Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9-28
1.1 Современные представления о H.pylori и эпидемиология хеликобактериоза 9-23
1.2 Антибиотикограмма и лечение H.pylori-асоциированных инфекции и резистентность штаммов к противохелико-бактерным препаратам 23-28
Глава II Объём и методы исследования 29-37
2.1 Объект и материалы исследования 29-30
2.2 Эндоскопическое исследование 30
2.3 Питательные среды и реактивы 30-31
2.4 Бактериологический метод исследования 31-32
2.5 Постановка оксидазного и каталазного теста 32
2.6 Постановка быстрого уреазного теста 32
2.7 Определение спектра чувствительности штаммов H.pylori
к противохеликобактерным препаратам 33
2.8 Постановка полимеразной цепной реакции 33-35
2.9 Иммунологический метод 35-
2.10 Эрадикационная терапия хеликобактериоза 36
2.11 Статистические методы исследования 37
Результаты собственных исследований
Глава III Клинико-лабораторное проявление хели кобактериоза и эпидемиологическая ха рактеристика наблюдаемых больных 38-68
3.1 Клинико-лабораторное проявление хеликобактериоза 38-48
3.2 Результаты инструментально-лабораторных исследований 52-
3.2.1 Эндоскопическое исследование 48-52
3.2.2 Микробиологическое исследование 52-54
3.2.3 Генетическая характеристика ДНК штаммов H.pylori 55-57
3.2.4 Серологическое исследование 57-61
3.3 Эпидемиологический анализ заболеваемости хелико бактериозом (по результатам собственных исследований) 61 -68
Глава IV Результаты эрадикационнои терапии н. Pylori-ассоциированных заболеваний в амбулаторных условиях 69-76
Заключение 77-89
Выводы 90-91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Антибиотикограмма и лечение H.pylori-асоциированных инфекции и резистентность штаммов к противохелико-бактерным препаратам
- Питательные среды и реактивы
- Статистические методы исследования
- Эндоскопическое исследование
Введение к работе
Актуальность. Последнее десятилетие прошлого века ознаменовалось рядом выдающихся открытий в области медицины и биологии. Среди них особое место принадлежит открытию Helicobacter pylori (H.pylori) австралийскими учеными B. Marshal и I. Warren (1983). После открытия ими роли этих бактерий в возникновении гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в гастроэнтерологии произошел научный переворот в понимании этиологии, терапии и профилактики многих гастродуоденальных заболеваний (Чернин В.В., 2010; Аруин Л.И. и соавт. 2009; Liu Y.E. at al., 2008).
Изучение частоты инфицированности населения бактериями H.pylori, разработка вопросов ранней диагностики, эффективность методов лечения, прогноза и профилактики поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в амбулаторных и стационарных условиях остаются актуальными вопросами современной медицины.
На современном этапе неоспоримым фактом является абсолютная патогенность бактерий Н.рylori для человека и необходимость их уничтожения. Об этом свидетельствуют данные многих эпидемиологических и клинических исследований. С контаминированием слизистой оболочки желудка этими микроорганизмами связаны 100% антральных хронических гастритов типа В, 95% - язв двенадцатиперстной кишки, 70% случаев язвенной болезни желудка, а также атрофические гастриты, MALT-лимфомы (В-лимфомы) и аденокарциномы желудка (Ивашкин В.Т. и соавт., 2009; Саторов С., Муминов Дж., 2006; Сафонова Н. В., 1996).
В последние годы в научной литературе все чаще и чаще появляются данные о клинической значимости этих бактерий в возникновении раковых заболеваний желудка. Международной ассоциацией по изучению рака желудка H.pylori признан абсолютным канцерогеном и определен важнейшей причиной злокачественных новообразований желудка у человека (Ледин Е.В. и соавт., 2011; Бабак О.Я., 2009; Dicksved J., at al., 2009).
На сегодня существуют различные схемы лечения хеликобактер ассоциированных заболеваний. Среди них наиболее эффективным является международный консенсус, принятый на Мааcтрихтской конференции в марте 2005 г., включающий тройную и квадротерапию. В то же время в научной литературе сообщается, что предложенные схемы не всегда позволяют провести качественную эрадикационную терапию заболеваний хеликобактерной природы. Кроме того, данные литературы, посвященные инфицированности людей H.pylori, противоречивы. Нет единого мнения относительно клинической роли этих бактерий в возникновении патологии различных органов ЖКТ.
Первые работы таджикских ученых, связанные с изучением H.pylori и ассоциированных с ними заболеваний под руководством Х.Х.Мансурова, (2004), Г.К.Мироджова и соавт. (2003) и С. Саторова и соавт. (2006) были опубликованы в начале 2000 годов. Эти исследования были посвящены спорным вопросам язвенной болезни (ЯБ) и хеликобактерной инвазии, соотношениям H. рylori и гастродуоденальной патологии, чувствительности инфекции к антибиотикам, генетической характеристики H. pylori и лечению хеликобактериоза. Однако на сегодня нет полноценной информации о частоте распространенности хеликобактериоза в Таджикистане и эффективности эрадикационной терапии в амбулаторных условиях.
Следовательно, несмотря на многочисленные сведения в научной литературе, посвященных изучению данной проблемы, вопросы частоты инфицированности H.pylori, патогенетические аспекты развития поражения желудочно-кишечного тракта, ранней диагностики, методов лечения и профилактики продолжают оставаться предметом дискуссии и требуют своего дальнейшего изучения.
Цель исследования: изучить особенности клиники H.pylori- ассоциированных заболеваний, частоту инфицированности сельского населения бактериями H.pylori и дать оценку эрадикационной терапии патологии хеликобактерной природы в амбулаторных условиях.
Для достижения цели настоящего исследования поставлены следующие задачи:
Выяснить частоту инфицированности сельского населения Вахдатского района Республики Таджикистан бактериями H.pylori и среди них изучить характерные клинические признаки H.pylori-ассоциированных форм патологии органов ЖКТ.
Изучить частоту клинических особенностей H. pylori-ассоциированных форм хронического гастродуоденита и гастрита, язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в зависимости от генотиповой характеристики патогена.
Дать характеристику изолированных штаммов H.pylori и провести эпидемиологический анализ заболеваемости хеликобактериозом.
Провести оценку эффективности эрадикационной терапии H.pylori- ассоциированных форм заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в амбулаторных условиях сельского центра здоровья.
Научная новизна работы. На основании профилактического обследования жителей района Вахдат впервые выяснена частота инфицированности сельского населения Республики Таджикистан бактериями H.pylori.
Установлены характерные клинико-эндоскопические признаки и корреляционная связь проявления клинических признаков H.pylori-ассоциированных форм патологии органов ЖКТ с генотиповой характеристикой бактерий H.pylori.
Представлена скрининговая значимость маркеров инфицирования H.pylori антител класса IgM, IgG, IgA в оценке тяжести течения и эффективности проводимой эрадикационной терапии H.pylori- ассоциированных форм патологии органов ЖКТ.
Практическая значимость. Результаты комплексного клинического и лабораторного исследования с использованием метода ПЦР, определением Ig A, M, G и антихеликобактерных антител класса Ig G с установлением эндоскопической картины заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки позволяют с современных позиций интерпретировать вопросы диагностики, проведения патогенетической терапии, а также позволяют правильно вести прогностические суждения. Данные о частоте H.pylori-инфицированности сельского населения необходимо учитывать в лечебной практике при постановке клинического диагноза и разработке дифференцированных схем патогенетической терапии.
Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы включены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней и кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, используются в лаборатории иммунологии Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины МЗ РТ, а также в практике врачей Сельских центров здоровья Вахдатского района Республики Таджикистан.
Основные положения, выносимые на защиту:
- частота инфицированности бактериями H.pylori среди сельского населения Республики Таджикистана составляет 30,2%;
- клинические признаки Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки напрямую коррелируют с генотиповой характеристикой штаммов бактерий;
- эндоскопическим исследованием ЖКТ чаще выявлялись хронический антральный и гранулематозный гастрит, гастродуоденит с эрозивно-гранулематозным поражением слизистой оболочки, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- инфицированность бактериями Helicobacter pylori и распространенность хеликобактериоза связаны с социально-бытовыми и экономическими условиями проживания, а также санитарно-гигиеническими навыками населения;
- эрадикационная терапия H.pylori в амбулаторных условиях является высокоэффективной и составляет 92,5%.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (2010, 2011 гг.); на 20-й Международной рабочей встрече по Helicobacter pylori, (2009 г.) в городе Порто, Португалия; на годичных научных конференциях сотрудников Таджикского государственного медицинского университета (2008, 2010 гг.); на заседании Ученого совета Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины (2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 116 страницах компьютерного текста, включающего введение, обзор литературы, описание материалов и методы исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа проиллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 227 источников, из них: 43 - на русском и 184 - на английском языках.
Антибиотикограмма и лечение H.pylori-асоциированных инфекции и резистентность штаммов к противохелико-бактерным препаратам
Также к адгезивным факторам относятся лектины сиалогликоконьюгаты и S-подобные адгезины с аффинитетом к клеточной стенке желудочных клеток или к мембранным белкам, таким как ламинин или витронектин, или с аффинитетом к холестерину.
Данные литературы (12, 217) позволяют заключить, что прикрепление H.pylori к слизистой желудка является промежуточным этапом для экспрессии антигенов групп крови на желудочном эпителии, которые передают импульс адгезинам, представленным на поверхности H.pylori, что во многом зависит от характера питания человека.
Комплекс углеродных структур, который подобен дисахаридам на поверхности человеческих клеток, выявлен на липосахаридах H.pylori и идентифицирован как Lewis х (Le х) антиген (130). Он подобен человеческому групповому антигену крови, который экспрессируется на эпителиальных клетках желудка. Le х структура вызывает прикрепление H.pylori на желудочных эпителиальных клетках к специфическим участкам, к которым прикрепляются антигены групп крови. Le х антигены H.pylori инициируют иммунный ответ хозяина (165). Это может объяснить высокую распространенность H.pylori и выработку аутоантител, которые повреждают слизистую желудка у инфицированных пациентов (155,225).
Уреаза является одним из важных факторов патогенности H.pylori (50,125). Этот фермент превращает мочевину, проникающую в желудок из кровеносного русла путем пропитывания через стенки капилляров, в диоксид углерода (ССЬ) и аммиак, которые нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и образуют «щелочное облако» вокруг H.pylori (14, 16, 210).
В целом патогенетическое значение уреазы обусловлено тем, что ион аммония, образующийся из аммиака под воздействием этого фермента, оказывает токсический эффект на эпителиальные клетки желудка. Аммиак, образовавшийся в просвете желудка под воздействием уреазы, оказывает токсическое действие на стенку фагоцита, а при сочетанном воздействии ещё одного фермента H.pylori - каталазы, снижается активность нейтрофилов макроорганизма по отношению к микроорганизмам и замедляется ответная воспалительная реакция (171,175).
Исследованием (195, 201) установлено, что штаммы, выделенные у пациентов с раком желудка, характеризуются более высокой уреазной активностью, в отличие от штаммов, изолированных от пациентов без рака желудка.
На данном этапе патогенеза хеликобактериоза немаловажную роль играет муциназа, которая, распологаясь на поверхностной мембране, эффективно разрушает белок-муцин, обеспечивающий вязкость слизи. Таким образом, хеликобактер, защищая себя от бактерицидного действия соляной кислоты, проникает в защитный слой на поверхности эпителия желудка (208).
Другие факторы патогенности - протеаза и фосфолипаза -способствуют нарушению целостности надэпителиальной слизи и позволяют микробам свободно распространяться по слизистой желудка. В патогенезе хеликобактериоза важное место занимают гемолизины, которые кодируются шестью хромосомными генами. Во время экспериментов путем клонирования этих генов было показано родство гемолизинов с групповыми антигенами крови человека Lewis b, которые взаимодействуют с эпителиальными клетками слизистой оболочки желудка (114, 224).
Ключевую роль в патогенезе хеликобактериоза отводят цитотоксинам H.pylori (32, 197, 223). Установлено, что цитотоксигенные штаммы секретируют полипептид р130. Причастность р130 к патогенности доказывается следующими факторами. Во-первых, больные язвенной болезнью в большинстве случаев инфицированы цитотоксигенными штаммами. Во-вторых, антитела к р130 задерживают in vitro вакуолизацию, вызванную фильтратами бульонных культур и целыми микроорганизмами. В-третьих, показано, что у пациентов, имеющих в крови антитела к полипептиду р130, чаще выявляют нодулярный гастрит и слизистая антрального отдела желудка у таких больных чаще инфильтрирована полиморфноядерными клетками (140, 181, 214).
Вакуолизирующий цитотоксин A (vacuoliting cytotoxin А) является ответственным за вакуолизацию и повреждение клеток эпителия (36, 145). В зависимости от комбинации аллелей (si, S2, b ml, m2) в хромосоме хеликобактерии характеризуются различной степенью цитотоксичности. Так, штаммы H.pylori с комбинацией si /ml продуцируют значительно больше вакуолизирующего токсина, чем штаммы с другими комбинациями, и более часто обнаруживаются у больных язвенной болезнью ДПК. Другой цитотоксин - CagA или цитотоксин-ассоциированный белок (citotoxin-associated protein) способствует прогрессированию атрофии желудочного эпителия. По данным авторов (67, 90, 128), штаммы, продуцирующие этот цитотоксин в основном участвуют в возникновении карциномы и язвенной болезни желудка, так как антитела к cagA обнаруживаются в сыворотке почти у всех больных с этими диагнозами. Еще одним маркером патогенности H.pylori является белок iceA (inducte contact with epithelium), который является маркером, предрасполагающим к язвенной болезни (23, 164).
К H.pylori-ассоциированным заболеваниям относятся: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, гастрит, гастродуоденит, рак и лимфома (мальтома ) желудка (28, 29, 112).
На сегодня этиологическая роль H.pylori в развитии хронического гастрита больше не является предметом дискуссии (86, 183). Согласно Сиднейской классификации 1990 г. среди других этиологических форм гастрита различают гастрит, ассоциированный с H.pylori (79, 209).
Питательные среды и реактивы
В результате профилактического обследования осмотрено 2689 человек. Как показано на рис.1, из общего числа обследованных 1760 (65,5%) человек были включены в основную группу, т. е. больные с патологией органов ЖКТ. Остальные 929 человек были практически здоровыми, без патологии органов ЖКТ и жалоб на возможность патологии со стороны органов ЖКТ не предъявляли. 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Больные (основная группа) ИЗдоровые (контрольная группа)
Процентное соотношение основной и контрольной групп Всем выявленным пациентам с патологией ЖКТ назначались обще клинические анализы крови, мочи, кал на ПЦР анализ для обнаружения ДНК бактерий H.pylori, также определялись уровень общих иммуноглобулинов А. М. G в крови и специфических антител IgG к H.pylori. Некоторым пациентам (222 человек) назначалось эндоскопическое исследование, также рентгенография ЖКТ, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы для подтверждения и исключения сопутствующей патологии. Как видно из рис. 2, большинство пациентов т.е. 1693 человек (96,2%) с патологией ЖКТ предъявляли жалобы на болевые ощущения в гастродуоденальной зоне, тяжесть в подложечной области - 1191 человек (67,7% ), изжогу - 1098 человек (62,4%), вздутие живота -811 человек (46,1), горечь во рту -256 человек (14,6%), тошноту -174 человек (9,9%), отрыжку -137 человек (7,8), слабость -126 человек (7,2%), похудение -95 человек (5,4%), снижение аппетита и рвоту - по 109 человек (6,2% - соответственно).
При объективном осмотре кожные покровы были у большинства больных обычной окраски, редко встречалась бледность кожных покровов -у 211 больных (12%) и похудение - у 95 больных(5,4%). Наиболее часто, т.е. у 1020 больных отмечалась обложенность языка (58%). При пальпации органов брюшной полости главным образом выявлялась болезненность в эпигастральной и гастродуоденальной области.
Больные с увеличением печени и с явными признаками холецистита и панкреатита из группы обследованных больных исключались.
Ниже приводим структуру выявленных больных с заболеваниями ЖКТ. Таблица 2 Распределение больных в зависимости от характера патологии ЖКТ (п=1760) Результаты клинико-лабораторных исследовании (табл. 2) показали, что среди больных с заболеванием ЖКТ 90,5% составляют больные с хроническим гастродуоденитом. Остальные больные, обратившиеся в сельский центр здоровья по поводу заболевания ЖКТ, составляли пациенты с хроническим гастритом - 5,4%, ЯБДК - 2,7%, ЯБЖ - 0,2% и рак желудка - 1,0%. Таблица 3 Частота обнаружения Н.руїогі в зависимости от нозологической формы Нозологические формы Количествообследованныхлиц Частота обнаружения H.pylori абс. число в % Хр. гастродуоденит 1593 460 29 Хронический гастрит 96 34 35,4 ЯБЖ 5 3 60 ЯБДК 48 26 54,1 Рак желудка 18 9 50 Для определения клинической роли H.pylori при гастродуоденальной патологии на первых этапах исследования нами были проанализирована частота обнаружения H.pylori из кала обследованных лиц в зависимости от нозологической формы. Как показано в табл. 3, ДНК Н. pylori несколько чаще были обнаружены в кале больных с ЯБЖ - у 60% больных и ЯБДК - в 54,1% случаев. При этом частота обнаружения этих патогенов в кале у больных с хроническим гастритом и гастродуоденитом составляло 35,4% и 29,6%, соответственно, что несколько реже по сравнению с ЯБЖ и ЯБДК.
Следует обратить внимание на результаты частоты выявления хеликобактерии в исследуемом материале у онкологических больных. У этих больных частота обнаружения H.pylori в кале составляла 50%, что ещё раз подтверждает этиологическую значимость данного патогена в возникновении опухолевых заболеваний желудка.
В дальнейшем нами были изучены частота клинических симптомов при различных формах хеликобактер-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
Как видно из представленных в табл. 4 и 5 данных, при гастродуоденитах и гастритах ведущим клиническим симптомом оказался болевой синдром. В то же время больные с гастродуоденитом в отличие от больных с гастритами часто жаловались на сочетанные боли (54,5%). У больных с хроническим гастритом в основном наблюдались ранние боли в эпигастральной области (73,5%).
Статистические методы исследования
В настоящее время описана резистентность Н.pylori ко многим, так называемым антихеликобактерным антибиотикам. В то же время качество эрадикационной терапии при патологии хеликобактерной природы напрямую коррелирует от эффективности используемого для этой цели антибактериального препарата.
Исходя из этого, нами был изучен спектр резистентности полученных 42 штаммов Н.pylori к наиболее часто применяемым для терапии хеликобактериоза препаратам: кларитромицину, амоксициллину, тетрациклину, фуразолидону и метранидазолу (рис. 8). Анализ результатов изучения антибиотикограмм штаммов H.pylori показал, что выделенные культуры проявляют достаточно высокий уровень чувствительности к кларитромицину (92,6%) и амоксициллину (83,3%). К
Антибиотикограмма штаммов H.pylori, полученных у больных хеликобактериозом(п=42). двум другим антитхеликобактерным препаратам - тетрациклину и фуразолидону - проявляли чувствительность 71,4% полученных культур. Как следовало ожидать, чувствительность к метранидазолу проявляли только 45,2% имеющихся в коллекции штаммов H.pylori. Таким образом, полученные нами результаты показывают, что штаммы H.pylori — этиологические агенты хеликобактериоза в Республике Таджикистан сохраняют высокую чувствительность к кларитромицину и амоксициллину, т.е. антибиотики, которые являются основными компонентами первой линии эрадикационной терапии при патологии хеликобактерной природы. На сегодня для эрадикационной терапии патологии хеликобактерной природы применяются различные схемы лечения. Различия в применяемых для этой цели схемах лечения сводятся в основном к следующему: выбору того или иного базисного препарата и различных антибиотиков, длительности проведения эрадикационной терапии, в том числе с последующим (после отмены антибиотиков) продолжением приема больными базисного препарата в течение 1-3 недель. При этом используемые препараты применяются в разных сочетаниях и дозировках. Исходя из поставленной цели и одной из задач диссертационной работы, нами была проанализирована эффективность эрадикационной терапии хеликобактериоза в амбулаторных условиях.
Эрадикационной терапией были охвачены больные с неосложнёнными формами язвенной болезни и гастродуоденитов, а также без тяжелых сопутствующих заболеваний.
Для лечения больных была использована схема эрадикационной терапии первой линии, т.е. «тройная схема», которая включает в себя: омепразол 20 мг, кларитромицин 500мг и амоксацилин 1000 мг, по два раза в сутки в течение 7 дней. После этого больные в течение последующих 3-х недель продолжали получать омепразол 20 мг два раза в день, ферменты, препараты, улучшающие регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишке, препараты, улучающие моторику ЖКТ.
Возраст больных колебался от 15 до 70 лет и выше. Мужчин было 59 (37%), женщин- 101 (63%) человек.
Лечение с использованием 3-х компонентной терапии в амбулаторных условиях проведено 160 пациентам с патологией ЖКТ хеликобактерной природы, у которых клиническая значимость H.pylori установлена одновременно тремя методами: ПЦР-анализ кала, ИФА, гастродуоденоскоп ия.
Как видно из данных, приведенных на рис. 9, основной континент больных, охваченных антихеликобактерной терапией, составляли пациенты с диагнозом ХГД - 152 (96,2%) человека. Больных с неосложнёнными ЯБЖ и ЯБДК всего было 8 (3,8%). Эффективность лечения мы контролировали клинико-лабораторными показателями в динамике и по окончании эрадикационнои терапии. Как ранее мы отметили (глава 3), больные в основном жаловались на боли разной интенсивности сочетанного характера в гастродуоденальной области, которые иррадиировали чаще всего в правое и левое подреберья, тяжести в подложечной области, изжогу, отрыжку кислым содержимым, вздутие живота, горечь во рту, неустойчивость стула, урчание в животе и несколько реже на рвоту.
При объективном осмотре в большинстве случаев кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, реже отмечалась бледность кожных покровов. Язык обложен серовато- белым налётом, часто отмечались отпечаток зубов по краям языка, непрятный запах изо рта. При пальпации живота ощущалась болезненность в гастродуоденальной области и в правом подреберье, также происходило вздутие и урчание в животе.
Через один месяц после полного курса лечения для оценки эффективности проведенной антихеликобактерной терапии было проведено повторное обследование кала больных методом ПЦР. Данный интервал соблюдался с учетом данных литературы, для полной элиминации хеликобактерий из организма во избежание изоляции и рететрадации ДНК погибших микроорганизмов. При этом хеликобактерий не были обнаружены у 148 пациентов, что составляло 92,5% от общего количества охваченных для лечения больных. Для 12 пациентов (7,5%) повторный ПЦР-анализ кала -давал положительный результат, что свидетельствовало о неэффективности проведенной эрадикационнои терапии. Соответственно, этим пациентам, проводили повторный курс эрадикационнои терапии по другой схеме.
Больным была назначена четырехкомпонентная (квадротерапия) терапия: омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2-раза, амоксициллин 1000 мг 2-раза в сутки в сочетании с препаратом субцитрона висмута (Де-нол) по 240 мг 2 раза в сутки. Контрольные исследования также проводили через 4- 6 недель после окончания 7 дневного лечения по этой схеме. При повторном исследовании ПЦР-методом у всех 12-и больных ДНК бактерии H.pylori в кале не обнаруживались, что позволяет заключить о положительном результате проведенной антихеликобактерной терапии. Эффективность эрадикации также оценивалась общим состоянием больных и затиханием клинических симптомов болезни. Так, в процессе лечения у больных постепенно стали стихать боли в эпигастрии и пилеродуоденальной области, которые исчезли на 4-10 день от начала терапии. Такие симптомы, как вздутие живота, отрыжка, тошнота полностью исчезали на 11-13 дни. В то же время у 9 пациентов (5,6%) лечение сопровождалось проявлением побочных эффектов. У них появились головные боли, головокружение, тошнота, отмечалось умеренное аллергическое высыпание на теле, которые исчезали на 3-4 день после отмены антибиотиков и назначения десенсебилизирующей терапии.
Эффективность эрадикационной терапии в амбулаторных условиях также оценивалось по результатам изучения уровня антихеликобактерных антител иммуноглобулинов класса IgG. Так, через 3 месяца после проведенной терапии был обследован 51 (31,8 %) больной, которые явились на повторное обследование
Эндоскопическое исследование
Лечение с использованием 3-х компонентной терапии в амбулаторных условиях проведено 160 пациентам с патологией ЖКТ хеликобактерной природы у которых клиническая значимость H.pylori установлена одновременно тремя методами: ПЦР-анализ кала, ИФА, гастродуоденоскопия.
Эффективность лечения мы контролировали клинико-лабораторными показателями в динамике и по окончании эрадикационной терапии.
Через один месяц после полного курса лечения для оценки эффективности проведенной антихеликобактерной терапии было проведено повторное обследование кала методом ПЦР. Данный интервал соблюдался с учетом данных литературы, т.е. для полной элиминации хеликобактерий из организма во избежание изоляции и рететрадации ДНК погибших микроорганизмов. При этом хеликобактерий не были обнаружены у 148 пациентов, что составляло 92,5% от общего количества охваченных лечением больных. Для 12 пациентов (7,5%) повторный ПЦР - анализ кала давал положительный результат, что свидетельствовало о неэффективности проведенной эрадикационной терапии. Соответственно, этим пациентам, проводили повторный курс эрадикационной терапии по другой схеме. Больным была назначена четырехкомпонентная терапия (квадротерапия): омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксациллин 100мг 2-раза в сочетании с препаратом субцитрона висмута (Де-нол) по 240 мг 2 раза в сутки.
Контрольные исследования также проводили через 4- 6 недель после окончания 7 - дневного лечения по этой схеме. При повторном исследовании ПЦР методом у всех 12 ти больных ДНК бактерии H.pylori в кале не обнаруживались, что позволяет заключить о положительном результате проведенной антихеликобактерной терапии.
Эффективность эрадикационной терапии в амбулаторных условиях также оценивалась по результатам изучения уровня антихеликобактерных антител иммуноглобулинов класса Ig G. Так, через 3 месяца после проведенной терапии был обследован 51 (31,8 %) больной, которые явились на повторное обследование. К сожалению, эти пациенты отказались от повторного эндоскопического исследования и были обследованы с использованием ПНР и ИФА. При ПЦР-анализе у 49 (96%) больных в кале не были обнаружены Н. pylori. Только у 2-х больных (4%) ПЦР-анализ оказался положительным.
Для оценки изучения отдаленных результатов проведенной эрадикационнои терапии через 3 месяца определяли титр этих антител в крови пациентов, которые явились на контрольное обследование. При этом у большинства больных (94,6%) титр специфических противохеликобактерных иммуноглобулинов снизился до уровня 60 ед/мл. Высокие титры на уровне 120 ед/мл. сохранились только у 5,4% пациентов. При этом высокие титры специфического антихеликобактерного Ig G отмечались у тех пациентов (2 человека), у которых через 3 месяца были получены положительные ПЦР-анализа кала. На наш взгляд, высокие титры специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови связаны с наличием бактерий H.pylori в организме, т.е. не исключено повторное инфицирование этих пациентов этими бактериями, так как у них через 1 месяц после проведенной эрадикационнои терапии их ДНК в кале не были обнаружены.
Таким образом, нами была предпринята попытка впервые в Республике Таджикистан изучить эпидемиологию и некоторые социально-бытовые вопросы хеликобактериоза в отдельно взятых семьях и оценить эффективность эрадикационнои терапии хеликобактериоза в амбулаторных условиях.
Установлено, что инфицированность населения нашей республики бактериями Helicobacter pylori намного ниже, чем населения других стран, и обсемененность этими бактериями имеет свои возрастные особенности. Наиболее часто эти микроорганизмы обнаруживаются у пациентов в возрастной группе 15-19 лет, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий. Установлена взаимосвязь между социально-бытовыми условиями жизни населения, а также этническими особенностями, в частности, привычками питания и инфицированности бактериями Helicobacter pylori. Прослеживается зависимость высокого риска инфицирования от уровня санитарной культуры членов семьи. Это доказывает, что на распространенность Helicobacter pylori оказывают влияние социально-бытовые и экономические условия жизни.
По результатам, полученным нами в ходе лечения, трехкомпонентная (тройная схема) эрадикационая терапия в течение 7 дней в амбулаторных условиях является высокоэффективной и безопасной для лечения H.pylori-ассоциированных форм заболевания ЖКТ. Данная схема позволяет в 92.5% случаев провести качественную эрадикационную терапию в амбулаторных условиях. При неудачном предыдущем лечении использование четырехкомпонентной схемы (квадротерапия) повышает эффектвиность антихеликобактерной терапии почти до 100%.
Следовательно, рациональное использование специальных эрадикационных схем позволяет провести качественную терапию хеликобактериоза в амбулаторных условиях, которая по эффективности не уступает стационарным.
