Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Неалкогольная жировая болезнь печени как неотъемлемая часть метаболического синдрома: современные аспекты 12
1.2 Роль адипокинов в генезе и прогрессировании НАЖБП 20
1.3 Возможности немедикаментозной коррекции НЖБП 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Протокол исследования 42
2.2 Клиническая характеристика участников исследования 45
2.3 Методы исследования 56
2.4 Характеристика вмешательства 49
2.5 Методы статистического анализа 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Концентрация адипокинов у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в стадии стеатоза ассоциированной с ожирением и метаболическим синдромом 60
3.2 Показатели функции эндотелия по параметрам эндотелий-зависимой вазодилатации у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени в стадии стеатоза, в зависимости от выраженности метаболических нарушений 70
3.3 Эффективность снижения массы тела на состояние липидного спектра, концентрацию TNF-, уровень адипокинов и функцию эндотелия у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени в стадии стеатоза, в зависимости от выраженности метаболических нарушений 83
3.4 Влияние увеличения физической активности на уровень маркеров воспаления, содержание адипокинов и состояние функции эндотелия у пациентов с ожирением и НАЖБП с неэффективностью немедикаментозной коррекции массы тела 90
Заключение 99
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Роль адипокинов в генезе и прогрессировании НАЖБП
- Возможности немедикаментозной коррекции НЖБП
- Характеристика вмешательства
- Показатели функции эндотелия по параметрам эндотелий-зависимой вазодилатации у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени в стадии стеатоза, в зависимости от выраженности метаболических нарушений
Роль адипокинов в генезе и прогрессировании НАЖБП
В настоящее время, широкое применение понятия МС обусловлено несколькими причинами. Во-первых, МС можно считать эпидемией, так как этим недугом страдает около 25% взрослого населения [93, 116]. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркт, инсульт) у больных с МС в 3-4 раза выше, по сравнению с лицами, страдающими одним из заболеваний, например, АГ без метаболических нарушений [32]. Во-вторых, выделение понятия МС имеет большое клиническое значение, так как при раннем выявление и правильном лечение метаболические нарушения являются обратимыми и возможно достичь исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [47].
Критериями диагностики МС являются: абдоминальный тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин и дополнительные критерии: - артериальная гипертония (АД 140/90 мм рт ст ), повышение уровня триглицеридов (ТГ 1,7 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности(ЛПВП 1,0 ммоль/л у мужчин; 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП 3,0 ммоль/л), глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л, глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах 7,8 и _ 11,1 ммоль/л. Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования МС.
По данным современной литературы отмечено, что каждый из компонентов МС сопровождается вторичным метаболическим поражением печени, преимущественно по типу НАЖБП [29].
НАЖБП – самостоятельная нозологическая форма хронического поражения печени невирусного генеза, представленная спектром морфологических изменений печени, включающих стеатоз, НАСГ, фиброз и цирроз печени, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатоток-11 сичных дозах (не более 40 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г — для женщин [56, 8, 21, 60, 145]. Стеатоз печени – описательный термин, характеризующий избыточное накопление ТГ в цитоплазме гепатоцитов (более 5% от массы печени) [96]. У НАЖБП существуют следующие варианты течения: стеатоз (тип 1) — преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над всеми другими мор фологическими изменениями, стеатогепатит (тип 2) — выраженные воспали тельные инфильтраты как в строме, так и в паренхиме с наличием очаговых некрозов, стеатофиброз (тип 3) — преобладание фиброза портальной стромы, но без нарушения дольковой структуры, стеатоцирроз — нарушение долько вой структуры печени с наличием узлов-регенератов (тип 4). НАЖБП может быть как проявлением различных заболеваний, так и самостоятельной пато логией [39].
В последнее время НАЖБП рассматривают в рамках печеночного компонента МС и ассоциируют с абдоминально–висцеральным ожирением, периферической инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией [161, 5].
С повышением степени ожирения и тяжести ИР возрастает риск развития НАЖБП. Увеличение ее распространенности параллельно эпидемии ожирения позволило для подтверждения жировой болезни печени использовать индекс массы тела (ИМТ) [160].
В то же время до 25 % больных с НАЖБП могут не страдать ожирением, но иметь четкие лабораторные доказательства ИР. Предикторами тяжелого течения заболевания считают возраст старше 45 лет, патологическое ожирение, сахарный диабет (СД) 2-го типа, женский пол, генетические факторы — по большей части основные стигмы МС.
В основе нарушений липидного и углеводного метаболизма стоит печень, что опосредованно приводит к дисфункции поджелудочной железы, развитию инсулинорезистентности [9, 10, 167]. Наличие МС часто предопределяет будущее развитие НАЖБП [101]. По мере увеличения числа компонентов метаболического синдрома вероятность наличия НАЖБП возрастает [142, 146]. Однако, в ряде работ показано, что НАЖБП повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний независимо от других предикторов и проявлений МС [186, 146].
Постепенно накапливаются данные, подтверждающие существование у больных МС взаимосвязи между поражением сердца, сосудистой стенки, почек и НАЖБП. Так, обследование пациентов с НАЖБП показало достоверный рост частоты обнаружения признаков хронической болезни почек более чем в 3 раза [207, 78]. Продемонстрировано, что у больных МС и НАЖБП достоверно более выражены гипертрофия левого желудочка и связанные с ней нарушения его диастолической функции [98]. Скорость пульсовой волны достоверно увеличивалась в группе больных НАЖБП, достигнув максимума при наличии у них МС [172]. Толщина компекса интима-медиа в общей сонной артерии достоверно выше на 0,060 мм у пациентов с НАЖБП по сравнению с неимеющими таковой [119, 107].
Патогенез НАЖБП сложен, многофакторен, до конца не изучен и включает механизмы, ассоциированные с ожирением и воспалением: инсу-линорезистентность, приводящую к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, хроническому воспалению, и изменению секреции адипоцито-кинов [148, 161, 89, 7].
Взаимосвязь патогенеза НАЖБП с ИР позволяет считать это заболевание одним из независимых компонентов МС, клиническая значимость которого заключается в значительном прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов [72, 193, 74, 151]. В качестве современной модели патогенеза НАЖБП рассматривается теория «двух толчков» («two-hit»hypothesis), предложенная C.Day и O.James [84, 96, 148] или гипотеза мультифакторного воздействия, или «множественных ударов» (multi-hit). [31].
Она предполагает, что на первом этапе происходит накопление жира в гепатоцитах и формирование стеатоза печени («первый удар»). Повышенный захват жирных кислот гепатоцитами в сочетании с увеличенным синтезом новых жирных кислот подавляет поглощение инсулина печенью, что усиливает ИР на уровне печени, тем самым замыкая порочный круг: ИР – абдоминальное ожирение – СЖК – жировая инфильтрация печени – ИР [51].
Накопление жира в гепатоците ведет к усилению процессов свободно-радикального окисления липидов с накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и развитием некрозов печеночных клеток - это «второй удар» [73, 147]. Таким образом, печень не только является органом-мишенью в патологическом процессе, но и усугубляет метаболические нарушения в условиях инсулинорезистентности.
В свою очередь, накопление продуктов ПОЛ участвует в метаболизме оксида азота, а именно – избыточном его потреблении, что усугубляет эндо-телиальную дисфункцию, способствует прогрессированию артериальной ги-пертензии, развитию сердечно-сосудистых осложнений [20].
Традиционно считается, что НАЖБП - удел пациентов с повышенной массой тела и индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2. Действительно, чаще НАЖБП встречается у больных с повышенной массой тела, в 60-95% случаев, стеатоз может наблюдаться и у пациентов с нормальным ИМТ. Так среди пациентов НАЖБП, не страдающих СД, 22% были худыми, 64% - не соответствовали минимальным критериям МС, а у 12% не было выявлено ни одного критерия МС. Даже незначительное увеличение массы тела может привести к перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма [48].
Возможности немедикаментозной коррекции НЖБП
В возрасте 18-29 лет находилось 5,13% (6/117) обследованных пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза, в группе 30-39 лет – 35,9% (42/117) обследованных, в возрасте 40-49 лет – 44,44% (52/117) и старше 50 лет – 14,43% (17/117), межгрупповой сравнительный анализ по данному параметру представлен в таблице 1.
Анализ возрастного состава группы сравнения показал, что к категории 18-29 лет относилось 5,88% (3/51) обследованных, 30-39 лет – 37,25% (19/51), 40-49 лет – 49,02 % (25/51) , к группе 50 лет и старше – 7,84% (4/51). Таким образом, медиана (интерквартильный размах) возраста пациентов с НАЖБП составила 44 (38-47) года. В группах сформированных для проведения исследования дынный медиана данного значения распредилилась следующим образом (рисунок 3): группа сравнения - 41 (35-47) год, 1-я группа 43 (38-46) лет и 2-я группа 45 (39-49) лет. Сравнительный анализ с использованием критерия Краскел-Уоллиса показал отсутствие различий между группами по данному параметру (KW-H=0,45, p=0,79).
Результаты сравнительного анализа антропометрических параметров группы сравнения, пациентов с ожирением в сочетании с НАЖБП и больных с МС в сочетании с НАЖБП, выполненного с использованием критерия Краскел-Уоллиса представлены в таблице 2. Установлено наличие статистически значимых различий между группами по таким параметрам, как масса тела (p 0,05), индекс массы тела (p 0,05), ОТ (p 0,05), ОБ (p 0,05), уровень САД (p 0,05)и ДАД (p 0,05).
Парное сравнение пациентов с ожирением и МС с использованием критерия Mann-Whitney показало, что у пациентов 2-й группы статистически значимо более высокий уровень массы тела - 94,4 (83,3-102,5) кг (p 0,05), ИМТ - 34,5 (32,2-36,9) кг/м2 (p 0,05), ОТ - 1,11 (1,02-1,13) м (p 0,05) и значения САД – 145 (135-150) мм.рт.ст. (p 0,05). Таблица 2
Полученные результаты свидетельствуют, что на фоне подтверждения гипотезы об отсутствии различий между группами пациентов с НАЖБП по гендерному составу и возрасту, ассоциация с МС характеризуется статисти-48 чески значимо более высокими значения параметров характеризующих наличие и степень выраженности абдоминального ожирения. Данное обстоятельство необходимо учитывать в дальнейшем анализе, так как именно жировая ткань является активным продуцентом провоспалительных цитокинов и ади-покинов участвующих в регуляции аппетита, состоянии функции эндотелия и выступающих в качестве маркеров риска кардиоваскулярных заболеваний. Сравнительный анализ некоторых результатов биохимического анализа представлен в таблице 3. Установлено, что группы различались практически по всем анализируемым параметрам, за исключением концентрации мочевины, содержание которой составляло у пациентов группы сравнения 4,18 (3,5-4,5) ммоль/л, у пациентов 1-й группы - 4,5 (3,7-4,7) ммоль/л и у пациентов с НАЖБП в ассоциации с МС - 4,6 (3,9-4,9) ммоль/л.
На фоне этого концентрация креатина у пациентов с избытком массы тела составила 67,5 (59,7-72,5) мкмоль/л, в 1-й группе - 69,1 (61,8-71,9) мкмоль/л и у пациентов 2-й группы - 74,4 (62,8-76,8) мкмоль/л (p 0,05).
Медиана (интерквартильный размах) концентрации билирубина у пациентов группы сравнения составила 9,8 (6,7-10,3) мкмоль/л, в 1-й группе -12,3 (7,9-14,6) ) мкмоль/л и во 2-й группе 13,9 (8,1-14,9) мкмоль/л, несмотря на наличие статистически значимых различий между группами по данному параметру, и медиана и границы 75 процентиля укладывались в интервал допустимых значений.
Анализ уровня трансаминаз показал, что концентрации АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП значимо различаются между группами (p 0,05), при этом по всем данным позициям регистрируется значимо более высокое их содержание в группе с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС (p 0,05), что подтверждается результатами проверки нулевой статистической гипотезы с использованием двустороннего непараметрического критерия Mann-Whitney.
Таким образом, у всех обследованных пациентов концентрация тран-саминаз не превышала более чем в 2 раза уровень рекомендованных значений для практически здоровых лиц, что рассматривалось нами как маркер наличия НАСГ. значения трансаминаз не превышали более 2 норм в 55 % всей группы.
Важным диагностическим аспектом наблюдения пациентов с НАЖБП является также установление фиброза печени и степени его выраженности. Несмотря на то, что наиболее точным методом определения фиброза является пункционная биопсия печени, некоторыми авторами предложены не инвазивные расчетные методики. Наибольшее распространение получила дис-криминантная счетная шкала Bonacini, определяющая индекс фиброза (ИФ).
В основе разработанной Bonacini шкалы лежит использование таких параметров, как: протромбиновое время, количество тромбоцитов и соотношение активности АЛТ/АСТ. Результаты сравнительного анализа расчетного показателя ИФ с данными биопсий у пациентов с НАЖБП, проведенные Ми-нушкиным О.Н. в 2005 году, свидетельствуют, что изучение ИФ позволяет с высокой степенью вероятности оценить стадию фиброза и использовать для динамического наблюдения за интенсивностью фиброзообразования у больных с хроническим гепатитом, НАЖБП и другими печеночными диффузными заболеваниями, в том числе и для оценки эффективности проводимой терапии является удобным методом, соответствующим стадиям фиброза.
Характеристика вмешательства
В группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС получены аналогичные данные, так, только при достижении целевого снижения массы тела отмечено статистически значимое снижение содержания ОХС (p 0,05) и ЛПНП (p 0,05). На фоне этого значимо уменьшился коэффициент атерогенности, уровень которого составил 3,38(2,9-3,89) у.е., что ниже как исходных значений (p 0,05), так и уровня данного параметры у больных без целевого снижения массы тела (p 0,05), где аналогичные параметры составили 4,18(3,3-4,7) у.е. и 4,23(3,8-4,6) у.е., соответственно.
Как следует из представленных в таблице 16 данных, у больных 1 ой группы после проведения немедикаментозной коррекции массы тела в течение 6-и месяцев было зарегистрировано значимое снижение уровня инсулина (p 0,05) и индекса HOMA (p 0,05), как у пациентов достигших целевых значений снижения массы тела, так и со снижением массы тела 5%. В группе пациентов с НАЖБП в сочетании с МС, только в группе с целевым уровнем снижения массы тела отмечена значимая динамика по концентрации инсулина (p 0,05), содержание которого снизилось с 15,9(12,2-21,5) нг/мл до 12,1(9,7-14,7) нг/мл, что сопровождалось снижением индекса ИР (p 0,05) с 3,2(2,5-4,0) у.е. до 2,71(2,3-3,67) у.е.
Анализ параметров липидного и углеводного обмена показал, что при достижении целевого снижения массы тела коэффициент атерогенности в 1-й группе снизился на 13,3%, тогда как в группе больных МС в сочетании с НАЖБП на практически на 20%. Полученные данные по динамике концентрации инсулина и индекса HOMA в обеих группах свидетельствуют о снижении степени выраженности ИР на фоне немедикаментозной коррекции массы тела. Данный факт имеет очень важное значение, так как именно ИР рассматривается в роли одного из главных патогенетических звеньев ожирения и МС и играющего ведущую роль в прогрессировании НАЖБП. [22]. Таблица 16
Динамика параметров углеводного обмена у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3)
Примечание: - p 0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; #- p 0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. А учитывая данные по исходно высоких значениях концентрации CRP (р 0,05) и TNF- (р 0,05) данные изменения у больных с НАЖБП и МС могут иметь большое значение в тенденции к нормализации метаболических нарушений, снижая тем самым риск диабета. Также ИР проводит к формированию эндотелиальной дисфункции [201], тогда как адипонектинин имеет противоположный эффект, однако механизм его влияния на эндотелий и роль в данном процессе лептинорезистентности остается предметом дискуссии [69, 118,201].
Анализ динамики изменений маркеров системного воспаления и ади-покинов показал (таблица 17), что в 1-группе с целевым снижением массы тела (5-10%) в сравнении с исходными данными, значимо снизилась концентрация СРБ (p 0,05) и TNF - (p 0,05), необходимо отметить также, что даже небольшое снижение массы тела (менее 5%) приводит к снижению уровня СРБ у данной категории больных (р 0,05).
При этом, у пациентов с НАЖБП в ассоциации с МС спектр изменений анализируемых показателей также касался в основном группы с достижением целевых цифр снижения массы тела и характеризовался снижением уровня СРБ (р 0,05), TNF- (р 0,05) и лептина (р 0,05). У пациентов с менее значимым снижением массы тела статистически значимо уменьшился только уровень СРБ (р 0,05), медиана (Q1-Q3) концентрации которого снизилась с 3,0(2, 5-4,3) мг/л до 2,8(2,1-3,6) мг/л.
Сравнительный анализ концентрации адипонектина показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5-10 % сопровождается увеличением содержание адипонекти-на. Так у пациентов 1-й группы, его концентрация с 10,1 (7,5-11,9) нг/мл у величилась до10,9 (7,9-13,4) нг/мл (р 0,05), тогда как у пациентов 2-й группы с 8,1(7,2-11,4) нг/мл до 8,6(7,8-13,4) нг/мл (р 0,05). Таблица 17
Динамика концентрации СРБ, TNF- и адипокинов у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. При повторном изучении прироста диаметра плечевой артерии в пробе с компрессией установлено, что у пациентов 1-й группы без целевого снижения массы тела данные параметры с 8,12 (5,9-9,0)% увеличились до 8,2 (6,3-8,9)% (p0,05), и при достижении целывых уровне с 8,24 (5,7-9,0)% до 8,8(6,2-9,5)%, что значимо выше аналогичной группы в динамике лечения (р 0,05) и по сравнению с группой без целевого снижения массы тела (р 0,05).
В группе пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с МС без целевого снижения массы тела данные параметры с 6,5(5,0-7,4)% снизились до 6,4 (5,4-7,2)% (p0,05), и при достижении целывых уровне с исходных 6,3 (5,1-7,7)% возросли до 6,6 (5,0-7,5)до, что статистически не значимо (p0,05).
Сравнительный анализ концентрации метаболитов NO показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5-10% сопровождается увеличением содержания стабильных метаболитов NO (р 0,05), тогда ка концентрация NO2 значимо увеличивается (р 0,05) только у данной категории пациентов 1-й группы.
Таким образом, снижение массы тела на 5-10% у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза приводит к существенной нормализации показателей ли-пидного и углеводного обмена, а также ассоциируется со снижением концентрации провоспалительных цитокинов при росте концентрации адипонекти-на, что может иметь большое значение в снижении кардиометаболического риска у данной категории пациентов. При этом изменения данных параметров регистрируются как у больных с АО, так и в группе с МС, что дополнительно демонстрирует необходимость как можно наиболее раннего применения активных немедикаментозных мероприятий при МС. Однако, значимые изменения прироста диаметра плечевой артерии отмечаются только у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с АО, тогда как при формировании МС, аналогичной тенденции не отмечается, что диктует необжоди-мость изучения вопроса о медикаментозном вмешательстве с использованием препаратов нивелириющих дисфункцию эндотелия.
Показатели функции эндотелия по параметрам эндотелий-зависимой вазодилатации у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени в стадии стеатоза, в зависимости от выраженности метаболических нарушений
Учитывая данные по исходно высоким значениям концентрации CRP и TNF- можно установить, что данные изменения у больных с НАЖБП и МС могут иметь большое значение в тенденции к нормализации метаболических нарушений, снижая тем самым риск диабета. Также ИР проводит к формированию эндотелиальной дисфункции [182], тогда как адипонектинин имеет противоположный эффект, однако механизм его влияния на эндотелий и роль в данном процессе лептинорезистентности остается предметом дискуссии [69, 201].
Анализ динамики изменений маркеров системного воспаления и ади-покинов показал, что в 1-группе с целевым снижением массы тела в сравнении с исходными данными, значимо снизилась концентрация СРБ и TNF -, необходимо отметить также, что даже небольшое снижение массы тела (менее 5%) приводит к снижению уровня СРБ у данной категории больных.
При этом, у пациентов с НАЖБП в ассоциации с МС спектр изменений анализируемых показателей также касался в основном группы с достижением целевых цифр снижения массы тела и характеризовался снижением уровня СРБ, TNF- и лептина. У пациентов с менее значимым снижением массы тела статистически значимо уменьшился только уровень СРБ.
Сравнительный анализ концентрации адипонектина показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5-10% сопровождается увеличением содержание адипонекти-на.
При повторном изучении прироста диаметра плечевой артерии в пробе с компрессией установлено, что у пациентов 1-й группы без целевого снижения массы тела данные параметры с 8,12 (5,9-9,0)% увеличились до 8,2 (6,3-8,9)% (p0,05), и при достижении целывых уровне с 8,24 (5,7-9,0)% до 8,8(6,2-9,5)%, что значимо выше аналогичной группы в динамике лечения и по сравнению с группой без целевого снижения массы тела.
В группе пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с МС без целевого снижения массы тела данные параметры с 6,5(5,0-7,4)% снизились до 6,4 (5,4-7,2)% (p0,05), и при достижении целывых уровне с исходных 6,3 (5,1-7,7)% возросли до 6,6 (5,0-7,5), что статистически не значимо (p0,05).
Сравнительный анализ концентрации метаболитов NO показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5-10% сопровождается увеличением содержания стабильных метаболитов NO (р 0,05), тогда ка концентрация NO2 значимо увеличивается (р 0,05) только у данной категории пациентов 1-й группы.
Таким образом, снижение массы тела на 5-10% у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза приводит к существенной нормализации показателей ли-пидного и углеводного обмена, а также ассоциируется со снижением концентрации провоспалительных цитокинов при росте концентрации адипонекти-на, что может иметь большое значение в снижении кардиометаболического риска у данной категории пациентов. При этом изменения данных параметров регистрируются как у больных с АО, так и в группе с МС, что дополнительно демонстрирует необходимость как можно наиболее раннего применения активных немедикаментозных мероприятий при МС. Значимые изменения прироста диаметра плечевой артерии отмечаются только у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с АО, тогда как при формировании МС, аналогичной тенденции не отмечается, что диктует необжодимость изучения вопроса о медикаментозном вмешательстве с использованием препаратов нивелириющих дисфункцию эндотелия.
Накопленные данные демонстрируют положительное влияние на течение НАЖБП изменения образа жизни пациентов. Подтверждением этого является тот факт, что регулярные физические упражнения в течение как минимум 200 мин в неделю способствуют значительному улучшению уровня ферментов печени, глюкозы в крови, снижению резистентности тканей к инсулину, а так же уровня в плазме холестерина и триглицеридов [211, 197].
На фоне этого имеются данные, что увеличение физической нагрузки в виде монотерапии взрослых больных НАЖБП может уменьшить выраженность стеатоза, но пока остается не известным, улучшаются ли при этом другие гистологические показатели печени [76].Исследование индивидуальных карт пациентов со снижением массы тела менее 5% от уровня исходных значений показало, что 46% пациентов соблюдали рекомендации по минимальному ежедневному уровню физической активности. Доля данных лиц в 1-й группе составила 45,4% и во 2-й группе – 48%(12/25).
Данные сравнительного анализа показали, что в группе с неэффективностью лечения, соблюдение рекомендаций по физической активности - физические упражнения не менее 40 минут в день ассоциируются с более низким уровнем индекса ИР и TNF- через 6 месяцев наблюдения, на фоне более высокой концентрации метаболитов оксида азота.
Данные изменения зарегистрированы у пациентов с ожирением, тогда как у пациентов с МС значимая динамика фиксировалась только по индексу ИР и концентрации TNF-. При этом значимой динамики по содержанию адипонектина не отмечается ни в одной из групп пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза.
Полученные данные свидетельствуют, что в группе с неэффективность лечения, физические упражнения не менее 40 минут в день ассоциируются с более низким уровнем индекса ИР на фоне более высокой концентрации метаболитов оксида азота. Полученные параметры согласуются с данными литературы показывающими, что физическая активность оказывает противовоспалительное действие и снижает уровень цитокинов [182]. У лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и метаболическим синдромом снижение массы тела приводило к уменьшению уровня ИЛ-1, альфа-ФНО, повышению уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 [85].
