данные отражают взаимосвязь развития ХЖП с НАЖБП при ожирении, сахарном диабете 2 типа, атерогенной дйслипидемией. Обсуждаются такие патогенетические факторы, как генетически обусловленные дефекты углеводного обмена, приводящие к изменениям чувствительности к инсулину не только в мышечной ткани, но и в самой печени [50,49].
Клиническая значимость метаболических нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома ИР велико. Их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.
Высокий процент ХЖП у больных с НЖБП вызывает интерес изучения во взаимосвязи признаков их формирования: с влиянием метаболических параметров, воспалительных маркеров и эндотелиальной дисфункции [17].
Таким образом, актуальным является изучение НАЖБП и ХЖП у больных с ожирением и МС как дополнительных факторов риска развития атеросклероза и прогрессирования гепато-билиарных нарушений.
Цель исследования Изучить взаимосвязь клинико-инструментальных показателей НЖБП и ХЖП с начальными проявлениями атеросклероза, маркерами эндотелиальной дисфункции у больных с ожирением и МС.
Задачи:
1. Оценить частоту встречаемости ультразвуковых признаков НЖБП и ХЖП в зависимости от антропометрических, метаболических параметров больных с ожирением и МС.
2. Изучить показатели инсулинорезистентности, уровня инсулина при наличии ХЖП у больных с ожирением и МС.
Выявить характер спектра липидов и аполипопротеидов у больных с ожирением и МС в зависимости от наличия ХЖП.
Определить параметры воспалительных маркеров при наличии ХЖП у больных с ожирением и МС.
Изучить взаимосвязь между уровнем эндотелина -1, толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий, с параметрами НЖБП и ХЖП у больных с ожирением и МС.
Научная новизна исследования:
Планируется изучение частоты и характера ультразвуковых и клинических признаков взаимосвязи НАЖБП и ХЖП, в сочетании с начальными проявлениями атеросклероза, маркерами эндотелиальной дисфункции у пациентов с ожирением и МС.
Научно-практическая значимость работы:
Планируется обосновать необходимость комплексного обследования пациентов с ожирением и МС с применением клинико-лабораторных и ультразвуковых методов оценки функции печени, желчного пузыря, ранних маркеров атеросклеротического процесса для своевременной диагностики НЖБП и ХЖП, проведения метаболической терапии в целях профилактики гепатобилиарных нарушений и прогрессирования атеросклероза.
Клинико-инструментальная диагностика холестероза желчного пузыря
На этом основании метод УЗИ занял лидирующие позиции в диагностике ХЖП. Высокая информативность, простота выполнения, безвредность, а также возможность быстрого и многократного использования выгодно отличают его от других методов [21, 25]. Однако, диагностическая ценность отдельных УЗ признаков при различных формах ХЖП существенно отличается.
Часть авторов отрицает возможность выявления сетчатой формы холе-стероза (СФХ) при УЗИ [218]. Одни исследователи считают возможной диагностику этой формы в виде участков неравномерного утолщения стенки (на величину от 1 до 8 мм) с эхопозитивными включениями (от точечных до 4 мм в диаметре) [4, 12, 60] или регионарного повышения эхогенности стенок ЖП [12]. По мнению других, множественные точечные эхогенные вкрапления в стенке ЖП, придающие ей вид пунктирной линии, являются сомнительными признаками ХЖП. Более надежным критерием является визуализация гиперэхогенных включений в толщу слизистой, дающие эффект «засветки» (реверберации) [68, 77]. Отмечено, что визуализация участков холе-стероза улучшается в условиях снижения интенсивности УЗ сигнала [11, 12, 26].
И все же все перечисленные критерии достаточно субъективны, поэтому частота выявления этой формы ХЖП при УЗИ не соответствует секционным данным [40, 68]. Попытки выделить объективные критерии ХЖП были предприняты с использованием эходенсиметрического метода [6, 29, 65].
Дифференциальная диагностика СФХ не разработана. Такой критерий СФХ, как неравномерное утолщение стенок ЖП, нередко сопровождает воспалительные [117, 218] и другие изменения стенок ЖП, например, при сердечной и почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, голодании [61]. Повышение эхогенности стенок ЖП наблюдается при хроническом холецистите [117, 218].
Отдельные УЗ признаки СФХ характерны и для других форм гиперпластических холецистозов [204], одним из которых является аденомиоматоз (АММ).
АММ выявляется при ХЭ в 5-8% случаев [80, 136]. В эхографической картине АММ отмечается значительное утолщение стенок ЖП [117, 218]. В ряде случаев в толще стенки визуализируются гиперэхогенные включения, иногда с акустической тенью или с эффектом реверберации, нередко наблюдаются пристеночные полиповидные образования [61, 76, 91]. Часть авторов считает невозможным проведение УЗ дифференциальной диагностики между ХЖП и АММ, т.к. в обоих случаях встречаются сходные акустические артефакты (реверберация) [128]. Более того, неравномерное утолщение стенок с гиперэхогенными включениями в толщу, дающими эффект реверберации в виде «хвоста кометы», по мнению ряда авторов, является патогномоничным именно для ХЖП [68, 77]. Диагностику затруняет частое сочетание этих патологий, аденомиоматозу в 33% случаев сопутствует ХЖП [204]. При ХЖП и АММ многие характеристики сходны: клиничекая картина [126], отсутствие изменений васкуляризации стенки ЖП [47, 79, 136, 165, 166,], непрямые рентгенологические признаки (триада Жутраса) [79, 165, 167], отсутствие малигнизации. Дополнительное рентгенологическое исследование помогает исключить ХЖП и диагностировать АММ в случаях, когда обнаруживаются патогномоничные для АММ синусы Ашоффа-Рокитанского (САР) (в виде контрастированных полосок и пятен по внешнему контуру просвета ЖП, заполненного контрастным веществом) [13, 92, 181, 204].
Визуализация CAJ? улучшается при стимулированном сокращении ЖП, однако, в случаях их заполнения желчью, общность некоторых патогенетических механизмов, морфологической картины, а также УЗ признаков, требуют проведения дифференциального диагноза ХЖП с такой достаточно редкой патологией ЖП, как ксантогранулематозный холецистит (КГХ). КГХ характеризуется локальным или диффузным деструктивно-воспалительным процессом с участием нагруженных липидами макрофагов и образованием в стенке своеобразных ксантомных гранулем [1, 74]. Частота выявления КГХ на дооперационном этапе чрезвычайно низка, в то время как при гистологическом исследовании она составляет 1,8-13,2% [84, 115. 127, 139, 134, 184, 203, 212]. КГХ встречается преимущественно у пациентов после 50 лет, несколько чаще среди женщин. Воспалительно-деструктивный процесс, также как и при ХЖП, может носить диффузный или локальный характер. КГХ, как и ХЖП, не имеет специфической симптоматики и обычно протекает под маской хронического холецистита [203], лишь у части больных сопровождаясь типичными желчными коликами [84].
Сложности дифференциальной диагностики ХЖП представляют начальные стадии КГХ, когда эхографическая картина характеризуется лишь диффузным или локальным утолщением стенки ЖП с наличием гиперэхо-генных образований в ее толще (ксантогранулематозных узелков) [183]. При прогрессировании процесса, выраженном утолщении стенки ЖП (на отдельных участках до 2-2,5 см) с плохой визуализацией ее контуров, появлении в толще стенки гипоэхогенных участков (при формировании микроабсцессов), проведение дифференциального диагноза с ХЖП, как правило, не вызывает затруднений. Компьютерная томография (КТ) при КГХ выявляет уплотнение стенки ЖП с мультисептальными расширениями за счет интрамуральных ксантогранулем и абсцессов [122].
Эндотелиальная дисфункция как ранний маркер фор- мирования атеросклероза у больных с неалкогольной жировой болезнью печени и холестерозом желчного пузыря
Толщина стенки может быть измерена в дистальной трети общей сонной артерии (ОСА), в области бифуркации ОСА, в устье внутренней сонной артерии (ВСА), справа и слева (по 12 сегментам), в зоне, свободной от атеро-склеротических бляшек. Имеются сведения, что значения ТИМ в дистальной трети левой ОСА достоверно выше, чем справа.
В крупных исследованиях, проводившихся в 90-х годах прошлого века и в начале этого, описаны свои ультразвуковые протоколы: измерение средней или максимальной ТИМ, измерение ТИМ только в дистальной трети ОСА, измерение средней ТИМ по нескольким сегментам сонных артерий, передней и задней стенки, комбинация ТИМ ОСА и общей бедренной артерии (ОБА). В Rotterdam Study [226], Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS) и в некоторых других исследованиях использовалось только измерение толщины задней стенки в дистальной трети ОСА. Комбинация измерения величин ТИМ в дистальной трети ОСА, в области бифуркации, в проксимальной трети ВСА была применена в Cardiovascular Health Study (CHS) [189]. Согласно современным международным рекомендациям, предлагается использовать только измерение ТИМ задней стенки ОСА.
Визуализация задней стенки в дистальной трети ОСА возможна практически в 100% случаев (тогда как качественная визуализация структуры стенки ВСА доступна лишь в 50-88% случаев), здесь артерия располагается близко к поверхности кожи, параллельно ей, и практически перпендикулярно УЗ-лучу, что обеспечивает высокую воспроизводимость измерений ТИМ на этом участке. Прогностическая ценность для данной величины при оценке риска сердечно-сосудистых событий незначительно ниже, чем для средней ТИМ по 12 сегментам сонных артерий.
При использовании любого способа обработки изображения измерения проводятся в трех сердечных циклах на протяжении дистального сантиметра ОСА, за ТИМ ОСА принимается среднее арифметическое значение трех измерений. Из полученных трех измерений в трех плоскостях сканирования с каждой стороны выбирается максимальное. Заключение должно отразить два значения ТИМ: справа и слева, однако, согласно протоколу Американского общества эхокардиографии, в научных исследованиях возможно использование одного значения ТИМ - среднего для правой и левой ОСА.
Следует подчеркнуть, что в том случае, когда средняя величина ТИМ не отражает существующей патологии (например, ТИМ справа 0,5 мм, ТИМ слева 1,0 мм, ТИМ среднее 0,75 мм, норма менее 0,9 мм), необходимо использовать максимальное из двух значение.
Важным вопросом остается разработка нормативов ТИМ. У здоровых молодых людей ТИМ в дистальной трети ОСА и в проксимальной трети ВСА составляет 0,6-0,7 мм. В области бифуркации сонной артерии ТИМ, как правило, выше. Значения ТИМ ОСА варьируют в зависимости от возраста, пола, расы: увеличиваются с возрастом, у мужчин ТИМ в основном выше, чем у женщин [214]. Однако до последнего времени предлагалось использовать лишь одно значение ТИМ (менее 1,0 мм) для всех категорий пациентов. Рекомендации Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2007 г. по артериальной гипертонии, Российского общества по артериальной гипертонии при выявлении поражения органов-мишеней определяют в качестве верхней границы нормы ТИМ ОСА величину 0,9 мм. Американское общество эхокардиографии в руководстве 2008 г. по каротидному ультразвуку рекомендуют индивидуальный (с учетом пола и возраста) подход к определению нормы.
По результатам зарубежных исследований и некоторых российских публикаций нами было предложено использовать пороговую величину ТИМ для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50 лет - 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм, для женщин до 45 лет - 0,7 мм, от 45 до 60 лет - 0,8 мм, старше 60 лет -0,9 мм. Этот подход особенно важен при определении поражения артерий как органов-мишеней у молодых пациентов с артериальной гипертонией.
Ранее эти авторы показали, что увеличение ТИМ ВСА строго коррелировало со случаями ИМ (1,34 против 1,24), тогда как ТИМ ОСА - со случаями инсульта (1,28-1,25). Данные, полученные при мета-анализе 8 крупных исследований, включавших 37 197 пациентов, свидетельствуют о том, что увеличение ТИМ на 0,1 мм приводит к повышению риска развития ИМ с 10 до 15%, инсульта с 13 до 18% [180]. Возможность выявления изменения ТИМ на фоне модификации факторов риска (например, при использовании гиполипидемической или гипотензивной терапии) представляет значительный интерес, этому вопросу посвящено большое число исследований (CAPS, ARBITER, METEOR).
В работах Ройтберг Г.Е., Платоновой О.Е., 2009г была проведена оценка состояния сосудистой стенки каротидных артерий у пациентов с неалко-гольной жировой болезнью печени и показаны ультразвуковые признаки раннего атеросклероза, которые достоверно чаще выявлялись среди пациентов с НАЖБП. По данным проведенного многомерного регрессионного анализа наличие неалкогольной жировой болезни печени, увеличение объема талии, индекса HOMA-IR и возраста явились значимыми прогностическими факторами атеросклеротического поражения сосудистой стенки общих сонных артерий у бессимптомных пациентов с нормальной массой тела.
Клиническая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением находилось 90 пациентов с АО и МС в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст составил 44,78±5,89 года, у пациентов 1-ой группы данный параметр составил 33,4±7,5 года и у пациентов 2-ой группы 46,3±2,95 лет, у пациентов 3 группы 49,3±3,95 лет. Следует отметить, что средний возраст пациентов с ожирением без ХЖП был статистически меньше возраста пациентов 2-й и 3-й групп, с наличием ХЖП. Диагноз НЖБП устанавливался после обследования больных (анализ жалоб, анамнеза, биохимических показателей функции печени, УЗИ печени). Диагноз ХЖП устанавливали по анализу жалоб, анамнеза, УЗИ желчного пузыря и по определению СФЖП.
Основная масса пациентов с АО была представлена женщинами - 66% (59/90), количество мужчин составило - 34% (31/90). В группе больных АО без ХЖП количество женщин составило 66,67% и мужчин 33,34%, у пациентов с АО в сочетании с ХЖП аналогичные параметры также составили 66,67%) и 33,33%о соответственно, у пациентов с МС и ХЖП 63,33% и 36,67%о, что свидетельствует о сопоставимости сравниваемых групп по полу (табл. 1).
В группе больных с АО без ХЖП преобладали женщины в каждом возрастном диапазоне, наибольшее число больных в возрасте 30-39 лет -26,6%о, остальные группы составили по 16,6% от всей группы больных с АО. В каждом возрастном диапазоне женщины преобладали, причем в возрасте от 18 до 29 лет находилось 71,4% пациентов женского пола, в интервале от 30 до 39 лет - 88,8%о женщин. В возрасте 40-49 лет 71,4% женщин. В возрастном диапазоне 50-59 лет-71,4,4% (таблица 1). Следовательно, обращаются по поводу ожирения больше женщины, хотя данные статистики несколько расходятся. В группе больных с АО и наличием ХЖП возрастной диапазон несколько сместился в сторону увеличения.
В группе больных с МС и ХЖП также преобладали женщины, следует отметить еще большее смещение в сторону увеличения возрастного диапазона. Так, с наличием ХЖП во 2-й группе преобладали пациенты в возрасте 40-49 лет- 26,6%, в данной группе также преобладали женщины- 72,7%. В группе обследованных больных с МС и ХЖП пациенты распределились аналогичным образом, с некоторой тенденцией к увеличению доли лиц в возрасте 50-59 лет, однако различия с 1-ой группой при проведении сравнительного анализа с использованием критерия Фишера статистически значимых различий не показал. В интервале от 30 до 39 лет -85,7% женщин. В возрасте 40-49 лет 75,01%) женщин и в группе 50-59 лет - 72,7,7%) женщин (таблица 1).
Таким образом, наличие ХЖП у больных с АО и МС встречается чаще в возрастном диапазоне 40-49 лет АГ (р 0,05) критерия Mann-Whitney.
Сравнительный анализ антропометрическим данных показал (таблица 2), что пациенты с наличием АО и МС значимо отличались от группы контроля по ИМТ и соотношению ОТ/ОБ (р 0,05), данные параметры составили в контрольной группе 23,9±1,8 кг/м и 0,96±0,05 у.е. и у пациентов с АО -31,5±3 кг/м и 1,22±0,1 у.е. соответственно. Больные с АО с наличием ХЖП имели выше степень ожирения. ИМТ во 2-й группе 33,3±4,1 кг/м2, ИТБ -1,26±0,1 (р 0,05). Максимальные значения получили у больных с МС и ХЖП, так ИМТ составил 34,6±3,2 кг/м2, ИТБ - 1,31±0,1 соответственно. Помимо большей степени ожирения у больных с ХЖП был длительнее стаж заболевания ожирением.
Главная особенность НЖБП - это бессимптомность, минимальная симптоматика у больных с НЖБП неспецифична. При наличии ХЖП. схожие клинические симптомы встречаются несколько чаще, добавляется чаще симптоматика горечи во рту, метеоризма, нарушения стула.
Изучение клинической симптоматики, проведенное у больных с бескаменными формами ХЖП показало, что ведущими симптомами являются боли, тошнота, вздутие живота, нарушение стула [28, 51]. В ряде случаев жалобы больных с ХЖП и НЖБП сводятся лишь к ощущениям дискомфорта в эпигастральной области или проявлениям диспепсии.
Наиболее общими симптомами при полипозной форме ХЖП, подтвержденной гистологическим исследованием, были боль (85%), тошнота (44%) и рвота (29%) [231]. Причины появления желчных болей, а также как и диспепсических расстройств, остаются неясными. Часть авторов связывают атаки билиарных болей с отрывом холестериновых полипов (ХП).
При сравнении результатов общего анализа крови у больных АО с аналогичными параметрами практически здоровых лиц выявили статистически значимое увеличение количества лейкоцитов у пациентов с ожирением и МС, максимальные значения получены в группе больных с МС и ХЖП (р 0,05).
У пациентов с наличием ожирения отметили отклонения трансаминаз (таблица 4), в целом значения не превышали более 1-2 норм в 55 % всей группы. Суммарная частота регистрации отклонений трансаминаз более 1-2 норм в 1-й группе составила 22, 17%, во 2-й группе 75,25% и в 3-й группе 86,5% .
У больных 2 группы с наличием ХЖП повышение трансаминаз в целом были выше группы больных без ХЖП (р 0,05), преимущественное повышение имели значения АЛТ в целом у 75,25% больных. Из данной категории повышение выше 2-3 норм выявили у 10 (40,9%) пациентов. Максимальные отклонения трансаминаз получили у больных с МС и ХЖП (р 0,05). В 3-й группе пациентов с МС и наличием ХЖП повышение трансаминаз до 2-3 норм были у 86,5% больных. Из них более 2-3 норм у 9 пациентов (36%). Учитывая превышение показателей трансаминаз больше 2-3 норм можно предполагать наличие формирования стеатогепатита у данной категории больных.
Изменения параметров спектра липидов и аполипо- протеидов у больных с НЖБП и ХЖП
Для оценки липидного профиля определялось содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Расчёт коэффициента атерогенности (КА) проводи по формуле: К А = ОХ -ХС ЛПВП / ХС ЛПВП.
Уровень общего холестерина имел максимальные значения у пациентов с МС и ХЖП в сочетании с НЖБП. Также по мере нарастания метаболических нарушений наблюдалось достоверное повышение концентрации ЛПНП и ТГ в сыворотке крови с ростом коэффициента атерогенности на фоне снижения ЛПВП. Количественная оценка липидного профиля представлена в таблице 9. Накопление жировых капель в печени может быть следствием избыточного избыточного поступления свободных жирных кислот в печень или усиленного их синтеза самой печенью из ацетилкоэнзима А.
Если образование ТГ превалирует над синтезом липопротеидов и секрецией последних из гепатоцита в виде ЛПОНП, происходит накопление жира в гепатоците, что ведет к усилению процессов свободнорадикального окисления липидов и развитием некрозов печеночных клеток.
Формирование НЖБП с наличием ХЖП характеризуется увеличением ЛПНП (р 0,001), снижением уровня ЛПВП, с максимальными атерогенными изменениями у больных с МС (р 0,001). Примечательно, что уже при наличии ожирения без ХЖП повышается уровень ТГ (р 0,05), и КА (р 0,001), также по данным литературы при ожирении повышается концентрация сво-бодных жирных кислот (СЖК) и апопротеина- В [135, 1, 183], что является фактором риска атеросклероза и как следствие заболеваний сердечнососудистой системы.
При снижении веса отмечается обратный эффект на уровень липопро-теинов у лиц, имеющих избыточный вес [174]. В литературе представлены многочисленные данные о патогенетических механизмах повреждения печени при МС, а также о роли самой печени в возникновении и прогрессирова-нии МС. Именно печень вследствие многообразия выполняемых ею функций определяет тяжесть патологического процесса и сама является основным органом-мишенью [121].
Изменения липидного спектра крови, нарушение холестеринового го-меостаза и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, начинающиеся на уровне гепатоцита, приводят к повышенной секреции свободного холестерина в желчь с формированием билиарного сладжа, желчнокаменной болезни и отложению компонентов холестерина в стенке желчного пузыря, то есть к развитию холестероза желчного пузыря (ХЖП). У 50% больных с НАСГ выявляется полипозно-сетчатая форма ХЖП с нарушением сократительной функции желчного пузыря.
В нашем исследовании нарушения в спектре липидов закономерны при инсулинорезистентности у больных с висцеральным ожирением, для формирования НЖБП. Таким образом, при наличии ХЖП мы наблюдаем значимые изменения в спектре липидов, что подтверждает многочисленные исследования у больных с ХЖП. Так при наличии ХЖП показатели ТГ, ЛПНП были достоверно выше показателей в группе с ожирением без ХЖП и группе контроля, с максимальными значениями атерогенных фракций у больных с МС.
Анализируя корреляцию липидного профиля с антропометрическими данными получили, что уровень ОХ, ЛПНП и ТГ достаточно сильно положительно коррелирует с массой тела, ИМТ, ОТ (таблица 11). Концентрация ЛПВП в сыворотке показала отрицательную направленность с МТ, ИМТ, ОТ. Полученные многочисленные взаимосвязи с метаболическими параметрами подтверждают последовательную цепь формирования данных нарушений. Также мы обнаружили, что липидный профиль, при прочих равных условиях, опосредуется наследственностью, что, скорее всего, связано с особенностью биосинтеза в печени и транспортных форм холестерина.
Примечание: г - коэффициент корреляции Спирмена; р - достоверность коэффициента корреляций Сочетание повышенного синтеза ЛПНП (вторичного по отношению к гиперинсулинемии) и нарушение удаления ЛПНП из крови (вторичное по отношению к действию инсулина на липопротеинлипазу) вызывает подъем концентрации ЛПНП и триглицеридов в плазме крови. Нарушение функции липопротеинлипазы способствует также понижению содержания липопро-теинов высокой плотности в крови. Кроме того, распад самих ЛПВП при гиперинсулинемии ускорен, что имеет четкую обратную корреляцию с содержанием инсулина в плазме крови натощак [132].
Аналогичные результаты получены и в нашем исследовании, так при сопоставлении уровня инсулина с липидным профилем (таблица 12) прослеживается прямая корреляция средней силы с ОХ (г=0,55 р 0,0015), ХЛПНП (г=0,49 р 0,001), ТГ (г=0,5 р 0,001), с концентрацией ХЛПВП взаимосвязь имела недостоверную отрицательную направленность.
