Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1.Инфекция Helicobacter pylori и патология желудка и двенадцатиперстной кишки 13
1.2. Современная эрадикационная терапия инфекции H. pylori и причины неэффективности лечения 23
ГЛАВА 2. Методы исследования и характеристика обследованных больных 38
2.1. Дизайн исследования. 38
2.2. Характеристика используемых методов исследования. 41
2.3. Характеристика применяемых лекарственных средств . 60
2.4. Общая характеристика обследованных больных 69
2.5. Распределение пациентов по нозологиям 70
2.6. Разделение больных по группам. 71
2.7.Характеристика болевого синдрома у пациентов эрозивно - язвенными
поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori 73
2.8. Характеристика диспепсического синдрома у больных эрозивно язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori 76
2.9. Результаты объективного обследования больных при эрозивно язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori .77
2.10. Данные клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови и электрокардиографического исследования у больных эрозивно язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori 79
2.11. Эндоскопическая характеристика эрозивно-язвенных поражений
желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori 80
2.12. Диагностика H. pylori .83
2.13. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori 84
2.14. Результаты копрологического исследования у пациентов эрозивно язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori. 86
2.15. Качество жизни у пациентов эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori, по данным опросника SF-36. 88
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка эффективности различных схем эрадикационной терапии: классической тройной, четырехкомпонентной на основе висмута трикалия дицитрата, последовательной и модифицированной последовательной с включением висмута трикалия дицитрата у больных эрозивно - язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными c helicobacter pylori 90
3.1. Сравнение динамики клинической картины у пациентов эрозивно язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с H.рylori и получающих различные схемы антихеликобактерной терапии (классическую тройную, четырехкомпонентную на основе висмута трикалия дицитрата, последовательную, модифицированную последовательную) 90
3.2. Динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов эрозивно – язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. рylori .94
3.3. Эрадикация H. pylori .95
3.4. Качество жизни у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с H.pylori 96
3.5. Клинические примеры 99
ГЛАВА 4. Заключение. 108
Выводы 125
Практические рекомендации. 127
Список литературы
- Современная эрадикационная терапия инфекции H. pylori и причины неэффективности лечения
- Характеристика применяемых лекарственных средств
- Характеристика диспепсического синдрома у больных эрозивно язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori
- Динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов эрозивно – язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. рylori
Введение к работе
Актуальность проблемы
Открытие и изучение важной роли инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) в развитии ряда распространенных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ознаменовали кардинальные перемены во взглядах на этиопатогенез заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Malfertheiner Р., et al. 2002).
Большое внимание, уделяемое проблеме пилорического хеликобактера на протяжении последнего времени, было полностью оправдано полученными результатами. В странах Европы, Северной Америки и Австралии, где систематически проводилась разработка и внедрение в широкую практику эффективных методов диагностики и лечения инфекции H. pylori, отмечено значительное снижение заболеваемости хеликобактер-ассоциированных язвенной болезнью и хронического гастрита, а также наметилась тенденция к снижению распространенности рака желудка (Malfertheiner P. et al., 2007).
Клинические данные также свидетельствуют о том, что полная
эрадикация H. Pylori, направленная на полное уничтожение микроорганизма, способствует предупреждению у большинства пациентов рецидивов как дуоденальной, так и желудочной язвы, и предотвращает возникновение ее осложнений (Ивашкин В.Т. с соавт., 2004).
На этом фоне главной проблемой хеликобактер-ассоциированных
заболеваний верхних отделов ЖКТ, как при проведении исследований, так и в
реальной клинической практике, является постепенное снижение
эффективности эрадикационной терапии. В первую очередь, это относится к
наиболее широко применяемой тройной схеме первой линии
противоязвенного лечения, включающей ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин. Уровень эрадикации при ее использовании уже не достигает минимально установленного Маастрихтским соглашением стандарта в 80-90% (Самсонов А.А. 2008)
4
Существует целый ряд причин, снижающих клиническую
эффективность данной схемы антихеликобактерной терапии: недостаточная
результативность ряда ИПП, низкая приверженность лечению со стороны
пациентов, развитие нежелательных побочных реакций на фоне проводимой
терапии, курение и т.д. Однако главным препятствием для назначения
вышеуказанной схемы лечения служит постоянно нарастающая
резистентность H. pylori к кларитромицину, основному компоненту
классической тройной схемы эрадикационной терапии. Широкое, зачастую
необоснованное и неконтролируемое, применение антибиотиков
макролидного ряда по разным поводам, «стимулирует» неуклонный рост данного показателя во всем мире. Многоцентровые исследования резистентности штаммов H. pylori, проведенных в странах Европейского региона, выявили ее уровень в 21,3-28,0% для взрослых и в 24% для детей (De Francesco V. еt al., 2007).
В нашей стране постепенно складывается подобная ситуация. В середине первого десятилетия двадцать первого века в Москве в популяции взрослых пациентов и в Санкт-Петербурге у детей резистентные штаммы регистрировались в 19,3% и 40% случаев (Кудрявцева Л.В., 2006., Корниенко Е.А. с соавт., 2006, Жебрун А.Б., 2008).
Согласно рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010), в
настоящее время выбор схемы эрадикационной терапии первой линии
должен определяться по уровню резистентности Н. pylori к кларитромицину
(Malfertheiner P. et al., 2012). В регионах, где уровень резистентности
к кларитромицину не достиг 15%, может использоваться стандартная
трехкомпонентная схема с кларитромицином. Возможной альтернативой является модифицированная тройная терапия – пролонгация курса лечения до 10 дней и включение в схему висмута трикалия дицитрат в дозировке 140 мг х 4 раза в день.
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину
рекомендованной эмпирической терапией первой линии является
5
четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута. Если препараты
висмута недоступны, предлагается назначить альтернативные схемы, в том
числе видоизмененный вариант терапии первой линии, так называемую
последовательную терапию. Данная схема учитывает назначение на первые
5 дней ИПП и амоксициллина, а на оставшиеся 5 дней амоксициллин
заменяется кларитромицином и метронидазолом/тинидазололом в
стандартных дозах (Malfertheiner P. еt al., 2012).
Итальянскими исследователями была проведена серия клинических наблюдений, в результате которых было обнаружено значительное повышение показателя эрадикации (более 90%) при применении данной модифицированной схемы лечения. При хорошей терапевтической переносимости он составил 91-95%. Важно учитывать тот факт, что данная работа проводилась в странах с высоким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину (De Francesco V., et al., 2004, Focareta R., et al., 2003, Francavilla R., et al., 2005, Hassan C., et al., 2003).
В последнее время все чаще звучат рекомендации о включении висмута трикалия дицитрат в схемы эрадикации, не только при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), но и при хроническом хеликобактерном гастрите, что способствует более быстрому купированию воспалительных процессов слизистой оболочки ЖКТ, предотвращает прогрессирование ее атрофии, а также ускоряет заживление эрозивно-язвенных дефектов без образования рубца. Вместе с тем было высказано мнение о необходимости дальнейших исследований, с целью изучения эффективности данной схемы лечения хеликобактерной инфекции в разных регионах земного шара (Malfertheiner Р., 2010). В доступной литературе нами не было обнаружено работ по изучению эффективности данной схемы в Московском регионе. При этом, гастроэнтерологами из Санкт-Петербурга был обнаружен существенный прирост эрадикации при включении препарата висмута в последовательную схему (Старостин Б.Д., 2008).
6 В этой связи, нами была проведена клинико-инструментальная оценка эффективности последовательных режимов эрадикации (классического и с включением на весь курс лечения висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2 раза в сутки), а так же четырехкомпонентной схемы с включением коллоидного субцитрата висмута в сравнении с классической семидневной терапией.
Цель исследования: Изучение клинико-эндоскопической эффективности, переносимости и безопасности последовательного режима эрадикационной терапии и модифицированных схем первой линии с включением висмута трикалия дицитрат, и сравнение полученных результатов с данными стандартной трехкомпонентной схемы лечения.
Задачи исследования:
-
Оценить клинические проявления эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК и влияние изучаемых схем эрадикации H.pylori на их динамику.
-
Сравнить эрадикационную эффективность последовательного, модифицированного последовательного режимов антихеликобактерной терапии и четырехкомпонентной схемы лечения H. pylori на основе висмута трикалия дицитрат со стандартной тройной схемой.
-
Выявить преимущества последовательной терапии по сравнению со стандартной схемой лечения.
-
Оценить переносимость, безопасность и динамику показателей качества жизни у пациентов, проходящих исследование.
Научная новизна
Впервые в Московском регионе у хелико-позитивных больных,
страдающих язвенной болезнью желудка и ДПК и эрозивным гастритом,
нами была комплексно изучена эффективность последовательной
7 антихеликобактерной терапии и модифицированных схем лечения с включением цитопротектора висмута трикалия дицитрат.
Впервые, на основе тщательного анализа клинической картины
вышеназванной патологии выявлен феномен «перекреста» клинических
проявлений основного заболевания с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК), дана его клиническая оценка и анализ динамики на основе проведенной эрадикации H.pylori. в том числе схемой с включением препарата висмута.
Практическая ценность.
Предложенные автором схемы эрадикационной терапии с включением с включением висмута трикалия дицитрат в практическом плане способствуют более быстрому достижению клинико-эндоскопического и эрадицирующего эффектов. Практически значимы хорошая переносимость предложенного лечения, минимально выраженные нежелательные реакции, не повлекшие за собой отмены препаратов.
Личный вклад автора
Автором было обследовано 151 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H.pylori, проведена систематизация собранных данных и их дальнейшая статистическая обработка, обобщение полученных результатов, подготовка выводов и практических рекомендаций, подготовка публикаций.
В ходе выполнения диссертационной работы диссертантом были
освоены методики эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и статистической обработки полученного материала, усовершенствованы навыки владения ультразвуковой диагностикой (УЗИ) органов брюшной полости.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
В клинических проявлениях эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны с высокой частотой (25,52% и 38,97%) встречается перекрест симптомов, характерных для ГЭРБ и СРК соответственно.
-
Использование висмута трикалия дицитрата в схемах лечения больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК приводит к существенному улучшению показателей клинико-эндоскопической картины заболевания.
-
Назначение классической тройной терапии в достоверно меньшем проценте случаев приводит к положительной клинико-эндоскопической динамике заболевания, по сравнению с другими изучаемыми схемами антихеликобактерной терапии.
-
Последовательная эрадикационная терапия имеет некоторые преимущества перед классической тройной терапией – на уровне тенденции, к улучшению клинико-эндоскопических и эрадикационных показателей.
-
Добавление висмута трикалия дицитрат к компонентам классической тройной и последовательной схем эрадикации позволяет сохранить высокие показатели эрадикационной терапии первой линии и не сопровождается значимым количеством нежелательных реакций.
-
Быстрое купирование основных клинических проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК приводит к значительному улучшению показателей качества жизни пациентов.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы 24 сентября 2013 года на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 и
9 пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Основные результаты исследования диссертации доложены на совместных заседаниях и практических конференциях отделений терапии и гастроэнтерологии клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, представлены на Научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы - проблема терапевтов, хирургов, реаниматологов», Москва, 2011 г, на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 2012 г, на Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва, 2012 г.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику
терапевтического отделения поликлиники и третьего терапевтического отделения стационара ГБУЗ «МСЧ №33 Департамента здравоохранения города Москвы». Полученные данные используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. Они включены в материалы лекций, семинарских и практических занятий со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (5 статей и 1 тезис), в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 181 источник (67 отечественных и 114 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.
Современная эрадикационная терапия инфекции H. pylori и причины неэффективности лечения
В 1983 году в гастроэнтерологии произошло знаменательное событие, которое пролило свет на понимание патогенеза многих длительно текущих заболеваний желудка и ДПК - австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену удалось выделить из биоптата слизистой оболочки желудка больного хроническим гастритом бактерии, получившие название Helicobacter pylori (H. pylori). О значимости этого открытия говорит и Нобелевская премия, присужденная авторам в 2005 году «за открытие бактерии H. pylori и исследование ее роли при язве желудка и гастрите» [141]. «Благодаря данному открытию язва желудка и ДПК перестала быть хроническим заболеванием, теперь эту патологию можно лечить за короткий период антибиотиками и ингибиторами кислотной секреции», - говорится в представлении Нобелевского комитета. рис 1.1. Н. pylori
H.pylori – (рис.1.1) мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии в форме S-образно изогнутой палочки с закругленными полюсами, несколько реже (при определенных условиях) встречаются спиралевидная, U-образная, V-образная форма [111]. Если микроорганизм растет на искусственных питательных средах, он принимает форму палочки. При длительной культивации, стареющие бактериальные клетки теряют характерную спиралевидную форму и переходят в кокковую. Трансформация бактерий в кокковую форму может происходить и при неблагоприятных воздействиях факторов окружающей среды (рН или изменение температуры), либо при нерациональном приеме антибактериальных средств. В этом случае кокковые формы бактерии утрачивают ферментативную активность и способность к делению, обмен веществ их редуцируется, в таком виде они сохраняются в просвете кишечника и внешней среде, и как, следствие, могут передаваться фекально-оральным путем от человека к человеку. После попадания в желудок, микроб вновь трансформируется в активные спиралевидные формы, способные колонизировать слизистую оболочку желудка [69, 93, 118, 179].
Кокковые формы микроорганизма имеют большое клиническое значение. Их присутствие может привести к ошибкам в диагностике инфекции, так как эти формы не культивируются на искусственных питательных средах, не имеют характерных для H. pylori морфологических признаков, а также продуцируют уреазу в минимальных количествах или не продуцируют ее вообще. Помимо этого, кокковые формы нечувствительны к действию антибиотиков [69].
H. pylori - чрезвычайно изменчивый микроорганизмом, чем он заметно и отличается от других бактерий. Его изменчивость объясняется небольшими размерами его генома и высокой частотой рекомбинационных событий и мутаций [157].
Длина H. pylori 2 - 6,5 мкм, ширина – в пределах 0,5 - 0,6 мкм. На одном из полюсов бактериальной клетки расположено несколько жгутиков (от 2 до 6), которые покрыты гладкой оболочкой. Спиралевидная форма, присутствие жгутиков и гладкой клеточной оболочки помогает H. pylori передвигаться «виляющими» движениями внутри слизи вдоль градиента рН и служит одним из факторов его вирулентности. Кроме этого, жгутики способствуют колонизации H. pylori эпителиальной поверхности слизистой оболочки желудка [147].
Клеточная стенка бактерии в своем составе имеет углеводсодержащие полимеры, которые нужны для адгезии микроорганизма к поверхности эпителиоцитов. Наиболее прочно H. pylori связывается с экстрактом глицеролипидов эпителиальных клеток антрального отдела слизистой оболочки желудка, которые и являются для них специфическими рецепторами. H. pylori имеет достаточно широкий набор факторов вирулентности и патогенности, позволяющих бактерии успешно колонизировать слизистую оболочку, вызывая ряд заболеваний верхних отделов ЖКТ. К ним относят подвижность, способность к адгезии на эпителиальных клетках за счет выработки многочисленных адгезинов, резистентность к действию соляной кислоты, а также продукцию нескольких белковых токсинов.
Местом обитания бактерии является слой желудочной слизи, лежащий на поверхности эпителия, однако около 10% адгезируются на поверхности эпителиальных клеток желудка, используя при этом многочисленные специализированные молекулы. Наиболее хорошо изучены с точки зрения важности для колонизации белки BabA, OipA, SabA. [68,124].
Большая часть штаммов H. pylori вырабатывают липополисахарид, который по сравнению с другими грамотрицательными бактериями, является слабым активатором иммунной системы и, по-видимому, не играет большой роли в механизмах иммунных реакций на этот микроорганизм. В то же время, его наличие представляет собой форму молекулярной мимикрии, позволяющей бактерии уклониться от действия факторов иммунитета, и обеспечивающей персистенцию инфекции.
Основным фактором, обеспечивающим выживание бактерии в кислой среде желудка, является уреаза. Данный фермент разлагает мочевину до углекислого газа и ионов аммония, что ведет к образованию вокруг каждой бактерии своеобразного аммиачного облачка, которое нейтрализует ионы водорода и повышает рН окружающей среды. Уреаза способна усиливать местные воспалительные реакции за счет активации нейтрофилов и макрофагов, стимуляции гиперпродукции цитокинов и потенцирования реакций оксидантного стресса. Важную роль в патогенезе инфекции играют и образующийся в результате распада мочевины аммиак, обладающий выраженными цитотоксическими свойствами в отношении желудочного эпителия [124].
Кроме ферментов и адгезинов многие штаммы H. pylori синтезируют и ряд цитотоксинов, которые играют определенную роль в патогенезе язвенной болезни и рака желудка [142]. Наиболее хорошо изучены VасА и СаgА цитотоксины.
Цитотоксин СаgА (от «цитотоксин-асооциированный ген А») является высокоиммуногенным белком с молекулярной массой 140 кДа. Ген СаgА присутствует у 50-70% штаммов H. pylori и служит маркером так называемого островка патогенности, гены которого кодируют от 27 до 31 различных белков, во многом определяющих патогенные свойства возбудителя [124].
Часть из этих белков входят в состав секреторной системы IV типа, играющей роль «молекулярного шприца», функцией которого является доставка в цитоплазму через мембрану эпителиальной клетки CagA, пептидогликана и других бактериальных факторов патогенности. В цитоплазме хозяина CagA взаимодействует с рядом сигнальных молекул, что ведет к морфологическим изменениям и пролиферации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. Помимо этого CagA повреждает межклеточные контакты, повреждая процессы взаимодействия между эпителиоцитами. Продукты генов CagA-островка патогенности через стимуляцию апоптоза Т-лимфоцитов и индукцию синтеза эпителиальными клетками провоспалительных цитокинов интерлейкин – 8 (ИЛ-8) оказывают влияние и на иммунный ответ. Причем, последний эффект обусловлен, по всей вероятности, действием пептидогликана H. pylori [68,124].
В западных странах клинические исследования показали, что пациенты, инфицированные CagA+ штаммами, имеют более высокую степень воспалительных изменений в слизистой оболочке и достоверно больший риск развития ЯБ и рака желудка. В азиатской популяции такая четкая взаимосвязь показана не была. Немаловажным является и тот факт, что при инфицированности штаммом с островком патогенности растет вероятность мутации в гене р53. В целом, несмотря на ассоциацию CagA-несущих штаммов H. pylori имеющих с более тяжелым течением заболевания, у больных раком желудка и язвенной болезнью выделяются и CagA- штаммы, хотя и с меньшей частотой [68,124]. VасА (вакуолизирующий цитотоксин) представляет собой высокоиммуногенный белок с молекулярной массой 95 кДа. VасА продуцируют примерно 50% штаммов H. pylori, хотя его ген обнаруживается у всех микроорганизмов этого вида. В экспериментальных условиях после адгезии бактерии к эпителиальной клетке, VасА индуцирует образование в цитоплазме последней большого количества вакуолей [75,76,173]. Функционально активными являются обе фракции токсина.
Характеристика применяемых лекарственных средств
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (поджелудочная железа) были выполнены на базе отделения функциональной диагностики ГБУЗ «МСЧ №33 ДЗМ» (заведующая отделением - Дунаева Н.Н.). При этом использовались следующие аппараты: Acuson X100 (Siemens) и портативный ультразвуковой сканер «Mindrea М5» конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц, согласно стандартным правилам [7,16,33,34,177]. Исследование проводилось после 6 часового голодания или, большинству пациентов, утром натощак. УЗИ органов брюшной полости проводилось в положении больного лежа на спине, и при необходимости на левом и правом боку или стоя. Пациентам, направленным на плановое ультразвуковое исследование органов брюшной полости, назначали диету с исключением из рациона продукты, вызывающие вздутие живота (ржаной хлеб, бобовые, белокочанную капусту, цельное молоко, виноград и прочие). Пациентам, страдающим повышенным газообразованием накануне перед сном назначали симетикон.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с целью выявления сопутствующей патологии такой, как: неалкогольная жировая болезни печени, цирроз, метастатическое поражение или объемные образования печени, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, спленомегалия.
О поражении печени судили по увеличению ее размеров (одной из или обеих долей), повышению эхогенности ее паренхимы, наличию диффузной неоднородности в структуре и/или очаговых образований, и зон повышенной и пониженной эхогенности, дистальному ослаблению эхо-сигнала, расширению портальной вены.
При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы (ПЖ) оценивались ее размеры и акустическая структура. О отсутствии структурной патологии в ПЖ говорили при следующих признаках: правильная форма и ровные контуры ПЖ; размеры менее 30мм (головка), 20мм (тело), 25мм (хвост) однородная, сопоставимая (несколько выше ее) с паренхимой печени ткань паренхимы ПЖ, визуализирующийся Вирсунгов проток диаметром не более 3мм, четкие, ровные контуры органа [37,134].
У пацентов, страдающих желчнокаменной болезнью, выявлялись утолщение стенок желчного пузыря и наличие в его просвете подвижных гиперэхогенных включений, дающих характерную акустическую тень, также осматривался холедох и внутрипеченочные желчные протоки на предмет расширения и гомогенного содержимого в них.
Спленомегалию определяли по увеличению размеров органа, наличию повышенной эхогенности и/или неоднородности паренхимы.
SF-36 относится к неспецифическим анкетам для оценки качества жизни в медицине, нужным для использования у больных хроническими заболеваниями [174]. Он широко распространен в соединенных штатах Америки и некоторых странах Европы при проведении исследований оценки качества жизни. Опросник SF-36 разрабатывался на основании крупного исследования Medical Outcomes Studi (MOS), которое было проведено в соединенных штатах Америки в 80-х годах прошлого века [45, 49, 169]. Переведен на русский язык и был апробирован «Институтом клинико-фармакологических исследований» города Санкт- Петербурга [48].
Тридцать шесть пунктов данной анкеты сгруппированы в 8 шкал, которые позволяют оценить различные стороны качества жизни: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное и психическое здоровье. Ответы на вопросы выражены в баллах от 0 до 100. Чем больше количество баллов в каждой шкале, тем более высок уровень качества жизни обследуемых пациентов. Шкалы формируют два основных показателя КЖ: с первого по четвертый пункт - физический (Physical health -PH) компонент здоровья и с пятого по восьмой - психологический (Mental health - MH) компонент здоровья [48]. Количественно оцениваются показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning, PF), которое отражает степень, когда физическое состояние пациента ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.); 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning, RP) - это влияние физического состояния на возможность выполнение повседневной работы, будничной деятельности; 3. Интенсивность боли (Bodily Pain, BP) и ее воздействие на способность заниматься повседневной деятельностью, работу по дому и вне дома; 4. Общее состояния здоровья (General Health, GH) - оценка больным своего состояния здоровья в текущий момент и перспектив лечения; 5. Жизнеспособность (Vitality, VT) подразумевает ощущение себя бодрым, полным сил и энергии, или напротив, обессиленным; 6. Социальное функционирование (Social Functioning, SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional, RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной жизнедеятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.;
Характеристика диспепсического синдрома у больных эрозивно язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. pylori
По данным 13С-уреазного дыхательного теста примерно на 60 день наблюдения, уровень эрадикации H. pylori при использовании классической тройной (1 группа) схемы антихеликобактерной терапии составил 71, 8% (23 из 32 пациентов), при использовании четырехкомпонентной схемы уровень эрадикации составил 95, 2% (40 пациентов из 42), классический последовательный режим эрадикации позволил уничтожить H. pylori у 84, 8% (28 пациентов из 33) пациентов, модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат показала 95,4% (42 пациента из 44) эрадикации.
При поэтапном сравнении второй (четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрат) - 95,2% эрадикации, и четвертой (модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат) – 95,4% эрадикации, групп с классической тройной схемой (71,8%) были получены статистически значимые отличия р 0,047 и р 0,032 соответственно. При сравнении эффективности последовательной терапии, при которой уровень эрадикации составил 84,8%, с классической тройной схемой (71,8%) статистически значимых отличий получено не было р 0,467 (рис 4.4).
Качество жизни у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированной с H.pylori (по данным опросника SF36)
Одним из завершающих этапов исследования явился анализ динамики показателей качества жизни (физический компонент здоровья и психический компонент здоровья) в каждой из групп.
К 60 дню от начала лечения повышение физического компонента здоровья отметили пациенты во второй и четвертой группах и этот показатель составил 56,62±6,41 и 57,15±5,71 против 44,95±5,12 и 43,98±6,17 в начале терапии. В третьей группе так же отметилась тенденция к повышению уровня физического компонента качества жизни и составила 52,17±4,35 против 47,57±4,86 при обращении за медицинской помощью. Пациенты первой группы отмечали некоторое улучшение качества жизни, однако оно было гораздо ниже в сравнении с предыдущими группами и составило на 60 день лечения 49,33 ± 4,82 в сравнении с 46,03±6,34 в начале терапии (рис. 3.5). Рис. 3.5. Состояние физического компонента здоровья (РН) у больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с H. pylori, до лечения и на 60 день после начала терапии (по данным опросника SF - 36)(Среднее ± стандартное отклонение).
Анализируя показатели психического компонента здоровья, мы увидели похожую картину, так, во 2 и 4 группах был отмечен достоверный прирост этого показателя по сравнению с уровнем до начала лечения 55, 58±6,36 и 57,93±7,52 против 47,97±7,62 и 50,27±8,16, а в 1 и 3 группах данная величина была несколько ниже 38,97 ± 9,55 и 44,14 ± 7,52 против 34,83 ± 9,42 и 38,07±8,32(рис. 4.6). Рис. 3.6. Состояние психического компонента здоровья (МН) у больных с эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, ассоциированными с H. pylori.
Такие показатели качества жизни в исследуемых группах вероятнее всего были связаны с динамикой купирования основных клинических проявлений (болевой и диспепсический синдромы) эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК. Как было отмечено самими пациентами, даже прием большого количества препаратов не внес каких - либо затруднений в привычный образ жизни.
Клинические и лабораторно-инструментальные данные до- и после начала лечения, а также полученные результаты и сравнение 1 и 2 групп получены совместно с сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России - д.м.н., профессором Самсоновым А.А., к.м.н., доцентом Андреевым Н.Г., ассистентом Карауловым С.А., аспирантом Кочетовым С.А.; а так же врачом - эндоскопистом, к.м.н. Гречушниковым В.Б., и опубликованы в статьях:
1.Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А., Коровина Т.И., Караулов С.А., Андреев Н.Г. / Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии: простой способ повышения эффективности лечения. // Фарматека. - 2012. - №7 (240) - С. 125–130.
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А, Коровина Т.И., Андреев Н.Г. Висмута трикалия дицитрат - препарат выбора для повышения эффективности тройной схемы антихеликобактерной терапии. // Практическая медицина - 2012. - №3(58) - С.136 - 140.
3. Маев И.В., Самсонов А.А.. Коровина Т.И., Гречушников В.Б., Караулов С.А., Андреев Н.Г. Висмута трикалия дицитрат повышает эффективность антихеликобактерной терапии первой линии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. - №8 - С. 92 - 97. 4. Маев И.В., Самсонов А.А., Коровина Т.И. / Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Том XXII №5 (приложение №40 Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 8-10 октября) – 2012.- С. 32.
Для иллюстрации приведем клинические примеры: 1. Пациент З., 47 лет. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли высокой интенсивности в эпигастральной области без иррадиации. Боли купировал приемом еды и спазмолитиками. Так же отмечает тошноту, отрыжку горьким, снижение аппетита.
Anamnesis morbi: Страдает язвенной болезнью ДПК в течении 3 лет, обострения 2 – 3 раза в год, обращался в поликлинику по месту жительства, проходил обследование и амбулаторное лечение - но-шпа 40 мг х 3 раза в день, альмагель А по требованию – с временным положительным эффектом. Диагностика H. pylori не проводилась. Настоящее ухудшение в течении 3 дней, когда появились вышеуказанные жалобы, в связи с выраженностью болевого синдрома (по сравнению с предыдущими обострениями) участковым терапевтом направлен на госпитализацию с целью
Анамнез жизни: Родился в Ярославле. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Образование среднее специальное – электрик. Место работы - ЖЭУ 2. Вредные привычки – табакокурение по 20 сигарет в день в течении 5 лет (сигареты с фильтром). Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Операции - аппендэктомия в 2001 году. Сопутствующие заболевания: хронический простой бронхит. Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственные заболевания - отец страдает язвенной болезнью ДПК. У матери - гипертоническая болезнь.
При поступлении: Общее состояние средней тяжести. Конституция – астеник. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Влажность и тургор кожи в норме. Периферических отеков не выявлено. Грудные железы по мужскому типу. Подмышечные, над - и подключичные, паховые лимфоузлы не увеличены мягко-эластической консистенции, безболезненные. В легких дыхание жесткое, без побочных дыхательных шумов. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/75 мм. рт. ст. Пульс 70 в 1 мин, удовлетворительных качеств. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не увеличен в объеме, мягкий, не вздут, не напряжен, болезненный в эпигастрии. Синдромов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы выслушиваются, не усилены. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Размеры печени по Курлову 9х8х8см. Селезенка не пальпируется. Мочевыделение свободное, не учащено, безболезненное. Стул ежедневный, без побочных элементов коричневого цвета 4 тип по Бристольской шкале.
Динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов эрозивно – язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H. рylori
По данным ЭГДС, к 21 дню лечения положительная динамическая картина наблюдалась у большинства пациентов, однако следует отметить некоторые особенности, так, в первой группе у 9 пациентов (28,1% случаев) оставались явления перифокальной гиперемии вокруг послеязвенного рубца, рубцовые изменения ДПК выявлялись у 6 (18,7%) пациентов. Во 2 и 4 группах отмечена более выраженная положительная эндоскопическая динамика в виде заживления язвенных дефектов и эрозий без образования рубца, а так же регресса воспалительных явлений слизистой оболочки желудка и ДПК. В третьей группе (последовательной терапии) было отмечено заживление всех язвенных и эрозивных дефектов, однако у двух (6,06%) пациентов отмечалась небольшая деформация луковицы ДПК и у одного пациента венчик гиперемии вокруг послеязвенного рубца (3,03%). Так же у некоторых пациентов имелись признаки поверхностного гастродуоденита: 25 - (78,1%) в 1 группе, 15 - (35,7%) во 2 группе, 15 -(45,4%) в 3 группе и у 14 человек (31,8%) в 4 группе. Регресс атрофических изменений оценить не представлялось возможным, в связи с тем, что на диспансерном наблюдении находились не все пациенты, включенные в исследования, а проследить за динамическим состоянием атрофичной слизистой оболочки возможно лишь не ранее чем через 18 месяцев после окончания курса лечения [29].
Полученные при контрольном эндоскопическом исследовании данные состояния слизистой оболочки желудка и ДПК так же подчеркивают необходимость назначения цитопротектора висмута трикалия дицитрат, при применении которого происходит более быстрое и качественное заживление эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК.
По данным УДТ эффективность эрадикации H. pylori при использовании классической тройной (1 группа) схемы антихеликобактерной терапии первой линии составила 71,8% у 23 из 32 пациентов), при использовании четырехкомпонентной схемы уровень эрадикации составил 95,2% (у 40 пациентов из 42), классическая последовательный режим эрадикации позволила уничтожить H. pylori у 84,8% (28 пациентов из 33) пациентов, модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат показала 95,4% (42 пациента из 44) эрадикации (рис 4.2).
Эндоскопическая картина состояния эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и ДПК и уровень достигнутой эрадикации (в %). Анализируя данные, полученные при контроле эрадикации следует отметить высокий уровень эрадикации у пациентов которые были пролечены модифицированными схемами с включением висмута трикалия дицитрат, благодаря синергичному с кларитромицином действию которого, возможно преодолеть резистентность H.рylori к последнему. Более высокий уровень эрадикации, полученный при назначении последовательного приема антибактериальных препаратов, по сравнению со стандартной схемой, без применения препаратов висмута, вероятнее всего связан со способностью амоксициллина уменьшать бактериальное обсеменение слизистой оболочки верхних отделов желудка и ДПК, увеличивая этим эффективность комбинации антибиотиков, применяемых на втором этапе терапии [123]. При поэтапном сравнении второй (четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрат) - 95,2% эрадикации, и четвертой (модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат) – 95,4% эрадикации, групп с классической тройной 122 схемой (71,8%) были получены статистически значимые отличия р 0,047 и р 0,032 .
При сравнении эффективности последовательной терапии, при которой уровень эрадикации составил 84,8%, с классической тройной схемой (71,8%) статистически значимых отличий получено не было р 0,467.
Контрольное УЗИ органов брюшной полости выявило прежние изменения. В заключение проводился анализ динамики показателей качества жизни (физический и психический компоненты здоровья) во всех группах. Спустя 2 месяца от начала лечения, улучшение физического компонента здоровья было отмечено во второй и четвертой группах, где данный показатель был на уровне 56,62±6,41 и 57,15±5,71 против 44,95±5,12 и 43,98±6,17 до лечения. В третьей группе так же отметилась тенденция к повышению уровня физического компонента качества жизни, которая составила 52,17±4,35 против 47,57±4,86 при обращении за медицинской помощью. Пациенты первой группы отмечали некоторое улучшение качества жизни, однако оно было гораздо ниже в сравнении с предыдущими группами и составило на 60 день лечения 49,33 ± 4,82 в сравнении с 46,03±6,34 в начале терапии (рис. 4.3). Анализ показателя прироста психического компонента здоровья показал: во 2 и 4 группах зарегистрирован существенный рост данного показателя по сравнению с начальными данными 55, 58±6,36 и 57,93±7,52 против 47,97±7,62 и 50,27±8,16, а в 1 и 3 группах данная величина была несколько ниже 38,97 ± 9,55 и 44,14 ± 7,52 против 34,83 ± 9,42 и 38,07±8,32 (рис. 4. 3).
