Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Чазова И.Е., 2010).
По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы ”Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации”, распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин - 36,6%, у женщин - 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9-87,1%. Принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов.
АГ вызывает прогрессирующее поражение почек вплоть до развития нефросклероза и терминальной почечной недостаточности, большинство новых случаев почечной недостаточности обусловлено диабетической нефропатией и гипертоническим нефроангиосклерозом (Шестакова М.В. и соавт., 1995; Кутырина И.М. и соавт., 2003; Чазова И.Е. и соавт., 2011).
Всемирный день почки - ежегодное мероприятие, проводящееся с 2006 года, в 2011 году прошел под лозунгом “Защити свои почки, сохрани свое сердце”, привлекая внимание к такой огромной, но часто недооцениваемой проблеме, как роль почечной дисфункции в раннем развитии сердечно-сосудистых заболеваний - наиболее частой причины заболеваемости и смертности в мире (Каузер У.Г., Риелла М.К., 2011).
Нарушение функции почек - одно из наиболее частых осложнений АГ (Недогода С.В., 2006; Стаценко М.Е., 2011; Кобалава Ж.Д., 2012). Признаки дисфункции почек имеется у 10% населения (Каузер У.Г., Риелла М.К., 2011).
Существует достаточное количество общедоступных недорогих методов (определение протеинурии, скорости клубочковой фильтрации (СКФ)) для выявления доклинических стадий нефропатии при АГ (Шабалин В.В., 2001; Гринштейн Ю.И. 2004; Фомина И.Г., 2007; Хуснутдинова Л.А., 2009; Стаценко М.Е. и соавт., 2011; Кобалава Ж.Д., 2012). Биомаркеры хронической болезни почек (ХБП) можно легко определять, и один из них, протеинурия, проявляется на ранних стадиях генерализованного сосудистого заболевания (Каузер У.Г., Риелла М.К., 2011). Для выявления нарушения функции почек на доклинических стадиях помимо микроальбуминурии и СКФ применяются функциональные нагрузочные пробы, самой распространенной из которых является определение функционального почечного резерва (ФПР) (Провоторов В.М. и соавт., 2007, 2008; Хуснутдинова Л.А., 2009; Арутюнов Г.П. и соавт., 2011; Гоженко А.И., 2012).
Избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) придают в настоящее время ведущее значение в становлении, поддержании и нарастании АГ и протеинурии - центральных механизмов прогрессирования поражения почек, способствующих формированию глобального гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза, приводящих к хронической почечной недостаточности (Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003, 2006; Моисеев С.В. и соавт, 2009; Нанчикеева М.Л., Козловская Л.В., 2010).
В свою очередь фармакологическая блокада РААС в настоящее время является одной из наиболее эффективных терапевтических стратегий, позволяющих существенно отдалить терминальную почечную недостаточность у большинства пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек с протеинурией (Провоторов В.М. и соавт., 2008; Моисеев С.В. и соавт., 2009).
Назначение ингибиторов АПФ - один из наиболее действенных подходов к сохранению функции почек (Кутырина И.М. и соавт., 2002; Конради А.О., 2004; Ивлева А.Я. и соавт., 2006; Моисеев С.В. и соавт., 2009; Мартынов А.И. и соавт., 2009).
Антиадренергические препараты, такие как -адреноблокаторы, играют крайне важную роль, замедляя прогрессирующее снижение почечной функции. Частота назначения -адреноблокаторов еще не велика в связи с устоявшимся мнением о негативном их влиянии на почечную функцию и уровень гликемии. Однако, обнадеживающие результаты применения -адреноблокаторов с 1-блокирующими свойствами у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) диктуют необходимость проведения дальнейших, более крупных исследований (Томашевская Ю.А., 2004; Конради А.О., 2006; Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., 2009).
На сегодняшний день назрела актуальность алгоритмизации стратегии антигипертензивной терапии, позволяющей определять лекарственный препарат или их комбинацию, приносящую максимальную пользу конкретному пациенту с точки зрения влияния на функцию почек, уровень АД и долгосрочный прогноз (Чазова И.Е., Фомин В.В., 2010).
Цель исследования. Оптимизация антигипертензивной терапии у пациентов с эссенциальной и нефрогенной артериальной гипертензией с учетом исходного уровня функционального почечного резерва.
Задачи исследования.
-
Изучить состояние функционального почечного резерва у пациентов с эссенциальной и нефрогенной артериальной гипертензией и оптимизировать подходы к клинической оценке этого показателя.
-
Оценить эффективность карведилола в лечении больных артериальной гипертензией в зависимости от исходного ФПР.
-
Оценить эффективность эналаприла в лечении больных артериальной гипертензией в зависимости от исходного ФПР.
-
Разработать принципы оптимизации медикаментозной терапии эссенциальной и нефрогенной АГ с учетом исходного состояния ФПР.
Научная новизна работы.
-
Разработан новый подход для оценки состояния функционального почечного резерва, согласно которому выделяют пациентов с нормальным, сниженным и отрицательным значением этого показателя.
-
Показано преимущество 1,1,2-адреноблокатора карведилола перед ингибитором АПФ эналаприлом в плане нормализации почечной гемодинамики (по уровню ФПР и микроальбуминурии) в группе пациентов с отрицательным почечным резервом.
-
Показано преимущество ингибитора АПФ (эналаприла) перед 1,1,2-адреноблокатором карведилолом в плане нормализации почечной гемодинамики (по уровню ФПР и микроальбуминурии) в группе пациентов с гиперфильтрацией.
-
Обоснован выбор антигипертензивного препарата между ингибитором АПФ (эналаприлом) и адреноблокатором (карведилолом) в зависимости от уровня функционального почечного резерва.
-
Показана эффективность предложенного подхода к антигипертензивной терапии пациентов, страдающих как нефрогенной, так и эссенциальной АГ.
Практическая значимость
-
Определение функционального почечного резерва (ФПР) перед началом антигипертензивной терапии позволяет судить о состоянии почечной гемодинамики (гиперфильтрации или ишемии клубочкового аппарата).
-
Исследование ФПР позволяет предотвратить назначение ингибиторов АПФ при исходной ишемии клубочков, что потенциально опасно в плане усугубления ишемии.
-
Уточнены показания к назначению 1,1,2-адреноблокатора (карведилола) у пациентов с различным исходным уровнем ФПР.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались на заседании областного общества кардиологов (Воронеж, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), расширенном заседании кафедр факультетской терапии, поликлинической терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) ГБОУ ВПО “ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России”, технологии и обеспечения гражданской обороны в чрезвычайных ситуациях ВГТУ (Воронеж, 2013).
Внедрение результатов работы. Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности терапевтического отделения БУЗ ВО «Воронежская ГКБ СМП №1» и учебном процессе кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО “ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России”.
Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично обследовано 115 больных эссенциальной и нефрогенной АГ, из числа которых сформирована группа наблюдения (n= 86), проведено исследование ФПР, микроальбуминурии до и после проведения лекарственной терапии, оценка параметров СМАД. Автор проводил статистическую обработку полученных данных с помощью прикладных программ STATISTICA 8.0 и Excel.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент на изобретение №2336918 “Способ медикаментозного восстановления функционального почечного резерва”.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 188 источников, из них 122 отечественных и 66 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для оптимизации медикаментозной терапии гипертонической болезни и нефрогенной артериальной гипертензии необходимо выделять группу пациентов с отрицательным функциональным почечным резервом.
2. Назначение ингибитора АПФ эналаприла у пациентов с ФПР<0 нежелательно из-за опасности ухудшения внутрипочечной гемодинамики у пациентов с эссенциальной и нефрогенной артериальной гипертензией.
3. Назначение 1,1,2-адреноблокатора (карведилола) у пациентов с ФПР<0 позволяет улучшать показатели внутрипочечной гемодинамики, оцененной по уровню СКФ, микроальбуминурии, ФПР у пациентов с эссенциальной и нефрогенной артериальной гипертензией.
