Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
1.1 Современная концепция профилактики хронических неинфекционных заболеваний, понятие о факторах риска . 8
1.2 Возможности коррекции основных факторов риска неинфекционных заболеваний с использованием образовательных методик 20
1.3 Характеристика неблагоприятных природных факторов Севера и адаптационные реакции организма 32
2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Организация и протокол исследования 42
2.2 Клиническая характеристика пациентов 42
2.3 Методы исследования 47
2.4 Методы статистического анализа 50
3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Структура и распространенность основных факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера 51
3.2 Анализ частоты психоэмоциональных расстройств и качества жизни в неорганизованной популяции работающих 66
3.3 Комплексная оценка фактического питания неорганизованной популяции работающих в условиях Севера 74
3.4 Эффективность образовательных программ по коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний 89
Заключение 102
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Современная концепция профилактики хронических неинфекционных заболеваний, понятие о факторах риска
- Характеристика неблагоприятных природных факторов Севера и адаптационные реакции организма
- Структура и распространенность основных факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера
- Эффективность образовательных программ по коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время во всех индустриально развитых странах хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляют собой самую серьезную угрозу общественному здравоохранению, и данная проблема сохранит свою актуальность в обозримом будущем (Оганов Р.Г. и соавт. 2002). Ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения РФ играет высокая смертность людей трудоспособного возраста (Власов В.В. и соавт. 2006).
Научной концепцией предупреждения ХНИЗ стала концепция факторов риска, установлено, что курение, низкий уровень физической активности, употребление алкоголя, избыточная масса тела, уровень стресса и другие факторы определяют в показатели смертности от неинфекционных заболеваний и их динамику в популяции, являясь основными предикторами развития неинфекционной патологии (Ю.П. Пивоваров и соавт., 1995; Студеникин М.Я. 1998; Оганов Р.Г. 2006; Баранов А.А. 2007)]. Снижение воздействия на здоровье модифицируемых ФР, обучение населения мерам по преодолению вредных привычек, раннее выявление отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, проведение превентивных лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий в настоящее время, являются наиболее актуальными задачами здравоохранения (Сквирская Г.П., 2009).
Существенное внимание развитию профилактического направления в медицине уделяется с 2006 года, когда в РФ началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является дополнительная диспансеризация работающих граждан, направленная на проведение профилактических мероприятий для укрепления здоровья, снижения заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности. Одним из основных методов повышения эффективности лечения считается терапевтическое обучение пациентов. В литературе приводятся данные об организации и клинической эффективности школ для пациентов с АГ (Поздняков Ю.М. 2000, Петричко Т.А.; 2002, Бакшеев В.И. 2003; Калинина А.М. 2005).
Однако, отсутствие зависимости между факторами повышенного сердечно-сосудистого риска и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, прошедших ДДРГ, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ, особенно в группах практически здоровых лиц, которые имеют ФР (Алексеева СВ. 2009, Добрых СВ. и соавт. 2009, Шупина М.В и соавт. 2009).
Проведенный анализ литературы показывает, что комплексных работ по изучению особенностей структуры, распространенности и возможностей коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции практически здоровых лиц, проживающих в условиях Севера в РФ с использованием различных образовательных технологий не проводилось. Однако проживание в условиях Севера с учетом воздействия таких
с\.
неблагоприятным факторов как жесткие климатические условия - длительная и суровая зима, короткое холодное лето, резкое нарушение обычной для умеренного климата фотопериодичности, холод; тяжелый аэродинамический режим и факторы электромагнитной природы способствует нарушению функционирования различных систем организма, что требует комплексного подхода к профилактике ФР (Хаснулин В.И. и соавт 2007, 2009) обосновывает проведение исследования эффективности образовательны технологий в рамкам реализации приоритетного национального проект «Здоровье». Цель
Изучить эффективность методов коррекции факторов риска хронически неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции северног города, сформированной при дополнительной диспансеризации в хо,п реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Задачи
Охарактеризовать структуру и распространенность факторов риск хронических неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяци работающих в условиях Севера, сформированной при дополнительно диспансеризации работающих граждан в ходе реализации приоритетног национального проекта «.Здоровье».
Дать оценку фактического питания неорганизованной популяци работающих в условиях Севера в зависимости от пола, возраста, социальнс экономического статуса и наличия факторов риска.
Изучить взаимосвязь факторов риска хронических неинфекционны заболеваний с уровнем стресса, показателями качества жизни, фактическої питания неорганизованной популяции работающих в условиях Севера
Выделить приоритеты первичной медицинской профилактическо помощи по коррекции фактического питания неорганизованной популяци работающих в условиях Севера.
Научная новизна исследования
Впервые изучена распространенность и структура факторов риска неорганизованном контингенте работающих в условиях Севера в хо; реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Показаі высокая частота курения, наличия избыточной массы тела, низкой физическс активности, недостаточного потребления овощей и фрукто гиперхолестеринемии. Выявлено, что в возрастной категории 40 и более ле значимо чаще отмечается наличие одновременно 3 и более ФР.
Получены новые данные о характере фактического питаш неорганизованной популяции северного города с учетом социального статуї населения. Впервые изучены взаимосвязи витаминной обеспеченност атерогенности питания, макро- и микронутриентной недостаточности факторами риска неинфекционных заболеваний, уровнем стресса и депрессии параметрами качества жизни в условиях Севера.
.4-
Впервые в ходе проективного наблюдения (6 и 12 месяцев) проведен сравнительный анализ эффективности использования различных форм образовательных технологий по коррекции факторов риска (коллективная и индивидуальная форма обучения). Выявлено, что при отсутствии активных . форм обучения распространенность факторов риска остается на прежнем уровне или увеличивается.
Получены новые данные о влиянии групповых и индивидуальных образовательных программ в неорганизованной популяции работающего населения Северного города на частоту регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона, физической активности, курения, уровень стресса и тревоги, физического и психического компонентов качества жизни. Практическая значимость
На основе оценки эффективности профилактических мероприятий разработаны рекомендации по оптимизации медицинского обслуживания диспансерных групп работающего населения промышленного города в условиях Севера, прошедших дополнительную диспансеризацию.
Продемонстрирована целесообразность расширения общепринятых скрининговых обследований путем включения опросников по определению частоты регистрации факторов риска по программе CENDI; на определение уровня стресса (Reeder L.G); определения степени выраженности тревоги и депрессии (HADS); оценки качества жизни (MOS SF-36) и оценки фактического питания по методу анализа частоты потребления пищи.
Обосновано дифференцированное использование групповых и. индивидуальных форм обучения по коррекции факторов риска в зависимости от распространенности факторов риска, характера фактического питания и возраста в неорганизованной популяции работающего населения Северного города. Основные положения, выносимые на защиту
Для неорганизованной популяции трудоспособного возраста промышленного города в условиях Севера характерна высокая распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний: курение - 52,5%, наличие избыточной массы тела -49,9%, низкая физическая активность - 43,3%, недостаточное потребление овощей и фруктов -50,9%, гиперхолестеринемия - 29,2%, высокий уровень стресса - 42,2%, тревожность - 53% и депрессия -18%.
Питание работающего населения промышленного города Севера характеризуется недостатком витаминов и микроэлементов в составе суточного рациона (у 85,6% обследованных), снижением доли МНЖК (75,4%), увеличением доли жиров (66,6%), а также повышением содержания холестерина более 300 мг/сут у 64,6% обследованных. Избыточное потребление энергии у женщин фиксируется в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Коррекция факторов риска неинфекционных заболеваний и нарушений нутриционного статуса в неорганизованной популяции трудоспособного
возраста промышленного города в условиях Севера достигается только
при использовании групповых и индивйдуальньгх форм обучения. Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 4 тезиса в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУ «Городская поликлиника» г. Нижневартовска, используются в учебно-педагогической и научной работе кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава РФ. Апробация работы
Состоялась 30 апреля 2010 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промьппленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2009), V национальном конгрессе терапевтов Урал 2009» (г. Тюмень, 2009). Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 123 отечественных и 78 иностранных источников. Работа содержит 25 таблиц и 21 рисунок.
Современная концепция профилактики хронических неинфекционных заболеваний, понятие о факторах риска
В настоящее время во всех индустриально развитых странах хронические неинфекционные заболевания представляют собой самую серьезную угрозу общественному здравоохранению, и данная проблема сохранит свою актуальность в обозримом будущем [72]. На долю этих заболеваний приходится 86% случаев смерти и 77% накопленной заболеваемости. Ведущими неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе ВОЗ с точки зрения смертности являются сердечно-сосудистые (ССЗ), онкологические, респираторные заболевания, болезни органов пищеварения и нейропсихиатрические расстройства. С точки зрения бремени заболеваемости наибольшую значимость, согласно оценкам, имеют ССЗ (23%) и нейропсихиатрические расстройства (20%), а также онкологические заболевания (11%) [36].
Россия не является исключением, проблема хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) привлекает в настоящее время всеобщее внимание вследствие угрожающих тенденций роста заболеваемости, инвали-дизации и смертности от указанных заболеваний как в детском, так и во взрослом возрасте [157]. При этом следует учитывать, что показатели государственной статистики значительно ниже показателей распространенности ХНИЗ, полученных в результате эпидемиологических исследований. В популяции существует постоянный резерв неучтенных больных, сохранению которого способствуют несовершенство методов учета и регистрации, неполный список регистрируемых диагнозов, опасение перед обращением к специалисту, медицинская безграмотность населения, развитие альтернативной медицины и частнопрактикующих врачей [18]. Многие неинфекционные заболевания, диагностируемые у взрослых, возникают в детском возрасте, но в силу ряда причин остаются невыявленными [74, 96].
Ведущими причинами смертности населения России остаются неинфекционные заболевания. Так, на долю наиболее значимых из них - ССЗ приходится 54%, внешних причин смерти - 17%, и на долю онкологических заболеваний - 14% [70]. По данным ВОЗ, Россия по смертности от ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) и инсультов занимает одно из первых мест, причем смертность за последнее десятилетие увеличилась более чем в 1,5 раза, в то время как в странах Европы, США, Японии наблюдается снижение изначально более низких показателей [191]. Анализ особенностей российской смертности за период с середины 60-х годов и до настоящего времени показал, что в настоящее время наблюдается ускорение темпов роста потерь продолжительности жизни населения за счет всех трех основных причин. Продолжительность жизни в РФ на 6,5 лет меньше, чем в странах Евросоюза (Концепция развития системы здравоохранения РФ до 2020 года). Ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения РФ играет высокая смертность людей трудоспособного возраста [21].
По данным Всероссийского научного общества кардиологов, в России от ССЗ ежегодно умирает около 1 млн. 300 тыс. человек. Сравнение стандартизованных по возрасту показателей смертности от болезней системы кровообращения (Европейский стандарт) в России с аналогичными показателями таких стран как Канада, США, Франция, Швеция, Великобритания свидетельствует о том, что уровень смертности в нашей стране по этим причинам в 2-3,5 раза превышает показатели в поименованных странах. Особенно это касается Дальневосточного, Северного, и Центрально-Черноземного районов. В России складывается парадоксальная ситуация, заключающаяся в том, что на фоне выраженного снижения средней продолжительности жизни, доля лиц в возрасте 60 лет и старше постоянно растет.
Актуальность проблемы раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний, их факторов риска и осложнений обусловлена их неблагоприятными медицинскими, экономическими и социальными последствиями [44, 47,114].
Научной концепцией предупреждения хронических неинфекционных заболеваний стала концепция факторов риска (ФР). Исследования факторов, формирующих здоровье людей, показали, что около 50% из них относятся к социальным условиям и образу жизни [68]. Известно, что перинатальные факторы, гипергликемия, недостаток магния, употребление алкоголя, курение, низкий уровень физической активности (НФА), недостаточная и избыточная масса тела, уровень стресса и другие факторы определяют в дальнейшем как показатели смертности от неинфекционных заболеваний, так и их динамику в популяции, являясь основными предикторами развития неинфекционной патологии [13,71, 95].
Большинство ФР ИБС, инсульта, рака, диабета, остеопороза и ожирения (ХНИЗ) поддается коррекции, что представляет наибольший интерес для профилактики [71]. К модифицируемым ФР относится: неправильное питание, курение, употребление алкоголя, гиподинамия, низкий социальный и образовательный статус, биологические ФР— это гипертония, дислипидемия, гиперинсулинемия, гиперурикемия, тромбогенные факторы, также неблагоприятные факторы окружающей среды (проживание в условииях Крайнего Севера) реализуются через патогенетические механизмы, связанные с биологическими ФР. Немодифицируемые ФР (возраст, пол и генетические особенности) коррекции не поддаются, однако их используют для оценки и прогноза индивидуального, группового и популяционного риска развития ХНИЗ. В настоящее время перечень ФР расширяется, пополняясь новыми - факторы воспаления и оксидативного стресса, метаболические факторы и т.д. При этом наибольшее число случаев смерти обусловленных наличием ФР связано с АГ, далее по мере убывания следуют: гиперхолестеринемия, употребление табака, избыточная масса тела, недостаточное потребление фруктов и овощей, малоподвижный образ жизни и злоупотребление алкоголем [35, 52, 125, 184, 191].
Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии прямой корреляционной зависимости между АД и риском развития угрожающих жизни осложнений [181], риск развития ХНИЗ и сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает, если АГ сочетается с другими ФР [65]. Повышенное АД увеличивает риск общей смертности, смертности от заболеваний сердца, инсульта, хронической патологии почек, сердечной недостаточности. Наряду с этим у лиц с АГ увеличивается частота встречаемости нефатальных сердечно-сосудистых случаев [135]. При учете популяционных особенностей можно констатировать, что АГ является причиной 27% всех сердечно-сосудистых событий у женщин и 37% — у мужчин [160]. Около 14% инфарктов миокарда у мужчин и 30% у женщин обусловлены АГ [197], 35% ишемических инсультов, 39%о случаев хронической сердечной недостаточности у мужчин и 59% у женщин, а также 56% случаев хронического поражения почек также связаны с АГ [152, 160, 170].
Причин негативной эпидемиологической ситуации в отношении болезней системы кровообращения (БСК) в России несколько: социально-экономические условия, экологические факторы, хронический стресс и др., а также значительное распространение основных факторов риска БСК (нездоровое питание, курение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем и др.) и отсутствие эффективной системы профилактики этих заболеваний [113].
Проведенные эпидемиологические исследования позволили относить пациентов с АГ и увеличением концентрации маркеров воспаления к группе высокого риска БСК. Это особенно актуально для пациентов с МС, у которых АГ ассоциируется с атерогенной дислипидемией, инсулинорезистентно-стью, АО, и часто сопровождается увеличением уровня маркеров воспаления (СРБ).
Официальная статистика показывает, что в России зарегистрировано 4,8 млн. больных АГ. Эпидемиологические исследования показали, что АГ является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний среди взрослого населения, составляя 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин, что составляет почти треть всего населения [115, 116].
Характеристика неблагоприятных природных факторов Севера и адаптационные реакции организма
Среди физических факторов климата значительное влияние на человека оказывают колебания температуры окружающей среды. При этом более напряженными представляются процессы адаптации к низким температурам. С холодовой адаптацией связано, прежде всего, пребывание человека в климатических условиях северных широт. Приспособление организма человека к воздействию Холодовых факторов проявляется в морфологических, физиологических и биохимических компенсаторных изменениях [51, 118].
В процессе адаптации организма к экстремальным условиям Севера выделяют три фазы [1, 49, 61]. Первая стадия адаптивного напряжения (от 6-ти месяцев до 2-х лет пребывания на Севере), где при первой встрече организма с экстремальными условиями внешней среды уровень гомеостаза начинает расшатываться, изменяется характер возбуждения и торможения в высших отделах центральной нервной системы и в действие вступают все приспособительные механизмы организма. Вторая стадия - это стадия стабилизации функций (от 2-х лет до 4-х лет),- в которой происходит приспособление к раздражителям внешней среды с адекватной перестройкой систем организма и закреплением адаптивных механизмов. В третью стадию адаптированное (от 4-х до 7-10 лет) наступает уравновешивание организма с внешней средой и формирование нового уровня гомеостаза, адекватного к новым условиям проживания человека. Период проживания в экстремальных условиях Севера более 10-ти лет относят к фазе истощения и срыва адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы и других систем и органов.
Данные литературы свидетельствуют, что основой формирования ди-задаптивных и, в последующем, патологических расстройств на Севере ста -32 новится северный экологически обусловленный стресс, названный В.П. Ка-значеевым «синдромом полярного напряжения» [42], который не является патологическим состоянием, а отражает процессы функциональной перестройки организма, соответственно специфическим особенностям природно-климатических факторов высоких северных широт [51].
В процесс адаптации к факторам Крайнего Севера вовлекаются все звенья макро- и микроциркуляции, активируются ангиотропные реакции, что способствует разобщению работы сосудистого русла как единой функциональной системы. [2, 3, 4]. Параллельно с ремоделированием сосудистой стенки и адаптивными изменениями в системе макро- и микроциркуляции в результате влияния экстремальных природно-климатических факторов высоких широт развивается десинхроноз в циркадных ритмах артериального давления (АД) [62] и уменьшение вазодилатирующего резерва [37], что является благоприятной основой для более раннего развития и тяжелого течения артериальной гипертонии (АГ) у жителей Крайнего Севера по сравнению с жителями средней полосы.
Исследования, проведенные на Таймыре, Ямале, в Ханты-Мансийском автономном округе, Архангельске, Мурманске, Кировске, Сыктывкаре, Шпицбергене, Чукотке, Республике САХА-Якутии, подтвердили, что основными составляющими звеньями «синдрома полярного напряжения» являются липидная гиперпероксидация (окислительный стресс), недостаточность детоксикационных процессов и выделительных процессов, расстройства северного типа метаболизма, северная тканевая гипоксия, иммунная недостаточность, полиэндокринные расстройства, регенераторнопластическая недостаточность, нарушения электромагнитного гомеостаза, функциональная дис-симметрия межполушарных взаимоотношений, десинхроноз, психоэмоциональное напряжение, метеопатия [104]. Особенностями АГ на Севере считают ее развитие у людей молодого возраста и тяжелое клиническое течение с частым развитием сердечно-сосудистых осложнений [42, 103].
Распространенность АГ среди водителей автотранспорта, работающих на Крайнем Севере, вследствие особенностей условий производства и воздействия экстремальных факторов внешней среды составляет 52,3%, что превышает распространенность артериальной гипертензии среди лиц умственного (36,9%) и физического труда (50,2%), а также водителей автотранспорта, проживающих в других регионах с умеренным климатом [79, 98]. Среди водителей с АГ, работающих на Крайнем Севере выявлено напряжение механизмов психической адаптации: депрессивные реакции встречаются в 63,8% случаев, депрессии в 6,9% случаев, высокая личностная тревожность - в 50,0% случаев, что снижает общий уровень функциональных возможностей психической адаптации организма [80].
При обследовании больных АГ из различных этнических групп Республике САХА-Якутии установлено, что у коренного населения (якутов) чаще отмечается нормальная геометрия (75%) левого желудочка, тогда как у пришлого населения чаще развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка (47%) [64].
Исследования последних лет подтвердили наличие этнических и региональных особенностей уровня и регуляции АД у детей некоторых коренных малочисленных народностей Ямало-Ненецкого автономного округа и Якутии [17, 67]. Выявлено наличие ассоцииации порога вкусовой чувствительности к поваренной соли с САД и ДАД: высокие пороги вкусовой чувствительности к соли коррелируют с более высоким артериальным давлением, при этом системное артериальное давление и порог вкусовой чувствительности в субпопуляции русских детей существенно ниже, чем в субпопуляциях коренных этнических групп [17, 67, ПО].
Кроме вышеописанных изменений, в условиях низких температур происходит изменение липидного обмена, что также может повлиять на возникновение и прогрессирование ССЗ. Исследования липидного обмена у полярников и взрослых жителей высоких северных широт привели к четким представлениям об особенностях этого метаболизма, у полярников установлено достоверное увеличение во время зимовки уровня липидов в крови [30]. В настоящее время складывается мнение, что высокий уровень жиров в пище, повышенное их содержание в крови при относительно высокой способности к их утилизации, по-видимому, является одним из условий, обеспечивающих увеличение энергетического обмена в холодном климате [30]. Выявлено влияние холода в перестройке жирового обмена у пришлого населения Крайнего Севера, что приводит к увеличению содержания липидов в крови, особенно у лиц, работающих на открытом воздухе. [75] Также, отмечено зависимое от продолжительности северного стажа увеличение общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что говорит о напряженности неспецифических механизмов адаптации [101].
В последующем, в ряде работ было выявлено изменение уровня легко-окисляемых фракций фосфолипидов, нарастание уровня холестерина и более низкое отношение холестерина к фосфолипидам, снижение механической стойкости эритроцитарных мембран и деформируемости эритроцитов. В процессе адаптации к условиям Крайнего Севера, изменение жирно-кислотного состава фосфолипидов влияет на вязкость мембраны, ее проницаемость, функциональную активность клеток [102], что направлено на поддержание нормального функционирования мембраносвязанных ферментов [104].
Особенности обмена липидов могут быть важным фактором адаптационно - физиологических процессов в организме при воздействии на него природно - климатических факторов внешней среды. Это обусловлено тем, что реакции липидного обмена входят составной частью в общий адаптационный синдром. У жителей Крайнего Севера установлена более высокая липолити-ческая активность в сравнении с жителями умеренных широт, причем у аборигенов этот показатель был выше, нежели у пришлого населения [66]. В процессе адаптации человека к суровым природно-климатическим условиям Сибири и Севера возрастает роль липидного обмена в энергетическом обеспечении адаптационных реакций.
Структура и распространенность основных факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера
Исследования ВОЗ показали, что 98% всех смертей и 95% всех случаев заболеваний вызваны всего лишь 15 причинами, при этом основной причиной стали ХНИЗ. В развитых странах семь основных ФР являются причиной большинства случаев преждевременной смерти и заболеваемости. Наиболее распространенными ФР являются табакокурение, избыточное потребление алкоголя, неправильное питание (соленая, жирная и сладкая пища) и снижение или отсутствие физической активности. Данные поведенческие факторы риска оказывают влияние на биологические факторы риска, такие как, отклонение в показателях липидов крови, ожирение и артериальная гипертония, которые приводят к повышению заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний. Опубликованные результаты исследований INTERHEART с участием 52 стран [128], показали, что наряду с классическими факторами риска (ФР) в развитии инфаркта миокарда важную роль играют новые ФР - стресс/депрессия [78], ожирение, сахарный диабет, низкий уровень ЛПВП и низкое потребление овощей и фруктов.
Перечисленные факторы риска по-разному действуют на каждого человека. Результат воздействия определяется как индивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономическое положение и т.д.), так и состоянием системы здравоохранения и воздействием окружающей среды [87, 184, 194]. Таким образом, проживание в условиях северного города, может явиться дополнительным стимулом для реализации патогенного действия существующих ФР. В проведенных ранее исследованиях показано, что длительное воздействие на организм человека таких экстремальных факторов как высокая напряженность геомагнитного поля Земли, низких температур окружающей среды, значи -51 тельной электрической активности атмосферы, низкого парциального давления кислорода в атмосфере приводит к срыву компенсаторно-приспособительных реакций организма, то есть к возникновению «дезадаптации» и развитию заболевания или его манифестации [104].
Одним из наиболее значимых факторов риска развития ХНИЗ является курение, в нашем исследовании частота курения составила 52,5% (525). Количество курящих мужчин составило 88,54 % (286) от всех обследованных лиц мужского пола (рисунок 5), частота курения в женской популяции составила 35,3% (239), что статистически значимо ниже - Pearson Chi-square
Также группы значимо различались (р 0,05) по количеству выкуриваемых сигарет в день, медиана и интерквартильный размах в популяции курящих мужчин и женщин составила 20 сиг/день (от 15 до 20 сиг/день). Статистически значимой разницы в частоте курения в различных возрастных группах, мужчин и женщин получено не было (таблица 6). Так частота курения у мужчин в возрасте от 20 до 29 лет составила 87,12% (88), в возрастной груп -52 пе от 30 до 39 лет - 89,21% (91), от 40 до 49 лет - 87,3% (55) и в группе лиц старше 50 лет - 91,22% (52). Доля курящих женщин в диапазоне 20-29 лет составила - 37,83% (70), в возрасте 30-39 лет - 33,19% (82), от 40 до 49 лет 35% (49) и в группе 50 лет и старше - 36,19% (38).
Таким образам, во всех возрастных группах частота курения среди женщин достоверно меньше, чем в группе лиц мужского пола (р 0,05), однако у курящих женщин риск развития рака легких в 16 раз выше (у мужчин в 10 раз) по сравнению с некурящими [145, 188, 190]. Женщины младших возрастных групп более чувствительны к действию курения. Смертность от ССЗ связана с числом выкуриваемых сигарет, выкуривание четырех сигарет в день увеличивает относительный риск летальных исходов ИБС и нелетального инфаркта миокарда в 2,4 раза [165]. Таким образом, сам факт курения у женщин имеет большой удельный вклад в повышение риска сердечнососудистых событий, чем у мужчин.
Люди, которые имеют индекс выше 200, специалисты относят к «злостным курильщикам». Вероятность развития хронических легочных заболе -53 ваний высока уже при величине индекса 160. Но чем выше индекс курения, тем выше риск развития хронических неинфекционных заболеваний [87]. ИК 160 и более имели все курящие пациенты, что составило - 52,5% (525), в том числе 30,9 % (309) относилось к категории «злостных курильщиков» (ИК выше 200) в соответствии с рекомендациями ВОЗ [196]. Хотели бы бросить курить в ближайшее время 68,57% (360) от общего количества курящих пациентов, в группе мужчин данный параметр составил 63,98% (183) и в группе женщин - 74,05% (177). В различных возрастных группах по частоте желания прекратить курение табака получены сопоставимые результаты (таблица 6).
Необходимо отметить, что при сравнительном анализе частоты курения в зависимости от уровня образования и семейного положения достоверных отличий, как в популяции мужчин, так и в группе женщин, получено не было. Однако, частота курения несколько увеличивалась с повышением уровня образования, составляя 46,28% (68) в группе со средним образованием, 50,86% (267) при наличии средне-специального образования и 56,38% (190) в группе с высшим образованием. Данные результаты несколько отличаются от общепринятого мнения, что в группах с более высоким уровнем образования отмечается снижение процента курильщиков [84].
Особое место как фактор риска занимает неоптимальная физическая активность. Когда говорят о ней, как правило, имеют в виду недостаточную физическую активность - гиподинамию. У людей с низкой физической активностью хронические неинфекционные заболевания развиваются в 1,5-2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни [180]. Анализ уровня физической активности респондентов проводился по субъективной оценке при проведении анкетирования с учетом физической нагрузки на работе, в домашних условиях и времени ходьбы за сутки.
Установлено (таблица 7), что низкий уровень физической активности на работе отмечали 42,8% (428) респондентов (в группе мужчин - 44,27% и в группе женщин 42,1%), средний уровень физической активности - 18% (180) опрошенных (20,12% и 16,99% соответственно) и высокая активность отмечена у 392 человек, что составило 39,2% (у мужчин - 35,9% и у женщин — 40,42%), статистически значимых различий по данному параметру не получено (Pearson Chi-square: 3,01139, df=2, р=0,221868).
При оценке уровня физической активности в домашних условиях, низкий уровень активности отмечали 27,9% (279) респондентов (мужчины -26,63%, женщины - 28,51%)), средний уровень физической активности -46,6% (466) опрошенных (мужчины - 47,99%, женщины - 45,94%). Высокий уровень активности зафиксирован у 255 человек, что составило 25,5% (мужчины - 25,39%, женщины - 27,55% ) - Pearson Chi-square: 0,477347, d=2, р=0,787672.
Эффективность образовательных программ по коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
В настоящее время, существенное внимание в медицине уделяется развитию профилактического направления. Мероприятия приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения направлены на снижение смертности от предотвратимых причин через профилактику наиболее распространенных заболеваний. Снижение воздействия на здоровье модифицируемых ФР, обучение населения мерам по преодолению вредных привычек, раннее выявление отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, проведение превентивных лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий -наиболее актуальные задачи, определяющие структурную эффективность здравоохранения, т.е. степень соответствия структурной организации систе -89 мы лечебно-профилактической помощи ее функциональным задачам в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья [93].
Опосредованность биологических ФР ХНИЗ поведенческими особенностями личности, а точнее поведенческими ФР (табакокурение, избыточное потребление алкоголя, неправильное питание и гиподинамия) диктуют необходимость разработки оптимальной программы коррекции последних, что будет способствовать нормализации уровня ОХС и уменьшению распространенности ожирения, и в конечном счете приведет к снижению риска ХНИЗ.
Для изучения эффективности образовательных программ по коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера, из 1000 обследованных, относящихся к I и II диспансерной группе, методом случайной выборки были сформированы три группы:
1 группа (группа сравнения) - 80 человек (медиана возраста - 34,5 года, интерквартильный размах от 30 до 45 лет) с факторами риска ХНИЗ без использования образовательных программ, данной категории граждан давались стандартные рекомендации по коррекции ФР в период проведения ДДРГ.
2 группа - 80 человек (медиана возраста - 36,50 года, интерквартильный размах от 29 до 49 лет), которым проводилась образовательная программа по формированию здорового образа жизни с использованием коллективной формы обучения (Школа здоровья), программа Школы здоровья разработана на основе рекомендованных программ Государственного научно-исследовательского института профилактической медицины (Оганов 2008) по организации Школ здоровья для больных АГ и ожирением . Программа включает 10 часов занятий (5-7 занятий по 80-90 минут каждое), по 10 человек в группе.
3 группа - 80 человек (медиана возраста - 35 лет, интерквартильный размах от 30 до 46 лет), которым проводилась образовательная программа по формированию здорового образа жизни с использованием индивидуальной формы обучения (Школа здоровья). Количество занятий в данной группе составило от 4 до 12. 4 занятия по 45 минут проведены в течение 1-ого месяца, далее до 12 занятий в зависимости от потребности индивидуума 1 раз в 10-12 дней.
Представленные в таблице 23 данные свидетельствуют, что группы не различались по количеству включенных мужчин и женщин, а также по уровню образования. Сравнительный анализ антропометрических параметров, уровня АД и концентрации холестерина, также не показал статистически значимых отличий, что свидетельствует об однородности сравниваемых групп и достоверности полученных в дальнейшем результатов.
После чего была проведена оценка эффективности коллективной и индивидуальной формы обучения (Школы здоровья) обучения через 6 месяцев и через 12 месяцев после начала вмешательства, с использованием методов сравнительного анализа.
Повторный анализ особенностей фактического питания исследуемых групп в динамике наблюдения (таблица 24) показал достоверное снижение (р 0,05) частоты регистрации недостаточного содержания витаминов и/или микроэлементов, относительно исходного уровня, через 6 месяцев наблюдения как в группе с использованием коллективной формы обучения, так и в группе, проходившей индивидуальные занятия. Данные изменения сохранились через 12 месяцев наблюдения (р 0,05 относительно исходного уровня). При этом в 3-ей группе, через 1 год наблюдения частота регистрации недостаточного содержания витаминов и/или микроэлементов составила 58,75% (47/80), что значимо ниже (р2-з 0,05) аналогичного параметра 2-ой группы - 73,75% (59/80).
При анализе макронутриентного состава суточного рациона (рис. 20) обнаружено, что частота снижения содержания МНЖК (менее 15% от суточной калорийности рациона) значимо уменьшилось через 6 месяцев в группах с использованием школ здоровья - до 53,75% (43/80) во второй группе и до 51,25% (41/80) в третьей группе. Однако через 12 месяцев от начала наблюдения значимая динамика по данному параметру отмечена только в группе с использованием индивидуальных форм обучения. Аналогичные результаты получены при анализе частоты регистрации избыточного потребления жиров (более 35% от суточного рациона) и избыточной (более 150% от необходимого количества) калорийности суточного рациона. В группе без использования образовательных технологий значимой динамики по частоте регистрации нарушений макронутриентного и микронутриентного состава суточного рациона не получено.
Полученный результат свидетельствует об эффективности использования «Школ здоровья» для коррекции нарушений состава суточного рациона, при этом в краткосрочной перспективе (до 6 месяцев) преимуществ различных образовательных технологий не отмечено, тогда как через 12 месяцев частота регистрации данных нарушений в группе с использованием индивидуальной формы обучения значимо ниже исходных цифр и результатов группы с использованием коллективной формы обучения.
Анализ динамики частоты регистрации наиболее значимых ФР ХНИЗ в исследуемых группах представлен на рисунке 21. Установлено, что частота курения исходно, в группе пациентов, находящихся на программе коррекции с использованием индивидуальной формы обучения, составила 60% (48/80), через 6 месяцев наблюдения - 51,25% (41/80) и через 12 месяцев - 36,25% (29/80), что значимо ниже как исходных параметров (MacNemar Chi-square р 0,05), так и группы, прошедшей коллективное обучение (Pearson Chi-square р2_з 0,05). В группе сравнения и во второй группе значимой динамики по частоте курения не получено.
