Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о развитии у больных с сердечнососудистыми заболеваниями тромбоэмболических осложнений, их профилактика 10
1.2. Антитромботическая терапия при заболеваниях ССС и развитие патогенных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ 14
1.3. Изменения слизистой верхних отделов ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения 17
1.4. Лечение и профилактика НПВП-гастропатий 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы 41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Характеристика методов исследования 45
2.3. Лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и их осложнений 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Оценка частоты возникновения и характера ЭЯП желудка и ДПК у больных, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию 53
3.2. Факторы риска развития осложнений из ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС 55
3.3. Оценка эффективности лечения и профилактики осложнений (ЖКК) ЭЯП желудка и луковицы ДПК у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получающих дезагрегантную и/или антикаогулянтную терапию
3.3.1. Результаты лечения пациентов с неосложненным течением ЭЯП 62
3.3.2. Результаты лечения больных с наличием осложнений (ЖКК) ЭЯП 80
Заключение 100
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 1
- Антитромботическая терапия при заболеваниях ССС и развитие патогенных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ
- Лечение и профилактика НПВП-гастропатий
- Факторы риска развития осложнений из ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС
- Результаты лечения пациентов с неосложненным течением ЭЯП
Антитромботическая терапия при заболеваниях ССС и развитие патогенных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ
В настоящее время связь между приемом антикоагулянтов/дезагрегантов и повреждениями ЖКТ четко установлена. Длительное или регулярное применение АСК и других неселективных НПВП приводит к целому ряду характерных побочных эффектов, среди которых поражения ЖКТ являются наиболее опасными. Основной механизм патогенеза НПВП-гастропатии: нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка вследствие резкого уменьшения синтеза физиологического пула простогландинов, к которому приводит вызванная неселективными НПВП необратимая блокада фермента циклооксигеназы Ітипа. Уменьшение синтеза нормальных «невоспалительных» простагландинов, в свою очередь, приводит к резкому снижению секреции бикарбоната, муцина и темпов физиологической репарации (пролиферации и ангиогенеза) эпителия желудка — всех трех основных гастропротективных механизмов. В этих условиях толерантность гастродуоденальной слизистой оболочки к повреждающему действию соляной кислоты, ишемии желудка и компонентов пищи резко уменьшается и происходит образование множественных повреждений: острых язв или эрозий. Так же препараты этой группы обладают способностью в кислой желудочной среде проникать непосредственно в клетки слизистой оболочки, нарушая слизисто-бикарбонатный барьер и, вызывая обратную диффузию ионов водорода, оказывать прямое, «контактное» повреждающее действие на клетки покровного эпителия. В этом плане особую опасность представляют так называемые кислые НПВП [19, 32, 34, 94, 144].
Одним из основных моментов в патогенезе контактного действия НПВП может являться блокирование ферментных систем митохондрий эпителиоцитов, вызывающее нарушение процессов окислительного фосфорилирования, приводящее к развитию каскада некробиотических процессов в клетках. Это проявляется снижением устойчивости клеток слизистой оболочки к повреждающему действию кислоты и пепсина и уменьшению их регенераторного потенциала.
Дополнительными факторами, связанными с системным воздействием НПВП, считается снижение агрегации тромбоцитов и ухудшение капиллярного кровотока в слизистой, блокада ферментных систем митохондрий эпителиоцитов, блокада NO-синтетазы, усиление клеточного апоптоза, влияние на желудочную секрецию и нарушение процессов репарации, что связано с блокадой ЦОГ-2 и др.
Хотя НПВП могут вызывать своеобразные изменения слизистой оболочки, соответствующие гистологической картине «химического» гастрита, в большинстве случаев эта патология маскируется проявлениями гастрита, ассоциированного с Н. pylori. В отличие от Н. /ту/оп-ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвы является хронический активный гастрит, при НПВП-гастропатии язвы могут выявляться при минимальных изменениях слизистой оболочки [25, 46].
Симптоматические побочные эффекты поражения ЖКТ на фоне терапии неселективными НПВП наблюдаются у 30-40% больных и в 5-15% случаев могут являться причиной отмены лечения уже в течение первых 6 месяцев.
Анализ литературы показал, что наиболее частыми ошибками практикующих врачей являются попытки клинической, а не эндоскопической оценки переносимости НПВП-терапии, широкое назначение НПВП без учета факторов риска, их побочных действий. Нередко и в научных статьях гастротоксичность НПВП описывается как появление или обострение гастрита, диспептических явлений и т.п. Асимптомность — характерный признак (критерий) 70-82% НПВП-гастропатий, объясняемый неспецифическим обезболивающим и противовоспалительным эффектом этих лекарственных средств [34, 38, 45, ПО, 145].
Кроме того, по мере увеличения средней продолжительности жизни увеличивается возможность одновременного наличия у одного больного нескольких заболеваний. Это относится и к язвенной болезни, которая часто сочетается с другими заболеваниями (ИБС — 67%, гипертонической болезнью — 55%, хроническими неспецифическими заболеваниями легких — 22,2%, заболевание печени — 18%, желчного пузыря — 24%). При этом язвенная болезнь является самостоятельным заболеванием, а ее течение, клинические проявления могут претерпевать существенные изменения [74, 80, 81, 86].
Сочетание нескольких заболеваний может приводить к стиранию клинической картины и затруднению дифференциальной диагностики, что особенно важно у пожилых пациентов страдающих множественной патологией. Многочисленные сопутствующие заболевания, в том числе и заболевания со стороны ССС, а также возрастные изменения со стороны органов ЖКТ, снижают возможности защитных факторов слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, уменьшают эффективность лечения, способствуют учащению рецидивов, повышают риск возникновения осложнений. При этом клиническая картина язвенной болезни существенно может меняться: утрачивается характерный ритм болевого синдрома, усиливаются диспепсические расстройства. Часто обострения язвенной болезни протекают малосимптомно, или вообще клинически не проявляются, отмечается наклонность к ЖКК, что наиболее часто наблюдается в сочетании с заболеваниями ССС, приводящими к декомпенсации кровообращения. Также лечение сердечно-сосудистых расстройств способно провоцировать рецидив язвенной болезни и вызывать ЖКК [58, 65, 69, 72, 75, 79, 80, 147]. Разграничение симптоматических язв и гастродуоденальных язв при язвенной болезни является непростой задачей. Сложность определяется тем, что экстремальные ситуации, при которых происходит образование симптоматических язв, могут возникать у пациентов, страдающих язвенной болезнью. Считается, что для симптоматических язв характерны острые повреждения слизистой оболочки с локализацией в выходном отделе желудка, множественность изъязвлений [83, 84, 86, 161].
Анализируя выше сказанное, НПВП вызывают патогенные эффекты со стороны верхних отделов ЖКТ (симтоматические язвы и обострение язвенной болезни), являющиеся источником ЖКК, что определяет актуальность данной темы и поиск правильных подходов к лечению и профилактике.
Симптоматические язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, желудка и ДІЖ описываются в литературе под различными названиями: «острые язвы», «стрессовые язвы», «язвы Curling», «язвы Cusching», эрозивный или геморрагический гастрит, лекарственные язвы (стероидные, аспириновые, резерпиновые и т.п.), «exulceratio simplex» [19, 31, 43, 74, 75, 79, 147]. При локализации симптоматической язвы в тонкой кишке используют термин «язва Baillie».
Лечение и профилактика НПВП-гастропатий
Исследование проводили в утренние часы натощак под местной фаренгиальной анестезией лидокаином 10%. Для более четкой визуализации измененной слизистой верхних отделов ЖКТ применяли осмотр в режиме NBI.
Спектральная эндоскопия (Narrow Band Imaging) — технология оптического улучшения изображения, которая позволяет значительно лучше визуализировать сосуды и другие структуры поверхности слизистой оболочки, основана на использовании для освещения узкой полосы синего (415 нм) и зеленого (540 нм) света, который попадает в полосу поглощения гемоглобина. Синий свет рассеивается в поверхностных слоях слизистой и позволяет визуализировать капилляры и усиливает рельеф поверхности слизистой оболочки. Зеленый свет проникает в ткань и диффузно распределяется. Этот свет позволяет увидеть венулы в поверхностном слое слизистой оболочки. Узкоспектральная эндоскопия (NBI) не уступает хромоэндоскопии при выявлении очагов предрака и раннего рака. Схема этой методики представлена на рисунке 2.
Поскольку желудочно-кишечный тракт в основном построен из сосудов и слизистой оболочки, освещение их светом определенной длины волны, которая поглощается в значительно степени гемоглобином и проникает лишь в поверхностные слои органа, позволяет увеличить контраст между слизистой и ее сосудами. Очаги воспаления, которые при обычной освещенности мало или трудно различимы, в NBI-режиме становятся более четкими, что дает возможность более точно определять распространенность, границы и степень выраженности воспаления [35, 37, 70, 99, 118, 130].
В верхних отделах пищеварительного тракта спектральная эндоскопия значительно улучшает возможности осмотра структуры слизистой. При исследовании в NBI-режиме обращали внимание на цветовые характеристики слизистой оболочки желудка. Оценивали зависимость изменений слизистой оболочки от наличия и степени выраженности воспалительных изменений. Для контроля производили забор материала параллельно с HP из зон перифокального воспаления при выявлении эрозивно-язвенных поражений. Соответствие результатов визуальной картины в NBI-режиме и результатов биопсии оценивали методом анализа канонических корреляций. Различия считали достоверными при р 0,05.
При наличии эрозивно-язвенных поражений при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме на фоне вышеописанных воспалительных изменений слизистой разной степени выраженности отмечались очаги перифокального воспаления. Очаги или зоны перифокального воспаления имеют выраженную или более насыщенную сине-зеленую окраску.
Определение наличия Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка проводили методом экспресс-диагностики уреазной активности биоптата тест-системой Хелпил («Ассоциация Медицины и Аналитики» г. Санкт-Питербург) и гистологического исследования.
Для оценки уреазной активности биоптат, полученный в ходе эндоскопического исследования, помещали на тест-билет и в течение 3 минут наблюдали появление индикационного эффекта - синего пятна на желтом фоне. О степени уреазной активности свидетельствует как скорость появления пятна, так и его диаметр, и интенсивность окраски. Окрашивание теста вокруг биоптата шириной до 1 мм расценивалось нами как 1 степень, от 1 до 2 мм — 2 степень и более 2 мм — 3 степень уреазной активности. Поскольку тест-билет обладает капиллярными сорбционными свойствами, он абсорбирует жидкость из биоптата, не окрашивая последний, поэтому биоптат был использован для дальнейшего морфологического исследования.
Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в модифицированном растворе формалина. Затем переносили в 70 спирт на 1-2 суток и проводили по спиртам: 96 (1) и 96(2), 100 (1) и 100 (2) по 20 мин в каждом. В течение 2-3 мин биоптат обезвоживали в смеси из 100 спирта и хлороформа (1:1), потом в течение 5 мин в хлороформе, заливая в парафин фирмы «Fluka» (Швейцария). После депарафинизации срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали по методу Гимза без дифференцировки для определения степени обсемененности HP. Исследование срезов осуществляли при увеличении в 200 раз. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка HP оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт в 1995 г. (1): до 20 микробных тел в поле зрения — слабая степень обсемененности (+); от 20 до 50 микробных тел в поле зрения — умеренная степень — (++); 50 и более микробных тел в поле зрения — выраженная степень обсеменения (+++). Интрагастральная рН-метрия
Для изучения кислотообразующей функции желудка применяли метод эндоскопической рН-метрии, используя аппарат «Гастротест» МК 90 (Россия). Вовремя ЭГДС оригинальный (эндоскопический) рН-зонд вводился в биопсийный канал эзофагогастродуоденоскопа. Проводилось измерение рН в 3-х точках тела желудка, в 3-х точках пилорического отдела желудка и в 3-х точках двенадцатиперстной кишки. Далее учитывалось среднее значение вышеописанных показателей.
Все пациенты, страдающие патологией сердечно-сосудистой системы, применяли антитромбоцитарные и/или антикоагулянтные средства. Антитромбоцитарные препараты оказывают благоприятное влияние на выживаемость и являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии профилактики заболеваний сердца и сосудов. Однако антиагреганты имеют ряд побочных эффектов в виде эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, нередко и геморрагии (кровотечений, кровоизлияний). При приеме НПВП, кортикостероидов, антикоагулянтов риск таких осложнений возрастает. Комбинирование АСК и /или клопидогреля с антикоагулянтами (нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами, варфарином) ассоциировано со значительным увеличением риска ЖКК. При лечении подобных пациентов имеет значение профилактика побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Ранее для этой цели использовали Нг-блокаторы гистамина и синтетические аналоги простагландина Еь В последнее время предпочтительными лекарственными средствами для лечения и профилактики ЖКК вызванными антитромбоцитарной и /или антикоагулянтной терапией являются ИПП. Доказано, что ИПП снижают частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности как при высоком риске рецидива, так и при низком. Но по данным D.N. Juurlink et al. (2009) среди пациентов, получавших клопидогрел после острого инфаркта миокарда, сопутствующая терапия ИПП сопровождалась уменьшением положительных эффектов клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта. Объясняется это тем, что большинство ингибиторов протонного насоса, как и клопидогрел, метаболизируются в системе цитохрома Р450 2С19 и способны ингибировать его превращение в активный метаболит.
Клиническое значение обнаруженных межлекарственных взаимодействий остается достаточно противоречивым (таблица 5).
Как было указано выше, пациенты получали антисекреторную терапию: Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и ИПП, основанную на общепринятых дозах антисекреторных средств (Фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки, препараты омепразола по 20 мг 2 раза в сутки в течение трех месяцев, препараты пантопразола по 40 мг 2 раза в сутки также в течение трех месяцев). При кровотечениях: Нг-блокаторы гистаминовых рецепторов вводились внутривенно в дозе 40мг каждые 12 часов с дальнейшим переходом пантопразола с последующей инфузией 8 мг/ч в течение 72 ч после ЭГДС на пероральный прием. ИПП вводили по схеме: болюсное введение 80 мг омепразола или с выполнением эндоскопического гемостаза, с последующим переходом на пероральный прием по 40 мг 2 раза в сутки.
Факторы риска развития осложнений из ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с заболеваниями ССС
С целью определения влияния некоторых факторов на развитие гасродуоденальных кровотечений у пациентов с ССЗ, принимающих дезагреганты и антикоагулянты проведена сравнительная оценка групп больных с осложнениями ЭЯП (п=64) и без осложнений (п=150).
Нами был проведен сравнительный анализ характеристики больных с ССЗ и наличием осложненных и неосложненных ЭЯП желудка и луковицы ДПК, принимающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию по полу и возрасту, результаты которого представлены в таблицах 8 и 9.
Все больные, согласно международной возрастной классификацией, были разделены на группы: 1 группа - от 18 до 30 лет (молодой возраст — 0 пациентов), 2 группа 31-60 (средний возраст — 78 (36,4%) пациентов), 3 группа — от 61 до 74 лет (пожилой возраст — 103 (48,1%) пациента) и 4 группа от 75 до 90 лет (старческий возраст — 33 (15,5%) пациентов).
Как видно из представленных данных (табл. 9), у мужчин ЭЯП (60,7%) и их осложнения (76,6%) развиваются достоверно чаще (р 0,05), чем у женщин. Таким образом, сравнительный анализ количества пациентов по полу и возрасту позволил нам сделать вывод, что мужской пол и возраст старше 75 лет являются факторами риска развития кровотечений у больных с ЭЯП желудка и ДПК и заболеваниями ССС, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтную терапию.
В ходе работы нами была оценена роль выявленной сопутствующей патологии в развитии ЭЯП и их осложнений. Распределение больных в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний представлено в таблице 10.
Анализируя данные таблицы 10, можно отметить, что у больных с осложненными ЭЯП достоверно чаще (р 0,05) встречались остеопороз (65,6%), остеохондроз позвоночника (51,6%) и ревматоидный артрит (26,6%). При ревматоидном артрите, остеопорозе, остеохондрозе и других воспалительно-деструктивных заболеваниях опорно-двигательного аппарата применение НПВП позволяет добиться значительного уменьшения боли и признаков воспаления у 60-70% пациентов. В основном выше перечисленными заболеваниями страдают пациенты пожилого возраста, что является дополнительным фактором риска для развития эрозивно-язвенных изменений и их осложнений со стороны слизистой желудка и ДПК. Также применение НПВП приводит к стиранию клинической картины и затруднению в дифференциальной диагностике и лечении.
Также Американская диабетическая ассоциация рекомендует АСК для предупреждения тромбоэмболических осложнений у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.
По последним данным Европейского общества кардиологов, артериальная гипертония (АД выше 140/90 мм рт. ст.) является фактором риска развития ИБС, ишемического инсульта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2010) сформулированы показания для назначения дезагрегантной терапии при гипертонической болезни. Где обозначено, что дезагрегантную терапию (АСК или клопидогрел) нужно начинать после достижения целевого уровня снижения АД (менее 140/90 мм рт. ст.) лицам с артериальной гипертензией старше 50 лет, и лицам больным артериальной гипертензией, перенесшим сердечно-сосудистые осложнения.
Таким образом, количество пациентов, нуждающихся в приеме дезагрегантных и антикоагулянтных препаратов, резко возрастает, а сопутствующая патология, требующая дополнительного применения НПВП, может являться дополнительным фактором риска.
Язвенная болезнь желудка и ДПК у больных с неосложненным течением ЭЯП имелась в 67 случаях (44,7%). Длительность заболевания составила от 1 до 26 лет, в среднем 10,5±7,5лет, при этом 49,1% страдали язвенной болезнью более 5 лет (от 5 до 10 лет), а 18,3% — более 10 лет, в 32,6% случаев — впервые выявленная язвенная болезнь. У остальных 83 (55,3%) пациентов имелись эрозивные поражения слизистой желудка и ДПК. Эрозии желудка чаще локализовались в антральном отделе и теле, реже в субкардии. Часто эрозии ДПК сочетались с эрозиями в желудке.
Из 45 пациентов с язвенным анамнезом (неосложненное течение) у 4 (8,6%) пациентов заболевание носило часто рецидивирующий тип течения (не менее 1 обострения в год), у 19 пациентов (42,1%) — умеренно рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 2-3 года) и у 22 (49,3%) больных — редко рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 3-5лет).
Язвенная болезнь желудка и ДІЖ у больных с осложненным течением ЭЯП имелась в 42 случаях (65,4%). Длительность заболевания составила от 1 до 24 лет, в среднем 9,8±7,1лет, при этом 51,4% страдали язвенной болезнью более 5 лет (от 5 до 10 лет), а 23,1% — более 10 лет, в 25,5% случаев — впервые выявленная язвенная болезнь. У остальных 22 (34,4%) пациентов имелись эрозивные поражения слизистой желудка и ДПК. Эрозии желудка чаще локализовались в антральном отделе.
Из 31 больного с язвенным анамнезом (осложненное течение) — у 2 (6,5%) пациентов заболевание носило часто рецидивирующий тип течения (не менее 1 обострения в год); у 10 пациентов (32,3%) — умеренно рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 2-3 года); у 19 (61,3%) больных — редко рецидивирующий тип (обострения не чаще одного раза в 3-5 лет).
Таким образом, язвенная болезнь в анамнезе (таблица 9) достоверно чаще (р 0,05) наблюдалась у больных с осложненными ЭЯП (65,6%), чем с неосложненными (44,7%). Этот факт также необходимо отнести к одному из факторов риска возникновения осложнений ЭЯП у больных с заболеваниями сердца и сосудов, получавших антитромбоцитарную терапию.
Наличие у пациентов эрозивно-язвенных изменений слизистой верхних отделов ЖКТ (желудка и ДПК) является необходимым критерием для проведения исследований на Helicobacter pylori и проведения, при необходимости антихеликобактерной терапии.
Результаты лечения пациентов с неосложненным течением ЭЯП
В настоящее время симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии, а также их осложнения (кровотечения) представляют большую клиническую и экономическую проблему. При этом частота развития осложнений эрозивно — язвенных поражений (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — примерно 170 случаев на 100000 в год. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются пептические язвы (Верткин А.Л. и др., 2009, Затейщиков Д.А. и др. 2011). Особое значение данная проблема приобретает у пациентов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, требующей длительного или постоянного приема антитромбоцитарных и/или антикоагулянтных средств. Однако в литературе недостаточно данных о частоте и характере ЭЯП у этой категории больных.
Антитромбоцитарные препараты оказывают благоприятное влияние на выживаемость и являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии и профилактики различных заболеваний. Препараты этого класса рекомендуются для первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий у самого широкого круга больных, причем как в ургентных ситуациях, так и для длительной (пожизненной) терапии.
Однако, антиагреганты имеют ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ в виде развития ЭЯП слизистой оболочки, нередко и желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Использование даже низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциируется с повышенным риском ЭЯП в 2-4 раза (Wailatal J., 1995; Jomansatal N.D., 2005). Комбинирование АСК и/или клопидогреля с антикоагулянтами ассоциировано со значительным увеличением риска геморрагических осложнений. Нет единого мнения относительно этих и других факторов, влияющих на риск развития осложнений (кровотечений), поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Однако этот риск является относительно небольшой платой за те значительные клинические преимущества, которые антитромботическая терапия обеспечивает в отношении профилактики ишемических, тромботических, тромбоэмболических событий и повышения выживаемости кардиологических больных. Поэтому основной стратегической задачей ведения подобных пациентов является снижение риска побочных эффектов до минимума, а при состоявшемся ЖКК — быстрая и качественная его остановка и последующая профилактика рецидива кровотечения.
В настоящее время для лечения и профилактики желудочно-кишечных поражений, вызванных антитромбоцитарной и/или антикоагулянтной терапией, применяются Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ИЛИ. По данным исследования RUGBE терапия ИЛИ снижает частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности, как при высоком риске рецидива, так и при низком. По данным D.N. Juurlink (2009), среди пациентов, получавших клопидогрел после острого инфаркта миокарда, сопутствующая терапия ИЛИ, сопровождалась уменьшением положительных эффектов клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта, вероятно связанное с лекарственным взаимодействием. Представленные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования эффективности антисекреторных препаратов с наилучшим профилем безопасности и изучения стратегии специфической медикаментозной протекции.
Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и необходимость углубленного изучения результатов диагностики, лечения и профилактики ЭЯП, страдающих ССЗ и получающих антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию.
Целью настоящего исследования явилась необходимость оптимизировать лечебно — диагностические мероприятия у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, страдающих ССЗ, получающих дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию, и оценить эффективность профилактического лечения.
Для решения поставленных задач исследование было построено на анализе результатов эндоскопической диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, получавших антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и состояло из двух частей.
В первой части работы был проведен анализ результатов эндоскопического исследования у 9055 пациентов с различными заболеваниями сердца и сосудов, получавших дезагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и проходивших обследование и лечение в ФГБУ «РКНПК» Минздрава России за период с сентября 2010 по декабрь 2013 гг., с целью определения частоты ЭЯП желудка и луковицы ДПК, а также их осложнений - острых гастродуоденальных кровотечений.
Из них было выделено 214 пациентов с ССЗ имеющих ЭЯП, которые были разделены на две группы: 64 пациента с осложненным течением ЭЯП (кровотечения) слизистой оболочки желудка и ДПК кишки и 150 пациентов с неосложненным течением ЭЯП для изучения характера симптоматических язв и эрозий у больных с СС патологией, принимающих дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, а также выявления факторов риска развития осложнений ЭЯП.
Во второй части с целью изучения эффективности различной антисекреторной терапии пациенты с неосложненным течением ЭЯП (150 человек) были распределены на 3 группы: 1-ю группу составили пациенты, принимавшие блокаторы Н2-рецепторов — 50 (33,3%) человек; 2-ю группу составили больные, принимавшие препараты омепрозола — 50 (33,3%) пациентов и 3-ю группу больные, принимавшие препараты пантопрозола для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК — 50 (33,3%) человек. Пациенты с осложненным течением ЭЯП (64 человека) так же были распределены на 3 группы: В 1-й группе 23 (35,9%) пациентам назначали Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов по 40 мг 2 р/д внутривенно сроком на 5 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. ИЛИ (препараты омепразола во 2-й группе — 21 (32,8%) пациенту и препараты пантопразола в 3-й группе — 20 (31,3%) больным), назначались в дозе 80 мг в/в болюсно, с последующей инфузией в дозе 8 мг/час постоянно в течение 72 часов. После этого пациенты переводились на стандартную 80 мг/сутки дозу перорального приема на период 1 месяц.
