Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор М.А. Бутов
Актуальность исследования
Внебольничная пневмония остаётся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности взрослого населения многих стран. Несмотря на значительные достижения в изучении пневмонии, данная патология характеризуется устойчиво высокой заболеваемостью, увеличением числа тяжёлых форм, угрозой различных осложнений, длительной потерей трудоспособности (Чучалин А.Г. и др., 2006; Бобылёва З.Д. и др., 2009; Зарубина Е. и др., 2010, Новиков Ю.К., 2010; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2010; IDSA/ATS, 2007).
При пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, летальность составляет 50 - 62%, септическим шоком – 57%, абсцедированием – 25 - 50% (Бобылёва З.Д., и др., 2009; Черняев А.Л. и др., 2009; Яковлев С.В., 2009; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2010).
В последние годы в отечественной и зарубежной печати активно изучаются факторы, влияющие на исходы внебольничной пневмонии, но результаты исследований в этой области неоднозначны. Остаётся много нерешённых вопросов, связанных с оценкой степени тяжести пневмонии, установлением факторов риска летального исхода, внедрением методов клинического шкалирования, определением места лечения, сроками начала антибактериальной терапии (Козлов Р.С., Синопальников А.И., 2008; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2010; Новиков Ю.К., 2010).
Одним из современных методов лечения тяжёлой ВП является ступенчатая антибактериальная терапия. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентеральной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения, сроков пребывания пациента в стационаре, уменьшение частоты постинъекционных осложнений при сохранении высокой клинической эффективности (Дворецкий Л.И., Александрова М.А., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Синопальников А.И., Зайцев А.А., 2010; Mandel L.A. et al., 2007; Tamm M. et al., 2007). Результаты исследования, проводимого С.А. Рачиной и др. (2009), говорят о крайне низкой частоте использования данного метода лечения в стационарах Российской Федерации, которая в среднем составила 18%, а в ряде ЛПУ не использовалась вообще.
Объективным методом оценки ведения больных является внедрение индикаторов качества. Использование индикаторов качества позволяет выявить и количественно охарактеризовать элементы лечебно-диагностического процесса в реальной клинической практике. Аудит ведения пациентов необходимо проводить в конкретном учреждении или регионе (Дворецкий Л.И., Александрова М.А., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Рачина С.А. и др., 2009; Barlow G.D., 2003).
Осложнения в виде тяжёлых грипп А (H1N1) swl-2009 - ассоциированных пневмоний создали многочисленные трудности, которые пришлось преодолевать практическим врачам (Чучалин А.Г., 2010; Еропкин М.Ю. и др., 2010; Dominguez-Cherit G. et al., 2009). Анализ течения грипп-ассоциированной пневмонии позволит улучшить качество ведения пациентов.
Цель исследования
Изучение особенностей клинического течения, диагностики, лечения тяжёлой внебольничной пневмонии и оценка адекватности ведения пациентов в соответствии с индикаторами качества, повышение эффективности лечения путём проведения ранней ступенчатой антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
1. Провести аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в стационарах г. Рязани.
2. Оценить клинические особенности течения тяжёлой внебольничной пневмонии и сопоставить их с показателями системного воспалительного ответа.
3. Изучить клинические особенности грипп А (H1N1) swl-2009 -ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии.
4. Оценить клиническую эффективность и безопасность ранней ступенчатой антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии.
5. Проанализировать влияние современных макролидов и респираторных фторхинолонов на сердечно-сосудистую систему.
Научная новизна работы
Впервые проведён аудит ведения больных тяжёлой внебольничной пневмонией, находящихся на лечении в стационарах г. Рязани, с использованием индикаторов качества. Проанализированы стартовые режимы эмпирической антибактериальной терапии с позиций их соответствия существующим Национальным рекомендациям.
Впервые изучены клинические особенности течения тяжёлой внебольничной пневмонии в стационарах г. Рязани и сопоставлены с показателями синдрома системного воспалительного ответа.
Впервые представлены клинические особенности грипп-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии, осложнившей течение пандемического гриппа А (H1N1) swl-2009. Показано, что грипп-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии были более подвержены лица молодого и среднего возраста, частым фоновым заболеванием являлось ожирение II-III ст., часто наблюдались осложнения и носили более тяжёлый характер.
Впервые проведена оценка клинической значимости, эффективности и безопасности ранней ступенчатой антибактериальной терапии у пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией.
Впервые изучено влияние современных макролидов и респираторных фторхинолонов, используемых в рамках ранней ступенчатой антибактериальной терапии, на электрическую систолу желудочков.
Практическая значимость работы
Показана необходимость внедрения мониторирования аудита ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией. Информирование врачей и руководителей о выявленных недостатках в ведении позволит провести коррекцию существующих методов диагностики и повысит эффективность лечения в реальной клинической практике.
Обоснована необходимость внедрения клинического шкалирования для определения степени тяжести внебольничной пневмонии, введения шкалы CURB–65 и методов объективной оценки синдрома системного воспалительного ответа в стандарты оказания медицинской помощи.
Обоснована важность использования пульсоксиметрии с целью оценки гипоксемических нарушений газообмена и необходимость введения её в стандарты оказания медицинской помощи.
Установленные особенности течения тяжёлой грипп-ассоциированной пневмонии позволяют прогнозировать возможные осложнения.
Ранняя ступенчатая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии является эффективным и безопасным методом лечения в условиях стационара. Обоснована необходимость более широкого внедрения в клиническую практику данного протокола антибактериальной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в стационарах г. Рязани с использованием индикаторов качества показал частое несответствие выбора стартовой антибактериальной терапии существующим рекомендациям, низкую частоту применения внутривенного способа введения антимикробных препаратов и метода ступенчатой антибактериальной терапии, отсутствие практики использования пульсоксиметрии и клинического шкалирования.
2. Особенностями тяжёлой внебольничной пневмонии является частое сочетание её с коморбидными состояниями, корреляция степени тяжести внебольничной пневмонии с показателями синдрома системного воспалительного ответа.
3. Грипп-ассоциированной А (H1N1) swl-2009 тяжёлой внебольничной пневмонии более подвержены лица молодого и среднего возраста, нередко фоновым заболеванием является ожирение II – III ст., осложнения наблюдаются чаще и носят более тяжёлый характер, чем при бактериальной пневмонии.
4. Ранняя ступенчатая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии является клинически эффективным и безопасным методом.
5. Использование в рамках ступенчатой антибактериальной терапии сочетания цефтриаксона с современными макролидами или респираторными фторхинолонами является безопасным. Значимого влияния препаратов на электрическую систолу желудочков не установлено.
Внедрение результатов работы в практику
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения с терапевтическими койками ГУЗ Рязанская клиническая больница им. Н.А. Семашко и стационарного отделения №1 ГУЗ Рязанский областной клинический госпиталь ветеранов войн. Фрагменты работы используются при чтении лекций, проведении практических и семинарских занятий со слушателями циклов усовершенствования врачей, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на областном терапевтическом обществе «Особенности течения пневмоний, ассоциированных с гриппом», г. Рязань, 2009 г., областной научно-практической конференции «Неотложные состояния в терапии. Стрессовые язвы», г. Рязань, 2010 г., межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, госпитальной терапии, патологической физиологии, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 15 сентября 2010 г.
Публикации
Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из следующих разделов: введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список литературы содержит 240 источников, в том числе 92 отечественных и 148 зарубежных. Материал диссертации иллюстрирован 17 рисунками, 40 таблицами и двумя клиническими примерами.
