Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность гипертонической болезни среди лиц молодого возраста 10 – 12
1.2. Факторы риска развития гипертонической болезни у лиц молодого возраста 12 – 15
1.3. Влияние десинхроноза на развитие гипертонической болезни 15 – 17
1.4. Роль нарушений микроциркуляции в формировании гипертонической болезни 17 – 19
1.5. Гуморальные механизмы регуляции сосудистого тонуса при гипертонической болезни 19 – 21
1.6. Роль эндотелия в патогенезе гипертонической болезни .21 – 24
1.7. Процессы перекисного окисления липидов при артериальной гипертензии 24 – 26
1.8. Роль генетических факторов в развитии гипертонической болезни 26 – 28
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования и общая характеристика групп 29 – 35
2.2. Методы исследования 35 – 42
Глава 3. Частота встречаемости и особенности течения гипертонической болезни среди лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время .43 – 51
Глава 4. Исследование параметров внутрисердечной и периферической гемодинамики, нейро-гуморальных, эндотелиальных и генетических факторов, влияющих наn сосудистый тонус, системы перекисного окисления липидов у лиц первого периода зрелости с гипертонической болезнью
4.1. Оценка параметров внутрисердечной и периферической гемодинамики у лиц первого периода зрелости с гипертонической болезнью 52 – 67
4.2. Оценка нейро-гуморальных и эндотелиальных факторов, влияющих на сосудистый тонус, у лиц первого периода зрелости с гипертонической болезнью, работающих в ночное время 67 – 74
4.3. Оценка состояния системы перекисного окисления липидов у лиц первого периода зрелости с гипертонической болезнью, работающих в ночное время 74 – 76
4.4. Генетические аспекты развития гипертонической болезни у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время 77 – 79
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 80 – 98
Выводы 99 – 100 практические рекомендации 100 – 103
Список сокращений 104 –106
Список литературы .
- Факторы риска развития гипертонической болезни у лиц молодого возраста
- Методы исследования
- Оценка нейро-гуморальных и эндотелиальных факторов, влияющих на сосудистый тонус, у лиц первого периода зрелости с гипертонической болезнью, работающих в ночное время
- Генетические аспекты развития гипертонической болезни у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время
Введение к работе
Актуальность исследования. Смертность и инвалидизация от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) продолжает оставаться на высоком уровне (Шальнова С.А., 2005; Ощепкова Е.В., 2009; Оганов Р.Г., 2011) при устойчивом тренде «омоложения» данной патологии. Только в России от ССЗ около 40% людей умирают в возрасте 25-64 лет (Levi F., 2002; Национальные рекомендации, 2011; Чазова И. Е., 2013).
Среди неинфекционных заболеваний первое место продолжает занимать артериальная гипертензия (АГ), или гипертоническая болезнь (ГБ) (Вебер В.Р., 2001; Коломоец Н.М., 2002; Марсева В.Ю., 2004; Kearney P. et al, 2004). Распространенность АГ в России составляет в среднем 39,7% (33,8% среди мужчин и 43,3% среди женщин), в возрасте более 65 лет – 60%, после 75 лет – 70-75% (Оганов Р.Г., 2011). Крайне низок уровень информированности пациентов о наличии у них заболевания (Агеев Ф.Т., 2004; Беленков Ю.Н. и соавт., 2011; Ерофеева Е., 2011), и лишь пятая часть из них эффективно лечат ГБ. Особая опасность ГБ обусловливается возникающими осложнениями (Шальнова С.А., 2005; Димов А.С., 2013), вызывающими, зачастую, летальный исход.
АГ в России часто становится одним из доминирующих факторов риска
развития цереброваскулярной патологии, сердечной недостаточности (Маколкин
В.И., 2002; Конради А.О., 2009; Юршевич Е.А., 2009), изменений в вегетативной
регуляции вариабельности сердечного ритма (Попова М.А., 2012). Именно
продолжительное повышение АД инициирует развитие более тяжелых ССЗ
(Крюков Н.Н., 2002, 2011; Горбачев В.В., 2007). Вместе с тем, и для самой ГБ
имеются средовые, генетические, гуморальные и другие факторы,
способствующие возрастанию риска возникновения и развития этого заболевания (Scarabin P. et al., 2003; Yang Q., 2005; Casas J., 2006; Шестаков А.М., 2010). Одним из них является десинхроноз, обусловливающий морфологические и физиологические изменения в организме (Щукин А.И., 2000; Кушаковский М.С., 2002; Тимофеева Т.Н. и др., 2005; Рапопорт С.И., 2012). Кроме этого, в развитии гипертонической болезни важную роль играет патология микроциркуляторного русла, возникновение эндотелиальной дисфункции (Власов Т.Д., 2002; Осадчий Л.И., 2004; Козлов В.И., 2006; Поленов С.А., 2008), а также наличие генетических девиаций (Шадрина М.М и соавт., 2001; Торшин И.Ю., 2008) и состояние вегетативной регуляции сосудистого тонуса (Вебер В.Р., 1999).
Роль вышеназванных факторов в патогенезе гипертонической болезни, особенности ее клинического течения у лиц молодого возраста, длительное время работающих в ночное время, изучена еще не достаточно. Это и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования. Изучение особенностей течения и механизмов формирования ГБ у лиц первого периода зрелости при ночном характере работы.
Задачи исследования.
-
Изучить в сравнительном аспекте частоту встречаемости ГБ у лиц первого периода зрелости, работающих и не работающих в ночную смену, с аналогичным характером труда.
-
Выявить степень и характер влияния неблагоприятного фактора внешней среды, в виде работы в ночное время, на особенности течения ГБ у лиц
первого периода зрелости в зависимости от продолжительности его воздействия.
-
Установить количественные параметры внутрисердечной гемодинамики и периферического кровообращения, а также динамику их изменения у лиц первого периода зрелости на фоне нарушения режима труда и отдыха.
-
Исследовать распространенность и роль полиморфизмов генов в развитии ГБ у лиц молодого возраста при наличии неблагоприятных факторов внешней среды.
-
Определить основные патогенетические механизмы, лежащие в основе возникновения и прогрессирования ГБ у лиц молодого возраста под воздействием нарушения привычных ритмов труда и отдыха.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение частоты встречаемости ГБ, особенностей ее клинического течения, а также количественных изменений параметров внутрисердечной и периферической гемодинамики у лиц первого периода зрелости при разном стаже работы в ночное время.
Оценена распространенность и роль полиморфизмов генов, ответственных за состояние сосудистого тонуса, в синдроме утяжеления АГ у лиц первого периода зрелости с ночным характером труда.
Выявлены ведущие патогенетические механизмы формирования ГБ у лиц молодого возраста, работающих в ночное время, что позволило уточнить имеющиеся сведения о компенсаторных возможностях организма человека в зависимости от длительности воздействия патогенного фактора.
Практическая значимость исследования Определены новые предикторы раннего формирования ГБ у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время, к числу которых относятся нарушения микроциркуляции, изменение сосудодвигательной функции эндотелия, уровень липофусцина и порфирина в тканях.
Показана целесообразность исследования на наличие полиморфизма генов-маркеров изменения сосудистого тонуса для лиц, работающих или собирающихся работать в ночное время, поскольку существующие в настоящее время критерии допуска к работе в ночное время не учитывают всех патогенетических факторов, приводящих к раннему развитию АГ.
Выявленные патогенетические механизмы развития ГБ позволяют:
а) разработать методические подходы к отбору групп риска раннего
развития данной патологии;
б) оптимизировать схемы индивидуальной профилактики АГ у лиц молодого
возраста, работающих в ночную смену;
в) уменьшить сроки нетрудоспособности работников, сократить количество
осложнений при наличии сформированной патологии и улучшить трудовой
прогноз для выбранной категории лиц.
В теоретическом плане проведенные исследования позволили
конкретизировать механизмы формирования ГБ у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время, каковыми являются: изменения сосудистого тонуса, нарушения периферической гемодинамики, повышение уровня гормонов стресса и активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также наличие
полиморфизмов генов-кандидатов ГБ. Это открывает перспективы дальнейшего углубленного исследования данной проблемы и разработки патогенетических методов коррекции выявленных нарушений.
Положения, выносимые на защиту.
-
Работа в ночное время у лиц первого периода зрелости приводит к увеличению частоты встречаемости ГБ, утяжелению ее клинической картины, особенно при стаже работы более 5 лет.
-
Полиморфизмы генов, ответственных за состояние сосудистого тонуса, способствуют ускорению развития ГБ у лиц первого периода зрелости в условиях десинхроноза, а их характер влияет на тяжесть клинической картины заболевания и формирование осложнений.
-
Раннее развитие ГБ и ее неблагоприятное течение у лиц первого периода зрелости под воздействием работы в ночное время обусловлено расстройствами микроциркуляторного кровотока в условиях формирования эндотелиальных нарушений, возникающих на фоне повышения прооксидантного потенциала и роста уровня гормонов стресса.
-
Для профилактики и ранней диагностики АГ у лиц, работающих в ночное время, необходим динамический контроль за количественными параметрами функционирования сердечно-сосудистой системы.
Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования используются в разработанной методике по отбору групп риска раннего развития сердечно-сосудистой патологии в условиях амбулаторного обследования в ходе профотбора лиц на специальности, связанные с ночным характером труда.
Разработаны методические рекомендации для кардиологов, терапевтов и врачей общей практики по обследованию лиц, длительное время работающих в ночное время суток.
Положения исследования об основных патогенетических механизмах формирования ГБ внедрены в учебный процесс и используются в ходе преподавания студентам НОУ ВПО Медицинский институт «РЕАВИЗ» на кафедрах внутренних болезней и медико-биологических дисциплин.
Апробация диссертации. Материалы диссертации представлены на II Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Москва, 2012 г.), на II-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2013 г.), на I-м съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2013 г.), на III-й Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Самара, 2013 г.), на конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2013 г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней, кафедры последипломного образования и кафедры медико-биологических дисциплин НОУ ВПО Медицинский институт «РЕАВИЗ».
Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано 13 научных работ. Из них в журналах, входящих в список ВАК Министерства образования и науки РФ – 4.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, иллюстрирована 24 таблицами, 3 схемами, 14 рисунками,
графиками и диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 273 источника, из них – 197 отечественных и 76 – иностранных авторов.
Факторы риска развития гипертонической болезни у лиц молодого возраста
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается одной из главных проблем современного мирового здравоохранения. Каждый третий летальный случай в мире (Levi F., 2002; ВОЗ, 2007) – результат сердечно-сосудистой патологии. В Российской Федерации смертность и инвалидизация среди населения в результате ССЗ продолжает занимать ведущее место (Национальные рекомендации ВНОК, 2011). В 2010 году от болезней системы кровообращения (БСК) умерло 1151,9 тыс. человек, в том числе от ИБС – 597,9 тыс., от ИМ – 67,4 тыс., от цереброваскулярных болезней (ЦВБ) – 372,2 тыс. человек (МЗСР РФ, 2011). Уровень смертности среди мужчин превышает уровень смертности среди женщин от БСК в целом в 4,7 раза, от ИБС – в 7,2, от ИМ – в 9,1 и от ЦВБ – в 3,4 раза (Демографический ежегодник России, 2010). Растет доля внезапной смерти (Ощепкова Е.В., 2009), увеличивается распространенность хронических форм ИБС (МЗСР РФ, 2011), в 2010 году зарегистрировано 3,77 млн. чел. (коэффициент 3251,4), что на 16% больше чем в предыдущий год. Продолжительность жизни сокращается. Экономический ущерб в 2013 году от сердечно-сосудистых заболеваний составил 1 трлн.руб. (3 % ВВП). Не на много лучше обстоит дело в этом вопросе в Самарской области. Показатель заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (диагностируется впервые в жизни) на 100 тыс. взрослого населения по Самарской области составляет 2801,1. Для сравнения: по РФ этот показатель – 2991,7. Смертность населения Самарской области в 2007году от ССЗ составляет 777 на 100 000 человек (Куличенко Е.И., 2009). Это несколько ниже, чем по РФ в целом (829), но выше, чем в развиты странах Европы (510).
По распространенности среди неинфекционных заболеваний первое место продолжает занимать артериальная гипертензия (АГ), или гипертоническая болезнь (ГБ). Отмечена ее решающая роль в структуре БСК и показателей смертности. По данным эпидемиологических исследований (Kearney P. et al, 2004) диапазон вариабельности распространенности АГ в мире колеблется от 3,4% (мужчин сельских районов Индии), до 72,5% (женщины в Польше). В развитых странах этот показатель составляет 37,0%.
В отечественной литературе данные по распространенности АГ отличаются у разных авторов в зависимости от проводимых исследований, периода их проведения, масштабов. Так, показатель распространенности АГ (по критериям 140/90 мм.рт.ст и выше), по данным обследования ГНИЦПМ МЗ РФ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин - 41,1%. По результатам исследования 2007 года распространенность АГ в целом составила 39,3% (33,8% среди мужчин и 43,3% среди женщин). Распространенность увеличивалась с возрастом как у мужчин, так и у женщин (до 89 лет). Женщин было больше в старших возрастных группах. По данным Р.Г. Оганова (2009, 2011), распространенность АГ в России составляет в среднем 39,7%, в возрасте более 65 лет – 60%, после 75 лет – 70-75%.
Многие авторы отмечают тревожный сигнал об отсутствии информации у пациентов, страдающих АГ. Беленков Ю.Н. и др. (2011) указывают, что только 37,1 % мужчин знает о наличии у них АГ, около 21,6% из них лечатся и только 5,7% лечатся эффективно. У женщин соответственно: 58,9% знают о наличии у них АГ, 45,7% лечатся и эффективно лечатся только 17,5%. По данным других авторов процент информированности пациентов в целом о заболевании – 65,0%; в группе женщин – 68,6%, у мужчин – 58,7%. Проводящих эффективное (артериальное давление – АД 140/90 мм рт. ст. на фоне приема любого гипотензивного средства) лечение 13,5%, контролирующих свое АД на фоне постоянного приема пролонгированного гипотензивного средства – 2,8%.
Самая низкая распространенность АГ была зарегистрирована в Республике Татарстан – 32,4%, максимальная в Рязанской области – 44,6% (Агеев Ф.Т., 2004). Наиболее неблагоприятными регионами РФ по распространенности АГ являются Поволжье, Урал, Сибирь и Дальний Восток. В Самарской области на 100 тыс. населения приходится 480,8 заболевших АГ, а в среднем по РФ – 737,7 (Ерофеева Е.,2011). По данным МИАЦ МЗ и СР Самарской области (Кузнецов С., 2013) на учете стоят 243 тысячи пациентов с диагнозом ГБ, ежегодно регистрируется более 1 млн. посещений к врачам в связи с АГ, которая лидирует в числе наиболее затратных нозологий.
Основу АГ составляет синдром повышенного АД, с чем связаны частые летальные исходы в связи с осложнениями, возникающими в результате заболевания. Как показал анализ атрибутивного риска летальности, общая смертность на 31,5% у мужчин и на 36,4% у женщин определяется уровнем САД. При этом смертность от мозгового инсульта (МИ) у мужчин более чем на 60% может объясняться уровнем САД, у женщин – 84,6%. В ряде исследований (Димов А.С., 2013) указывается на увеличение числа сочетанной сердечнососудистой патологии (АГ со стабильной стенокардией, ИМ, ХСН и др).
Ряд других источников (Чазова И.Е., 2013) указывают на улучшение эпидемиологической обстановки с распространением АГ. Так по итогам целевой федеральной программы «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в России», рассчитанной до 2012 года отмечены определенные положительные результаты в борьбе с АГ. Уровень смертности от БСК в 2011 г. снизился в 1,2 раза по сравнению с 2003 г., степень снижения составила 19%, (коэффициент смертности от БСК составил 729,5 на 100 тыс. населения). Противоречивость статистических данных говорит о том, что в последние годы эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ меняется крайне медленно, что свидетельствует о серьезных недостатках в организации и осуществлении первичной профилактики и лечения.
Таким образом, АГ – наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Глубокое изучение причин, механизмов возникновения и развития АГ и других БСК является одной из главных задач отечественного здравоохранения.
Факторы риска развития гипертонической болезни у лиц молодого возраста Современная жизнь – это рост промышленности и урбанизация, формирующие изменения условий обитания человека и образа его жизни. Урбанизированная среда принимает антропогенный характер, при котором реакции адаптации человека трансформируются в патологические изменения (Марищук В.Л., 2008). Термин профиль риска (risk profile) как совокупность ФР впервые был введен (Anderson K.M. et al., 1991; Daniel Levy, 2005) с конца 40-х годов ХХ века, ознаменовав собой начало длительного эпидемиологического исследования Framingham Heart Study.
Методы исследования
В возникновении и развитии АГ одну из главных ролей играют гормоны и механизмы регуляции сосудистого тонуса. Гормоны разделяют на сосудосуживающие (вазоконстрикторы) и сосудорасширяющие (вазодилятаторы) вещества. Прямо или опосредованно они влияют на сосуды и сердце через изменение функциональной активности органа. Все эти вещества тесным образом взаимосвязаны. На сегодняшний день изучено большое количество таких веществ. Так, многими исследователями показана роль ПНП (предсердный натрийуретический пептид). Этот гормон способен расширять сосуды и вызывать гипотонию, усиливать диурез и натрийурез в сосудистом русле, угнетать активность симпатической нервной системы и ингибировать выброс альдостерона и вазопрессина (Касенова С.Л., 2002; Елисеев О. М., 2003; Карабаева А.Ж., 2006; Беловол А.Н., 2009). У больных ГБ чувствительность клеток предсердий к факторам, вызывающим выброс ПНП, снижена (Potter L.R. et.al, 2009).
В генезе АГ важную роль играет и другая группа олигопептидов – кинины (брадикинин и каллидин) (Jacobson E., 1993; R. Ferrari еt al., 2000). Кинины образуются как составляющие элементы калликреиновой системы. Они связывают между собой системы регуляции сосудистого тонуса и свертывания крови и фибринолиза. Многими исследованиями (Власов Т.Д., 2002; Potter L.R., 2009) установлена функциональность норадреналина, главным образом, в качестве медиатора периферического отдела симпатической нервной системы (участие в нейрогенной регуляции сосудистого тонуса, и в реакциях перераспределения сердечного выброса). Есть предположения ряда авторов, что норадреналин в большей степени влияет на тонус вен. Уровень норадреналина и адреналина повышается в условиях стресса и экстремального состояния организма (Гогин Е.Е., 2002; Вейн А.М., 2004). Адреналин оказывает гормональное влияние практически на все органы. Показана роль адреналина в развитии гипергликемии (Российские рекомендации ВНОК, 2004; Бдоян О.К., 2006), расширении сосудов мозга и сердца, повышении тонуса вен, регуляции процессов гемодинамики и обменных процессов в организме. Есть мнение, что катехоламины не принимают участия в возникновении и развитии гипертонической болезни. Как регулятор многоцелевого назначения они функционируют вне связи с развитием заболевания, а при ее наличии – на фоне ГБ (Жолондз М.Я., 2005).
Особую роль в генезе АГ играет пептид ангиотензин II, образующийся с помощью АПФ. Доказано его мощное констрикторное действие не только на артериальную часть сосудистого русла. Многие исследования показали влияние ангиотензина II на центральную активацию симпатической системы и угнетение сердечного компонента барорецептивного рефлекса (Маркель А.Л., 2008). Кроме того, ангиотензин II повышает чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, увеличивает выброс адреналина. Стимулируя секрецию альдостерона и влияя на водно-солевое равновесие, он оказывает действие на сократительную активность сосудистых гладких мышц (Bataller R. et al., 2002).
Большое количество исследований посвящены ренину (Carey R.M., 2003; Напалков Д.А., 2009), его роли в активации РААС и нормализации уровня кровяного давления (Альтшулер Б.Ю., 2006; Чазова И.Е.,2007; Кокорин В. А., 2009), а так же альдостерону (Карабаева А.Ж., 2006; Багрий А.Э., 2010). Доказано, что возникновение и развитие ГБ тесно связано с антидиуретическим гормоном (АДГ) или вазопрессином (Касенова С.Л., 2002; Беловол А.Н., 2009, 2010).
Роль эндотелия в патогенезе гипертонической болезни В регуляции сосудистого тонуса решающую роль играет эндотелий (Э) – монослой специальных клеток – эндотелиоцитов, выстилающих изнутри кровеносные, лимфатические сосуды, а также полости сердца. Впервые о его самостоятельной роли было заявлено Р. Фешготтом и И. Завадски (1980).
Сосудистый эндотелий – чрезвычайно большой паракринный орган, который контролирует множество важных функций (Гомазков О.А., 2000; Петрищев Н.Н., 2003). Многими исследователями установлено, что в эндотелии образуются вазодилятирующие и вазоконстрикторные вещества. Главная функция Э – сбалансированное выделение регуляторных субстанций для целостной работы системы кровообращения (Гомазков О.А., 2000, 2001). Нарушение равновесия между вазодилятаторами и вазоконстрикторами в сторону последних, через возникновение вазоспазма, способствует пролиферации гладкомышечных клеток (основной механизм стабилизации или «закрепления» АГ) (Небиеридзе Д.В., 2005; Лямина С.В., 2010; Марков Х.М., 2011), повышению внутрисосудистого давления и вносит существенный вклад в прогрессирование сосудистых нарушений (Inagami T., 1995; Endemann D.H., 2004).
Установлено, что стимулирование секреторной активности эндотелия происходит разным образом: изменением скорости кровотока и увеличением напряжения сдвига (повышение АД), с помощью нейрогормонов (катехоламинов, вазопрессина, ацетилхолина, брадикинина, гистамин и др.); в результате активных веществ, выделяющихся из тромбоцитов при их активации (серотонин, АДФ, тромбин) (Гомазков О.А., 2000; Кудряшева О.В., 2000; Осадчий Л.И., 2004; Власов С.В., 2010).
В определенных кровеносных сосудах (периферические вены и крупные церебральные артерии) эндотелий в норме (Лебедев П.А., 2004; Manish Bansal et al., 2012) выделяет сосудосуживающие вещества (супероксид анион, тромбоксан А2) (Зотова И.В., 2002; Осадчий Л.И., 2004, 2005).
Многими исследователями изучена роль и место оксида азота (NO) в деятельности эндотелия. Установлено два уровня секреции оксида азота: базальная, которая поддерживает тонус сосудов и обеспечивает неадгезивность эндотелия по отношению к форменным элементам крови, и стимулированная секреция, которая усиливает синтез NO в определенных условиях (при динамическом напряжении мышечных элементов сосуда, сниженном содержании кислорода в ткани, в ответ на выброс в кровь ацетилхолина, гистамина, норадреналина, брадикинина, АТФ и др). (Сосунов А.А., 2000; Осадчий Л.И., 2008; Ивашкин В.Т., 2011).
Таким образом, важнейшая роль NO заключается в обеспечении антиагрегантного, противосвертывающегося и вазодилататорного эффектов. NO является основным антиатеросклеротическим фактором. Многими исследованиями подтверждена роль эндотелия в патогенезе БСК, как фактора, регулирующего не только периферический кровоток, но и выполняющего другие важные функции.
Оценка нейро-гуморальных и эндотелиальных факторов, влияющих на сосудистый тонус, у лиц первого периода зрелости с гипертонической болезнью, работающих в ночное время
Основным методом исследования в данной работе является метод клинического наблюдения. В течение 3 лет проводилось ретроспективное изучение и выборочное детальное обследование интересующих групп лиц. Оценивалась скорость развития и степень выраженности нарушений внутрисердечной и периферической гемодинамики при различных степенях артериальной гипертензии в зависимости от стажа работы в ночную смену.
Обследование лиц осуществлялось согласно диагностическому минимуму для пациента с сердечно-сосудистой патологией: общий анализ крови, мочи, определение микроальбуминурии, биохимическое исследование крови – билирубин, креатинин, мочевая кислота, С-реактивный белок, общий белок и его фракции, электролиты, липидный спектр, уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в сыворотке крови. А также проводились ЭКГ, ЭХОКГ и ХМ ЭКГ и АД.
Оценка состояния микроциркуляторного русла осуществлялась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Маколкин В.И., 1999; Крупаткин А.И., 2005; Козлов В.И., 2012) с использованием многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М» (Руководство по эксплуатации комплекса многофункционального лазерного диагностического «ЛАКК-М», 2009).
Показатель микроциркуляции (ПМ), измерялся в относительных перфузионных единицах. Методом оптической тканевой оксиметрии (ОТО) определялась доставка и потребление кислорода в микроциркуляторном русле, то есть сатурация кислородом смешанной крови, измеряемая в процентах (Афанасьев А.И., 2008; Рогаткин Д.А., 2012). Этим же методом определялся относительный объем фракции эритроцитов (мм3).
С помощью встроенного в комплекс «ЛАКК-М» пульсоксиметра, методом пульсоксиметрии, оценивалась сатурация кислородом артериальной крови (%).
Благодаря совмещению методов ЛДФ и ОТО оценивались основные функции микроциркуляторного русла, путем вычисления комплексных показателей: индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке и индекс удельного потребления кислорода в ткани, измеряемые в условных единицах.
Методом лазерной флуоресцентной спектроскопии (ЛФС), в режиме комплекса «Флуоресценция», регистрировался спектр вторичного излучения ткани при ее зондировании лазерным излучением на длине волны, соответствующей длине волны максимального поглощения излучения определенным ферментом (Рогаткин Д.А., 2003). В комплексе «ЛАКК-М» применяются источники трех длин волн: 365 нм, 532 нм и 630 нм, что позволяет оценить интенсивность излучения флуоресценции различных ферментов окислительного метаболизма, некоторых белков и пигментов (Литвин Ф.Б., 2000; Ларюшин А.И., 2010). В данной работе определялась эндогенная флуоресценция порфиринов и липофусцина. Путем совмещения методов лазерной диагностики (ЛДФ, ОТО, ЛФС) оценивалась эффективность кислородного обмена, который определяется транспортом кислорода в микроциркуляторном русле и его потреблением тканью.
Измерения осуществлялись при температуре 23+3С в начале рабочей смены, после предварительного периода адаптации к условиям помещения, в покое в положении сидя. Световодный зонд флоуметра фиксировался на коже тыльной поверхности IV пальца левой кисти (Лукьянов В.Ф., 1999).
Измерения производились последовательно, сначала в режиме «ЛДФ-спектрофотометрия», затем в режиме «Флуоресценция» (Александров М.Т., 2001; Маслов Н. А., 2008). При этом световодный зонд находился на той же области исследований.
Оценка состояния сосудодвигательной функции эндотелия сосудов определялась по следующим методикам:
1) ультразвуковой метод исследования сосудодвигательной функции эндотелия методом механической стимуляции эндотелия повышенным кровотоком (D.S. Celermajer et.al, 1992; Цвибель В., 2008);
2) ультразвуковой метод исследования сосудодвигательной функции эндотелия в пробе с нитроглицерином (D.S. Celermajer et.al, 1992; Атьков О.Ю., 2009). Расчет фракции дефицита прироста (ФДП) диаметра артерии осуществлялся по формуле: D нт - D рг ФДП = х 100 %, где D нт ФДП - фракция дефицита прироста диаметра артерии, D нт - диаметр плечевой артерии через 2 минуты после приема 1 таблетки нитроглицерина, D рг -диаметр плечевой артерии после теста с РГ.
Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате ACUSON-128ХР (Acuson, США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц по методике описанной Celemajer D.S и соавт., утром (до 10 часов) натощак, в положении больного на спине после 10-15 минутного отдыха. Внутрисердечная гемодинамика оценивалась по протоколам стандартного эхокардиографического обследования (ACC/AHA, 2006). Эхокардиография (Шиллер Н., 2005) проводилась на аппарате LOGIQ P6 (GE Healthcare, США) с целью получения количественной информации, характеризующей внутрисердечную и центральную гемодинамику. Исследование проводилось в М, В, D режимах в стандартных позициях.
По методике Н.М. Мухарлямова (1997) в М-режиме эхокардиографии определялись следующие параметры внутрисердечной гемодинамики и анатомические размеры сердца: толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу, конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размер левого желудочка, диаметр левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), а также размер основания аорты. Кроме указанных выше параметров, были получены индекс массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и фракция выброса (ФВ). ММЛЖ = 1,04 ((КДР + МЖПД + ЗСЛЖД)3 – КДР3) – 13,6 ФВ рассчитывалась на аппарате автоматически.
В парастернальной позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана в В-режиме оценивалась сегментарная сократительная способность ЛЖ и митральный клапанный аппарат. В позиции короткой оси на уровне аортального клапана – аортальный клапанный аппарат (D-режим). В импульсном режиме допплер-эхокардиографии определялись параметры митрального кровотока: пик Е – скорость раннего диастолического наполнения и пик А – скорость кровотока в систолу предсердий. Нормальный трансмитральный кровоток характеризуется высоким пиком Е (0,65-0,90 м/с) и более низким пиком А (0,4-0,6 м/с). Соотношение пиков в норме Е/А 1. С целью оценки нейровегетативного дисбаланса у пациентов с ГБ проводились пробы на наличие адренергических влияний.
Генетические аспекты развития гипертонической болезни у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время
Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на значительные средства, которые затрачиваются в мире на разработку методов их диагностики и лечения, остаются наиболее частой причиной смерти в равной степени мужчин и женщин во всем мире (Levi F., 2002; Национальные рекомендации ВНОК, 2011). По данным ВОЗ к 2030 году в мире от ССЗ умрет около 23,6 миллионов человек. Отмечено, что распространенность ССЗ выше в городах, где наиболее высок ритм жизни, риск стрессовых ситуаций и выражено воздействие урбанистических факторов внешней среды.
Высокие темпы научно-технического прогресса приводят к появлению все большего числа производств, требующих круглосуточной работы: энергетика, медицина, производственная сфера, сфера обслуживания и транспорта. Вместе с тем искажение традиционно сложившихся ритмов труда в светлое время суток и сна в ночное время представляет собой огромный стресс для организма (Оганов Р.Г., 2005), особенно если на следующий день после дежурства человеку тоже приходится работать. На протяжении всего периода эволюции человеческой рассы были выработаны циркадные ритмы, которые присущи всем показателям функционирования органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой системе (Лэмберг Л., 1998; Доскин В.А., 2005; Ходжаян А.Б., 2009). Этим ритмам подчиняются все функциональные составляющие организма, в том числе – частота сокращений сердца, объемная скорость кровотока, артериальное давление. В течение суток происходят изменения не только в деятельности отдельных звеньев системы кровообращения, но меняется и их реактивность, чувствительность к различным воздействиям – физическим нагрузкам, стрессу. Непрерывная запись ЭКГ в течение 24 часов у людей в состоянии покоя показала, что частота сердечных сокращений минимальна на пятом – шестом часе сна и составляет 48-50 ударов в минуту. Максимума достигает примерно в 18 часов, а затем снова постепенно начинает снижаться. Кривая суточного профиля АД в дневное время образует плато с двумя пиками – с 9 до 11 и с 18 до 19 ч. (Василец Л.М., 2013). После 19 ч АД начинает снижаться и достигает минимума в 2-4 ч (на 10-20% ниже по сравнению со среднедневным уровнем). Затем наблюдают выраженное повышение АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10 ч АД повышается от минимальных ночных значений до дневного уровня, что сопровождается одновременно изменением уровня гормонов в крови. Такие параметры гемодинамики, как ЧСС (частота сердечных сокращений), УОС (ударный объем сердца), МОС (минутный объем сердца), УРС (ударная работа сердца), МРС (минутная работа сердца), ОСКСМ (сердечный индекс) также имеют преобладающим дневной тип суточного ритма, что повышает работоспособность человека в дневное время.
В то же время, в ночные часы на фоне уменьшения числа сердечных сокращений, миокард успевает оптимизировать процессы обмена и восполнить энергетические ресурсы, тонус сосудов снижается и осуществляется полноценный газообмен в тканях. Если человек нарушает установившиеся биоритмы, сердечнососудистая система продолжает испытывать нагрузки, свойственные дневным, в ночное время, что является дополнительным стрессовым фактором для нее. В итоге происходит нарушение процессов нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности, артериального давления и сосудистого тонуса. Развивающиеся изменения в системе кровообращения, в свою очередь, в значительной мере определяют характер и темп старения организма, а также влияют на развитие соматической патологии, так как, во-первых, значительно ограничивают адаптационные возможности организма, во-вторых, создают предпосылки для развития патологии, являющейся основной причиной смерти человека: атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и мозга (Василец Л.М., 2013).
Проведенные исследования среди лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время, показали, что частота встречаемости ГБ среди них была гораздо выше, чем среди лиц того же возраста, имеющих регулярный ежедневный ночной сон не менее 7 часов в сутки. Так, среди выбранной категории пациентов, где возраст женщин был от 21 до 35 лет, а мужчин – от 22 до 35 лет, при стаже работы в ночное время менее 5 лет частота встречаемости ГБ составляла 11,5%. При увеличении продолжительности ночного труда свыше 5 лет частота встречаемости ГБ составляла уже 15,5%, то есть динамика показателя составляла за этот период времени - 34,8% (р 0,001). При этом в группе лиц, работающих исключительно днем и имеющих ежедневный ночной сон не менее 7 часов, ГБ была выявлена только у 4,7% обследованных (р1 0,001; р2 0,001).
Подобный рост числа случаев ГБ в группах пациентов с ночным характером труда является неблагоприятным фактором для лиц первого периода зрелости, поскольку эти больные представляют группу риска в дальнейшем по осложненному течению заболеваний сердечно-сосудистой системы. Возможно, это связано не только с длительным воздействием на них отрицательного влияния десинхроноза, но и с суммарным эффектом влияния факторов внешней (работа в ночное время) и внутренней среды – наличием генетических девиаций у подобных больных, что подтверждается полученными в последнее время данными о наследственной предрасположенности к указанным заболеваниям (Шальнова С.А., 2006; Мамедов М.Н., 2007; Чепурина Н.А., 2008).
Установление ассоциации полиморфизмов генов с различными формами и степенью тяжести заболевания и последующая оценка индивидуального генетического риска имеют, в этом случае, большое значение для разработки дифференцированного подхода к профилактике ГБ и ее осложнений, включая рекомендации по выбору профессии (исключение специальностей, обладающих высоким стрессовым воздействием) (P . Scarabin et al., 2003; Шестаков А.М., 2010). Так, например, возникновению артериальной гипертензии способствуют более 20 комбинаций в генетическом коде человека, которые могут приводить к развитию ГБ как спонтанно, так и под воздействием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.
