Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развитие практически любого сердечно-сосудистого заболевания следует рассматривать в рамках сердечно-сосудистого континуума – патологического процесса, при котором отдельные нозологические формы или синдромы посредством определенных механизмов становятся первичными факторами риска развития хронической сердечной недостаточности (Ю.Н. Беленков, 2002; В.Ю. Мареев, 2009). Исходя из этого, стратегической задачей современной кардиологии является замедление движения больного по сердечно-сосудистому континууму посредством применения высокоэффективных и безопасных лекарственных препаратов.
Наиболее частой причиной сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (J. Clealand, 2001). Достижения последних лет в лечении ИБС привели к тому, что ее заболеваемость в мире имеет тенденцию к стабилизации или даже в ряде стран снижается (K. Fox, 2006; Ю.Н. Беленков, 2002; Ю.А. Карпов, 2003).
В 18,7%-58,3% случаев ИБС сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (Н.Р. Палеев, 1999; Ю.Н. Краснова с соавт., 2006). По прогнозам, ХОБЛ к 2020 году займет 5 место среди двенадцати наиболее распространенных болезней в мире, а также третье место (сейчас шестое) среди причин смертности (P.J. Barnes, 2000; R. Bartolome, 2006). Принимая во внимание высокую распространенность комбинации этих заболеваний, а также выраженную тенденцию к росту заболеваемости ХОБЛ, в будущем следует ожидать увеличения случаев коморбидной патологии: ИБС и ХОБЛ (А.Г. Чучалин, 2005; С.И. Овчаренко, 2008). Такой неутешительный прогноз обусловливает необходимость ранней диагностики данной сочетанной патологии и разработки стратегических подходов к лечению пациентов.
В патогенезе ИБС и ХОБЛ можно выделить некоторые общие механизмы, а именно, развитие оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, которая является ключевым звеном сердечно-сосудистого континуума (P.J. Barnes, 2000; G. Cella et al., 2005; Е.Б. Меньщикова с соавт., 2008; В.С. Задионченко с соавт., 2008). Согласно последним представлениям, ХОБЛ – это системное заболевание, при котором, начиная с ранних стадий, развивается генерализованная сосудистая воспалительная реакция (А.Г. Чучалин, 2005; С.Н. Авдеев, 2007; В.С. Задионченко, 2007). Однако, место ХОБЛ в развитии сердечно-сосудистого континуума до сих пор не определено.
Противоречивы сведения об особенностях клинической картины при совместном течении заболеваний, о структурно-функциональных изменениях сердца, о тяжести атеросклеротического поражения у больных ИБС, имеющих сопутствующую ХОБЛ.
До настоящего времени не создано четких рекомендаций по лечению пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ, что в большей степени связанно с тем, что отсутствуют крупные клинические наблюдения по данной проблеме. Общепринятыми препаратами первого ряда у пациентов ИБС, имеющих бронхолегочную патологию, считаются антагонисты кальция (Т.В. Адашева с соавт., 2008). Однако, многочисленными исследованиями (DAVIT, MDPIT, ACTION и другие) подтверждено, что антагонисты кальция у больных ИБС и сердечной недостаточностью, оказывая хороший антиангинальный эффект, увеличивают сердечно-сосудистую летальность и таким образом ухудшают прогноз (Н.А. Мазур, 2003). Бесспорно в этой ситуации предпочтительны бета-адреноблокаторы, применение которых у пациентов ИБС с сопутствующей ХОБЛ рассматривается как нежелательное из-за возможного появления или усиления бронхиальной обструкции (Д.В. Небиеридзе, 2007; Т.В. Адашева с соавт., 2008). Следовательно, поиск препаратов из этой группы, не оказывающих негативного влияния на бронхиальную проходимость, и в тоже время замедляющих движение больного по сердечно-сосудистому континууму, является важной задачей современной кардиологии.
Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008), пациентам хронической ИБС при выборе метода лечения (медикаментозного или инвазивного) следует проводить нагрузочные пробы. Традиционно считается, что нагрузочные пробы у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ неинформативны, так как причиной их прекращения будет дыхательная недостаточность (K. Fox, 2006; Л.И. Козлова, 2000). Однако, имеющиеся сведения весьма не убедительны.
Таким образом, патогенетические взаимосвязи между сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией, а также основные принципы ведения больных ИБС в сочетании с ХОБЛ до сих пор не определены.
Учитывая вышеизложенное, предпринята настоящая работа.
Цель исследования
Выявить клинико-патогенетические особенности течения хронической ишемической болезни сердца при ее сочетании с хронической обструктивной болезнью легких на раннем этапе сердечно-сосудистого континуума и определить оптимальную тактику лечения больных сочетанной патологией.
Задачи исследования
-
Проанализировать частоту сочетания хронической ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких в клинической практике.
-
Изучить клиническую картину и течение ИБС при ее сочетании с ХОБЛ.
-
Определить влияние ХОБЛ на начальные звенья сердечно-сосудистого континуума: окислительный стресс и эндотелиальную дисфункцию.
-
Изучить течение атеросклероза, как морфологической основы ИБС, при сопутствующей ХОБЛ.
-
Выявить наиболее оптимальный способ оценки функции эндотелия у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.
-
Изучить процессы ремоделирования миокарда на раннем этапе сердечно-сосудистого континуума у указанной группы пациентов.
-
Выявить особенности ангиографической морфологии поражения коронарного русла у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ по данным селективной коронарографии.
-
Обозначить место кардиоселективных 1-адреноблокаторов в лечении больных стабильной стенокардией, имеющих сопутствующую ХОБЛ.
-
Определить критерии проведения стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой больным стабильной стенокардией с сопутствующей ХОБЛ.
-
На основании выявленных клинико-патогенетических особенностей разработать оптимальную схему лечения пациентов стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У каждого четвертого больного ИБС, госпитализированного в кардиологическое отделение, имеется сопутствующая ХОБЛ, которая оказывает негативное влияние на клиническое течение ИБС.
-
Анализ показателей, характеризующих окислительный стресс, функцию эндотелия, состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, показывает, что ХОБЛ является не просто сопутствующей патологией, а патогенетическим звеном сердечно-сосудистого континуума.
-
Антиангинальная терапия пациентов стабильной стенокардией с сопутствующей ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, имеющих исходную ЧСС более 60 уд/мин, должна включать в себя обязательное назначение кардиоселективных 1-адреноблокаторов (бисопролол). Если при титрации дозы 1-адреноблокатора целевой диапазон ЧСС не достигается, следует добавлять в схему лечения ингибитор If-каналов ивабрадин.
-
Для оценки толерантности к физической нагрузке и определения дальнейшей тактики ведения больным стабильной стенокардией с сопутствующей ХОБЛ легкой и средней степени тяжести следует проводить стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой, обязательным условием к выполнению которой является адекватная бронхолитическая терапия.
Научная новизна
Впервые проведено изучение распространенности ХОБЛ у больных ИБС, госпитализированных в кардиологическое отделение по поводу обострения основного заболевания.
Впервые определены патогенетические особенности начальных звеньев сердечно-сосудистого континуума (окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция) у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.
С учетом выявленных патогенетических закономерностей и особенностей функционирования сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем у указанной группы больных доказана отрицательная роль ХОБЛ в формировании сердечно-сосудистого континуума.
На основании разработанных критериев уточнена методика проведения стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой пациентам стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ для оценки толерантности к физической нагрузке и выбора оптимального способа дальнейшего лечения (только медикаментозного или в сочетании с инвазивным).
Впервые разработан алгоритм ведения пациентов стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ, учитывающий механизмы прогрессирования заболеваний: ЧСС, АД, ОФВ1.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования дана характеристика начального этапа сердечно-сосудистого континуума у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ. Учитывая выявленные особенности, разработан новый тактический подход к ведению больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ: обоснована базисная антиангинальная терапия кардиоселективным 1-адреноблокатором бисопрололом, дана схема последовательного назначения ритмурежающих препаратов (бисопролол, ивабрадин), уточнена методика проведения стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой указанной категории больных.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического и терапевтического отделений Городской клинической больницы № 5 г. Нижнего Новгорода, терапевтических отделений Центральной городской больницы г. Арзамаса, кардиодиспансерного отделения поликлиники № 1 и кардиологического отделения клинической больницы № 4 Приволжского окружного медицинского центра, учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы и основные положения настоящего исследования доложены на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (Пермь, 2003 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003 г.), на Шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2004 г.), на III научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2004 г.), на 9-ой Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2004 г.), на III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008 г.), на IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009 г.), на IX Юбилейной научной сессии молодых ученых, посвященной 90-летию НижГМА (Н.Новгород, 2010 г.), на XIV неделе здорового сердца (Н.Новгород, 2010 г.), на 11-м Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Н.Новгород, 2010 г.), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010 г.), на Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной кардиологии» (Н.Новгород, 2010 г.), на 10 съезде кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа (Краснодар, 2011 г.), на совместном заседании кардиологического и терапевтического обществ (Н.Новгород, 2009, 2010, 2011 г.г.), на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской и поликлинической терапии и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ (26 статей, 24 тезиса), в том числе 17 статей в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 142 источника отечественных авторов и 128 - иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 24 рисунками.
