Введение к работе
Актуальность проблемы
Одними из наиболее важных проблем кардиологии продолжают оставаться вопросы эффективного лечения АГ [Прохорович Е.А., 2010; Чазова И.Е., 2011]. Ключевым моментом в европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ является определение степени риска АГ, основанное на степени повышения АД, оценке факторов риска, изменений «органов - мишеней» и ассоциированных с АГ клинических состояний, с учетом которых врач должен подбирать антигипертензивную терапию [Антонов А.А., 2004; Небиеридзе Д.В., 2011; Оганов Р.Г., 2007].
Особое внимание обращает на себя тот факт, что не существует алгоритмов индивидуализираванного подбора гипотензивной терапии, с учетом патогенеза заболевания [Кушаковский М.С.,2002; Huang C., et al., 2011]. Отсутствие возможности выявить ведущий патогенетический механизм в большей степени компенсируется использованием комбинированной терапией [Stanton T., et al., 2008].
В повседневной лечебной практике часто превалирует эмпирический подход к назначению антигипергензивных средств [Ратова Л.Г., 2009; Чазова И.Е., 2011]. При этом, по мнению ряда специалистов, выбор оптимальной стратегии лечения АГ невозможен без оценки особенностей патогенеза и характера механизмов поддержания высокого уровня АД. Фармакологическое воздействие именно на конкретные механизмы, поддерживающие АД, позволяет добиться быстрого клинического эффекта [Бойцов С.А., 2012; Инжутова А.И., 2010; Кушаковский М.С.,2002].
Несмотря на многоликость и сложность патогенеза АГ, реализация повышенного АД осуществляется через основные гемодинамические механизмы: минутный объем крови (МОК) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
Существует точка зрения, согласно которой при исследовании гемодина- мического механизма изменений АД при АГ следует оценивать не отдельно взятые величины ОПСС и сердечного выброса, а их соотношение. Именно взаимодействие колебаний тонуса сосудов и насосной функции сердца призваны обеспечить адекватность гемодинамики в разных условиях жизнедеятельности [Гогин Е.Е., 2006; Иванов Л.Б., 2000].
В связи с этим, оптимальным мог бы явиться метод индивидуального и дифференцированного подбора антигипертензивнои терапии, основаный на определении изменений в системе центральной гемодинамики и жидкостных секторов организма.
Цель работы: улучшить качество лечения больных артериальной гипертонией путем оптимизации индивидуального подбора антигипертензивной терапии, основанного на оценке параметров центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме.
Задачи исследования
-
Методом интегральной реографнн изучить особенности центральной гемодинамики и определить частоту встречаемости различных вариантов гемодинамики у больных артериальной гипертонией.
-
Подобрать больным артериальной гипертонией патогенетически- обоснованную гипотензивную терапию, с учетом индивидуальных особенностей центральной гемодинамики и содержания жидкости в организме.
-
Оценить эффективность и изучить действие гемодинамически- обоснованной гипотензивной терапии больных артериальной гипертонией: бе- та-адреноблокаторами (бисопролол и небиволол), антагонистами кальция (ам- лодипин), диуретиками (арифон-ретард), агонистами имидазолиновых рецепторов (физиотенз), комбинированной терапии (небивол и нормодипин).
-
Изучить и оценить действие агонистов имидазолиновых рецепторов на параметры центрального давления методом контурного анализа пульсовой волны.
Научная новизна
Доказана эффективность метода интегральной реографии с определением основных параметров гемодинамики и жидкости в организме, что является существенным в оценке механизмов развития артериальной гипертонии. Назначение антигипертензивной терапии с учетом параметров центральной гемодинамики и жидкостных секторов организма привело к достижению целевого уровня АД у 93% больных артериальной гипертонией.
Доказана эффективность применения бисопролола у больных артериальной гипертонией с гиперкинетическим типом кровообращения.
У больных АГ с основными чертами гиперкинетического типа кровообращения, но с повышенным ОПСС установлена высокая эффективность терапии небивололом.
Доказана эффективность применения нормодипина у больных артериальной гипертонией с гипокинетическим типом кровообращения.
У больных АГ с основными чертами нормокинетического типа кровообращения, но повышенным объемом внеклеточной жидкости, установлена высокая эффективность терапии арифоном.
Определен необычный «патологический» тип кровообращения у больных АГ с нормальным уровнем МОК. Данный тип формируется за счет изменений нескольких патогенетических звеньев - повышения общего периферического сопротивления сосудов, ударного индекса и объема внеклеточной жидкости при нормальной ЧСС. При этом варианте перестройки гемодинамики у больных АГ установлена эффективность применения комбинированной терапии нормодипином и небивололом.
Доказана эффективность применения моксонидина в достижении оптимального уровня АД у больных АГ с различными типами кровообращения за счет нормализации общего периферического сопротивления сосудов. По данным острой медикаментозной пробы выявлено, что особенностью действия моксонидина является снижение всех показателей аугментации центрального систолического давления.
Практическая значимость
Использование интегральной кардиореографии с определением показателей гемодинамики и жидкости в организме позволяет выявить индивидуальные особенности гемодинамики, дифференцировать типы кровообращения, что является существенным в уточнении факторов формирования гипертонии. Это дает возможность осуществлять индивидуальный подбор гипотензивных препаратов и повышает контроль эффективности лечения.
Применение метода контурного анализа пульсовой волны (аппланацион- ная тонометрия) позволяет уточнить факторы повышения центрального АД (давления в аорте) и дает возможность оптимизировать гипотензивную терапию.
Применение моксонидина позволяет повысить эффективность гипотензивной терапии у больных АГ с высокой аугментацией центральной пульсовой волны.
Реализация результатов исследования
Предложенные в работе практические рекомендации используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического отделения Смоленской областной клинической больницы. Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре терапии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
-
Новым направлением в диагностике и лечении АГ является определение гемодинамических особенностей повышения АД у конкретного больного.
-
Назначение медикаментозной терапии с учетом индивидуальных особенностей центральной гемодинамики позволяет обеспечить достижение целевых уровней АД у большинства больных.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы представлены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 7-9 октября 2008 г.); Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 6-8 октября 2009 г.), Всероссийском научно - образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 24-26 февраля 2010 г.), Всероссийском научно - образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва 28 февраля - 1 марта), 38-й конференциии молодых учёных Смоленской медицинской академии (Смоленск, 2010 г.)
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликованы 11 научных работ, из них 2 - в ВАК- рецензируемых изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 289 источников (176 отечественных и 103 зарубежных авторов). Работа содержит 29 таблиц и 30 рисунков.
Похожие диссертации на Обоснование патогенетического подхода к назначению антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях
-
