Введение к работе
Актуальность темы. По всему миру артериальной гипертензией (АГ) страдают до 1 миллиарда человек [J.Varon, 2008; G. Mancia, 2008; F.F. Ferri, 2009; V. Fuster, 2009]. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% – старше 70 лет [Д.В. Преображенский, 2006]. По данным J.L. Izzo (2008), W.R. Hazzard (2009) заболеваемость АГ у лиц старше 60 лет составляет 75%. АГ является причиной летальных исходов у 6 - 12,8% [J.L. Izzo, 2008, G. Mancia, 2008] населения планеты.
По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации", распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% взрослого населения РФ [European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2008]. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в РФ выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, из них эффективно лечатся 21,5% пациентов [Р.С. Оганов, 2007]. В США эффективно лечатся 20%, в Германии - 26% [G. Mancia, 2008; V. Fuster, 2008; V. Fuster, 2009]. По данным ЭПидемиологического Обследования больныХ в Европейской чАсти России (ЭПОХА, 2003 г.) в возрасте старше 50 лет число эффективно леченых пациентов с АГ из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15%, а число больных, у которых АД фармакологически контролируется на целевом уровне, составляет 2,7% [С.А.Шальнова, 2006; Р.С. Оганов, 2007; European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2008].
Заболеваемость ЖКБ занимает третье место после патологии сердечно-сосудистой системы [H. Dancygier, 2010]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в возрасте от 30 до 69 лет желчные камни обнаруживают у 10% мужчин и 19% женщин, а у лиц в возрасте 70 лет и старше – у 30 - 50% [O.F.W. James, 2007; S.C. Hauser, 2008; W.R. Hazzard, 2009; H. Dancygier, 2010; M. Feldman, 2010].
В России ЖКБ обнаруживают у лиц до 40 лет в 10-20% случаев; после 40 лет – в 25% случаев; после 70 лет – в 50% случаев [W.R. Hazzard, 2009]. Ежегодная обращаемость составляет в среднем пять-шесть человек на 1000 населения, т. е. около миллиона человек в год [Л.Ф. Палатова, 2008; Ю.С. Винник, 2010].
По данным Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. холецистэктомий [S.C. Hauser, 2008; H.B. Литвинова 2009; Ю.С. Винник, 2010].
В США ЖКБ болеют 20 миллионов человек и ежегодно диагностируют до 800000 новых случаев [D.E. Longnecker, 2008].
В общей структуре хирургических больных, подвергающихся плановым операциям, пациенты с сопутствующей АГ составляют, в среднем, 35 - 45% [К.И. Прощаев, 2004; A.B. Лытинский, 2001; E.T. Topol, 2007], а в ряде случаев, их уровень может достигать 69 -71,2% и более за счет лиц пожилого и старческого возраста [Р.В. Репникова, 2005; В.Д. Малышев, 1997; В.А. Гурьянов, 2000; К.И. Прощаев, 2004; K.F. Mauck, 2008].
Психоэмоциональное перенапряжение способствует отрицательным сдвигам со стороны гемоциркуляции [J.T. Willerson, 2007] как на уровне центральной, так и региональной гемодинамики [В.А. Черкасов, 2001; I. Spipancic, 2005]. Развивается чрезмерная артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции «привычными» для данного больного средствами [Н.А. Кузнецов, 1996]. Так у больных ЖКБ течение сопутствующей АГ при поступлении в хирургическое отделение обостряется, отмечается усугубление клинических показателей, связанных с периоперационным стрессом: головная боль, сердцебиение, кардиалгия, нарушение сна, эмоциональная лабильность [К.И. Прощаев, 2004].
Предоперационная подготовка, особенно проводимая в условиях стационара, есть часть вторичной профилактики кардиальных заболеваний [D.E. Longnecker, 2008; T.N. Nguyen, 2008]. Задачами предоперационной гипотензивной терапии являются стабилизация течения артериальной гипертензии, приближение уровней АД к целевым значениям, перевод гемодинамики в нормокинетический тип, нормализация (уменьшение) массы миокарда левого желудочка.
Цель работы: Изучить и дать оценку клиническим и гемодинамическим особенностям больных артериальной гипертензией с сопутствующей желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии, а также охарактеризовать возможности коррекции выявленных нарушений в периоперационном периоде.
Задачи исследования:
Охарактеризовать особенности клиники и уровень артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии.
2. Исследовать изменения центральной гемодинамики при артериальной гипертензии в сочетании с желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде и охарактеризовать их изменения в отдаленном от холецистэктомии периоде.
3. Оценить эффективность терапии лизиноприлом больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью.
4. Определить особенности гемодинамической структуры артериальной гипертензии в процессе её коррекции у больных желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде.
Научная новизна
Клинически охарактеризованы уровень артериального давления, профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде. Установлено, что уровень артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью не отличается от его величины при изолированной артериальной гипертензии.
Определены особенности центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью в пред- и послеоперационном периодах. При этом установлено, что артериальная гипертензия в сочетании с желчнокаменной болезнью характеризуется более низкими значениями пропульсивной деятельности сердца в сравнении с больными артериальной гипертензией без желчнокаменной болезни.
Методом дискриминантного анализа созданы математические модели Фишера для выделения пациентов в группу желчнокаменной болезни в сочетании с артериальной гипертензией с контролируемым или не контролируемым артериальным давлением. Значимость определения математической модели группы риска, кроме того, обусловлена выбором тактики ведения пациента: своевременное или отсроченное оперативное лечение.
Изучено влияние лизиноприла на течение артериальной гипертензии в периоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью. Определено отсутствие негативного влияния лизиноприла на функции печени у больных с сочетанием артериальной гипертензии и желчнокаменной болезни.
Установлена высокая эффективность разработанного способа предоперационной подготовки больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией с использованием лизиноприла.
Практическая значимость
Показаны особенности течения артериальной гипертензии у больных желчнокаменной болезнью и необходимость их учета при подготовке больных к оперативному лечению.
Разработан метод предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных этой группы, позволяющий корректировать гипертензивную реакцию на операционный стресс и снизить операционный риск у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией в периоперационном периоде происходит ухудшение течения артериальной гипертензии, что проявляется нарастанием субъективной симптоматики и повышением артериального давления.
2. Гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии в сочетании с желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде представлена увеличением общего периферического сопротивления и уменьшением сердечного индекса (сердечного выброса).
3. Под влиянием терапии лизиноприлом удается предотвратить периоперационный подъем артериального давления. Гемодинамически этот эффект реализуется за счет стабилизации общего периферического сопротивления при сохранении сердечного выброса.
Апробация работы
Апробация состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС и кафедры факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения лечебного факультета.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Епифановские чтения) (Киров, 2008), итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (2008), итоговой научно-практической конференции МУЗ КМСЧ №1 (2009).
Личное участие автора в получении результатов
Личный вклад автора включал: разработку дизайна исследования, планирование, организацию и проведение исследований, клиническое обследование пациентов, их оперативное лечение, наблюдение в послеоперационном периоде, статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Публикации по материалам диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений кардиологии и плановой хирургии МУЗ КМСЧ №1 города Перми, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ и хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 133 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 108 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками.
